CIRURGIA PARA DISTÚRBIOS PSIQUIÁTRICOS

G. Rees Cosgrove, MD, FRCS(C) -
Professor Associado de Cirurgia da Escola de Medicina de Harvard.
Neurocirurgião do Massachusetts General Hospital, em Boston, MA.

Sinopse

        A abordagem terapêutica moderna para a maioria das doenças psiquiátricas envolve uma combinação de psicoterapia bem supervisionada, farmacoterapia e eletroconvulsoterapia. Os pacientes que deixam de responder de modo adequado a esses métodos modernos de tratamento e permanecem gravemente incapacitados podem ser considerados para uma intervenção cirúrgica. A cingulotomia, a capsulotomia, a tractotomia subcaudada e a leucotomia límbica são os procedimentos psicocirúrgicos mais comuns realizados atualmente, com taxas de resposta na faixa de 35% a 65%. As técnicas estereotáxicas modernas têm reduzido as taxas de complicações, mas ainda continua a controvérsia referente ao procedimento cirúrgico ótimo. As principais categorias diagnósticas psiquiátricas que poderiam responder à cirurgia incluem transtornos afetivos maiores refratários a tratamento, transtorno obsessivo-compulsivo e estados de ansiedade crônica. A cirurgia deve ser considerada como parte de um plano de tratamento e acompanhada por um programa de reabilitação psiquiátrica apropriado, além de ser realizada somente por uma equipe multidisciplinar especializada, consistindo em neurologista, neurocirurgião e psiquiatra com experiência nesses transtornos. A intervenção cirúrgica continua a ser opção terapêutica razoável para selecionar os pacientes com doença psiquiátrica incapacitante e pode ser subutilizada.

Introdução

        Atualmente, a abordagem terapêutica aceita para tratar a maioria das doenças psiquiátricas envolve uma combinação de psicoterapia, farmacoterapia e, em algumas circunstâncias, eletroconvulsoterapia (ECT). Entretanto, alguns pacientes deixam de responder adequadamente a todas as intervenções terapêuticas existentes e continuam gravemente incapacitados. Para esses pacientes, a intervenção cirúrgica poderia ser considerada apropriada se o nível global de funcionamento pudesse ser melhorado.

         A cirurgia para doença psiquiátrica intratável envolve a ablação ou a desconexão de tecido cerebral com a intenção de alterar estados afetivos e comportamentais anormais causados por doença mental. É classificada como procedimento neurocirúrgico porque tenta melhorar ou restaurar a função por alteração da fisiologia subjacente. Infelizmente, a base neurobiológica da maioria das doenças psiquiátricas continua mal compreendida e sua expressão envolve sintomas mentais ou psíquicos sem anormalidades fisiológicas localizadas ou sinais físicos objetivos. Ademais, concepções profissionais e públicas atuais errôneas e vieses referentes à doença psiquiátrica costumam dificultar a justificativa de uma abordagem cirúrgica.

         Todavia, a cirurgia para doença psiquiátrica foi freqüentemente aplicada, no passado, para tratar vários distúrbios psiquiátricos, inclusive transtornos afetivos, transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e esquizofrenia. Entre 1942 e 1954, mais de 10 mil casos na Inglaterra e no País de Gales e mais de 18 mil casos nos Estados Unidos foram realizados¹. No entanto, apesar ou possivelmente por causa de um tal uso generalizado, a cirurgia para doença psiquiátrica tem sido, em vários momentos, entusiasticamente endossada e, em outros tempos, inteiramente rejeitada pela classe médica e pela sociedade em geral. Para compreender essa controvérsia, deve-se apreciar a evolução histórica da psicocirurgia.

Perspectiva histórica

        A psicocirurgia teve início em 1936, em grande parte por meio dos esforços do neurologista português Egas Moniz². Após John Fulton³ descrever os efeitos benéficos das corticectomias frontais sobre o comportamento de dois primatas, Moniz percebeu que intervenções semelhantes poderiam ser aplicadas à condição humana. Com seu retorno a Portugal, Moniz persuadiu seu colega neurocirurgião, Almeida Lima, a injetar álcool na substância branca dos lobos frontais de 20 pacientes institucionalizados. Eles observaram que 14 dos 20 pacientes mostraram melhora compensadora, tendo essa experiência inicial recebido um apoio cauteloso.

        Naquele momento, não existiam opções de tratamento farmacológicas satisfatórias, e várias terapias somáticas não comprovadas estavam em uso, inclusive a terapia pelo choque insulínico, a terapia do choque e a ECT. Os hospícios transbordavam de doentes mentais, e a doença psiquiátrica era uma grande questão de saúde pública; portanto, apesar de uma falta de benefícios terapêuticos objetivos e das preocupações sobre os efeitos colaterais potencialmente lesivos, a psicocirurgia foi adotada entusiasticamente pelos profissionais em atividade naquela época. Moniz cunhou o termo psicocirurgia para essa nova intervenção, e suas contribuições foram finalmente reconhecidas, em 1949, quando recebeu o Prêmio Nobel de Medicina "por sua descoberta do valor terapêutico da leucotomia pré-frontal em certas psicoses" 4.

         Um dos proponentes mais entusiastas da psicocirurgia foi Walter Freeman, um neuropsiquiatra. A alguns meses da publicação de Moniz, Freeman5 realizou a primeira lobotomia pré-frontal nos EUA com a ajuda neurocirúrgica de James Watts. A lobotomia pré-frontal de Freeman-Watts era realizada por meio de trepanações bilaterais feitas na região frontal inferior no nível da sutura coronal. Esse procedimento de desconexão era executado com um leucótomo calibrado, desenhado especialmente para esse fim, a que era introduzido às cegas até a linha média, fazendo um movimento de vaivém para interromper cirurgicamente os tratos de substância branca nos lobos frontais. Em 1942, Freeman e Watts relataram resultados favoráveis para os primeiros 200 pacientes, embora admitissem uma taxa de complicações significativa, incluindo síndrome do lobo frontal, crises convulsivas, apatia, diminuição da atenção e comportamento inadequado5. Eles relataram que os pacientes "já não ficavam perturbados por seus conflitos mentais, mas também pareciam ter pequena capacidade para qualquer experiência emocional" 5. Apesar desses efeitos colaterais, a lobotomia pré-frontal passou a ser amplamente realizada nos EUA, em grande parte pela falta de alternativas terapêuticas satisfatórias e pelo zelo promocional do próprio Freeman, que se tornou um proponente tão agressivo e entusiasmado da psicocirurgia que perdeu a confiança e a colaboração de seu neurocirurgião e elaborou a leucotomia transorbitária6, que incluía inserir uma lâmina afiada sob as pálpebras e através do fino teto orbitário até a superfície inferior dos lobos frontais. Esse procedimento foi realizado pelo próprio Freeman em pacientes no período pós-ictal imediato após a administração de ECT6.

