O fundamental em todo exercício da profissão é o exame clínico bem feito. Ele deve ser completo, de maneira sistemática e com conhecimento. A não observação desses três aspectos é freqüente causa de erro. É preciso lembrar que o doente é um todo: logo, mesmo o especialista deve fazer o exame completo e, se não for sistematizado, ele se perderá, não registrando alguma informação que muitas vezes pode ser essencial para o diagnóstico. Evidentemente, a compreensão teórica é fundamental: só acha quem sabe o que procura, só enxerga quem sabe o que ver e, principalmente, só escuta um sopro quem sabe reconhecê-lo.

        Nessa altura é mister salientar que a cultura médica geral é obrigação de todo médico, mesmo dos especialistas, pois antes de mais nada ele é médico. Não tendo esse procedimento sempre, muitas doenças poderão passar despercebidas.


       90. Doenças que passam despercebidas

       Deficiências hormonais, como por exemplo hipotireoidismo, podem ser confundidas com o processo natural do envelhecimento. Elas provocam pele seca, unhas fracas, queda de cabelo, frio, desânimo e depressão. Tal quadro pode levar o paciente tardiamente ao médico e, muita vez, este pode não fazer o diagnóstico pelo fato de o próprio paciente não dar valor a essas manifestações e enfatizar outras, o que o mantêm sem o diagnóstico.

       Esse fato é uma das causas de erro médico. Ressalte-se a importância do exame completo do paciente e a necessidade de fazer constar na observação médica o que foi perguntado, o que foi examinado e o que teve resposta negativa.

       Mais uma vez, fica evidente a grande importância do exame médico completo e sistematizado, obedecendo rigorosamente a um roteiro padronizado como o apresentado neste livro, a seguir.

       91. Importância do prontuário médico

       Hospital sem Prontuário Médico é como relógio sem ponteiro; funciona mas não marca hora. Mac Eachcrn Prontuário médico é a expressão introduzida entre nós pela Profa. Dra. Lourdes de Freitas Carvalho, quando retornou dos Estados Unidos da América do Norte, onde fora estudar Sistema de Arquivo e Classificação das Observações Médicas. Introduzida inicialmente no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, foi adotada pela Previdência e assim tornou-se nacional. Prontuário médico é o registro feito pelo médico de todos os comemorativos do paciente.

       É fundamental, para que se tenha a convicção de uma assistência ao doente, que haja, bem elaborado, um registro sistemático de seus comemorativos. Elaborei quando Presidente da Comissão Diretora do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo, com os Drs. Mânlio Speranzini, Eugênio A. B. Ferreira, Milton Maretti, Lourdes de Freitas Carvalho e Mário Ramos de Oliveira, o roteiro do prontuário médico para aquele hospital e transcrevo-o com o aprimoramento da versão que publiquei no livro Residente de Cirurgia, vencedor do Prêmio Jabuti - 93 na categoria de o melhor em Ciências Naturais e Medicina, escrito com Joamel Bruno de Mello, Pedro Nahas, Marisa Campos Moraes Amato, e mais 196 colaboradores, Editora Roca.

        O roteiro possibilita ao médico fazer o registro sistematizado e completo de seus casos.

       92. Modelo de prontuário médico

       1 - Anamnese
      
              A - Identificação

              Nome - Idade - Sexo - Estado Civil - Nacionalidade -Procedência - Naturalidade - Data de Entrada - Hora.

              B - Queixa e Duração (QD)

              Registrar os principais sintomas e sua duração que motivaram a consulta. Início do trabalho de parto.

              C - História Pregressa da Moléstia Atual (HPMA)

              Relatar pormenorizadamente os sintomas relacionados ou aparelhos doentes, sua evolução cronológica até o momento da consulta, dados obtidos, o quanto possível, por anamnese passiva. Investigar a influência da doença atual sobre o estado somatopsíquico do doente.

              D - Interrogatório sobre os Diferentes Aparelhos (ISDA)

              É a anamnese ativa das alterações dos outros órgãos e aparelhos em face da moléstia atual.

