COMO COMPREENDER AS ATITUDES PSICOLÓGICAS DO DOENTE FACE A SUA DOENÇA





Livro: Manual de Psicologia Médica
Autores: P. Jeammet, M. Reynaud e s. Consoli
Masson , 1989 1ª Reimpressão


      Para qualquer doente, a doença que o atinge torna-se a SUA doença, o que significa que a viverá com toda sua personalidade. É o que chamamos "a cumplicidade" entre doente e doença. Ela tanto pode desempenhar um papel no desencadear da doença, quer dizer, na sua patogenia, quanto pode só se apresentar essencialmente num segundo momento, após instalada a doença.

      Uma noção nos ajudará a compreender este ponto capital da articulação de uma doença, ou de um acidente, na vida de um indivíduo: os "benefícios"* da doença. São de duas categorias:

      1 - OS BENEFÍCIOS SECUNDÁRIOS

      Começaremos por eles, visto que são os mais evidentes, os mais fáceis de compreender e reconhecidos por todo mundo. Resultam das conseqüências da doença, sem intervir diretamente em sua gênese. Ao contrário, podem favorecer a instalação na doença e tornarem-se fator de perenização.

      - Uns são francamente conscientes e conhecidos do doente. Seremos breves, em virtude de sua evidência: a criança cuja dor de cabeça sobrevém providencialmente no dia de fazer uma redação, o adulto que se alegra de parar o trabalho que lhe ocasiona uma gastrite; os exemplos são numerosos.

      É preciso saber, contudo, que o beneficio secundário consciente, que pode surgir como motivação ou causa do prolongamento de certas doenças, funciona em geral como uma tela que mascara os benefícios ou as necessidades mais profundas.

      Esses benefícios secundários conscientes são a compensação social dá doença. São institucionalizados, admitidos, com a condição, todavia, de que o doente adote seu status de doente.

      Os outros são inconscientes:

      - subtrair-se a relações frustrantes que colocam o doente diante de exigências excessivas (dificuldades alimentares da criança, uretrite dos impotentes etc.);

      - permitir a introversão, retraindo-se em relação às amizades e concentrando-se em suas sensações e emoções, que adquirem uma importância fora do comum;

      - fugir pela fantasia e pelo pensamento mágico: o adulto normal deve ficar no mundo lógico e racional. O doente é autorizado a sonhar, devanear e ter alguma coisa da percepção do mundo infantil;

      - ser reconhecido como doente pelo médico, seus próximos ou pelo círculo familiar, desfrutar de uma posição particular; tornar-se importante e protegido.

      Todas essas satisfações são, em parte, devidas à regressão que já detalhamos. Mas é preciso não esquecer o que lhe está intimamente ligado, o que é seguramente uma das vantagens principais da doença e o que faz com que se busque por vezes prolongá-la:

      - a dependência, a passividade, a maternalidade.

      Quando esses diversos benefícios são mais importantes no contexto do doente do que os que encontra no seu funcionamento saudável, vê-se constituir uma "neurose de compensação": o indivíduo não podendo ser mais que um doente. Muito próxima dessa situação está a "sinistrose", fixação neurótica na deficiência, real ou fictícia, causada por um acidente. Seria por demais simplista imaginar que o paciente procura unicamente uma compensação material (benefício secundário consciente); ele necessita, igualmente, da compensação moral, que lhe outorga seu estado de "sinistrado".


      2 - OS BENEFÍCIOS PRIMÁRIOS

      Desempenham um papel no desencadeamento da própria doença ou do acidente, como causa ou fator favorecedor. Considerá-los já supõe uma teoria da personalidade, do funcionamento mental e dos vínculos entre psique e soma, como assinalamos a propósito dos distúrbios psicossomáticos. Sua evidência não pode ser feita de modo direto, mas podem ser deduzidos de pesquisas como as de Otto, citadas no capítulo introdutório, ou percebidos por métodos de estudo próprios à psicossomática.

      O termo "benefício" é criticável, na medida em que dá a entender que o doente obterá vantagem de sua doença. Neste sentido, é mais apropriado aos benefícios secundários. No caso dos benefícios primários, é preciso entendê-los como ocasionando uma saída, uma certa solução a uma situação de tensão interna insuportável. Isto não quer dizer que a saída oferecida seja a melhor, que não envolva risco, ou que não existam melhores.