         Essas técnicas cirúrgicas iniciais eram grosseiras, imprecisas e associavam-se a uma grande morbimortalidade. As complicações de tais procedimentos eram significativas e incluíam hemorragia intracraniana grave (especialmente da artéria cerebral anterior), epilepsia pós-cirúrgica e aumento de volume inadvertido da lesão1. Relataram-se taxas de mortalidade de até 10% 4. Eram vistas alterações significativas de personalidade, como uma síndrome orgânica do lobo frontal, manifesta por diminuição da atenção, apatia e desinibição. No auge do entusiasmo pela psicocirurgia, foi recomendada para curar ou abrandar esquizofrenia, depressão, homossexualismo, transtornos comportamentais da infância, comportamento criminoso e violência incontrolável. Estima-se que mais de 50 mil procedimentos foram realizados apenas nos EUA entre 1936 e meados da década de 19504; grande parte da controvérsia em torno da psicocirurgia pode estar relacionada a sua aplicação ardorosa demais e, algumas vezes, indiscriminada durante esse período.

         Ainda em 1941, havia muita discussão entre neurologistas, neurocirurgiões e psiquiatras com referência aos aspectos científicos, éticos e técnicos da psicocirurgia. Esse debate e a freqüência dos efeitos colaterais prejudiciais estimularam uma produção intensa de ensaios mais rigorosos com o objetivo de reduzir o tamanho das lesões e direcionar as lesões a regiões cerebrais específicas. Com a introdução das técnicas estereotáxicas modernas, em 1947, ficaram disponíveis métodos para lesionar aguda e reprodutivelmente estruturas corticais e subcorticais. Logo se seguiu uma evolução na técnica cirúrgica: Foltz e White7, em 1962, relataram sua experiência com a cingulotomia anterior; Knight8, em 1964, relatou sua experiência com a tractotomia subcaudada; Leksell9, em 1972, relatou sua experiência com a capsulotomia anterior; e Kelley10, em 1973, relatou sua experiência com a leucotomia límbica.


         Embora a lobotomia frontal grosseira dos primeiros anos tivesse sido abandonada, em favor de intervenções estereotáxicas mais seletivas, e o número de procedimentos realizados estivesse significativamente reduzido, a preocupação com o uso de psicocirurgia cresceu durante as décadas de 1960 e 1970, em razão das questões sobre eficácia, dos relatos de seqüelas permanentes e do potencial para abuso - todas abastecidas por publicações da imprensa leiga. O debate público nos EUA, na Inglaterra e na Austrália apressou a formação de comissões nacionais para investigar a psicocirurgia e incentivou a legislação para regulamentar seu uso.

         Nos EUA, o relatório da National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research11 indicou que a psicocirurgia foi eficaz em mais da metade das 400 cirurgias realizadas anualmente entre 1971 e 1973 e que nenhum déficit psicológico poderia ser atribuído aos procedimentos. Concluiu-se que os temores quanto ao uso da psicocirurgia em populações minoritárias e carentes para controle social não têm fundamento. Estudos pré e pós-operatórios12 feitos por observadores independentes com um grupo de pacientes menores submetidos à cingulotomia demonstraram excelentes resultados na maioria dos pacientes, com melhora significativa do QI verbal em escala total e do desempenho na escala Wechsler de QI. Testes neuropsicológicos detalhados dos pacientes submetidos a vários dos procedimentos psicocirúrgicos mais extensos também não demonstraram qualquer piora, exceto em uma categoria isolada (Wisconsin Card-Sorting Test), porém mais de 50% desses pacientes apresentaram acentuada melhora dos sintomas psiquiátricos13. Essas avaliações, independentemente de resultados e de efeitos colaterais, pareceram corroborar a experiência prevalente publicada. Séries clínicas mais modernas14-17 relatam taxas de sucesso semelhantes de 25% a 60%, dependendo do diagnóstico psiquiátrico e da metodologia. Os resultados argumentam contra a percepção pública inicial de que a psicocirurgia seja perigosa, ineficaz e experimental, mas a oposição continua, apesar de sua aceitação formal em declarações de posicionamento pela psiquiatria organizada em muitos países do mundo.

Anatomia e fisiologia

        A base teórica da cirurgia para doença psiquiátrica baseia-se em um conhecimento minucioso da anatomia, da fisiologia e da bioquímica. Conquanto Moniz tenha feito publicidade de sua experiência inicial com lobotomia pré-frontal, o conceito de função cerebral localizada estava sendo elucidado. Papez18 descreveu o conceito de sistema límbico, propondo que as interconexões entre lobos frontais e estruturas subcorticais formem a base anatômica para as emoções e a memória. Os componentes desse circuito incluem hipotálamo, núcleos do septo, hipocampo, corpos mamilares, núcleos talâmicos anteriores e giros cingulados. Esse sistema foi ainda expandido por McLean19, que incluiu estruturas paralímbicas, como o córtex frontal orbital, o córtex insular, o córtex temporal anterior, a amígdala e os núcleos talâmicos dorsomediais. Essas estruturas paralímbicas formam a ligação entre o neocórtex e o sistema límbico próprio, estando, portanto, localizadas estrategicamente de modo a interconectar estímulos somáticos e viscerais com funções corticais superiores e percepções.

