Nome
- Idade - Sexo - Estado Civil - Nacionalidade -Procedência
- Naturalidade - Data de Entrada - Hora.
B
- Queixa e Duração (QD)
Registrar
os principais sintomas e sua duração que
motivaram a consulta. Início do trabalho de parto.
C
- História Pregressa da Moléstia Atual
(HPMA)
Relatar
pormenorizadamente os sintomas relacionados ou aparelhos
doentes, sua evolução cronológica
até o momento da consulta, dados obtidos, o quanto
possível, por anamnese passiva. Investigar a
influência da doença atual sobre o estado
somatopsíquico do doente.
D
- Interrogatório sobre os Diferentes Aparelhos
(ISDA)
É
a anamnese ativa das alterações dos outros
órgãos e aparelhos em face da moléstia
atual.
1-
Cabeça - Traumatismo, cefaléias, tontura
e vertigens, a) Olhos - acuidade visual, diplopias,
inflamações, edema palpebral, escotomas;
b) Orelhas - surdez, zumbido, corrimento e dor; c) Nariz
- obstruções, epistaxe, inflamações
e corrimentos; d) Boca e faringe - inflamações,
ulcerações, dor à deglutição
e perturbações da voz; e) Gengivas e dentes
- dor, falhas, próteses, raízes e fragmentos.
2-
Cardiorespiratório - Dispnéia (contínua,
de esforço, paroxística, rítmica,
arrítmica), edema, tosse, expectoração,
hemoptises, vômica e asma.
3-
Gastrintestinal • Apetite, disfagia, pirose retroesternal,
digestão, dores, regurgitação,
vômitos, náuseas, eructações,
hematêmese, melena, enterorragia, prisão
de ventre, diarréia (tenesmo, puxo, aspecto das
fezes, número de evacuações diárias),
flatulência e icterícia.
4
- Geniturinário - Cor da urina, disúria,
poliúria, polaquitíra, anúria,
incontinência aos esforços, eólicas
renais, eliminou cálculo (tamanho e aspecto),
corrimento genital (mucoso, esbranquiçado, purulento,
hemorrágico), mastodinia e descarga papilar (leitoso,
hemorrágico).
5
- Neuromuscular - Memória, insônia, modificações
do psiquismo, tremores, ataques convulsivos, paralisias
e sensações parestésicas.
6
- Vascular - Claudicação e edemas.
E
- Antecedentes Pessoais (AP)
1
- Antecedentes fisiológicos - Condições
de nascimento, primeira infância, puberdade, hábitos
alimentares, trabalho, repouso. Uso de fumo, álcool,
tóxicos.
a)
antecedentes menstruais: menarca. Ciclo menstrual (CM=
duração/1 intervalo), qualidade, eólica.
Alterações do ciclo. Data da última
menstruação. Menopausa.
b)
antecedentes sexuais: início da vida sexual,
anticoncepção (especificar o método).
Dispareunia, sinusiorragia. Prevenção
de câncer ginecológico. Impotência
masculina.
c)
antecedentes obstétricos: idade do primeiro parto,
número de gestações e de partos
(normais, fórcipes e cesáreas), abortos
(curetagens), prenhez ectópica. Evolução
das gestações, partos, puerpérios
e lactações. Recém-nascidos: nativivos,
natimortos, neomortos, malformados; pesos.
2
- Hábitos e condições de moradia
- Uso de fumo, álcool, tóxicos. Tipo de
habitação.
3
- Antecedentes mórbidos - Doenças peculiares
à infância (sarampo, coqueluche, difteria,
parotidite, escarlatina, amigdalite, febre reumática),
passado alérgico: reação a drogas
(citá-las), asma brônquica, urticária;
passado venéreo (blenorragia, cancros venéreos
com seus caracteres únicos, múltiplos,
com um ou sem adenite, secundarismo luético),
hipertensão arterial, diabetes, flebites; doenças
pulmonares (tuberculose, bronquite, pleuris). Doenças
gastrintestinais (disenterias, verminoses, eólica
biliar), maleita, doença de Chagas, esquistossomíase.
Intervenções cirúrgicas, acidentes.