                     1- Cabeça - Traumatismo, cefaléias, tontura e vertigens, a) Olhos - acuidade visual, diplopias, inflamações, edema palpebral, escotomas; b) Orelhas - surdez, zumbido, corrimento e dor; c) Nariz - obstruções, epistaxe, inflamações e corrimentos; d) Boca e faringe - inflamações, ulcerações, dor à deglutição e perturbações da voz; e) Gengivas e dentes - dor, falhas, próteses, raízes e fragmentos.

                     2- Cardiorespiratório - Dispnéia (contínua, de esforço, paroxística, rítmica, arrítmica), edema, tosse, expectoração, hemoptises, vômica e asma.

                     3- Gastrintestinal • Apetite, disfagia, pirose retroesternal, digestão, dores, regurgitação, vômitos, náuseas, eructações, hematêmese, melena, enterorragia, prisão de ventre, diarréia (tenesmo, puxo, aspecto das fezes, número de evacuações diárias), flatulência e icterícia.

                     4 - Geniturinário - Cor da urina, disúria, poliúria, polaquitíra, anúria, incontinência aos esforços, eólicas renais, eliminou cálculo (tamanho e aspecto), corrimento genital (mucoso, esbranquiçado, purulento, hemorrágico), mastodinia e descarga papilar (leitoso, hemorrágico).

                     5 - Neuromuscular - Memória, insônia, modificações do psiquismo, tremores, ataques convulsivos, paralisias e sensações parestésicas.

                     6 - Vascular - Claudicação e edemas.

              E - Antecedentes Pessoais (AP)

                     1 - Antecedentes fisiológicos - Condições de nascimento, primeira infância, puberdade, hábitos alimentares, trabalho, repouso. Uso de fumo, álcool, tóxicos.

                     a) antecedentes menstruais: menarca. Ciclo menstrual (CM= duração/1 intervalo), qualidade, eólica. Alterações do ciclo. Data da última menstruação. Menopausa.

                     b) antecedentes sexuais: início da vida sexual, anticoncepção (especificar o método). Dispareunia, sinusiorragia. Prevenção de câncer ginecológico. Impotência masculina.

                     c) antecedentes obstétricos: idade do primeiro parto, número de gestações e de partos (normais, fórcipes e cesáreas), abortos (curetagens), prenhez ectópica. Evolução das gestações, partos, puerpérios e lactações. Recém-nascidos: nativivos, natimortos, neomortos, malformados; pesos.

                     2 - Hábitos e condições de moradia - Uso de fumo, álcool, tóxicos. Tipo de habitação.

                     3 - Antecedentes mórbidos - Doenças peculiares à infância (sarampo, coqueluche, difteria, parotidite, escarlatina, amigdalite, febre reumática), passado alérgico: reação a drogas (citá-las), asma brônquica, urticária; passado venéreo (blenorragia, cancros venéreos com seus caracteres únicos, múltiplos, com um ou sem adenite, secundarismo luético), hipertensão arterial, diabetes, flebites; doenças pulmonares (tuberculose, bronquite, pleuris). Doenças gastrintestinais (disenterias, verminoses, eólica biliar), maleita, doença de Chagas, esquistossomíase. Intervenções cirúrgicas, acidentes.

              F - Antecedentes Hereditários e Familiares (AHF)

                     1- Anamnese

                     Causa da morte dos pais, irmãos, parentes mais próximos, Investigar diabetes, hipertensão, tumores, sífilis, tuberculose e moléstias mentais dos familiares. Condições de saúde do cônjuge e filhos.