      Isto significa, porém, que um determinado indivíduo, numa dada situação, levando em conta o conjunto de seus determinantes genéticos, biológicos e psicológicos, não pôde elaborar uma resposta melhor. A doença é, então, a procura quase sempre infeliz de um novo equilíbrio, num sentido semelhante àquele entendido pela medicina hipocrática.


      3 - OS DIFERENTES NÍVEIS DE COMPREENSÃO DA DOENÇA

      Procura de um novo equilíbrio, sintoma tendo valor de compromisso, resposta somática a uma situação traumática, se a doença pode ter estas funções, é porque ela pode desempenhar o papel de uma reação de defesa do organismo em dificuldade.

      Reação perigosa que, por sua própria ação patogênica, pode contribuir para desorganizar mais ainda o doente. Necessita, portanto, um tratamento específico, que leve em conta o terreno sobre o qual ela acontece e o papel que pode desempenhar. Isso com uma dupla finalidade:

      - tratar melhor o doente, considerando todos os fatores que possam ter um papel patogênico;

      - apreciar, igualmente, o alcance exato da doença na vida e na história do doente, assim como seu valor na economia psíquica e no relacionamento deste.

      Não insistiremos sobre os diferentes níveis de expressão e de organização que a doença traduz nesses casos. Já falamos sobre eles a propósito da psicossomática e na última parte desse capítulo retornaremos ao assunto. Diremos, esquematicamente, que os níveis se estendem desde a expressão simbólica de um conflito, do tipo encontrado na histeria, ao da doença que traduz uma desorganização importante do aparelho psíquico, as tensões só se podendo descarregar através de uma descarga maciça no corpo, como nas doenças psicossomáticas graves.

      As formas intermediárias são, naturalmente, múltiplas. A doença desempenha, então, o papel de um sintoma, isto é, de uma formação de compromisso, exprimindo a satisfação de certos desejos ao mesmo tempo que pune o indivíduo. Benefícios primários e secundários são difíceis de separar, e se esses fatores psíquicos não desempenham forçosamente um papel determinante no desencadear dos distúrbios, constituem um fator favorecedor e agravante. Temos enfatizado, com freqüência, o quanto a doença e o acidente, pela ameaça corporal que fazem pesar, permanentemente, sobre nós, tornam-se meios de expressão adequados para a angústia de castração. Toda situação suscetível de avivar esta angústia, por exemplo, um êxito vivido num clima de forte rivalidade e a satisfação de desejos amorosos com forte conotação edipiana, poderá favorecer sua expressão e, ao mesmo tempo, seu exorcismo, por um ataque ao corpo. A doença ou o acidente exprimem a culpa do paciente e contribuem, assim, para apaziguá-la. Evitam a experiência de uma angústia psíquica mais difícil de controlar e fonte de uma tensão que o indivíduo, naquele momento da vida, não consegue suportar e elaborar.


      4 - O PAPEL DO MÉDICO

      Enfatizamos, uma vez ainda, o possível papel tranqüilizador e reorganizador do médico. Por sua ação e suas atitudes, ele pode, com efeito, aliviar o doente de sua tensão, acalmar suas apreensões e permitir-lhe reorganizar-se após o relaxamento que constitui a regressão e o abandono aos cuidados médicos. Pode, ao contrário, por sua inépcia e sua indiferença, fazer o paciente aumentar sua angústia e desorganizar-se ainda mais. A qualidade da relação estabelecida nesta situação é determinante. É preciso dizer também o quanto as palavras utilizadas pelo médico podem ser portadoras de sentido e de uma rica ressonância afetiva. A nominação da doença, que irá introduzir significado àquilo que atinge o doente, é um fator capaz de atenuar a angústia e favorecer uma reorganização psíquica. O que é dito e falado é sempre menos apavorante do que o não dito, cujos laços com o mundo fantástico e imaginário são múltiplos e incontroláveis. Reintroduzir um sentido ao nomear a doença ou, pelo menos ao associar o paciente às tentativas feitas para controlá-la, limita o peso desse imaginário e pode evitar que, frente à doença, o doente só possa ver a expressão de uma fatalidade, a realização de uma ameaça antiga e sempre temida, ligada, de fato, às angústias infantis sempre presentes no seu inconsciente.