F
- Antecedentes Hereditários e Familiares (AHF)
1-
Anamnese
Causa
da morte dos pais, irmãos, parentes mais próximos,
Investigar diabetes, hipertensão, tumores, sífilis,
tuberculose e moléstias mentais dos familiares.
Condições de saúde do cônjuge
e filhos.
2-
Exame físico geral
Temperatura.
Pulso. Pressão arterial nos quatro membros. Peso.
Altura. Respiração. Tipo morfológico.
Aspecto geral relacionado ao fades. Estado de nutrição
e condições psíquicas. Atitude
no leito e decúbito. Condições
do tegumento verificando a coloração,
escoriações, palidez, icterícia,
aranhas vasculares (spiders). Púrpura, petéquias,
cianose, umidade da pele, elasticidade, circulação
venosa colateral. Anexos da pele - pêlos; distribuição
e desenvolvimento conforme o sexo, alopecias; unhas:
cor, forma, aspecto. Mucosas visíveis: coloração.
Panículo adiposo: desenvolvimento, ausência,
acúmulos localizados, edema. Sistema ganglionar:
sede, número, forma, tamanho, mobilidade, cor,
trajetos fistulosos. Musculatura: tonicidade, força
muscular, atrofias. Exame geral do esqueleto, verificando
deformidade e dor perióstica (esternalgia e tibialgia).
Marcha normal, escarvante, atáxica.
3
- Exame físico especial
Cabeça
1.
Crânio - Simetria, pontos dolorosos, exostoses.
2.
Face: a) Olhos: fotofobia, estado das pálpebras.
Edema. Exoftalmia e enoftalmina, nistagmo. Conjuntivas
(hemorragia, petéquias, icterícia, anemia).
Pupilas: isocoria, anisocoria, reflexos à luz,
de acomodação e consensual, b) Orelhas:
dor, corrimento, acuidade auditiva, c) Nariz: corrimentos,
obstruções - desvio de septo. d) Seios
paranasais: seios frontais, maxilares e mastóideos,
dor à pressão, e) Boca e garganta: lábio
(lesões dermatológicas). Gengivas: inflamações,
ulcerações, pigmentação,
piorréia. Dentes: número, falhas, cáries,
raízes infectadas. Língua: mucosa - cor,
papilas, saburra, placas mucosas. Hálito: halitose
amoniacal, cetônica, hepática. Faringe:
exsudato. Amígdalas: tamanho, hiperemia, pontos
inflamatórios. Adenóides.
Pescoço
Forma,
relevos musculares, edema, rigidez de nuca (sinais de
Kernig e Brudzinski). Pulsações venosas
e arteriais. Estase jugular. Pulso venoso e suas alterações.
Tireóides: forma, volume, consistência.
Palpação da aorta na fúrcula esternal.
Sinal de Oliver - Cardarelli.
Tórax
1 - Aparelho respiratório: - (Inspeção,
palpação e ausculta).
a)
Inspeção estática: forma do tórax.
Abaulamentos e retrações. Pele - cicatrizes,
pêlos, circulação venosa colateral.
Tecido celular subcutâneo - desenvolvimento, edema,
enfisema subcutâneo. Musculatura: desenvolvimento,
atrofias. Descrição comparativa das regiões
simétricas de ambos os hemitóraces nas
faces anterior, posterior e laterais.
b)
Inspeção dinâmica: tipo respiratório
- costal superior, toracoabdominal, inversão
dos tipos. Respiração: freqüência,
ritmo (normal, Cheyne-Stokes, Kussmaul) cornagem, tiragem,
abaulamento respiratório, generalizado e localizado
(sinal de Lemos Torres). Fenômeno de Litten: presença
bi ou unilateral, extensão ou ausência.
c)
Palpação: expansão respiratória
das bases e dos ápices pulmonares. Frêmitos:
toracovocal, brônquico e pleural. Elasticidade
torácica.
d)
Percussão: topográfica ou limitante: determinação
das margens pulmonares inferiores e sua mobilidade.
Comparativa ou simétrica: fazer a percussão
comparativa de regiões simétricas de ambos
os hemitóraces. Percussão da coluna dorsal
- sinal de Signorelli.
e)
Ausculta: deve ser feita em todos os campos pulmonares,
verificando: murmúrio vesicular, respiração
broncovesicular; sopros: brônquico, tubário,
pleurítico; ruídos adventícios:
estertores (úmidos e secos), atrito pleural.
