Complicações no Paciente Cirrótico
 




Guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar: Guia de Medicina de Urgência
Álvaro Nagib Atallah, Elisa Suemitsu Higa, Leonardo de Lucca Schiavon,
Luciana Oba O. Kikuchi, Rodrigo Silva Cavallazzi - Barueri, SP - Manole, 2004




Fígado com Cirrose




        Ascite


        Introdução

        É a mais comum das complicações da cirrose, ocorrendo em mais de 50% dos pacientes com 10 anos de diagnóstico da doença.

        Importante marcador prognóstico no paciente cirrótico, pois cerca de 50% dos pacientes que desenvolvem ascite morrem em 2 anos.

        Classificação:

        - Grau 1: ascite leve, detectável apenas ao exame ultra-sonográfico.
        - Grau 2: ascite moderada, caracterizada pela distensão moderada e simétrica do abdome.
        - Grau 3: distensão abdominal importante.


        Paracentese e análise do líquido ascítico

        Importante no diagnóstico da causa da ascite como também na exclusão da peritonite bacteriana espontânea (PBE). As complicações da paracentese são raras e ela deve ser evitada apenas nos casos de fibrinólise ou coagulação intravascular disseminada clinicamente evidentes. Pacientes pIaquetopênicos (< 50.000/mm3) devem ser avaliados caso a caso, sendo prudente a correção com concentrado de plaquetas nos pacientes de maior risco para sangramento.

        Os exames solicitados no líquido ascítico variam, dependendo da suspeita diagnóstica. Os testes mais utilizados são os seguintes:

        - Citologia total e diferencial: importante principalmente no diagnóstico da PBE, porém também útil no diagnóstico diferencial de outras causas de ascite, como tuberculose peritoneal.

        - Albumina: fundamental para cálculo gradiente soro-ascite de albumina (albumina sérica menos a albumina do líquido ascítico), sendo que o resultado maior ou igual a 1,1 g/dL indica ascite por hipertensão porta com 97% de acurácia.

        - Proteínas totais, DHL, glicose e pH: úteis principalmente na suspeita de peritonite bacteriana secundária.

        - Cultura: principalmente para diagnóstico PBE, devendo o líquido ser inoculado em um frasco de hemocultura à beira do leito para aumentar a sensibilidade da cultura.

        - Outros: citologia oncótica, triglicerídeos, amilase, cultura para micobactérias, ADA, entre outros, deverão ser solicitados em condições clínicas específicas.



         Tratamento

        Dieta hipossódica: medida útil principalmente nos pacientes com excreção renal de sódio > 40 mEq/dia. Apesar da clássica recomendação de se restringir para 2 g/dia a ingestão de sal, não parece haver diferenças em termos de sobrevida quando se usa uma restrição menos intensa. A recomendação atual é que se permita adição de até 5,2 g/dia de sal na dieta.

        Restrição hídrica: deve ser evitada, pois pode levar a desidratação e piora da função renal. Só é necessária em pacientes com hiponatremia importante (Na < 120 mEq/L). Nesse caso, restringimos para cerca de 800 mL/dia. Vale lembrar que os cirróticos normalmente são assintomáticos, mesmo com níveis de Na menores que 120 mEq/L, não necessitando, portanto, de urgência na correção da hiponatremia na maioria das situações.

        Repouso no leito: de eficácia controversa.

       Diuréticos

        - Usados nos casos de ascite graus 2 e 3.
        - Recomenda-se iniciar com espironolactona 100 a 200 mg/dia. Pode ser associada a furo semida na dose de 40 mg/dia. As doses podem ser aumentadas até o máximo de 400 mg de espironolactona e 160 mg de furosemida. Classicamente recomenda-se manter uma relação 100:40 de espironolactona furosemida no intuito de se manter a normocalemia.

        A resposta ao tratamento diurético é monitorada por meio do peso. A perda de peso não deve ultrapassar 0,5 kg/dia nos pacientes sem edema e 1 kg/dia naqueles com edema periférico. A resposta aos diuréticos é lenta, esperando-se uma perda mínima de 1 kg na primeira semana e 2 kg nas subseqüentes.

        O aparecimento de encefalopatia hepática, hiponatremia importante (Na < 120 mEq/L) ou creatinina > 2,0 mg/dL são indicações de suspensão dos diuréticos e reavaliação.

        Paracentese de alívio

        - Alguns estudos mostram que uma única paracentese com retirada de 4 a 6 L pode ser feita com segurança pacientes com ascite tensa, sem a necessidade de reposição de colóides. No caso de paracenteses repetidas, para tratamento da ascite refratária é preconizada infusão de expansores plasmáticos mesmo no caso de retirada de menos de 5 L (nesse caso os expansores plasmáticos sintéticos são tão efetivos quanto a albumina).