      O médico deve adaptar sua linguagem à do paciente. Não é por acaso que, nesse caso, é o corpo essencialmente que fala. Assim também, seja qual for a compreensão que possa ter da situação psicológica do paciente, deverá considerar que este caminho não está aberto ao doente. Deve evitar toda revelação prematura e toda interpretação selvagem sobre a natureza de suas dificuldades. Nesse momento pode ser terapêutico "utilizar" a doença para conduzir o paciente a aceitar uma certa regressão e dependência e, nessa oportunidade, permitir-lhe remanejar o conjunto de seus laços intrapsíquicos e interpessoais.


      IV - O DOENTE E SEU GRUPO SOCIAL

      Faremos referência aos desenvolvimentos que fizemos na 1ª Parte (Cap. 1) relativos ao sistema familiar. Lembremos que uma família funciona como um sistema, com leis que regulam as trocas no interior desse sistema e que, em função dessas leis, dos problemas e dos desejos de cada um dos membros, o sistema familiar chega a encontrar um equilíbrio de funcionamento, que a doença de um dos membros pode perturbar.

      Esquematicamente, dois modelos de evolução podem ser apresentados:

      - Se o sistema familiar for flexível e aberto, ele se adaptara, à custa de algumas modificações, à nova situação criada pela doença.

      - Se o sistema for, contrariamente, rígido e fechado, a nova situação será percebida como uma ameaça a seu equilíbrio, e dois tipos de soluções serão possíveis: a rejeição do doente ou sua utilização, tornando-se a doença, então, parte integrante do sistema e necessária à sua manutenção.


      1- A REJEIÇÃO DO DOENTE

      A rejeição do doente pode ser expressa diretamente ou por intermédio de formações reativas, como solicitude excessiva, superproteção, ansiedade exagerada etc. O conjunto de gestos e atitudes em relação ao doente reflete, assim, em negativo, a agressividade subjacente e o temor, caso esta encontre a mínima ocasião de se exprimir, de se tornar incontrolável. A descoberta de um "bode expiatório", que pode ser o médico, pode representar uma solução, constituindo um compromisso aceitável. É preciso compreender bem que uma tal atitude reflete, mais comumente, a fragilidade do sistema e não a maldade intrínseca do círculo familiar. Nesses casos, quando consegue, o médico será mais eficaz se desempenhar um papel de apoio e conforto, capaz de acalmar a família, tranqüilizando-a, do que se assumir uma atitude condenatória.


      2 - A UTILIZAÇÃO DO DOENTE E DE SUA DOENÇA

      A utilização do doente e de sua doença pelo sistema familiar parece uma resposta mais satisfatória à primeira vista, mas não é menos perigosa por suas possíveis conseqüências. O sistema familiar guarda sua rigidez inicial e se contenta em incorporar o novo distúrbio, em torno do qual se reorganiza. Este distúrbio corre, então, o risco de se tornar necessário ao nono equilíbrio e constituir, por sua vez, um fator patogênico.

      Este será comumente o caso nas doenças crônicas, que provocam "deficiências" mais ou menos duradouras.

      As reações do círculo social adquirem, então, uma grande importância. Delas dependerá, em grande parte, o modo pelo qual a deficiência será vivenciada pelo doente. Este pode servir de "pára-raios", cristalizando o conjunto de transtornos da família. Culpa e agressividade podem ser expressos, neste caso, por meio de contra-investimentos reparadores. Um neo-equilíbrio familiar pode assim instaurar-se, podendo obstruir os esforços de melhora e explicando certas atitudes familiares paradoxais: agressividade súbita em relação ao doente ou depressão, quando sobrevém uma melhora ou a cura. Este comportamento é particularmente freqüente e típico quando a deficiência é um distúrbio mental.


      3 - AS INTER-RELAÇÕES DA DOENÇA E DA SOCIEDADE

      Não nos é possível, no limitado espaço deste livro, abordar as inter-relações da doença e da sociedade. Mas é preciso saber que a expressão da doença, sua evolução e sua aceitação pelo círculo sócio-profissional estão intimamente ligados à estrutura da sociedade.

      Estamos convencidos de que uma situação sócio-econômica difícil, que condições de trabalho estafantes, que uma vida familiar perturbada, são fatores patológicos, que aumentam o consumo médico. Sendo este uma das únicas portas abertas ao desabafo, o "doente" escolherá inconscientemente a linguagem necessária para se dirigir ao médico: falará de doença.

