Anamnese de Enfermagem

I. Informações Gerais

Nome do cliente: ___________________________________Idade: ______Sexo: _____
Raça: ________________ Estado civil: _______________ Médico: ___________________
Enf.: _______________________________________________   Leito: _______________
Queixa principal: ___________________________________________________________

Alergias:_____________________________________
_____________________________

Dieta:____________________________________________________________________

Altura/peso:_______________________________________________________________

Sinais vitais: PA ___________P__________T_______
Nome e telefone de um ente querido: _________________________________________
Cidade em que reside: ______________________________________________________
Diagnóstico (de admissão e atual) ____________________________________________
_________________________________________________________________________

Condições de admissão:

Data: _____/_____/______        Hora:____:____
Acompanhado por : _________________________________________________________
Via de admissão (cadeira de rodas, deambulando, maca): ___________________________

II.  Fatores Predisponentes:

A. Influências Genéticas

1.       Configuração familiar
Família de origem: __________________________________________________________
Família atual: ______________________________________________________________
Dinâmica familiar (descreva relações significativas entre os membros da família): _________ 
_________________________________________________________________________

2. História Médica/Psiquiátrica

a.   Cliente: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
b.    Membros da família: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________

B. Experiências Pregressas

1.    História cultural e social:
a.  Fatores ambientais (condições de vida da família, tipo de vizinhança, condições especiais
de trabalho):

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

b.  Crenças de práticas de saúde (responsabilidade pela própria saúde; práticas especiais de
autocuidado) :

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

c.  Crenças e práticas religiosas:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

d. Base educacional:________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

e. Perdas/mudanças significativas (incluindo datas):________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

f. Relações com colegas/amizades: _____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

g. História ocupacional:______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

h. Padrão anterior de lidar com o estresse:_______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

i. Outros fatores do estilo de vida que contribuem para a adaptação atual:______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

C. Condições Existentes

1. Sistemas de apoio:________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

2. Atividade econômica: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

3. Meios de produtividade/contribuição:
a.  Emprego atual: _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
b. Contribuições de seu papel e responsabilidade pelos outros:_______________________
_________________________________________________________________________

III.  Evento Precipitante:

Descreva a situação ou os eventos que precipitaram esta doença/tratamento:___________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

IV.  Percepção do Fator de Estresse pelo Cliente:

Compreensão ou descrição do fator de estresse/doença e expectativas quanto o tratamento
do cliente ou familiar:________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

V.   Respostas Adaptativas:

A.      Psicossocial

1.  Nível de ansiedade (marque o nível e marque os comportamentos que se aplicam): 

(       ) leve 
(       ) moderado
(       ) grave
(       ) pânico
(       ) calmo
(       ) amistoso
(       ) passivo
(       ) atento
(       ) hiperatividade excessiva
(       ) cooperativo
(       ) atenção alterada
(       ) "uma pilha"
(       ) não consegue concentrar-se 
(       ) hipervígil
(       ) tremores
(       ) fala rápida
(       ) confuso 
(       ) confuso 
(       ) desorientado
(       ) temeroso
(       ) hiperventilando
(       ) despersonalização
(       ) obsessões 
(       ) interpreta erroneamente o ambiente (alucinações ou delírios)
(       ) compulsões
(       ) retraído
(       ) percebe corretamente o ambiente 
 
outros ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

2. Humor / afetividade (marque  tantos quantos se apliquem):

(    ) felicidade
(    ) tristeza
(    ) desânimo
(    ) desespero
(    ) alegria
(    ) euforia
(    ) desconfiança
(    ) apatia (baixo tônus emocional)

3. Mecanismos de defesa do ego (descreva como são usados pelo cliente):
Projeção:__________________________________________________________________
Supressão: ________________________________________________________________
Anulação:__________________________________________________________________
Deslocamento:______________________________________________________________
Intelectualização:____________________________________________________________
Racionalização:______________________________________________________________
Negação:___________________________________________________________________
Repressão: _________________________________________________________________
Isolamento:_________________________________________________________________
Regressão: _________________________________________________________________
Formação reativa:____________________________________________________________
Cisão: _____________________________________________________________________
Religiosidade: _______________________________________________________________
Sublimação:_________________________________________________________________
Compensação:_______________________________________________________________

