Geraldo
Caldeira
José Diogo Martins
INTRODUÇÃO
A
psicossomática, também denominada medicina
da pessoa, holística e do encontro, sempre aponta
para a tentativa de atendimento médico, cada
vez mais abrangente. É, por intermédio
das consultas, que o médico encontra os recursos
necessários para investigar e ampliar o diagnóstico
nas fases da doença, do doente, do mundo externo,
das condições da pessoa doente para receber
o tratamento indicado e dos meios de se obter uma preparação
adequada para se chegar, com segurança e estabilidade,
à terapêutica. A história da pessoa
se destaca na fase de diagnóstico do abrangente
na prática médica, e a Anamnese Biográfica,
a partir da anamnese clássica nas sucessivas
consultas, é o principal instrumento para a sua
compreensão.
Anamnese
significa informação acerca do princípio
e evolução da doença até
a primeira observação do médico.
Esta anamnese se torna Biográfica ao se articular
à história de vida do sujeito, a partir
do início de sua existência. Não
se trata da história natural da doença,
segundo o modelo do saber constituído da medicina
científica, mas da história vivenciada
pela pessoa.
O
objetivo deste trabalho é levar os interessados
na vertente medicina da psicossomática a um aquém
e a um mais além dos dados concretos, colhidos
na anamnese clássica, para deixar o médico,
diante dos dados obtidos, em condições
de sempre se perguntar: de onde vem? Tem a ver com o
quê? Em que situação se originou?
Quais as conseqüências possíveis dos
dados a curto, médio e em longo prazo? O que
se percebe é que este mais além implica
em levar o médico a um não saber, inquietar-se
e propor questões. Em psicossomática não
tem jeito de ser de outra forma. Aliás, no exercício
da medicina, não deveria ser de outro modo.
O
estudo da vida do doente como ele a vivencia e as circunstâncias
de vida dentro das quais ele faz seus sintomas ou doenças
são contribuições importantes para
se chegar ao abrangente na prática médica
e para se promover um relacionamento eficaz e útil
do ponto de vista terapêutico entre doente e médico.
Esta abordagem é um caminho. Também, pode-se
dizer que são pinceladas iniciais de um quadro
a ser pintado pelos dois do encontro, em que a conclusão
dependerá da continuidade, do interesse e de
seus envolvimentos.
“A
criança é o pai do adulto”
Freud
Esta
é uma citação freudiana, mas outros
autores também demonstraram que os primeiros
anos de vida, palco das vivências fundamentais
das relações da mãe com o filho,
são determinantes da saúde mental. O exercício
da Anamnese Biográfica é ir em busca desta
fase de vidas arcaicas ou desta origem com as marcas,
cicatrizes e significantes. As questões não
são e não devem ser levantadas logo nos
primeiros contatos com o indivíduo, mas assim
que possível. Muitas delas são indagações
do profissional para si mesmo, cujas respostas poderão
surgir durante o relato espontâneo do doente.
Convida-se a pessoa a falar livremente a respeito da
sua vida, da sua família ou da sua infância.
O caminho inicial, a ser percorrido pelos dois, deve
ser o escolhido pelo doente, mas sem invasões
e apressamentos. Propõe-se, a seguir, estudar
essas indagações a partir de uma papeleta
da anamnese clássica, usada na rotina médica.
Nome
Quem
o escolheu? Por que foi escolhido? O que o sujeito sabe
sobre ele? Gosta do seu nome? Remete a uma missão
de bravura, heroísmo, martírio ou santidade?
Ao masculino e ao feminino ao mesmo tempo? Traz o registro
de sucesso ou de fracasso familiar? Tem apelido? Como
prefere ser chamado? Uma paciente somatizada, deprimida,
em resposta a uma dessas indagações, diz
que todos os nomes de seus vários irmãos
foram escolhidos pelo pai, menos o dela. Se este fato
ficou gravado é porque existe "alguma coisa".
Quando uma paciente morre queimada e tem o nome de Joana
D'Arc, deve-se pensar que já "nasceu"
mártir. Como se comporta, em relação
aos afetos, uma pessoa com um nome tipo "Napoleão
Pacífico”? Nas últimas décadas
a escola lacaniana tem trabalhado muito a importância
de se assinalar o Nome-do-Pai na estruturação
do sujeito e nas manifestações psíquicas.