       O sistema de benefício de invalidez, cuja utilidade não contestamos, pode colocar problemas difíceis em certas estruturas psicológicas. A procura de uma reparação pecuniária de um prejuízo, quase sempre real, mas que, na realidade, oculta uma outra ferida, uma incompletude e uma frustração mais antigas, pode-se tornar mais importante que o desejo de recuperação.

      As inter-relações que descrevemos no sistema familiar podem ser reencontradas no círculo social e profissional, que pode ter igualmente interesse em que o doente permaneça doente, mude de posição ou, ao contrário, pode desejar curá-lo muito rapidamente, sendo sua ausência sentida como insuportável.

      Inversamente, as dificuldades que provêm da realidade externa, sócio-profissional, podem constituir bodes expiatórios, evacuando as tensões internas, como era o caso precedente do "deficiente". Desaparecidas essas dificuldades, poderão eclodir reações julgadas paradoxais: fragmentação da família, cuia unidade só estava preservada dos conflitos pela sua projeção para o exterior, ou reação depressiva de um dos membros.

      Trata-se, portanto, de alguns esboços de reflexão, porque, por mais que estejamos conscientes da importância dos fatores sociais na apreensão do fenômeno doença, eles não se adequam ao enquadramento voluntariamente atribuído a esse trabalho.


      V - INSERÇÃO E SIGNIFICADO DA DOENÇA NA VIDA DO INDIVIDUO

      1 – APRESENTAÇÃO

      Analisamos, nos capítulos precedentes, as maneiras pelas quais um indivíduo pode reagir à eclosão e à instalação de uma doença, segundo o caráter transitório ou durável desta, suas implicações prognósticas e o valor simbólico das funções corporais ou dos órgãos atingidos. Enfatizamos, também, quanto qualquer doença determina uma reorganização dos vínculos entre o indivíduo e seu grupo social, um remanejamento da imagem do próprio corpo e uma atualização de conflitos afetivos que haviam permanecido até então em estado latente. O modo como uma doença é vivenciada, sua ressonância psicológica e também socioprofissional dependem, então, intimamente, de parâmetros ligados à doença em questão e às características de personalidade do paciente, bem como da organização de suas capacidades defensivas.

      Seria, porém, errôneo considerar a perda da saúde como um simples reencontro entre um ou muitos agentes patogênicos, externos ou internos, figuráveis ou não, por um lado, e, de outro, um indivíduo totalmente estranho ao acontecimento mórbido que vai viver e sofrer como uma vítima inocente. Certamente que tal concepção "positivista" da doença se inscreve em contraposição a uma concepção "idealista", até "moral", em que a doença é como um justo castigo de faltas reais ou imaginárias, ou como uma prova que permite ao homem mais bem se afirmar e sair reforçado. Tudo o que foi longamente desenvolvido na 1ª Parte desta obra e, notadamente no capítulo consagrado à patologia psicossomática, deve indicar, portanto, que os dois parceiros desse encontro não são jamais totalmente estranhos um ao outro:agentes patogênicos e indivíduos podem, com efeito, cruzar-se até mesmo coexistir, sem que jamais haja um encontro verdadeiro,nem a influência nefasta dos primeiros sobre os segundos; predisposições hereditárias ou adquiridas podem permanecer muito tempo em estado latente; transtornos do funcionamento celular ou de certos sistemas vitais podem existir em estado embrionário sem romper a homeostasia do organismo (proliferações limitadas, reatividade neurormonal particular etc.). Numerosos fatores podem intervir para aumentar a receptividade do organismo à ação patogênica do meio ou para restaurar suas capacidades habituais de defesa. Entre esses fatores, o equilíbrio psicológico, a carga emocional, a qualidade das relações afetivas desempenham um papel primordial ao lado dos fatores propriamente físicos, bioquímicos ou infecciosos.

      Se certos acontecimentos que atingem a vida psíquica podem ter um papel traumático, não é apenas em razão de seu valor absoluto, mas em virtude do impacto singular que causam sobre uma dada personalidade em função de seu grau de organização e da história anterior do indivíduo, no seio da qual esses acontecimentos têm um lugar sobrepredeterminado, isto é, já circunscrito pelos acasos das relações afetivas anteriores. É por entrarem em ressonância com toda a história de um indivíduo que as situações de perda objetal ou de ferida narcísica podem ter um papel desorganizador, indo de um simples abalo emocional a uma doença invalidante, podendo conduzir à morte; por esta mesma razão, o conjunto da história de um indivíduo dará a uma doença e aos distúrbios que a caracterizam um sentido particular, seja este secundário, ligado ao "vivido" da doença, ou primário, participando da patogenia dos distúrbios e da "escolha" dos sintomas.