         No presente, há várias linhas de evidências que envolvem o sistema límbico na fisiopatologia da emoção humana e da doença psiquiátrica. A estimulação elétrica de áreas específicas no interior do sistema límbico (ou seja, no cíngulo anterior) no homem tem demonstrado alterar respostas autônomas e ansiedade20,21. Tanto os potenciais evocados corticais quanto os registros por microeletrodos nos giros cingulados do homem têm demonstrado alteração de resposta à percepção de estímulos dolorosos22. A estimulação do hipotálamo em animais produz efeitos autônomos, endócrinos e motores complexos, sugerindo que o hipotálamo integre e coordene a expressão comportamental de estados emocionais23.

         Modelos neurobiológicos contemporâneos de ansiedade e de transtornos afetivos também incluem o papel fundamental do sistema límbico. Os modelos neuroquímicos indicam que os transtornos afetivos e de ansiedade podem ser mediados por sistemas monoaminérgicos, sendo o sistema serotoninérgico particularmente importante no TOC. Em vários outros estudos, a dopamina, a noradrenalina, a serotonina e a acetilcolina têm sido investigadas, e parece evidente que mais de um sistema esteja envolvido.

         Dados mais recentes obtidos por neuroimagens24,25 reiteram a importância dos sistemas límbico e paralímbico na doença psiquiátrica. Imagens anatômicas com ressonância magnética (RM) morfométrica de alta resolução demonstram anormalidades focais nessas áreas estriatais e núcleos caudados menores em pacientes com TOC24,25. Neuroimagens funcionais sugerem que alterações metabólicas no cingulado anterior possam diferenciar o estado depressivo do não-depressivo em indivíduos afetados. Estudos com tomografia por emissão de pósitrons (PET)26 sugerem que a remissão da doença se associe a um aumento do fluxo sangüíneo cerebral no córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo e no córtex pré-frontal medial, inclusive o cingulado anterior. Resultados semelhantes têm sido obtidos usando Tc99m. Quando foi realizada a tomografia computadorizada com emissão de fóton único antes e depois de ECT, observou-se aumento significativo da captação do radiofármaco nos que responderam à ECT, em comparação com os não-responsivos27. O aumento de captação foi mais notável nos cingulados anterior e posterior. Em um estudo de TOC por provocação de sintomas usando PET, Rauch e cols.28 implicaram ainda mais o córtex orbitofrontal, o núcleo caudado e o córtex cingulado anterior na fisiopatologia do TOC. Outros estudos29,30 respaldam esses achados e revelam um tema comum correlacionando a perfusão do cingulado anterior com alterações nos sintomas depressivos ou hipometabolismo do caudado no TOC.

         Conquanto a neuroanatomia, a neuroquímica e a neurofisiologia das doenças psiquiátricas sejam complexas e ainda não tenham sido inteiramente compreendidas, evidências acumuladas sugerem que o sistema límbico esteja claramente envolvido, o que está estimulando mais investigações.

Critérios de seleção

        Somente pacientes com doença psiquiátrica grave, incapacitante e refratária a tratamento devem ser considerados para uma intervenção cirúrgica. Deve-se provar que a doença é refratária a tentativas sistemáticas de tratamento farmacológico e psicológico e, quando apropriado, usar a ECT antes de se pensar em intervenção neurocirúrgica. Em geral, concorda-se que a cirurgia continua a ser "o último recurso para pacientes gravemente incapacitados que não tenham respondido a todos os outros tratamentos farmacológicos e comportamentais de ponta"31. Como em todas as decisões médicas, o benefício em potencial de tal intervenção deve ser pesado contra os riscos impostos pela cirurgia.

         Os principais grupos de diagnóstico psiquiátrico - definidos pelo Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM-IV) - que poderiam beneficiar-se de intervenção cirúrgica incluem o TOC e o transtorno afetivo maior (ou seja, depressão maior ou transtorno bipolar). Em muitos casos, os pacientes apresentam-se com transtornos mistos, combinando sintomas de ansiedade, depressão e TOC. Devido à gravidade da doença, muitos pacientes com diagnóstico primário de TOC terão depressão concomitante refratária ao tratamento; esses pacientes continuam candidatos à neurocirurgia. A esquizofrenia atualmente não é considerada indicação de cirurgia. História de transtorno de personalidade, abuso de substâncias psicoativas ou outra sintomatologia do eixo II costumam ser contra-indicações relativas à cirurgia. Somente em casos raros os pacientes com crises violentas graves e com potencial para lesão grave ou automutilação devem ser considerados para amigdalotomia bilateral, talamotomia, hipotalamotomia ou leucotomia límbica.

         A avaliação atenta sobre a possibilidade de se fazer psicocirurgia requer que os critérios como gravidade, cronicidade, incapacidade e refratariedade relativos ao tratamento sejam operacionalizados para formar diretrizes. Com referência a isso, a cronicidade exigiria pelo menos um ano de duração dos sintomas sem remissão significativa, embora, falando de maneira prática, a confirmação da refratariedade ao tratamento geralmente exija mais de cinco anos de doença antes da cirurgia. A gravidade geralmente é medida usando instrumentos de pesquisa clínica validados, correspondentes aos indicadores específicos, como a pontuação da Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale acima de 20 para TOC ou a pontuação acima de 30 no Beck Depression Inventory. A incapacidade pode ser refletida, por exemplo, por uma pontuação na Global Assessment of Function abaixo de 50.

         A fim de determinar se a doença psiquiátrica de um paciente é refratária ao tratamento, apesar dos cuidados apropriados, o paciente deve ser encaminhado para intervenção cirúrgica pelo psiquiatra que faz seu tratamento. Este profissional deve demonstrar um compromisso contínuo com o paciente e com o processo de avaliação e, também, concordar em ser responsável pela conduta pós-operatória. O psiquiatra deve providenciar questionários detalhados que documentem o grau e a gravidade da doença, bem como relato minucioso da história diagnóstica e terapêutica. As especificações das tentativas farmacológicas devem incluir os agentes usados, as doses, a duração, a resposta e a razão para interrupção em qualquer tentativa subótima. Tentativas adequadas de ECT ou de terapia comportamental, quando clinicamente apropriadas, também devem ser demonstradas.

