| Anamnese
de Enfermagem
I.
Informações Gerais
Nome
do cliente: ___________________________________Idade:
______Sexo: _____
Raça: ________________ Estado civil: _______________ Médico: ___________________
Enf.: _______________________________________________ Leito:
_______________
Queixa principal: ___________________________________________________________
Alergias:__________________________________________________________________
Dieta:____________________________________________________________________
Altura/peso:_______________________________________________________________
Sinais vitais: PA ___________P__________T_______
Nome e telefone de um ente querido: _________________________________________
Cidade em que reside: ______________________________________________________
Diagnóstico (de admissão e atual) ____________________________________________
_________________________________________________________________________
Condições de admissão:
Data: _____/_____/______ Hora:____:____
Acompanhado por : _________________________________________________________
Via
de admissão (cadeira de rodas, deambulando, maca): ___________________________
II. Fatores Predisponentes:
A.
Influências Genéticas
1.
Configuração familiar
Família
de origem: __________________________________________________________
Família
atual: ______________________________________________________________
Dinâmica
familiar (descreva relações significativas entre os
membros da família): _________
_________________________________________________________________________
2. História Médica/Psiquiátrica
a.
Cliente: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
b.
Membros
da família: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
B. Experiências Pregressas
1.
História cultural e social:
a. Fatores ambientais (condições de vida da família,
tipo de vizinhança, condições especiais
de trabalho):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
b. Crenças de práticas de saúde (responsabilidade
pela própria saúde; práticas especiais de
autocuidado) :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
c.
Crenças e práticas religiosas:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
d.
Base educacional:________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
e.
Perdas/mudanças significativas (incluindo datas):________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
f.
Relações com colegas/amizades: _____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
g.
História ocupacional:______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
h.
Padrão anterior de lidar com o estresse:_______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
i.
Outros fatores do estilo de vida que contribuem para
a adaptação atual:______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
C.
Condições
Existentes
1.
Sistemas de apoio:________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2.
Atividade econômica: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3.
Meios de produtividade/contribuição:
a.
Emprego atual: _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
b.
Contribuições de seu papel e responsabilidade pelos
outros:_______________________
_________________________________________________________________________
III. Evento Precipitante:
Descreva
a situação ou os eventos que precipitaram esta doença/tratamento:___________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
IV. Percepção do Fator de Estresse pelo Cliente:
Compreensão
ou descrição do fator de estresse/doença e expectativas
quanto o tratamento
do
cliente ou familiar:________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
V. Respostas Adaptativas:
A. Psicossocial
1.
Nível de ansiedade (marque o nível e marque os
comportamentos que se aplicam):
( ) leve |
( ) moderado |
( ) grave |
( ) pânico |
( ) calmo |
( ) amistoso |
( ) passivo |
( ) atento |
( ) hiperatividade
excessiva |
( ) cooperativo |
( ) atenção
alterada |
( ) "uma
pilha" |
( ) não
consegue concentrar-se |
( ) hipervígil |
( ) tremores |
( ) fala
rápida |
( ) confuso |
( ) confuso |
( ) desorientado |
( ) temeroso |
( ) hiperventilando |
( ) despersonalização |
( ) obsessões |
( ) interpreta
erroneamente o ambiente (alucinações ou delírios) |
( ) compulsões |
( ) retraído |
( ) percebe
corretamente o ambiente |
| |
outros
____________________________________________________________________ |
_________________________________________________________________________ |
|
2.
Humor / afetividade (marque
tantos quantos se apliquem):
(
) felicidade |
(
) tristeza |
(
) desânimo |
(
) desespero |
(
) alegria |
(
) euforia |
(
) desconfiança |
(
) apatia (baixo tônus emocional)
|
3.
Mecanismos de defesa do ego (descreva como são usados
pelo cliente):
Projeção:__________________________________________________________________
Supressão:
________________________________________________________________
Anulação:__________________________________________________________________
Deslocamento:______________________________________________________________
Intelectualização:____________________________________________________________
Racionalização:______________________________________________________________
Negação:___________________________________________________________________
Repressão:
_________________________________________________________________
Isolamento:_________________________________________________________________
Regressão:
_________________________________________________________________
Formação
reativa:____________________________________________________________
Cisão:
_____________________________________________________________________
Religiosidade:
_______________________________________________________________
Sublimação:_________________________________________________________________
Compensação:_______________________________________________________________
4.