                     2- Exame físico geral

                     Temperatura. Pulso. Pressão arterial nos quatro membros. Peso. Altura. Respiração. Tipo morfológico. Aspecto geral relacionado ao fades. Estado de nutrição e condições psíquicas. Atitude no leito e decúbito. Condições do tegumento verificando a coloração, escoriações, palidez, icterícia, aranhas vasculares (spiders). Púrpura, petéquias, cianose, umidade da pele, elasticidade, circulação venosa colateral. Anexos da pele - pêlos; distribuição e desenvolvimento conforme o sexo, alopecias; unhas: cor, forma, aspecto. Mucosas visíveis: coloração. Panículo adiposo: desenvolvimento, ausência, acúmulos localizados, edema. Sistema ganglionar: sede, número, forma, tamanho, mobilidade, cor, trajetos fistulosos. Musculatura: tonicidade, força muscular, atrofias. Exame geral do esqueleto, verificando deformidade e dor perióstica (esternalgia e tibialgia). Marcha normal, escarvante, atáxica.

                     3 - Exame físico especial

       Cabeça

       1. Crânio - Simetria, pontos dolorosos, exostoses.

       2. Face: a) Olhos: fotofobia, estado das pálpebras. Edema. Exoftalmia e enoftalmina, nistagmo. Conjuntivas (hemorragia, petéquias, icterícia, anemia). Pupilas: isocoria, anisocoria, reflexos à luz, de acomodação e consensual, b) Orelhas: dor, corrimento, acuidade auditiva, c) Nariz: corrimentos, obstruções - desvio de septo. d) Seios paranasais: seios frontais, maxilares e mastóideos, dor à pressão, e) Boca e garganta: lábio (lesões dermatológicas). Gengivas: inflamações, ulcerações, pigmentação, piorréia. Dentes: número, falhas, cáries, raízes infectadas. Língua: mucosa - cor, papilas, saburra, placas mucosas. Hálito: halitose amoniacal, cetônica, hepática. Faringe: exsudato. Amígdalas: tamanho, hiperemia, pontos inflamatórios. Adenóides.

       Pescoço

       Forma, relevos musculares, edema, rigidez de nuca (sinais de Kernig e Brudzinski). Pulsações venosas e arteriais. Estase jugular. Pulso venoso e suas alterações. Tireóides: forma, volume, consistência. Palpação da aorta na fúrcula esternal. Sinal de Oliver - Cardarelli.

       Tórax

        1 - Aparelho respiratório: - (Inspeção, palpação e ausculta).

              a) Inspeção estática: forma do tórax. Abaulamentos e retrações. Pele - cicatrizes, pêlos, circulação venosa colateral. Tecido celular subcutâneo - desenvolvimento, edema, enfisema subcutâneo. Musculatura: desenvolvimento, atrofias. Descrição comparativa das regiões simétricas de ambos os hemitóraces nas faces anterior, posterior e laterais.

              b) Inspeção dinâmica: tipo respiratório - costal superior, toracoabdominal, inversão dos tipos. Respiração: freqüência, ritmo (normal, Cheyne-Stokes, Kussmaul) cornagem, tiragem, abaulamento respiratório, generalizado e localizado (sinal de Lemos Torres). Fenômeno de Litten: presença bi ou unilateral, extensão ou ausência.

              c) Palpação: expansão respiratória das bases e dos ápices pulmonares. Frêmitos: toracovocal, brônquico e pleural. Elasticidade torácica.

              d) Percussão: topográfica ou limitante: determinação das margens pulmonares inferiores e sua mobilidade. Comparativa ou simétrica: fazer a percussão comparativa de regiões simétricas de ambos os hemitóraces. Percussão da coluna dorsal - sinal de Signorelli.

              e) Ausculta: deve ser feita em todos os campos pulmonares, verificando: murmúrio vesicular, respiração broncovesicular; sopros: brônquico, tubário, pleurítico; ruídos adventícios: estertores (úmidos e secos), atrito pleural.

       Ausculta da voz: broncofonia, pectorilóquia, fônica e afônica, gofonia, anforofonia. Sinal da moeda. Sucussão hipocrática.