        - Recomenda-se, no entanto, no caso de retirada de mais de 5 L de fluido, a administração de albumina humana, 8 g/L de ascite retirada (incluindo os 5 primeiros litros).

        TIPS: indicado no tratamento da ascite ria nos casos em que são necessárias paracenteses freqüentes (> 3 ao mês) ou nos casos L, que as paracenteses são contra-indicadas ou inefetivas.




Fig. - Algoritmo do tratamento da ascite em pacientes portadores de hepatopatia crônica





        Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE)


        Introdução

        - Ocorre em cerca de 10 a 30% dos cirróticos com ascite admitidos no hospital

        - A mortalidade de um só episódio é de 20 a 40% e cerca de 65 a 70% desses pacientes morrem dentro de 2 anos.


        Apresentação clínica

        - 10% são assintomáticos
        - Sinais sugestivos de infecção peritoneal: dor abdominal, vômito, diarréia ou íleo.
        - Sinais de infecçáo sistémica: febre, leucocitose ou choque séptico.
        - Encefalopatia hepática ou rápida piora na função renal, sem nenhum fator precipitante reconhecido.



        Diagnóstico

        Uma paracentese diagnóstica deve ser feita em todos os cirróticos com ascite admitidos, mesmo naqueles internados por outras razões. Deye ser realizada também nos pacientes já hospitalizados e que desenvolvam alguma das condições descritas acima.

        O diagnóstico da PBE se baseia no encontro de mais que 250 polimorfonucleares (PMN) por mm3 com a cultura do líquido ascítico positiva. Porém apenas o encontro de >250 PMN/mm3 já é altamente sugestivo de PBE, constituindo indicação de antibioticoterapia, pois as culturas são negativas em cerca de 30 a 50% dos casos de PBE.

        Nos casos de ascite hemorrágica (> de 10.000 eritrócitos/mm3), deve-se subtrair 1 PMN para cada 250 eritrócitos.



        Tratamento

        - Antibioticoterapia: cefotaxima 2 g de 12 em 12 h ou ceftriaxone 2 g/dia são a primeira escolha. A duração é definida pela evolução clínico- laboratorial, sendo normalmente 5 dias.

        - Paracentese de controle: a paracentese deve ser repetida 48 h após início dos antibióticos. Caso não ocorra um declínio no número de PMN de no mínimo 25%, deve ser considerada falha terapêutica e utilizados outros esquemas antibióticos, além de excluir a possibilidade de peritonite secundária.

        - Albumina: a administração de 1,5 g/kg no momento do diagnóstico, seguido de 1 g/kg 48 h depois, mostrou melhora na sobrevida dos pacientes com PBE.


        Profilaxia

        - Pacientes que se recuperaram de um episódio de PBE são candidatos a profilaxia com norfloxacina 400 mg/dia indefinidamente.

        - Na fase aguda da HDA, todos os cirróticos, com ascite ou não, devem fazer uso da norfloxacina 400 mg de 12 em 12 h por no mínimo 7 dias.




        Encefalopatia Hepática



        Introdução

        - Distúrbio neuropsiquiátrico caracterizado por mudanças na personalidade, cognição, função motora ou no nível de consciência. É usualmente reversível e decorre da insuficiência hepática e/ou dos shunts portossistêmicos.

        - Também indicador de mau prognóstico, com sobrevida em um ano de apenas 40%.


        Graduação da encefalopatia hepática

        - Grau I: alteração do comportamento e do ciclo sono-vigília. Pode haver sonolência ou euforia.

        - Grau II: igual ao anterior com maior predomínio da sonolência e aparecimento do flapping.

        - Grau III: paciente dorme a maior parte do tempo, mas responde a estímulos verbais. Confuso, voz arrastada. Flapping evidente.

        - Grau IV: coma hepático. Flapping ausente.


        Fatores desencadeantes

        - Hemorragia gastrintestjnal

        - Infecções: principalmente PBE, infecções pulmonares e urinárias.

        - Distúrbios renais e hidroeletrolíticos: incluindo insuficiência renal, alcalose metabólica, hipocalemia, desidratação e efeitos dos diuréticos.

        - Uso de drogas psicoativas: benzodiazepínicos e outros sedativos.

        - Constipação.

        - Excesso de proteínas na dieta.

        - Piora aguda na função hepática: hepatite alcoólica associada, trombose de veia porta e colocação de TIPS são exemplos.


        Tratamento

        Medidas gerais

        - Remover fatores desencadeantes.
        - Evitar uso de sedativos.
        - Sonda nasogástrica nos pacientes mais comatosos.
        - Suspender uso de diuréticos.

        Nutrição

        - O paciente pode ser deixado em jejum por 24 a 48 h nos casos mais graves.

       - Dieta com restrição de 0,5 g/kg/dia de proteína, com progressivo aumento até 1 a 1,5 g/kg/dia.