Nível de auto-estima (marque com um X ):
(
) baixo (
) moderado
(
) alto
Coisas que o cliente gosta em si mesmo:
_________________________________________
Coisas
que o cliente gostaria de mudar nele mesmo:________________________________
__________________________________________________________________________
Avaliação objetiva da auto-estima:
Contato
ocular: _____________________________________________________________
Aparência
geral:
_____________________________________________________________
Higiene
pessoal:
_____________________________________________________________
Participação
em atividades em grupo e interações com outras pessoas:
__________________
___________________________________________________________________________
5.
Estágio e manifestações de luto (marque com um X ):
(
) negação |
(
) raiva |
(
) negociação |
(
) depressão |
(
) aceitação |
Descreva
os comportamentos do cliente que estão associados a
este estágio de tristeza em resposta a perdas ou mudanças:________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
6.
Processo de pensamento (marque tantos quantos se apliquem):
(
) claro |
(
) lógico |
(
) fácil de acompanhar |
(
) relevante |
(
) confuso |
(
) bloqueio |
(
) delirante |
(
) desconfiado |
(
) lentidão das associações |
(
) intacta |
(
) memória recente:perda ou intacta |
(
) memória remota: perda ou intacta |
(
) de curso acelerado |
|
outros:____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
7.
Padrões de comunicação (marque tantos quantos se apliquem):
(
) claro |
(
) coerente |
(
) neologismos |
(
) fala
pastosa incoerente |
(
) afasia |
(
) desagregação |
(
) fuga
de idéias |
(
) perseveração |
(
) ruminação |
(
) loquacidade |
(
) fala
tangencial |
(
) fala
lenta, empobrecida |
impedimento
da fala (descreva)_________________________________________________
outros:
____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
8.
Padrões de interação (descreva o padrão de interações
pessoais do cliente com a equipe e os colegas na unidade:
p.ex., manipulador, retraído, isolado, verbal ou fisicamente
hostil, querelante, passivo, afirmativo, agressivo,
passivo-agressivo, outros):
_____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9.
Orientação em relação à realidade
Orientado
em relação a: tempo
________________ pessoa
________________________
lugar
_________________ situação________________________
10.
Idéias de destruição de si próprio/outras pessoas:
Sim
(
)
Não (
)
Caso
afirmativo, considere o plano; meios disponíveis:
______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
B.
Fisiológicas
1.
Manifestações psicossomáticas (descreva quaisquer
queixas somáticas que possam ter relação com o estresse):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2.
História e avaliação de drogas:
Uso
de drogas vendidas com receita: ( nome, dose, indicação,
resultados)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Uso de drogas vendidas sem receita: ( nome, dose, indicação,
resultados)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Uso de drogas de rua ou álcool:( nome,
quantidade usada, freqüência de uso, última vez
que usou, efeitos produzidos) ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3.
Avaliações físicas pertinentes:
a.
Respiração: normal ( )
difícil ( ) Freqüência ____________
Ritmo ______________
b.
Pele: |
(
) quente |
(
) seca |
(
) úmida |
(
) fria |
(
) pegajosa |
(
) rosada |
(
) cianótica |
(
) turgor baixo |
(
) edemaciada |
|
|
|
| |
|
|
|
|
Evidências
de: |
(
) equimoses |
(
) erupção cutânea |
(
) perda de pêlos |
(
) marcas de picadas de agulha |
|
(
) hirsutismo |
(
) outros |
c.
Estado dos músculos esqueléticos: (
) fraqueza (
) tremores
Extensão
do limite de movimentos (descreva limitações):____________________________
_________________________________________________________________________
Dor
(descreva):
___________________________________________________________
Deformidades
ósseas (descreva): _____________________________________________
Coordenação
(descreva limitações):_____________________________________________
d. Estado neurológico: ______________________________________________________
História
de (marque todos que se aplicarem): convulsões
( )
(descreva
método de controle):________________________________________________
cefaléias
(descreva localização e freqüência):_____________________________________
episódios
de desfalecimento ( )
tonteiras ( )
formigamento/dormência
(descreva localização):___________________________________
_________________________________________________________________________
e. Cardiovasculares:
PA ________ Pulso __________
História
de (marque todos que se aplicarem):
(
)
hipertensão |
(
)
palpitações |
(
)
sopro no coração |
(
)
dor torácica |
(
)
dispnéia |
(
)
dor nas pernas |
(
)
flebite |
(
)
veias varicosas |
(
)
edema de tornozelo/perna |
(
)
dormência/formigamento nas extremidades |
f.
Gastrintestinais:
Padrão
de dieta habitual:______________________________________________________
Alergias
a alimentos: _________________________________________________________
Dentadura?