         O paciente e sua família também devem concordar em participar inteiramente do processo de avaliação, bem como do programa de tratamento psiquiátrico pós-operatório. Em geral, são aceitos somente pacientes adultos (acima de 18 anos de idade) capazes de dar um consentimento informado e que expressem genuíno desejo de prosseguir para a cirurgia. Obviamente, a cirurgia só deve ser realizada para ajudar um paciente, jamais por razões sociais ou políticas.

Avaliação pré-cirúrgica no Massachusetts General Hospital

        No Massachusetts General Hospital (MGH), caso o paciente satisfaça os critérios anteriormente descritos, passa por uma avaliação pré-cirúrgica mais detalhada feita por um grupo multidisciplinar experiente de psiquiatras, neurocirurgiões e neurologistas (o Comitê de Avaliação de Cingulotomia do MGH). Executa-se minuciosa revisão do prontuário médico para assegurar que a doença seja, de fato, refratária a todas as terapias convencionais. A avaliação do MGH também inclui eletroencefalograma, RM cerebral, testes neuropsicológicos e exames clínicos conduzidos, independentemente, por um psiquiatra, um neurologista e um neurocirurgião em um ambiente ambulatorial. São solicitados eletrocardiograma e exames laboratoriais apropriados para avaliar os riscos clínicos e excluir etiologias orgânicas para as anormalidades do estado mental. São empregados instrumentos validados de pesquisa clínica para quantificar a gravidade dos sintomas psiquiátricos.

         O paciente deve satisfazer de modo unânime os critérios de seleção para que a cirurgia seja indicada e ter cumprido as exigências de consentimento informado. Em uma revisão desse tópico, Stagno e cols.31 fornecem excelente discussão sobre o tema: "A liberdade de escolha é questão especialmente complexa para TOC. A complexidade emerge porque os pacientes com TOC costumam estar desesperados por alívio de seu distúrbio". Portanto, deve ser determinado pelo comitê se o paciente e sua família concordam em participar das avaliações pré e pós-operatórias e nos processos de tratamento e se são capazes de dar consentimento informado. Um familiar ou parente próximo também deve compreender o processo de avaliação, as indicações para a cirurgia, os riscos desta e as alternativas à cirurgia. Também devem concordar em estar à disposição para fornecer suporte emocional ao paciente durante a hospitalização.

Técnicas cirúrgicas, resultados e complicações

        No presente, as abordagens cirúrgicas em geral consistem em um entre quatro procedimentos distintos: cingulotomia, tractotomia subcaudada, leucotomia límbica e capsulotomia anterior. Todos são, na atualidade, realizados bilateralmente e utilizam técnicas estereotáxicas. Em alguns casos, são realizadas repetições dos procedimentos, a fim de ampliar as lesões. É impossível uma comparação direta desses diferentes procedimentos entre vários centros por causa das imprecisões de diagnóstico, dos instrumentos de avaliação pré-cirúrgicos não padronizados, do viés entre os centros e das escalas variadas de avaliação dos resultados. No entanto, cada procedimento pode ser discutido com respeito a indicações, técnica, resultados e complicações.

Cingulotomia

        A cingulotomia tem sido o procedimento cirúrgico de escolha na América do Norte nos últimos 40 anos. Ballantine32 demonstrou a segurança e a eficácia da cingulotomia em grande número de pacientes, que tem sido usada para tratar transtornos afetivos maiores, estados crônicos de ansiedade, TOC e dor crônica intratável.

         A cingulotomia é realizada usando moldura estereotáxica compatível com RM sob anestesia local e com sedação intravenosa. São feitas imagens coronais oblíquas ponderadas em T1, e as coordenadas-alvo são calculadas para um ponto no giro cingulado anterior 20 mm a 25 mm posteriormente à ponta dos cornos frontais, 7 mm a partir da linha média e 1 mm acima do teto do ventrículo. Para assegurar a ablação do fascículo cingulado inteiro, podem ser calculados alvos adicionais a 14 mm da linha média, imediatamente superiores ao teto do ventrículo lateral. São criadas lesões por termocoagulação usando radiofreqüência por inserção do eletrodo no alvo e aquecimento a 85°C por 90 segundos. O eletrodo é então retirado 10 mm e realiza-se uma segunda lesão. Essa técnica resulta em uma lesão com aproximadamente 2 cm de altura e 8 mm a 10 mm de diâmetro14.

         Sintomas menores de cefaléia, febre baixa e náuseas são comuns depois de cingulotomia (como em todos os procedimentos estereotáxicos), mas, em geral, duram de 24 a 48 horas. Podem ocorrer temporariamente marcha instável, tonturas, confusão, retenção urinária e crises convulsivas isoladas; embora geralmente leves e autolimitados, esses sintomas podem durar por várias semanas. Declínio comportamental ou cognitivo permanente significativo não tem sido observado após a cingulotomia. Uma análise independente com 13 de 57 pacientes antes e depois da cingulotomia não mostrou evidências de déficits neurológicos ou comportamentais duradouros depois da cirurgia. De fato, uma comparação das pontuações de QI no pré e no pós-operatório pela escala Weschler demonstrou ganhos significativos no pós-operatório. Essa melhora foi maior nos pacientes com dor crônica e depressão, porém desprezível naqueles com diagnóstico de esquizofrenia. É extremamente rara a morbidade maior, havendo apenas quatro hemorragias intracranianas e nenhum óbito em quase mil cingulotomias realizadas no Massachusetts General Hospital nos últimos 40 anos.
Em geral, há uma demora para o início de qualquer efeito benéfico sobre a depressão e o TOC após cingulotomia, chegando o período de latência a 3 a 6 meses. Ballantine33 relatou melhora significativa em 62% dos pacientes no total, 64% dos pacientes com depressão maior e 33% dos pacientes com TOC. Estudos retrospectivos e prospectivos modernos usando critérios de resultados mais rígidos demonstraram que somente um terço dos pacientes se beneficiou substancialmente da cingulotomia. Usando as medidas de resultados idênticas empregadas por Ballantine33, estudos mais recentes14 produziram taxas de sucesso semelhantes, enfatizando as escalas com classificação de resultados. Os pacientes com transtornos afetivos parecem responder melhor que aqueles com TOC, e aproximadamente 40% deles exigirão mais de um procedimento14.