4. Nível de auto-estima (marque com um X ): 

(     ) baixo   (    ) moderado   (    ) alto 


Coisas que o cliente gosta em si mesmo
: _________________________________________
Coisas que o cliente gostaria de mudar nele mesmo:________________________________
__________________________________________________________________________
Avaliação objetiva da auto-estima:
Contato ocular: _____________________________________________________________
Aparência geral: _____________________________________________________________
Higiene pessoal: _____________________________________________________________
Participação em atividades em grupo e interações com outras pessoas: __________________
___________________________________________________________________________

5. Estágio e manifestações de luto (marque com um X ):

(    ) negação
(    ) raiva
(    ) negociação
(    ) depressão
(    ) aceitação 

Descreva os comportamentos do cliente que estão associados a este estágio de tristeza em resposta a perdas ou mudanças:________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

6. Processo de pensamento (marque tantos quantos se apliquem): 

(     ) claro
(     ) lógico
(     ) fácil de acompanhar
(    ) relevante
(     ) confuso
(     ) bloqueio 
(     ) delirante
(    ) desconfiado 
(     ) lentidão das associações
(     ) intacta 
(      ) memória recente:perda ou intacta
(     ) memória remota: perda ou intacta
(      ) de curso acelerado 

outros:____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

7. Padrões de comunicação (marque tantos quantos se apliquem): 

(    ) claro
(   ) coerente
(    ) neologismos
(    ) fala pastosa incoerente
(    ) afasia
(   ) desagregação
(    ) fuga de idéias
(    ) perseveração 
(    ) ruminação
(   ) loquacidade
(    ) fala tangencial
(    ) fala lenta, empobrecida

impedimento da fala (descreva)_________________________________________________
outros: ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

8. Padrões de interação (descreva o padrão de interações pessoais do cliente com a equipe e os colegas na unidade: p.ex., manipulador, retraído, isolado, verbal ou fisicamente hostil, querelante, passivo, afirmativo, agressivo, passivo-agressivo, outros):  _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

9. Orientação em relação à realidade
Orientado em relação a: tempo ________________  pessoa ________________________
lugar _________________  situação________________________

10. Idéias de destruição de si próprio/outras pessoas:  Sim (    )   Não (    )
Caso afirmativo, considere o plano; meios disponíveis: ______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

  B. Fisiológicas

1.  Manifestações psicossomáticas (descreva quaisquer queixas somáticas que possam ter relação com o estresse):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

2. História e avaliação de drogas:
Uso de drogas vendidas com receita: ( nome, dose, indicação, resultados)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Uso de drogas vendidas sem receita: ( nome, dose, indicação, resultados)

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Uso de drogas de rua ou álcool:( nome, quantidade usada, freqüência de uso, última vez
que usou, efeitos produzidos) ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

3. Avaliações físicas pertinentes:
a. Respiração:  normal (    )    difícil (   )   Freqüência ____________  Ritmo ______________

b.   Pele: 
(     )  quente
(     )  seca
(     )  úmida
(     )  fria
(     )  pegajosa
(     )  rosada
(     )  cianótica
(     )  turgor baixo
(     )  edemaciada
 
 
 
         
Evidências de: 
(     )  equimoses
(     )  erupção cutânea
(     )  perda de pêlos
(     )  marcas de picadas de agulha 
 
(     )  hirsutismo
(     )  outros

c. Estado dos músculos esqueléticos:  (    )   fraqueza  (    )    tremores  
Extensão do limite de movimentos (descreva limitações):____________________________
_________________________________________________________________________
Dor (descreva): ___________________________________________________________
Deformidades ósseas (descreva): _____________________________________________
Coordenação (descreva limitações):_____________________________________________

d. Estado neurológico:
______________________________________________________

História de (marque todos que se aplicarem): convulsões   (     ) 
(descreva método de controle):________________________________________________
cefaléias (descreva localização e freqüência):_____________________________________
episódios de desfalecimento   (    )   tonteiras   (    )
formigamento/dormência (descreva localização):___________________________________
_________________________________________________________________________

e. Cardiovasculares:           PA ________ Pulso __________
História de (marque todos que se aplicarem):