Ausculta
da voz: broncofonia, pectorilóquia, fônica
e afônica, gofonia, anforofonia. Sinal da moeda.
Sucussão hipocrática.
2
- Aparelho cardiocirculatório - (Inspeção,
palpação, percussão e ausculta).
a)
Inspeção e palpação: deformidade
do precórdio. Abaulamentose retrações.
Choque da ponta, sede, intensidade, forma, extensão,
a, mobilidade nos diferentes decúbitos. Pulsações
anômalas do precórdio e epigástrio:
sede, intensidade, tempo da revolução
cardíaca. Frêmitos e atritos pericárdios.
Choque valvular palpável.
b)
Percussão: delimitação da área
e pedículo da base.
c)
Ausculta: estudo das bulhas cardíacas nos diferentes
focos, verificando: intensidade, altura, timbre, ritmo
e desdobramentos. Ritmo de galope: sede, tempo de revolução
cardíaca. Sopros: sede, tempo, intensidade, propagação,
timbre, altura. Atrito pericárdio. A ausculta
deverá ser feita sempre em decúbito dorsal,
lateral esquerdo, e de pé.
3
- Mamas
a)
Inspeção (estática e dinâmica):
simetria, volume (hipertrófica, hipodesenvolvida,
pendentes, atróficas). Contornos (regular ou
não, retrações). Pele: eritema,
rede de Haller, hiperpigmentação da aréola,
aréola secundária, cicatrizes cirúrgicas
(mastectomia), ulcerações, necrose, peau
d'orange. Papila: simetria, invaginada, ulceração,
descamação, descarga papilar (leitosa,
serossangüínea, sangüínea).
b)
Palpação: consistência, áreas
de consistência aumentada; tumor: localização
(quadrante), volume, consistência, mobilidade,
aderência à pele, plano muscular. Sinais
flogísticos. Papila: consistência normal
ou endurecida, invertida, tumor. Expressão: descarga
papilar (caracteres). Axila e região supraclavicular:
linfonodos palpáveis ou não; número,
volume, aderidos entre si, com a pele, com planos profundos.
Móveis. Linha mamaria (mamas acessórias).
Abdome
1-
Inspeção - Forma variável conforme
o sexo, idade e o tipo morfológico. Variações
patológicas: globoso, escavado, pendular. Simetria.
Assimetria. Hépato e/ou esplenomegalia. Tumores
(sólidos, líquidos e gasosos). Peristaltismo
visível, gástrico e intestinal. Pele e
tecido celular subcutâneo: edema, circulação
colateral, cicatrizes cirúrgicas ou não,
vibrices, cicatriz umbilical, hérnias. Pulsações
anômalas do epigástrio (aorta, coração,
pulso hepático).
2-
Palpação:
a)
Superficial: dor generalizada ou localizada, estado
da musculatura: tonos normal, flacidez, defesa localizada
ou generalizada.
b)
Profunda: Dos órgãos ocos - palpação
dos órgãos ocos do aparelho gastrintestinal.
1°) Estômago: grande curvatura: caracteres.
2°) Cólons: ceco, ascendente, transverso
e descendente e sigmóide: caracteres, consistência,
forma, calibre, mobilidade. Fenômenos acústicos
(gargarejo, patinhação, borborigmos).
Palpação da aorta abdominal. Do fígado
- dimensões (rebordo costal na linha médio
clavicular e no epigástrio), mobilidade respiratória,
superfície, consistência, bordas, pulsações
(pulso hepático), dor. Vesícula biliar,
piriforme, consistência, dor. Do baço -
dimensões (rebordo costal) superfície:
presença de chanfraduras, consistência,
dor. Do rim - forma, localização, consistência,
dor. Da aorta - pulsação, tumor pulsátil.
c)
Regiões inguinocrurais em decúbito horizontal,
dorsal e de pé, em repouso e ao esforço
-
abaulamentos, localização, redutibilidade
ou não. Espessura do cordão. Sinal da
seda. Anel inguinal externo.
d)
Obstétrica: pequenas partes e dorso fetais (flancos
D ou E); pólo cefálico (fundo uterino
ou escavação pélvica).
3-
Percussão - Timpanismo normal. Meteorismo generalizado.