Tractotomia subcaudada

        A tractotomia subcaudada foi introduzida por Sir Geoffrey Knight8 e tem sido usada extensamente no Reino Unido desde 1963 como tratamento para transtornos afetivos maiores, TOC, estados de ansiedade crônica grave e vários outros distúrbios psiquiátricos. O intuito do procedimento é interromper os tratos de substância branca entre o córtex orbitário e as estruturas subcorticais, fazendo uma lesão na região da substância inominada imediatamente abaixo da cabeça do núcleo caudado.

         O procedimento cirúrgico foi inicialmente realizado usando pontos de referência ósseos e ventriculografia. As coordenadas de alvo foram calculadas em 15 mm a partir da linha média e aproximadamente 10 mm a 11 mm acima do plano esfenoidal na parte mais anterior da sela túrcica. As técnicas estereotáxicas modernas guiadas por RM agora têm suplantado esses métodos ultrapassados com visualização direta da região subcaudada. As lesões foram inicialmente criadas por implantação de duas fileiras de cinco sementes de ítrio-90 radioativo e volumes de lesão resultantes da ordem de 2 ml, mas tem sido empregada a termocoagulação em outros lugares8.

         As complicações vistas em uma série15 de 208 casos foram poucas, mas incluíram confusão mental transitória pós-operatória (10%), crises convulsivas pós-operatórias (2%) e acentuação de traço de personalidade indesejável (7%). A principal morbidade incluiu um caso de coma e um caso de óbito por destruição inadvertida do hipotálamo quando semente de ítrio-90 migrou do alvo15.

         As primeiras revisões8 de resultados clínicos após tractotomia subcaudada sugeriram bons resultados em 68% dos pacientes que sofriam de depressão e em 50% dos pacientes com TOC. Os pacientes com esquizofrenia, transtorno de personalidade, abuso de substâncias psicoativas ou abuso de álcool não mostraram bons resultados. Uma revisão mais recente15 da experiência entre 1979 e 1991, feita pela Geoffrey Knight National Unit for Affective Disorders, em Londres, verificou que somente 34% dos pacientes estavam bem um ano após a cirurgia. Sintomas vegetativos de depressão apresentam menos probabilidade de melhorar do que os sintomas de ansiedade e afeto depressivo. Alguns pacientes tiveram apenas benefício temporário de sua lesão inicial e viu-se benefício em uma segunda lesão15. Embora tenha havido críticas a esses dados por causa do acompanhamento de curto prazo e de categorias de resultados "idiossincráticos", os resultados globais parecem ser paralelos aos da cingulotomia.

Leucotomia límbica

        A leucotomia límbica foi introduzida por Kelly10, em 1973, e é uma combinação dos dois procedimentos descritos previamente, cingulotomia anterior e tractotomia subcaudada. Kelly raciocinou que essas duas lesões poderiam levar a um resultado melhor quanto aos sintomas de TOC do que qualquer uma das duas lesões isoladamente por desconexão das vias orbitofrontotalâmicas e lesão do cíngulo. As indicações para esse procedimento incluem TOC, estados ansiosos crônicos e depressão maior, juntamente com vários outros diagnósticos psiquiátricos.

        O procedimento é executado estereotaxicamente e são feitas lesões de 6 mm no quadrante medial inferoposterior de cada lobo frontal, juntamente com duas lesões em cada giro cingulado. As lesões foram criadas usando criossonda ou termocoagulação. No intra-operatório, estimulava-se a região subcaudada e, se fossem observadas respostas autônomas, isso era interpretado como prova fisiológica de localização correta da lesão.

         As complicações incluem confusão mental e incontinência urinária transitórias no pós-operatório imediato; também foram observadas queixas persistentes de letargia (12%), leves alterações de personalidade (7%) e um caso de perda de memória permanente em razão de uma lesão feita de modo impreciso. Nenhum paciente observou crises convulsivas no pós-operatório, mas, dada a incidência de 2% a 5% após cingulotomia ou tractotomia subcaudada isoladamente, esperar-se-ia que isso aparecesse em uma série maior. Não se observou comprometimento cognitivo importante, e as medidas do QI mostraram discreta melhora no pós-operatório34.

         Como em outros procedimentos, a melhora de sintomas no pós-operatório não foi imediata, com uma redução flutuante, porém progressiva, de sintomas em relação ao primeiro ano de pós-operatório. Dos pacientes com TOC, 89% melhoraram clinicamente; daqueles com ansiedade crônica, 66% melhoraram; dos com depressão 78% melhoraram34. A análise mais rigorosa, usando escalas clínicas de classificação validadas e observadores sem viés, não tem sido aplicada a esses dados, embora trabalhos mais recentes16 sugiram benefício em menor número de pacientes.

Capsulotomia anterior

        Embora Talairach35 tenha sido o primeiro a descrever a capsulotomia anterior, Leksell36 popularizou a técnica para pacientes com vários distúrbios psiquiátricos. O objetivo da capsulotomia anterior é interromper as conexões frontotalâmicas no pilar anterior da cápsula interna que passam entre a cabeça do caudado e o putâmen. As indicações clínicas para capsulotomia inicialmente incluíam esquizofrenia, depressão, estados crônicos de ansiedade e neurose obsessiva36.

         As localizações-alvo estão no terço anterior do pilar anterior da cápsula interna, 5 mm atrás da ponta dos cornos frontais, 20 mm lateralmente à linha média no nível do plano intercomissural. As técnicas estereotáxicas acopladas à RM agora podem visualizar diretamente a cápsula anterior, e as coordenadas do alvo são calculadas com base na anatomia individual do paciente. As lesões, em geral, têm sido produzidas por termocoagulação e devem ter 10 mm a 12 mm de altura e 4-5 mm de largura. Ocasionalmente, as lesões são feitas por meios radiocirúrgicos.