(     )  hipertensão
(     )  palpitações
(     )  sopro no coração
(     )  dor torácica 
(     )  dispnéia
(     )  dor nas pernas
(     )  flebite
(     )  veias varicosas
(     )  edema de tornozelo/perna
(     )  dormência/formigamento nas extremidades

f. Gastrintestinais:
Padrão de dieta habitual:______________________________________________________
Alergias a alimentos: _________________________________________________________
Dentadura? ______ Superior   (     )   Inferior    (     ) 
Algum problema de mastigação ou deglutição? _____________________________________
Alguma alteração recente no peso? ______________________________________________
Algum problema de: __________________________________________________________
indigestão/azia? _____________________________________________________________
aliviada por _________________________________________________________________
náuseas/vômitos?____________________________________________________________
aliviados por ________________________________________________________________
perda de apetite? ____________________________________________________________
História de úlceras?___________________________________________________________
Padrão de funcionamento intestinal habitual _______________________________________
Constipação? __________________________________ Diarréia? _____________________
Tipo de auxílio ao cuidado de si mesmo dado para quaisquer dos problemas acima__________
___________________________________________________________________________

g. Geniturinários/Reprodutivos
Padrão miccional habitual ______________________________________________________
Hesitação urinária? ____________________________Freqüência:______________________
Noctúria? _________________________    Dor/ardência? ________________________________
Incontinência?_______________________________________________________________
Alguma lesão genital? _________________________________________________________
Corrimento? _______________________   Odor? ______________________________________
História de doenças sexualmente transmitidas?
_____________________________________
Em caso afirmativo, explique por favor:____________________________________________
___________________________________________________________________________
Alguma preocupação quanto à sexualidade/comportamento sexual?_____________________
___________________________________________________________________________
Método de controle anticoncepcional usado:________________________________________

Mulheres
:
Data do último período menstrual _____/_____/______
Duração do período e do ciclo___________________________________________________
Problemas associados à menstruação?____________________________________________ Seios:    Dor/pontos doloridos e sensíveis?_________________________________________
Inchação?_________________________   Corrimento?__________________________________
Caroços?__________________________   Pintas? _____________________________________
Pratica o auto-exame do seio? (     )  Sim    (     ) Não     Freqüência:______________________

Homens:

Corrimento peniano?__________________________________________________________
Problemas da próstata? _______________________________________________________

h. Olhos  
SIM
NÃO
EXPLIQUE
      Óculos?
(     )
(     )
_______________________________
      Lentes de contato?
(     )
(     )
_______________________________
      Edema?
(     )
(     )
_______________________________
      Corrimento
(     )
(     )
_______________________________
      Prurido?
(     )
(     )
_______________________________
      Turvação
(     )
(     )
_______________________________
      Visão dupla?
(     )
(     )
_______________________________

i. Ouvidos

SIM NÃO EXPLIQUE
      Dor?
(       ) (       ) _______________________________
      Eliminação de Secreções
(       ) (       ) _______________________________
      Dificuldade auditiva?
(       ) (       ) _______________________________
      Aparelho de audição?
(       ) (       ) _______________________________
      Zumbidos?
(       ) (       ) _______________________________

j.  Efeitos colaterais da medicação:
Que sintomas o cliente está apresentando que podem ser atribuídos à medicação atualmente usada?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

k.  Padrões de atividade/repouso:
Exercício (quantidade, tipo, freqüência):__________________________________________
_________________________________________________________________________
Atividades nos momentos de lazer: _____________________________________________
_________________________________________________________________________
Padrões de sono: Número de horas por noite______________________________________
Uso de meios auxiliares para dormir? ___________________________________________
Padrão de vezes que desperta durante a noite?____________________________________
Sente-se descansado ao acordar?_______________________________________________

Padrões de autocuidado:
independente ______________________________
Necessita de auxílio com:
mobilidade _________________________________
higiene ____________________________________
evacuação _________________________________
alimentação ________________________________
vestir-se ___________________________________
outros _____________________________________

Frase que descreva higiene pessoal e aparência geral ______________________________
_________________________________________________________________________

l . Outras avaliações físicas pertinentes: ________________________________________

VI. Resumo da Avaliação Psicossocial /Física
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

DÉFICITS DE CONHECIMENTO IDENTIFICADOS:__________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________



DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM INDICADOS:___________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________


PLANO DE CUIDADOS: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________


Entrevistado por: _________________________________   data: _____/_____/_______


Referências Bibliográficas

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KAPLAN, H.; SADOCK, B.J. Tratado de psiquiatria. São Paulo: Artes Médicas, 1999, 847p.

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