Esta escola retoma o pensamento:
“Aquilo
que herdaste de teu pai, conquista-o para fazê-lo
teu"
Goethe
O nome
se inscreve nessa herança e de que forma para
esta ou aquela pessoa? Serge André traz um trecho
do poema Romeu e Julieta, muito a propósito:
“Ó
Romeu, Romeu? Por que és Romeu? Renega teu pai
e abdica de teu nome; ou se não o quiseres, jura
me amar e não serei mais um Capuleto (...) Teu
nome apenas é meu inimigo. Tu não és
um Montecchio, és tu mesmo (...) Ó! Sê
algum outro nome! O que há num nome? O que chamamos
uma rosa teria o mesmo perfume sob outro nome (...).
Romeu, renuncia a teu nome; e em lugar deste nome, que
não faz parte de ti, toma-me toda”.
W.
Shakespeare
A Data de Nascimento
Pensar
em torno dessa data é mais significativo do que
apenas anotar a idade do doente, porque o dia em que
se nasce pode remeter a pessoa a datas natalinas, mortes
e outros eventos significativos para toda a família.
Assinalar, por exemplo, se o doente em estudo nasceu
por ocasião da perda de pais, irmãos,
avós ou durante qualquer vivência de luto;
se nasceu numa data de comemoração universal
do tipo primeiro de janeiro, Paixão, Páscoa,
Natal, Dia do Trabalho, dia santificado, até
se chegar ao santo do dia; ou se o seu nascimento coincidiu
com datas de festejos nacionais, do tipo Dia da Inconfidência,
do soldado, da pátria, do engenheiro, do médico
e outras relacionadas à vivência de cada
um. Quanto à idade atual, assinalar em que fase
da vida ele está, pois cada etapa remete a uma
problemática em particular. Verificar se é
uma criança e se está na fase edipiana
ou se se trata de um adolescente, de um adulto jovem,
de uma mulher na menopausa ou de uma pessoa envelhecida.
O
Sexo
Como
se sente em relação ao sexo? Há
identificação psíquica? O que sua
família menciona a respeito? Há correlação
com o nome?
A Cor
Traz-lhe
satisfação? Complexos? Dificuldades?
O Estado Civil
Se
casado, há quanto tempo? É o primeiro
casamento? Qual é o nome e a idade do cônjuge?
Se é desquitado, há quanto tempo e por
que motivo? Se viúvo, há quanto tempo?
Se solteirão ou solteirona, o que acha desta
situação? Há motivos claros, ou
se deve pensar em problemas na área de relacionamento
e na área sexual? Há mais irmãos
ou tios em situações semelhantes?
O Endereço Atual
Há
quanto tempo reside no mesmo endereço? Gosta
dele ou não? Por quê? A moradia é
própria, alugada ou casa de parentes? Ela é
do tipo "já vi tudo", onde não
se pode ter privacidade? Quantas pessoas dormem no mesmo
quarto?
A Cidade Onde Nasceu e Procedência
Qual
é o padrão cultural da cidade? Trata-se
de uma cidade agressiva ou calma? Se é do interior,
com que idade veio para a cidade grande? Veio só,
acompanhado, por que motivo e como foi a adaptação?
Houve sintomas ou doenças orgânicas e psíquicas
nesta ocasião? A família é do tipo
itinerante, com mudanças freqüentes de endereço
e de cidade? A criança, geralmente, não
participa ou não é ouvida nas decisões
de mudanças de cidade e endereço; perde
amigos, a origem e o "canto". Por isso mesmo,
deve-se ter em mente que nas mudanças sem adaptações
pode ocorrer a eclosão de fenômenos psicossomáticos,
de vivências persecutórias e de despersonalizações.
A Profissão
Qual
é a profissão? Foi de sua escolha? Ela
é igual à do pai, da mãe ou de
outro elemento significativo da família? Sempre
teve a mesma profissão ou houve mudanças
e com que freqüência? Seu exercício
é tranqüilo? Existe conflito consigo mesmo,
com os colegas ou com os chefes? Como é o ambiente
de trabalho?
A Religião
Qual
é a religião e desde quando? Foi de livre
escolha? Há conflito com a sua prática?