        Lactulose

        - Iniciar com 20 a 40 mL VO ou por SNG, repetir dose de hora em hora até a primeira evacuação, então ajustar a dose para 2 a 4 evacuações pastosas ao dia.

       - Pode ser feita por enema (300 mL de lactulose em 1 L de água) que deve ser retido por 1 h com o paciente na posição de Trendelenburg (para facilitar o acesso ao cólon direito).

        Antibióticos

        - Podem ser usados como alternativa a lactulose.
        - Neomicina 3 a 6 g/dia VO divididos em 4 tomadas diárias.
        - Metronidazol 1,2 a 1,6 g/dia.

        Flumazenil

        - Somente indicado nos casos em que há suspeita do uso de benzodiazepínicos.



        Hemorragia Digestiva Alta Varicosa

        Introdução

        - 10 a 30% de todos os casos de hemorragia digestiva alta (HDA) são causados por varizes de esôfago.

       - Cerca de 30% dos episódios são fatais e cerca de 70% dos que sangraram vão apresentar um novo episódio de HDA.

       - É possível reconhecer os pacientes de maior risco para o primeiro sangramento por meio de alguns preditores:

        - Clínicos: doença hepática avançada (classificação de Child-Pugh) e manutenção do etilismo.

        - Endoscópicos: varizes de grosso calibre e sinais da cor vermelha (p. ex., red spots).



             CLASSIFICAÇÃO DE CHILD-PUGH DE GRAVIDADE DA HEPATOPATIA CRÔNICA

Variável  
Pontuação *
 
 
1 ponto
2 pontos
3 pontos
Encefalopatia
Ausente
Leve a moderada
Grave a coma
Ascite
Ausente
Discreta
Moderada
Bilirrubina (mg/dL)
< 2
2 a 3
> 3
Albumina (g/L)
> 3,5
2,8 a 3,5
< 2,8
Tempo de protrombina
(segundos acima do
controle)
1 a 4
4 a 6
>6



        Tratamento


        Medidas gerais

        - Proteção das vias aéreas e oxigenoterapia se indicado. Pacientes comatosos podem ser candidatos a intubação traqueal, principalmente antes da endoscopia para evitar aspiração.

        - Monitoração cardíaca, oximetria, PA não invasiva e controle de diurese.
        - 2 acessos venosos calibrosos e reposição volêmica com SF 0,9%. Colher sangue para tipagem, prova cruzada, Hb/Ht, coagulograma e outros.

        - Sonda nasogástrica de grosso calibre, principalmente nos pacientes mais comatosos, com HDA de grande volume ou com sangramento ativo. A presença de varizes não contra-indica a passagem da SNG.

        - Avaliar gravidade do sangramento por meio de parâmetros clínicos como taquicardia ao repouso e hipotensão postural. (Ver Capítulo de Choque.)

        - Antibioticoterapia profilática: norfioxacina 400 mg VO de 12 em 12 h ou cefalosporinas de 3ª geração como ceftriaxone 2 g EV uma vez ao dia por no mínimo 7 dias.

        - Correção da coagulopatia se sangramento ativo: manter número plaquetas acima de 50.000/mm3 e TP no máximo 1,5 vez o número do controle.

        - Suporte transfusional visando manter Ht em torno de 30%.


        Tratamento farmacológico

        - Deve ser iniciado imediatamente quando há suspeita de HDA por varizes.

        - Terlipressina e somatostatina mostraram eficácia comparável ao tratamento endoscópico, com menor taxa de complicações. Porém raramente estão disponíveis em nosso meio.

        - Octreotide: não deve ser usado como única terapia, porém em associação com o tratamento endoscópico mostrou melhora no controle do sangramento agudo quando comparado com o tratamento endoscópico isoladamente. Dose: bolus de 50 mcg em 10 min, seguido de 50 mcg/h por no mínimo 48 h (diluir 12 ampolas de 100 mcg em 250 mL de SG 5% e correr todo o volume em 24 h).

        Tratamento endoscópico

        - É capaz de interromper o sangramento em 80 a 90% dos casos.

        - Tanto a escleroterapia quanto a ligadura elástica são eficazes, sendo que a última apresenta menor incidência de complicações.

        Tamponamento por balão

        - Se usado da maneira correta, é capaz de interromper o sangramento na maioria dos casos, porém o ressangramento é comum.

        - Deve ser usado apenas como ponte para procedimentos mais definitivos em pacientes com hemorragia não controlada.

        Outros métodos

        - TIPS: reservado para os pacientes com falha do tratamento farmacológico/endoscópico e é capaz de parar o sangramento em praticamente todos os casos. Tem as desvantagens de não ser disponível em muitos centros, leva à encefalopatia em cerca de 35% dos pacientes e tem alta taxa de trombose e estenose da prótese.

        - Tratamento cirúrgico: reservado para casos refratários onde não há disponibilidade do TIPS.