       2 - Aparelho cardiocirculatório - (Inspeção, palpação, percussão e ausculta).

              a) Inspeção e palpação: deformidade do precórdio. Abaulamentose retrações. Choque da ponta, sede, intensidade, forma, extensão, a, mobilidade nos diferentes decúbitos. Pulsações anômalas do precórdio e epigástrio: sede, intensidade, tempo da revolução cardíaca. Frêmitos e atritos pericárdios. Choque valvular palpável.

              b) Percussão: delimitação da área e pedículo da base.

              c) Ausculta: estudo das bulhas cardíacas nos diferentes focos, verificando: intensidade, altura, timbre, ritmo e desdobramentos. Ritmo de galope: sede, tempo de revolução cardíaca. Sopros: sede, tempo, intensidade, propagação, timbre, altura. Atrito pericárdio. A ausculta deverá ser feita sempre em decúbito dorsal, lateral esquerdo, e de pé.

       3 - Mamas

              a) Inspeção (estática e dinâmica): simetria, volume (hipertrófica, hipodesenvolvida, pendentes, atróficas). Contornos (regular ou não, retrações). Pele: eritema, rede de Haller, hiperpigmentação da aréola, aréola secundária, cicatrizes cirúrgicas (mastectomia), ulcerações, necrose, peau d'orange. Papila: simetria, invaginada, ulceração, descamação, descarga papilar (leitosa, serossangüínea, sangüínea).

              b) Palpação: consistência, áreas de consistência aumentada; tumor: localização (quadrante), volume, consistência, mobilidade, aderência à pele, plano muscular. Sinais flogísticos. Papila: consistência normal ou endurecida, invertida, tumor. Expressão: descarga papilar (caracteres). Axila e região supraclavicular: linfonodos palpáveis ou não; número, volume, aderidos entre si, com a pele, com planos profundos. Móveis. Linha mamaria (mamas acessórias).

       Abdome

       1- Inspeção - Forma variável conforme o sexo, idade e o tipo morfológico. Variações patológicas: globoso, escavado, pendular. Simetria. Assimetria. Hépato e/ou esplenomegalia. Tumores (sólidos, líquidos e gasosos). Peristaltismo visível, gástrico e intestinal. Pele e tecido celular subcutâneo: edema, circulação colateral, cicatrizes cirúrgicas ou não, vibrices, cicatriz umbilical, hérnias. Pulsações anômalas do epigástrio (aorta, coração, pulso hepático).

       2- Palpação:

              a) Superficial: dor generalizada ou localizada, estado da musculatura: tonos normal, flacidez, defesa localizada ou generalizada.

              b) Profunda: Dos órgãos ocos - palpação dos órgãos ocos do aparelho gastrintestinal. 1°) Estômago: grande curvatura: caracteres. 2°) Cólons: ceco, ascendente, transverso e descendente e sigmóide: caracteres, consistência, forma, calibre, mobilidade. Fenômenos acústicos (gargarejo, patinhação, borborigmos). Palpação da aorta abdominal. Do fígado - dimensões (rebordo costal na linha médio clavicular e no epigástrio), mobilidade respiratória, superfície, consistência, bordas, pulsações (pulso hepático), dor. Vesícula biliar, piriforme, consistência, dor. Do baço - dimensões (rebordo costal) superfície: presença de chanfraduras, consistência, dor. Do rim - forma, localização, consistência, dor. Da aorta - pulsação, tumor pulsátil.

              c) Regiões inguinocrurais em decúbito horizontal, dorsal e de pé, em repouso e ao esforço              - abaulamentos, localização, redutibilidade ou não. Espessura do cordão. Sinal da seda. Anel inguinal externo.

              d) Obstétrica: pequenas partes e dorso fetais (flancos D ou E); pólo cefálico (fundo uterino ou escavação pélvica).

       3- Percussão - Timpanismo normal. Meteorismo generalizado. Macicez hepatica. Submacicez móvel dos flancos. Círculos de Skoda. Sinal da onda ou do piparote. Dor à percussão: na área hepatica - sinal de Torres - Homem. Nas regiões lombares; manobra de Giordano.