Mudou de religião, por que e há quanto
tempo? O retorno ou procura religiosa freqüentes
em situação de desamparo, sentimentos
de culpa e nas vivências delirantes ou psicóticas
são bem conhecidas.
Os Primórdios da Vida
Realmente
é importante saber como transcorreram a gestação,
o trabalho de parto e as condições do
bebê ao nascer. Muitas pessoas informam que não
foram desejadas e que ocorreram tentativas de abortamento
durante a sua gestação, e ainda comentam
sobre as cobranças maternas de como foram difíceis
a gestação e o parto. Sobre a evolução
de cada um é bom saber quando andou, falou e
sobre a época do aparecimento dos dentes. Amamentou-se
na mãe, ama-de-leite ou mamadeira? Até
quando? Como se deu o desmame? Chupou bico ou dedo?
Até quando? O desmame é uma perda vivida
pela criança, com grande repercussão psíquica,
constituindo-se mesmo em uma situação
traumática. Por outro lado, o prolongamento do
uso do bico, às vezes, até a adolescência,
nos informa a respeito de uma personalidade muito infantilizada,
com sérias dificuldades para separar-se da mãe
e de chegar à sua individualizar.
O
seu sexo foi o desejado e esperado pelos pais? Em caso
de frustrações dos pais, estas foram percebidas
ou verbalizadas? Os cuidados higiênicos foram
adequados ou rigorosos a ponto de a criança rebelar-se
contra elas? O fornecimento dos alimentos era realizado
com calma, ansiedade ou imposição? Exemplo:
um adulto, portador de disfagia prolongada, sem causa
orgânica, lembra-se de que no período de
infância, durante todo o tempo da refeição,
sua mãe permanecia de pé ao seu lado para
o obrigar a comer. Em casos de recusa alimentar como
este e outros, imagina-se que a relação
da mãe com o filho ficou a desejar. Houve doenças
na primeira infância? De que tipo? Ameaçaram
a sua vida? Foram prolongadas e "deram muito trabalho"?
Com
o tempo, percebe-se que muitos sintomas ou "doenças"
da época da infância já eram as
primeiras manifestações psicossomáticas
do ser, principalmente se foram do tipo dermatológicas,
alérgicas e asmatiformes. A presença de
convulsões ou doenças graves, com freqüência,
provoca inquietações nos pais e a relação
com o filho fica marcada pelo medo e nos exageros de
cuidados.
A
vida lhe é apresentada como muito ameaçadora.
Alguns sintomas do tipo terror noturno, insônia,
fobia por animais e enurese noturna são colocados
como denunciadores de neurose infantil. Em sua individuação,
no sentido psicológico do termo, a criança
precisa separar-se da mãe. Muitas vezes necessita
usar o que se denomina de "objeto transicional".
Estes objetos são os famosos travesseiros, os
panos sujos, as chupetas velhas para cheirar, os bichinhos
de pelúcia e outros brinquedos macios. Todos
eles inseparáveis da criança, principalmente
na hora de dormir. Às vezes até adultos
conservam alguns desses objetos e só viajam com
eles. Portanto, deve-se sempre pesquisar a existência
desses objetos, pois ela fala de uma relação
mãe-filho adequada, cuja separação
se prolongou por mais tempo. O médico deve ficar
atento para o fato de que os remédios ou alguns
aparelhos prescritos de uso temporário, verdadeiros
substitutos dos objetos transicionais, tornam-se inseparáveis
e permanentes elementos de segurança para alguns
indivíduos.
Jogos e Brinquedos
As
indagações sobre os eles visam a obter
elementos importantes, referentes ao desenvolvimento
e à identificação sexual. A criança
demonstra por meio da atividade/passividade uma resposta
do tipo masculino/feminina de comportamento. Percebe-se
pelos jogos se a resposta é ou não compatível
com o fenótipo. Os companheiros são sempre
do mesmo sexo? Há distorção no
modelo esperado e com que idade isso aconteceu? Ao brincar,
demonstrava atitudes sádicas evidentes em relação
aos companheiros, aos brinquedos e aos animais? Assinalar
ainda se o indivíduo em estudo era muito controlado,
em relação à limpeza, aos cuidados
com a roupa, os tipos de brincadeiras preferidas e se
houve ou não jogos eróticos na sua história
de vida.