         As complicações da capsulotomia, em uma série de 115 pacientes, incluem confusão mental transitória (86%), incontinência (27%) e cansaço (32%). Um paciente apresentou hemorragia intracraniana e um outro desenvolveu crises convulsivas. O ganho de peso é comum, com média total de 10% de ganho. Não se relataram evidências de disfunção cognitiva em mais de 200 pacientes de capsulotomia estudados com o uso de vários testes psicométricos, embora deficiência de memória e comportamento desmazelado fossem notados em alguns pacientes9.

         Em uma revisão de todos os casos de capsulotomia relatados na literatura, Mindus17 verificou dados suficientes para categorizar os resultados em 213 de 362 pacientes. Desses, 137 (64%) foram classificados como apresentando resultado satisfatório, sendo a melhora mais significativa aquela dos pacientes com depressão e TOC.

Discussão

        Grande parte da controvérsia que cerca o uso da cirurgia para doença psiquiátrica intratável pode ser atribuída à aplicação razoavelmente indiscriminada e às altas taxas de complicações dos procedimentos iniciais. Os avanços recentes na cirurgia e nas técnicas estereotáxicas certamente minimizaram os efeitos colaterais, mas as questões de seleção de casos e de localização das lesões continuam a ser consideráveis. Uma crítica válida à psicocirurgia é que a base teórica da intervenção cirúrgica para o tratamento de doença psiquiátrica não foi bem estabelecida. Embora as evidências científicas envolvam o sistema límbico e suas interconexões na fisiopatologia dos principais distúrbios psiquiátricos, continuam indefinidas as bases neuroanatômica e neuroquímica da emoção na saúde e na doença. É possível que, à medida que os conhecimentos fisiopatológicos da doença psiquiátrica grave melhorem, a comunidade médica e a sociedade em geral passem a aceitar mais esses procedimentos.

         Críticas à psicocirurgia também sugerem que a cirurgia possa ser realizada antes que outras terapias alternativas sejam suficientemente tentadas. Atualmente, apenas os pacientes com doença psiquiátrica crônica, grave e incapacitante, e que sejam completamente refratários a qualquer terapia convencional, são considerados para a cirurgia. Isso pressupõe que tentativas sistemáticas bem documentadas do tipo farmacológico e psicológico e, ainda quando apropriada, de ECT tenham sido feitas, isoladamente ou combinadas, antes de ser considerada a intervenção neurocirúrgica. Somente quando um paciente deixa de responder a todas as terapias disponíveis e apropriadas, a intervenção cirúrgica é julgada adequada como conduta de salvamento. Embora o número de procedimentos psicocirúrgicos realizado no mundo atualmente seja desconhecido, estima-se que menos de 25 pacientes sejam operados anualmente nos EUA e na Grã-Bretanha, e somente um a dois pacientes por ano passam por psicocirurgia na Austrália; portanto, as alegações de que a psicocirurgia seja hiperutilizada parecem muito exageradas.

         Houve um tempo em que qualquer paciente com doença psiquiátrica grave poderia ser considerado candidato à intervenção cirúrgica, sendo o único critério maior que o paciente estivesse em um "estado constante de autopreocupação torturante"5. Esse critério de inclusão global criou uma população de participantes muito heterogênea, tornando difícil a comparação de resultados. A falta de diagnóstico psiquiátrico preciso também tornou impossível predizer os resultados com base nas síndromes clínicas. Para fazer justiça aos profissionais do passado, o diagnóstico psiquiátrico era muito menos definido, e certos diagnósticos, como o TOC, ainda não existiam como entidades clínicas distintas. Agora está claro que as indicações para psicocirurgia são muito mais restritivas. De maneira geral, há concordância de que pacientes com transtorno afetivo maior, estados de ansiedade crônica e TOC sejam os melhores candidatos à cirurgia. Esses pacientes devem satisfazer os critérios do DSM-IV para as categorias de diagnóstico respectivas. Apesar do fato de a maioria dos pacientes submetidos à psicocirurgia no passado apresentar diagnóstico de esquizofrenia, a doença atualmente não é considerada indicação para cirurgia. Transtornos de personalidade ou transtorno por uso de substâncias psicoativas são contra-indicações relativas significativas à cirurgia.

         A seleção apropriada dos pacientes para cirurgia continua a ser uma questão importante e de responsabilidade do psiquiatra e de outros especialistas membros da equipe psicocirúrgica. As objeções éticas em relação ao uso de psicocirurgia têm sido abordadas em todos os centros ao se receber um consentimento informado do paciente e da família sem coação, juntamente com a concordância unânime dos médicos que fizeram o encaminhamento e que estão tratando o paciente.

         Como falta lógica científica para a psicocirurgia, as observações e conclusões referentes a seu uso têm sido amplamente empíricas e acumuladas no transcorrer de muitos anos provenientes de várias instituições. Embora muitas técnicas psicocirúrgicas tenham sido usadas no passado, quatro procedimentos - cingulotomia anterior, tractotomia subcaudada, leucotomia límbica e capsulotomia anterior - têm evoluído como os mais seguros e eficazes. Estes procedimentos envolvem lesões dos territórios límbicos ou paralímbicos ou interrupções de suas conexões com estruturas cerebrais mais profundas sendo realizados bilateralmente sob condições estereotáxicas modernas para permitir a identificação precisa e o lesionamento exato das estruturas-alvo. Historicamente, todos os procedimentos psicocirúrgicos têm sido direcionados a algum componente desse sistema; entretanto, alguns autores preferem o termo cirurgia do sistema límbico ao termo psicocirurgia. Com os dados atualmente disponíveis, é impossível determinar se há uma técnica cirúrgica ou estratégia ótima. Todos os procedimentos modernos parecem ser seguros e bem tolerados, com relativamente poucos efeitos colaterais ou complicações.