       4- Ausculta - Atrito hepático, esplênico. Ruídos hidroaéreos: número, intensidade, timbre, em salvas. Ausculta da aorta abdominal: bulhas e sopros (aneurismas e estenoses dos principais troncos arteriais). Ausculta obstétrica: (Pinard Doppler ou sonar) foco fetal ausente, presente, localização, freqüência, ritmo, dips.

       Região Perineal, ânus e reto

       1- Inspeção e palpação - Lesões da pele e do subcutâneo, orifícios fistulosos. Escoriações. Plicomas, fissuras. Prolapso hemorroidário espontâneo ou ao esforço. Prolapso e procedência de reto.

       2- Toque anorretal

              a) Estado do esfínter anal (tono, elasticidade, motricidade ativa, dor, zona interesfincteriana).

              b) Zona pectínea, coluna de Morgagni, hemorróidas, pólipos etc.; criptas de Morgagni, sensibilidade, tumores (papilite).

              c) Reto: forma, estado da mucosa, conteúdo, consistência e dimensões da próstata, útero e paramétrios; fundo de saco de Douglas: sensibilidade e tumores extra-retais (plataforma de Blummer); estenoses; tumores do lume.

       Órgãos genitais

       1- Masculinos

              a) Pênis - malformações congênitas, (fimose, parafimose, epispádia, hipospadia), lesões da pele, prepúcio, glande, cancros (número, tamanho, consistência, dor, adenite), escoriações, secreções pelo meato urinado, tumores.

              b) Escroto - lesões da pele.

              c) Testículo e epidídimo - veias, número (anorquidia criptorquidia), ectopia; hidrocele e hematocele; palpação do testículo, do epidídimo e veias.

              d) Próstata - toque anorretal: tamanho, consistência, superfícies, limites, sulcos, tumores, flutuação, dor.

       2- Femininos

              a) Vulva e períneo
              - Inspeção - estática: pilificação própria para a idade. Formações labiais: hipotróficas, hipertróficas. Hímem: íntegro, roto, carúnculas himenais, mirtiformes. Eritema, vesículas, ulcerações. Simetria. Abaulamentos: cistos (Bartholin), tumores. Corrimento vaginal: aspecto e odor. Sangramentos. Períneo íntegro ou rotura (1°, 2° e 3° grau, total); cicatriz de episiotomia. Tumor.
              - Ao esforço - procedência de paredes vaginais, perda de urina.
              - Palpação - consistências das formações labiais; tumores (localização, volume, consistência, dor); expressão do meatro uretral (secreção purulenta). Assoalho pélvico: normal ou hipotônico.

              b) Órgãos genitais internos
              - Toque vaginal: vagina justa, grande para dois dedos; paredes rugosas ou lisas; estenose; cistos. Fundo de saco retovaginal: abaulado, doloroso. Colo uterino: volume normal ou não; consistência; doloroso à mobilização; liso ou ulcerado (lábio superior, inferior, comissuras), amputado. Corpo uterino: volume normal ou aumentado (difusamente, presença de nódulos; caracterizar o aumento comparando-o com a idade gestacional), hipotrófico, ausência (cirúrgica ou não); posição de anteverso flexão, móvel, retrofletido; anteverso flexão acentuada; desvios laterais; prolabado. Anexos: não palpáveis. Cistos, tumores. Dor. Sangramento ao toque.
              - Exame especular: colo uterino: volume (normal, hipertrófico, atrófico, prolabado, ausente; cor: rosa (normal), avermelhado; localização no eixo ântero-posterior da vagina; orifício externo (circular, fenda transversa, bilabiado, punctiforme); secreção (viscosidade, cor e odor), ulceração, cauda de DIU. Cúpula vaginal: cicatriz operatória, granuloma. Testes de Schiller.
              - Toque retal: avaliação da patologia genital em virgens: paramétrios (livres, infiltração terço interno, até terço médio, até parede óssea; dor).
              - Toque obstétrico: colo uterino fechado, dilatado (em cms), esvaecido (grosso, médio, fino); bolsa de águas (íntegra, rota -n° de horas); líquidos amnióticos: claro, grumos, mecônio (+, 2+, 3+, 4+), sanguinolento, fétido. Apresentação fetal: cefálica ou pélvica, situação transversa (descida em cms em relação às espinhas ciáticas), procúbito ou prolapso do cordão, membros. Bacia obstétrica: promontório atingível ou não, espinhas ciáticas salientes ou apagadas, ângulo subpúbico maior ou menor que 90 graus, bacia viciada.