Escolaridade
É
uma fase de dados significativos para a criança.
Trata-se de nova experiência de separação,
de integração no grupo e de relação
com autoridades fora do ambiente do lar. Quando começou
a freqüentar aulas e de que forma isto se deu?
Com facilidade ou dificuldade? Foi com choro duradouro,
com a presença da mãe ou babá junto
ao estabelecimento de ensino? Adoeceu na época?
Teve de interromper o estudo devido a essas dificuldades?
Tomou atitude de afastamento ou de proximidade, tipo
"barra da saia", em relação
aos professores? Foi rebelde, expulso ou teve de mudar
de colégio? Apresentou medo, timidez ou liderança
em relação aos colegas? Participou de
jogos coletivos, e qual foi sua reação
diante das derrotas? Passou férias com colegas
e fora do ambiente da família? Nesta fase conseguiu
ficar sem problemas, longe dos pais, em viagens? Como
foi o desempenho escolar? Bom aluno, brilhante, sempre
o primeiro, ou tomou bombas? Sentia-se apoiado, criticado
e desestimulado pelos pais?
História Sexual
O
que aprendeu sobre sexo? Como foi? As experiências
sexuais foram sadias ou traumáticas? Teve parceiros?
Do mesmo sexo? Da mesma idade? Quando? A masturbação
esteve presente ou ausente? No caso de estar presente,
trazia prazer? Com ou sem culpa? Foi castigado por causa
de masturbação? Com que idade teve experiências
sexuais genitais? Sucesso ou fracasso? No caso de fracasso,
ele foi único ou repetido? A atividade sexual
é moderada ou do tipo compulsiva? Os assuntos
sexuais eram omitidos ou livremente abordados em família?
Quando ocorreu a menarca? Estava preparada? Que fantasias
fez? A menarca foi ou não bem recebida? Por quê?
Percebeu as repercussões físicas ou hormonais
da puberdade? A vivência da menarca é de
grande significação para a identidade
feminina. Há relatos interessantes de a mulher
ter se sentido suja, nojenta, ser "mulher da rua"
e ter de se esconder. Pergunta-se se é esconder
de si mesma, da mulher que surge ou fugir da sexualidade
evidente, com todas as fantasias e sentimentos a respeito
da "mulher, ser em falta".
Adolescência
Esta
é uma das fases mais turbulentas do ser humano.
Muitos conflitos adormecidos são ressignificados
com intensidade suficiente para provocarem distúrbios
de comportamento, manifestações psicossomáticas,
adição a drogas e brotos psicóticos.
Esta fase é decisiva para o sujeito adquirir
ou não sua identidade. Dentro desse processo,
a rebeldia, o não, a fuga e os grupos tornam-se
imperiosos. Como a adolescência foi vivida? Os
eventos foram aceitos ou não pelos pais? Qual
é a intensidade dos problemas surgidos? Duradouros?
Com ou sem seqüelas? Houve recolhimento do sujeito
para um tipo "bonzinho" e a fase passou sem
turbulência? Quais sintomas ou doenças
estavam presentes na época? Houve procura sexual
intensa, perversões ou comportamento homossexual?
Só nessa fase ou persistiu? Deve lembrar-se de
que a homossexualidade muitas vezes relaciona-se com
essa busca de identidade na adolescência, daí
o fato de intensificar-se ou surgir nesse período.
Ao fugir da sexualidade, ou do corpo que se apresenta
para tal, com freqüência surgem quadros clínicos
de obesidade temporária ou mesmo de curso prolongado.
Casamento
Qual
foi o tempo de namoro e noivado e como o/a conheceu?
Qual é o nome do cônjuge? É semelhante
ou igual ao do sogro ou sogra? Qual a idade do cônjuge?
A diferença de idade é significativa?
O temperamento e a personalidade são semelhantes
aos do sogro e da sogra? O comportamento afetivo e sexual
do casal é satisfatório ou frustrante?
No caso de ser frustrante, as saídas pensadas
são reais ou são só fantasias?
O casamento se deu por livre escolha ou foi forçado?