      Quisemos, nessa parte do texto, ilustrar as considerações mais teóricas que o leitor pode encontrar nos outros capítulos por uma série de exemplos clínicos, seguidos cada um de um breve comentário. Este último permite destacar alguns ensinamentos essenciais possíveis de serem retirados de cada caso particular.

      É evidente que nem a descrição clínica, nem as interpretações sugeridas paralelamente pretendem esgotar o assunto. Muitas outras leituras podem ser propostas a partir das mesmas descrições de base, e a análise dos dados não poderia constituir, de modo algum, uma explicação unívoca e definitiva do desdobramento etiopatogênico dos processos mórbidos.

      Mas se a "verdade" do comentário merece ser relativizada, seria arbitrário querer tirar-lhe todo caráter "científico": cada caso relatado remete, com efeito, a uma série de casos semelhantes que podem conduzir a reflexões análogas; os "comentários" não são, portanto, construídos em função de casos particulares e empregados para preencher aquela finalidade, mas buscam dar conta da maneira mais coerente possível, dos mecanismos de alcance geral.

      O campo da patologia recoberto pelas vinte observações que se seguem apresenta lacunas consideráveis. Não deve ser interpretado como uma definição dos limites que impomos a um "enfoque psicossomático". Lamentamos, em particular, não relatarmos observações em crianças, reduzir a uma simples chamada o problema das afecções proliferativas, não abordar a difícil questão da ajuda aos moribundos ou omitir especialidades como a neurologia, a hematologia, a oftalmologia, a otorrinolaringologia, a traumatologia e muitas outras. Para tal, seria necessário um espaço bem maior, que faria perder de vista o objetivo inicial desse capítulo, que é o de oferecer uma ilustração viva das noções teóricas da obra, assim como uma fonte de reflexão à disposição de cada leitor.

      Propomos, com efeito, a título indicativo, que tais observações possam servir de instrumento de trabalha no quadro do ensino ou da formação psicológica de estudantes de medicina, ou de outras categorias de profissionais da saúde, seja por intermédio de "estudos dirigidos" ou por meio de outros sistemas de troca mais informais. Com essa finalidade, os comentários devem ser utilizados como um esboço que pode orientar uma reflexão ou ajudar a concluir uma discussão e não como o conteúdo de uma "lição" a ser transmitida aos "alunos" de modo "magistral".

      Veremos, agora, através de cada um desses casos, o quanto a realidade clínica é mais complexa do que a descrição esquemática que fizemos, com objetivo didático, nos outros capítulos. Enfatizamos, sobretudo, como as personalidades dos doentes, seus mecanismos de defesa habituais, a natureza de seus distúrbios são, por vezes, difíceis de classificar numa categoria precisa, mesmo se permitem entrever o predomínio de algumas grandes características.

      Acima de tudo, será possível perceber o quanto as reações de um mesmo indivíduo à adversidade, às transformações ou aos problemas de toda espécie podem variar segundo os momentos de sua vida. Isso diz respeito, por sua vez, à alternância de distúrbios propriamente "psíquicos", comportamentais e somáticos, mais ou menos reversíveis e invalidantes, e a alternância de "doenças" diversas num mesmo indivíduo, questão que não pode ser fechada ao se conferir uma existência autônoma a cada uma dessas doenças, e que remete à própria natureza desse "encontro" entre o indivíduo e os variados agentes patogênicos, assinalado anteriormente.

      A história de um indivíduo merece, portanto, em todos os casos, ser considerada como um todo e como uma seqüência lógica, mesmo se nos deparamos, numa primeira etapa, com elos desaparecidos: esta coesão de conjunto não implica que haja uma ligação material entre os diferentes estados mórbidos, mas que estes podem ter causas comuns e, entre estas, a organização psíquica, o estilo de vida e as relações afetivas particulares de um indivíduo podem desempenhar um papel essencial.

      Não se encontrará, por fim, entre essas observações, casos puramente "psiquiátricos" (neuroses, psicoses ou distúrbios isolados do comportamento, por exemplo): inserir tais casos clínicos em nosso conjunto nos desviaria de nosso objetivo inicial, que é fornecer elementos úteis para a prática médica cotidiana e não fazer um tratado de psiquiatria ou de psicopatologia.