       Coluna vertebral

       1- Características normais.

       2- Desvios - escoliose, cifose, cifoescoliose, lordose.

       3- Movimentação e rigidez.

       4- Dor espontânea e provocada pela palpação sob pressão e percussão.

       Membros e articulações

       1- Mãos: forma e variações patológicas - acromegálica, caída, deformidade da pele e músculos, força muscular. Dedos: forma, coloração, cianose, acrocianose, supurações.

       2- Braço e antebraço: força muscular, atrofias musculares, paralisias, dor nos trajetos nervosos.

       3- Pé: forma, plano, chato, modificações do esqueleto, necrose. Estado das unhas. Mal perfurante plantar.

       4- Perna e coxa: força muscular, atrofia muscular, paralisias, dor no trajeto dos nervos, deformidades do esqueleto (genuvalgum, genu-varum).

       5- Articulações: forma, edema, deformações, temperatura, mobilidade ativa e passiva, dor, atrito, flutuação.

       Sistema vascular periférico

       1- Artérias

              a) Inspeção: alterações da cor da pele dos membros com mudanças de posição; pigmentação anormal; alterações tróficas: queda de pêlos, atrofia das unhas, atrofias musculares, edemas localizados, úlceras e gangrenas (localização, extensão e aspecto), alterações de forma e volume. Tempo de enchimento venoso. Pulsatibilidade exagerada.

              b) Palpação: temperatura, elasticidade e umidade cutânea. Edemas (tipo, localização e intensidade). Sensibilidade tátil, térmica e dolorosa. Impotência funcional, paresias e paralisias. Estado das artérias periféricas: elasticidade, endurecimento, sinuosidade, tono arterial. Presença de frêmitos.

              c) Exame do pulso: temporal, carotídeo, branquial, radial, aórtico abdominal, ilíaco, femoral, poplíteo, tibial posterior e pedioso. Verificar freqüência, ritmo, intensidade, sincronismo ou não.

              d) Ausculta dos trajetos arteriais: presença de sopros. Tomar pressão arterial nos dois membros superiores e nos inferiores.

       2- Veias e linfáticos

              a) Inspeção: edema, cianose, estase venosa, erisipela, linfangites, presença de circulação venosa colateral (indicar território), Varizes dos membros inferiores: território afetado. Sinais inflamatórios. Trajetos venosos. Vergões. Estase venosa crônica: edema, pigmentação e ulceração.

              b) Palpação: empastamento e dor à compressão das massas musculares das coxas e panturrilhas. Dor à palpação de trajetos venosos.

              c) Percussão: localização do trajeto venoso principal e comunicantes.

       Sistema nervoso

       1- Estudo da sensibilidade: tátil, térmica, dolorosa e à pressão.

       2- Pesquisa de reflexos cutâneos: abdominal, cremasterino. Cutâneo plantar (sua inversão - Babinsky).

       3- Pesquisa de reflexos osteotendinosos: membros superiores: bicipital, cubital, pronador; membros inferiores: rotuliano e aquiliano.

       4 - Diagnos

              1- Sindrômico; 2- Anatômico; 3- Etiológico; 4- Obstétrico: idade gestacional (semanas), apresentação, posição, variedades fetais. Risco: alto, médio, baixo. Feto vivo, morto. Trabalho de parto. Intercorrências.

       5 - Exames subsidiários

              1- Diagnósticos; 2- Avaliação de condições gerais

       6 - Diagnóstico (s) provável (eis): nosológico, etiológico, anatômico e funcional.

       7- Conduta.

       8- Prognóstico.

       9- Evolução.

       10- Saída- óbito ou alta (indicar as condições)