Exemplo: uma paciente internada, devido a uma disfagia
rebelde e sob ameaça de intervenção
cirúrgica, relata que nunca teve possibilidade
de escolha na vida. Filha adotiva, não teve oportunidade
de escolher os brinquedos, os companheiros de infância,
local de estudo e esperava fazer isso ao se casar. Nova
desilusão, pois o marido lhe foi imposto. Como
resultado de tudo, surgiu a disfagia, como única
forma possível de protesto: "Chega, basta,
não engulo mais". Ao se referir à
alimentação no passado, seu inconsciente
"falou" novamente por meio de um ato falho:
"Na hora da lamentação". Portanto,
foi este típico produto do inconsciente, representado
pelo ato falho, que permitiu o relato acima.
Filhos
Quantos?
Os nomes foram escolhidos por quem? Qual é o
sexo de cada um? Foram desejados ou não? Idades,
comportamentos e estado de saúde? No caso de
falecimentos, quando ocorreram, quais as causas e como
se realizaram as vivências de luto? Satisfeito
ou não com os filhos?
Sabe-se
que muitos projetos existenciais não realizados
pelos pais são transferidos para os filhos, passando
estes a carregar o estandarte das ilusões paternas,
ou se rebelam, provocando marcantes ressentimentos.
História Familiar
Como
via seus pais enquanto pessoas? Como eles se relacionavam?
Expressavam afeto, desejos sexuais diante dos filhos?
Abertos ou fechados ao diálogo? Quantos irmãos
têm, quais os nomes, a idade, sexo e temperamento?
Qual é a diferença de idade entre o acima
e o abaixo de si? Trata-se do primeiro, caçula,
ou do meio? Como sentiu o seu lugar na família?
Percebia as diferenças de sentimentos dos pais
em relação aos irmãos como positivas
ou negativas? Dormia no quarto dos pais e até
que idade? Como é ou era o relacionamento entre
os parentes e qual o lugar social da família?
Assumiu de modo passageiro ou permanente algum papel
importante no grupo familiar? Após o casamento,
afastou-se voluntariamente ou não de sua família?
Se os pais estão vivos, qual o estado de saúde,
nomes, profissões e temperamentos deles? Se falecidos,
qual é a idade do filho em que isso ocorreu?
A importância da perda se verifica ao se correlacionar
as influências traumáticas vividas pelas
crianças com os freqüentes episódios
de fenômeno psicossomático na idade adulta.
Quando a morte se dá na fase edipiana ou de adolescência,
ocasiões em que as correntes ambivalentes de
sentimentos em relação aos progenitores
estão muito acentuadas. Estas perdas são
marcantes e podem-se traduzir em alterações
clínicas ou psíquicas no futuro. Torna-se
necessário, também, saber das conseqüências
da morte dos pais para a estruturação
e o seguimento da família, pois nestas circunstâncias
algumas famílias se desintegram.
Trabalho
Quando
começou a trabalhar e por que motivo? Muda com
freqüência de emprego e o que pensa sobre
isto? Está satisfeito ou frustrado com o trabalho?
Se há conflitos profissionais, qual é
o motivo? Faz do trabalho uma atividade prioritária?
Verifica-se aqui outra característica do fenômeno
psicossomático. Consiste de uma adesão
exagerada de certos indivíduos ao trabalho, tornando-se
autênticos "laboraditos". Portanto,
esta pseudonormalidade do sentir é uma "escolha"
da pessoa para lidar com os momentos de prováveis
dificuldades existenciais. O trabalho irá ocupar
o lugar de uma figura protetora; a mãe como exemplo.
Conclusão
Por
meio destes e de outros dados semelhantes, a Anamnese
Biográfica torna-se um instrumento de absoluta
necessidade no exercício da psicossomática,
visando à compreensão da pessoa que se
atende dentro de um contexto global. De acordo com as
respostas às questões já formuladas,
uma rede de significantes se forma em torno da pessoa.
Esta rede nos permite fazer hipóteses de diagnóstico
e expectativas de comportamento; analisar as aptidões
para o processo terapêutico; vislumbrar os resultados
e fracassos prováveis. Ainda, permite detectar
o fenômeno psicossomático, o qual se apresenta,
com freqüência, em indivíduos com
características que se definem como "operatórias
ou alexitímicas". A Anamnese Biográfica
por si só não define nada, mas se articula
com os outros achados da consulta médica e com
os desdobramentos da relação entre o médico
e a pessoa do doente.
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