Macicez hepatica. Submacicez móvel dos flancos.
Círculos de Skoda. Sinal da onda ou do piparote.
Dor à percussão: na área hepatica
- sinal de Torres - Homem. Nas regiões lombares;
manobra de Giordano.
4-
Ausculta - Atrito hepático, esplênico.
Ruídos hidroaéreos: número, intensidade,
timbre, em salvas. Ausculta da aorta abdominal: bulhas
e sopros (aneurismas e estenoses dos principais troncos
arteriais). Ausculta obstétrica: (Pinard Doppler
ou sonar) foco fetal ausente, presente, localização,
freqüência, ritmo, dips.
Região
Perineal, ânus e reto
1-
Inspeção e palpação - Lesões
da pele e do subcutâneo, orifícios fistulosos.
Escoriações. Plicomas, fissuras. Prolapso
hemorroidário espontâneo ou ao esforço.
Prolapso e procedência de reto.
2-
Toque anorretal
a)
Estado do esfínter anal (tono, elasticidade,
motricidade ativa, dor, zona interesfincteriana).
b)
Zona pectínea, coluna de Morgagni, hemorróidas,
pólipos etc.; criptas de Morgagni, sensibilidade,
tumores (papilite).
c)
Reto: forma, estado da mucosa, conteúdo, consistência
e dimensões da próstata, útero
e paramétrios; fundo de saco de Douglas: sensibilidade
e tumores extra-retais (plataforma de Blummer); estenoses;
tumores do lume.
Órgãos
genitais
1-
Masculinos
a)
Pênis - malformações congênitas,
(fimose, parafimose, epispádia, hipospadia),
lesões da pele, prepúcio, glande, cancros
(número, tamanho, consistência, dor, adenite),
escoriações, secreções pelo
meato urinado, tumores.
b)
Escroto - lesões da pele.
c)
Testículo e epidídimo - veias, número
(anorquidia criptorquidia), ectopia; hidrocele e hematocele;
palpação do testículo, do epidídimo
e veias.
d)
Próstata - toque anorretal: tamanho, consistência,
superfícies, limites, sulcos, tumores, flutuação,
dor.
2-
Femininos
a)
Vulva e períneo
-
Inspeção - estática: pilificação
própria para a idade. Formações
labiais: hipotróficas, hipertróficas.
Hímem: íntegro, roto, carúnculas
himenais, mirtiformes. Eritema, vesículas, ulcerações.
Simetria. Abaulamentos: cistos (Bartholin), tumores.
Corrimento vaginal: aspecto e odor. Sangramentos. Períneo
íntegro ou rotura (1°, 2° e 3° grau,
total); cicatriz de episiotomia. Tumor.
-
Ao esforço - procedência de paredes vaginais,
perda de urina.
-
Palpação - consistências das formações
labiais; tumores (localização, volume,
consistência, dor); expressão do meatro
uretral (secreção purulenta). Assoalho
pélvico: normal ou hipotônico.
b)
Órgãos genitais internos
-
Toque vaginal: vagina justa, grande para dois dedos;
paredes rugosas ou lisas; estenose; cistos. Fundo de
saco retovaginal: abaulado, doloroso. Colo uterino:
volume normal ou não; consistência; doloroso
à mobilização; liso ou ulcerado
(lábio superior, inferior, comissuras), amputado.
Corpo uterino: volume normal ou aumentado (difusamente,
presença de nódulos; caracterizar o aumento
comparando-o com a idade gestacional), hipotrófico,
ausência (cirúrgica ou não); posição
de anteverso flexão, móvel, retrofletido;
anteverso flexão acentuada; desvios laterais;
prolabado. Anexos: não palpáveis. Cistos,
tumores. Dor. Sangramento ao toque.
-
Exame especular: colo uterino: volume (normal, hipertrófico,
atrófico, prolabado, ausente; cor: rosa (normal),
avermelhado; localização no eixo ântero-posterior
da vagina; orifício externo (circular, fenda
transversa, bilabiado, punctiforme); secreção
(viscosidade, cor e odor), ulceração,
cauda de DIU. Cúpula vaginal: cicatriz operatória,
granuloma. Testes de Schiller.