         Avaliações subjetivas dos resultados no passado permitiram aos críticos da psicocirurgia contestar os resultados com alguma validade. Dada a dificuldade de avaliar resultados em distúrbios funcionais, mentais e comportamentais, os critérios para cura ou melhora significativa não são claros e jamais houve acordo universal sobre eles. Também existem muitos obstáculos que impedem uma comparação direta dos resultados entre os centros, inclusive imprecisões de diagnóstico, instrumentos de avaliação pré-cirúrgica não-padronizados, vieses entre centros e escalas variadas para avaliação de resultados. No entanto, se uma classificação de resultado global livre de sintomas ou muito melhorada for considerada resposta satisfatória, então em uma revisão recente37 dos procedimentos neurocirúrgicos modernos em uma série de pacientes com TOC a cingulotomia foi eficaz em 56%, a leucotomia límbica foi eficaz em 61% e a capsulotomia foi eficaz em 67%. Nos pacientes com transtorno afetivo maior, a cingulotomia foi eficaz em 65%, a tractotomia subcaudada foi eficaz em 68%, a leucotomia límbica foi eficaz em 78% e a capsulotomia foi eficaz em 55%.

         Com base nesses métodos de comparação, a superioridade clínica de qualquer um dos procedimentos não é convincente, embora haja uma sugestão de que a capsulotomia anterior e a leucotomia límbica possam ser um pouco mais eficazes em pacientes com TOC. A cingulotomia é mais comumente usada nos EUA, enquanto na Europa a capsulotomia e a leucotomia límbica são mais prevalentes. Todos os procedimentos parecem aproximadamente equivalentes do ponto de vista terapêutico, mas, em termos de efeitos colaterais indesejáveis, a cingulotomia parece ser o mais seguro de todos os procedimentos atualmente realizados.

         Outra crítica à psicocirurgia diz que, não importa qual estrutura do sistema límbico seja escolhida para ablação, o resultado clínico parece semelhante. Essa falta de especificidade não é necessariamente evidência contra seu uso, já que muitos psicotrópicos e até a ECT podem oferecer benefício para uma ampla gama de distúrbios mentais. É mais provável que enfatize nossos conhecimentos incompletos da base neurobiológica das doenças psiquiátricas e nossa falha em realizar ensaios controlados cuidadosos, comparando diferentes técnicas cirúrgicas dentro do mesmo centro.

         Muitos psiquiatras aceitariam prontamente um tratamento empírico, caso os dados clínicos existentes respaldando um resultado favorável fossem substanciais e convincentes. Até o presente, poucos ensaios prospectivos com acompanhamento por longo prazo foram completados, mas esses parecem respaldar a afirmação de que, até quando se usam critérios de resultados mais rígidos, a cingulotomia e a capsulotomia anterior são úteis em 25% a 50% dos pacientes com TOC intratável. Usando critérios de resultados menos rígidos, a melhora é vista em 50% a 70% dos pacientes35, o que é semelhante a estudos anteriores.

         Conquanto exista controvérsia referente à escolha exata do procedimento cirúrgico a ser empregado, há uma concordância plena de que a avaliação pré-cirúrgica deve ser realizada por equipes multidisciplinares empenhadas e com experiência no tratamento cirúrgico de doenças psiquiátricas. É essencial o diagnóstico com base em um esquema de classificação formal. Embora seja impossível desenvolver obrigatoriedades para todos os centros, são necessários ensaios prospectivos empregando instrumentos clínicos padronizados com acompanhamento em longo prazo. Comparação de estado funcional pré-operatório e pós-operatório (além dos sintomas psiquiátricos alvo) continuam a ser um importante parâmetro na caracterização dos resultados. A cirurgia não é curativa e deve ser considerada somente como um aspecto na conduta global desses pacientes. Todos os centros com vivência enfatizam a importância da reabilitação pós-operatória e a necessidade de acompanhamento psiquiátrico constante. Parece que muitos pacientes melhoram intensamente após a cirurgia e as complicações ou os efeitos colaterais são poucos.

         Apesar do advento de novos agentes psicofarmacológicos eficazes, em geral os centros que empregam essa forma de intervenção cirúrgica sentem que a psicocirurgia continua a ser importante opção terapêutica para doença psiquiátrica incapacitante e que, provavelmente, seja subutilizada; entretanto, deve-se insistir na cautela com referência ao seu uso para se ter certeza de que jamais ocorra aplicação ardorosa demais e indiscriminada dessa forma de terapia. Felizmente, à medida que melhoram nossos conhecimentos sobre a base neurobiológica das doenças psiquiátricas, a lógica e a base teórica para a intervenção cirúrgica ficarão aparentes. Até lá, apenas estudos de acompanhamento de longo prazo prospectivos e cuidadosamente controlados feitos por observadores independentes poderão melhorar nossa avaliação empírica da psicocirurgia.

Conclusões

        A intervenção cirúrgica pode ser útil em certos pacientes com doenças psiquiátricas graves, incapacitantes e refratárias a tratamento, inclusive os transtornos afetivos maiores, o TOC e os estados de ansiedade crônica. As intervenções cirúrgicas só devem ser executadas por uma equipe multidisciplinar especializada, com vivência nesses distúrbios. A cirurgia deve ser considerada parte de um plano de tratamento e deve ser seguida por um programa de reabilitação psiquiátrica apropriado. Muitos pacientes melhoram bastante após a cirurgia, sendo poucas as complicações ou os efeitos colaterais. A intervenção cirúrgica continua a ser importante opção terapêutica para doença psiquiátrica incapacitante e provavelmente é subutilizada.

Referências

1. Tooth JC, Newton MP. Leucotomy in England and Wales 1942-1954. Reports on public health and medical subjects. N° 104. London, United Kingdom: Her Majesty's Stationary Office, 1961.

2. Moniz E. Prefrontal leucotomy in the treatment of mental disorders. Am J Psychiatry 1937; 93: 1379-85.

3. Fulton JF, Jacobsen CF. Fonctions des lobes frontaux; etude comparee chez l'homme et les singes chimpanzes. Proceedings of the International Neurological Congress. London, 1935; 552.

4. Valenstein ES. Great and Desperate Cures. The rise and fall of psychosurgery and other radical treatments for mental illness. New York, Basic Books, 1986.

5. Freeman W, Watts JW. Psychosurgical in the treatment of mental disorders and intractable pain. Springfield, [MASS?]: Charles C Thomas, 1950.