______ Superior
(
)
Inferior
(
)
Algum
problema de mastigação ou deglutição?
_____________________________________
Alguma
alteração recente no peso? ______________________________________________
Algum
problema de: __________________________________________________________
indigestão/azia?
_____________________________________________________________
aliviada
por _________________________________________________________________
náuseas/vômitos?____________________________________________________________
aliviados
por ________________________________________________________________
perda
de apetite? ____________________________________________________________
História
de úlceras?___________________________________________________________
Padrão
de funcionamento intestinal habitual _______________________________________
Constipação?
__________________________________ Diarréia? _____________________
Tipo
de auxílio ao cuidado de si mesmo dado para quaisquer
dos problemas acima__________
___________________________________________________________________________
g.
Geniturinários/Reprodutivos
Padrão
miccional habitual ______________________________________________________
Hesitação
urinária? ____________________________Freqüência:______________________
Noctúria? _________________________
Dor/ardência? ________________________________
Incontinência?_______________________________________________________________
Alguma
lesão genital? _________________________________________________________
Corrimento?
_______________________
Odor? ______________________________________
História
de doenças sexualmente transmitidas?_____________________________________
Em
caso afirmativo, explique por favor:____________________________________________
___________________________________________________________________________
Alguma
preocupação quanto à sexualidade/comportamento sexual?_____________________
___________________________________________________________________________
Método
de controle anticoncepcional usado:________________________________________
Mulheres:
Data
do último período menstrual _____/_____/______
Duração
do período e do ciclo___________________________________________________
Problemas
associados à menstruação?____________________________________________
Seios: Dor/pontos doloridos e sensíveis?_________________________________________
Inchação?_________________________
Corrimento?__________________________________
Caroços?__________________________
Pintas? _____________________________________
Pratica
o auto-exame do seio? ( ) Sim ( )
Não Freqüência:______________________
Homens:
Corrimento
peniano?__________________________________________________________
Problemas
da próstata? _______________________________________________________
h.
Olhos |
SIM |
NÃO |
EXPLIQUE |
Óculos? |
(
) |
(
) |
_______________________________ |
Lentes
de contato? |
(
) |
(
) |
_______________________________ |
Edema? |
(
) |
(
) |
_______________________________ |
Corrimento |
(
) |
(
) |
_______________________________ |
Prurido? |
(
) |
(
) |
_______________________________ |
Turvação |
(
) |
(
) |
_______________________________ |
Visão
dupla? |
(
) |
(
) |
_______________________________ |
i.
Ouvidos |
SIM |
NÃO |
EXPLIQUE |
Dor? |
(
) |
(
) |
_______________________________ |
Eliminação de Secreções |
(
) |
(
) |
_______________________________ |
Dificuldade auditiva? |
(
) |
(
) |
_______________________________ |
Aparelho de audição? |
(
) |
(
) |
_______________________________ |
Zumbidos? |
(
) |
(
) |
_______________________________ |
j. Efeitos
colaterais da medicação:
Que
sintomas o cliente está apresentando que podem ser atribuídos
à medicação atualmente usada?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
k.
Padrões de atividade/repouso:
Exercício (quantidade, tipo, freqüência):__________________________________________
_________________________________________________________________________
Atividades
nos momentos de lazer: _____________________________________________
_________________________________________________________________________
Padrões
de sono: Número de horas por noite______________________________________
Uso
de meios auxiliares para dormir? ___________________________________________
Padrão
de vezes que desperta durante a noite?____________________________________
Sente-se
descansado ao acordar?_______________________________________________
Padrões
de autocuidado: |
independente ______________________________ |
Necessita
de auxílio com: |
mobilidade _________________________________ |
|
higiene
____________________________________ |
|
evacuação _________________________________ |
|
alimentação ________________________________ |
|
vestir-se ___________________________________ |
|
outros _____________________________________ |
Frase
que descreva higiene pessoal e aparência geral ______________________________
_________________________________________________________________________
l . Outras avaliações físicas pertinentes: ________________________________________
VI. Resumo
da Avaliação Psicossocial /Física
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
DÉFICITS
DE CONHECIMENTO IDENTIFICADOS:__________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM INDICADOS:___________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
PLANO
DE CUIDADOS: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Entrevistado
por: _________________________________ data:
_____/_____/_______
Referências Bibliográficas
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Compêndio de psiquiatria: ciências do comportamento
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TOWSEND, M.C Enfermagem psiquiátrica: conceitos
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