-
Toque retal: avaliação da patologia genital
em virgens: paramétrios (livres, infiltração
terço interno, até terço médio,
até parede óssea; dor).
-
Toque obstétrico: colo uterino fechado, dilatado
(em cms), esvaecido (grosso, médio, fino); bolsa
de águas (íntegra, rota -n° de horas);
líquidos amnióticos: claro, grumos, mecônio
(+, 2+, 3+, 4+), sanguinolento, fétido. Apresentação
fetal: cefálica ou pélvica, situação
transversa (descida em cms em relação
às espinhas ciáticas), procúbito
ou prolapso do cordão, membros. Bacia obstétrica:
promontório atingível ou não, espinhas
ciáticas salientes ou apagadas, ângulo
subpúbico maior ou menor que 90 graus, bacia
viciada.
Coluna
vertebral
1-
Características normais.
2-
Desvios - escoliose, cifose, cifoescoliose, lordose.
3-
Movimentação e rigidez.
4-
Dor espontânea e provocada pela palpação
sob pressão e percussão.
Membros
e articulações
1-
Mãos: forma e variações patológicas
- acromegálica, caída, deformidade da
pele e músculos, força muscular. Dedos:
forma, coloração, cianose, acrocianose,
supurações.
2-
Braço e antebraço: força muscular,
atrofias musculares, paralisias, dor nos trajetos nervosos.
3-
Pé: forma, plano, chato, modificações
do esqueleto, necrose. Estado das unhas. Mal perfurante
plantar.
4-
Perna e coxa: força muscular, atrofia muscular,
paralisias, dor no trajeto dos nervos, deformidades
do esqueleto (genuvalgum, genu-varum).
5-
Articulações: forma, edema, deformações,
temperatura, mobilidade ativa e passiva, dor, atrito,
flutuação.
Sistema
vascular periférico
1-
Artérias
a)
Inspeção: alterações da
cor da pele dos membros com mudanças de posição;
pigmentação anormal; alterações
tróficas: queda de pêlos, atrofia das unhas,
atrofias musculares, edemas localizados, úlceras
e gangrenas (localização, extensão
e aspecto), alterações de forma e volume.
Tempo de enchimento venoso. Pulsatibilidade exagerada.
b)
Palpação: temperatura, elasticidade e
umidade cutânea. Edemas (tipo, localização
e intensidade). Sensibilidade tátil, térmica
e dolorosa. Impotência funcional, paresias e paralisias.
Estado das artérias periféricas: elasticidade,
endurecimento, sinuosidade, tono arterial. Presença
de frêmitos.
c)
Exame do pulso: temporal, carotídeo, branquial,
radial, aórtico abdominal, ilíaco, femoral,
poplíteo, tibial posterior e pedioso. Verificar
freqüência, ritmo, intensidade, sincronismo
ou não.
d)
Ausculta dos trajetos arteriais: presença de
sopros. Tomar pressão arterial nos dois membros
superiores e nos inferiores.
2-
Veias e linfáticos
a)
Inspeção: edema, cianose, estase venosa,
erisipela, linfangites, presença de circulação
venosa colateral (indicar território), Varizes
dos membros inferiores: território afetado. Sinais
inflamatórios. Trajetos venosos. Vergões.
Estase venosa crônica: edema, pigmentação
e ulceração.
b)
Palpação: empastamento e dor à
compressão das massas musculares das coxas e
panturrilhas. Dor à palpação de
trajetos venosos.
c)
Percussão: localização do trajeto
venoso principal e comunicantes.
Sistema
nervoso
1-
Estudo da sensibilidade: tátil, térmica,
dolorosa e à pressão.
2-
Pesquisa de reflexos cutâneos: abdominal, cremasterino.
Cutâneo plantar (sua inversão - Babinsky).
3-
Pesquisa de reflexos osteotendinosos: membros superiores:
bicipital, cubital, pronador; membros inferiores: rotuliano
e aquiliano.
4
- Diagnos
1-
Sindrômico; 2- Anatômico; 3- Etiológico;
4- Obstétrico: idade gestacional (semanas), apresentação,
posição, variedades fetais. Risco: alto,
médio, baixo. Feto vivo, morto. Trabalho de parto.
Intercorrências.
5
- Exames subsidiários
1-
Diagnósticos; 2- Avaliação de condições
gerais