6. Freeman W. Transorbital leucotomy. Lancet 1948; 2: 371-3.

7. Foltz EL, White LE Jr. Pain relief by frontal cingulotomy. J Neurosurg 1962; 19: 89-94.

8. Knight GC. The orbital cortex as an objective in the surgical treatment of mental illness. The development of the stereotactic approach. Br J Surgery 1964; 51 : 114-24.

9. Herner T. Treatment of mental disorders with frontal stereotactic thermal lesions. A follow-up study of 116 cases. Acta Psychiatrica Neurolog Scand 1961; 158: 36.

10. Kelly D, Richardson A, Mitchell-Heggs N. Technique and assessment of limbic leucotomy. In: Laitinen LV, Livingston KE, eds. Surgical approaches in psychiatry. Baltimore, University Park Press; 1973: 165-73.

11. National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research. Report and Recommendations: Psychosurgery. Department of Health and Human Services. Pub N° (OS) 77-002. Washington DC: US Government Printing Office; 1979.

12. Vasko T, Kullberg G. Results of psychological testing of cognitive functions in patients undergoing stereotactic psychiatric surgery. In: Hitchcock ER, ed. Modern concepts in psychiatric surgery. Amsterdam: Elsevier Biomedical Press; 1979: 303.

13. Corkin S, Twitchell TE, Sullivan EV. Safety and efficacy of cingulotomy for pain and psychiatric disorders. In: Hitchcock ER, Ballantine HT, Myerson BA, eds. Modern concepts in psychiatric surgery. Amsterdam: Elsevier; 1979: 253-72.

14. Spangler WJ, Cosgrove GR et al. Magnetic resonance image-guided stereotactic cingulotomy for intractable psychiatric disease. Neurosurgery 1996; 38: 1071.

15. Hodgkiss AD, Malizia AL, Bartlett JR et al. Outcome after the psychosurgical operation of stereotactic subcaudate tractotomy, 1979-1991. J Neuropsychiatry 1995; 7: 230.

16. Poyton AM, Kartsounis LD, Bridges PK. A prospective clinical study of stereotactic subcaudate tractotomy. Psychological Med 1995; 25: 763-70.

17. Mindus P, Rasmussen SA, Lindquist C. Neurosurgical treatment for refractory obsessive-compulsive disorder: implications for understanding frontal lobe functions. J Neuropsych 1994; 6(4): 467-77.

18. Papez JW. A proposed mechanism of emotion. Arch Neurol Psychiatry 1937; 38: 725-43.

19. McLean PD. Some psychiatric implications of physiologic studies on the frontotemporal portion of limbic system. Electroenceph Clin Neurophysiol 1952; 4: 407-18.

20. Laitinen LV. Emotional responses to subcortical electrical stimulation in psychiatric patients. Clin Neurol Neurosurg 1979; 81: 148-57.

21. Talairach J, Bancaud J, Geier S. The cingulate gyrus and human behaviour. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1973; 34: 45-52.

22. Hutchison WD, Davis KD, Lozano AM et al. Pain-related neurons in the human cingulate cortex. Nat Neurosci 1999; 2(5): 403-5.

23. Hess WR. Diencephalon: autonomic and estrapyramidal functions. New York: Grune & Stratton, 1954.

24. Weilburg JB, Mesulam MM, Weintraub S et al. Focal striatal abnormalities in a patient with obsessive compulsive disorder. Arch Neurol 1989; 46: 233-6.

25. Luxenberg JS, Swedo SE, Flament MF et al. Neuroanatomical abnormalities in obsessive compulsive disorder detected with a quantitative x-ray computed t tomography. Am J Psychiatry 1988; 145: 1089-13.

26. Mayberg HS, Brannon HK, Mahurin RK et al. Cingulate function in depression: a potential predictor of treatment response. Neuroreport 1997; 8: 1057-61.

27. Bonne O, Krausz Y Bocher M et al. Increased cerebral blood flow in depressed patients responding to electroconvulsive therapy. J Nucl Med 1996; 37: 1075-80.

28. Rauch SL, Jenike MA, Alpert NM et al. Regional cerebral blood flow measured during symptom provocation in obsessive-compulsive disorder using 15-O-labelled CO2 and positron emission tomography. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 62-70.

29. Baxter LR, Schwartz JM, Phelps ME et al. Reduction of prefrontal glucose metabolism common to three types of depression. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 243-50.

30. Baxter LR Jr, Schwartz JM, Bergman KS et al. Caudate glucose metabolic rate changes with both drug and behavior therapy for obsessive compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 681-9.

31. Stagno SJ, Smith ML, Hassenbusch SJ. Reconsidering "psychosurgery" issues of informed consent and physician responsibility. J Clin Ethics 1994; 5: 217-23.

32. Ballantine HT, Giriunas IE. Treatment of intractable psychiatric illness and chronic pain by stereotactic cingulotomy. In: Schmidek HH, Sweet WH, eds. Operative neurosurgical techniques. New York: Grune & Stratton; 1982: 1069-75.

33. Ballantine HT, Bouckoms AJ, Thomas EK et al. Treatment of psychiatric illness by stereotactic cingulotomy. Biol Psychiatry 1987; 22: 807-19.

34. Mitchell-Heggs N, Kelly D, Richardson A, McLeigh J. Further exploration of limbic leucotomy. In: Hitchcock ER, Ballantine HT Jr., Meyerson BA, eds. Modern concepts in psychosurgery. Amsterdam: Elsevier/North-Holland Biomedical Press, 1979.

35. Talairach J, Hecaen H, David M. Lobotomie prefrontale limitee par electrocoagulation des fibres thalamo-frontalis leur emergence du bras anterior de la capsule interne. Proceedings of the 4th Congress Neurologique Internationale. Paris: Masson; 1949: 141.

36. Leksell L. A stereotaxic apparatus for intracerebral surgery. Act Chir Scand 1949; 99: 229-33.

37. Cosgrove GR, Rauch SL. Psychosurgery. In: Gildenberg PH, ed. Functional neurosurgery. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 1995.

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