Pancreatite Aguda
 
 



Guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar: Guia de Medicina de Urgência
Álvaro Nagib Atallah, Elisa Suemitsu Higa, Leonardo de Lucca Schiavon,
Luciana Oba O. Kikuchi, Rodrigo Silva Cavallazzi - Barueri, SP - Manole, 2004




 
        A dor abdominal é a principal manifestação de pancreatite aguda, presente em 95% dos pacientes. Geralmente caracteriza-se por ser no epigastro, em faixa, com irradiação para as costas. Os sintomas associados incluem náuseas, vômitos e distensão abdominal. No exame físico, a dor abdominal é importante com defesa e descompressão brusca dolorosa em casos severos. Dependendo da gravidade da doença, pacientes podem apresentar febre, taquicardia, taquipnéia e hipotensão.

        Causas

        - Litíase biliar.

        - Álcool.

        - Drogas (azatioprina, 6 –mercaptopurina, DDI, pentamidina, sulfonamida, salicilato, ácido valpróico, furosemida, metildopa).

        - Infecção (Ascaris, Coxsackie, citomegalovírus, tuberculose, Micobacterium avium).

        - Trauma.

        - Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada.

        - Hipertrigliceridemia.


        Laboratório

        - Amilase: aumenta em 2 a 12 h após início dos sintomas e permanece elevada por 3 a 5 dias. Apresenta sensibilidade de 80 a 90% e especificidade de 70%. Não tem correlação com severidade ou complicações.

        - Lipase: tem sensibilidade de 90% e especificidade de 70%. Permanece por mais tempo elevada.

        - Leucocitose (> 25.000): presente em 80% dos pacientes.

        - Hemoconcentração (aumento do hematócrito).

        - Hipocalcemia: pela hipoalbuminemia (Ca ionizado normal) ou por necrose pancreática (quelação do cálcio).


        Critérios de Gravidade de Ranson

        São parâmetros colhidos na entrada e após 48 h que se correlacionam com a severidade do quadro de pancreatite aguda. Pacientes com menos de 2 critérios apresentam mortalidade inferior a 1 %; enquanto pacientes com 5 a 6 critérios apresentam mortalidade   em torno de 40% e pacientes com mais de 7 critérios a mortalidade chega a 100%.



                                                 CRITÉRIOS DE RANSON

Causa litíase
Entrada
   - Idade > 70 anos
   - Glicose > 220 mg/dL
   - AST (TGO) > 250 U/L
   - Leucócitos > 18.000/mcL
   - LDH > 400 U/L


48 horas
   - Queda do hematócrito > 10%
   - Aumento BUN > 2 mg/dL
   - Cálcio < 8 mg/dL
   - Déficit base > 5 mEq/L
   - Déficit líquido > 4 L

Causa não-litíase
Entrada
   - Idade > 55 anos
   - Glicose > 200 mg/dL
   - AST (TGO) > 250 U/L
   - Leucócitos > 16.000/mcL
   - LDH > 350 U/L


48 horas
   - Queda do hematócrito > 10%
   - Aumento BUN > 5 mg/dL
   - Cálcio < 8 mg/dL
   - PO2 arterial < 60 mmHg
   - Déficit base > 4 mEq/L
   - Déficit líquido > 6 L

      



        Imagens


        RX abdome: íleo localizado (alça sentinela), espasmo do cólon transverso.
        Excluir: pneumoperitônio, enfarto intestinal.

        RX tórax: derrame pleural bilateral + atelectasia; SARA.

        USG abdome: colelitíase, colecistite aguda.

        TC abdome: indicado para pacientes com mais de 3 critérios de Ranson, todos os pacientes graves ou presença de deterioração clínica. Melhor para ver complicações, extensão da inflamação peripancreática, envolvimento de órgãos adjacentes, trombose venosa, coleção de líquidos e necrose pancreática.


   

        ÍNDICE DE SEVERIDADE DA PANCREATITE AGUDA — ASPECTOS TOMOGRÁFICOS

        Grau de pancreatite aguda

                0 - Pâncreas normal
                1 - Aumento de pâncreas
                2 - Inflamação do pâncreas e gordura peripancreática
                3 - Coleção líquida peripancreática
                4 - Presença de 2 ou mais coleções líquidas

        Grau de necrose pancreãtica

                0 - Sem necrose
                2 - Necrose de 1/3 do pâncreas
                4 - Necrose de 1/2 do pâncreas
                6 - Necrose de mais de 1/2 do pâncreas


         Risco de pancreatite prolongada ou complicação grave: 1-2 nulo; 3-6 baixo e 7-10 alto (mortalidade de 92%).



        Tratamento

        - Jejum oral, repouso e sucção nasogástrica nos pacientes com íleo e vômitos.

        - Analgesia e, se necessário, meperidina.

        - Hidratação endovenosa vigorosa com reposição de eletrólitos. Monitoração hemodinâmica e controle do débito urinário.

        - 85 a 90% dos casos são autolimitados e regridem espontaneamente com estas medidas em 3 a 7 dias.

        - Antibioticoterapia só se mostrou eficaz quando há necrose pancreática extensa. Nesse caso, o antibiótico de escolha é o imipenem.

        Cirurgia para coledocolitíase melhora se realizada em 36 a 72 h.

        A reintrodução da dieta deve ser progressiva, após melhora do quadro agudo (dor, vômitos, íleo), aceitação do paciente e queda dos níveis de amilase.


        Complicações


        Sistêmicas

        Choque, insuficiência renal aguda, síndrome do desconforto respiratório, sepse, coagulação intravascular disseminada, hiperglicemia, hipocalcemia.

        
         Locais

        Litíase impactada: colangite ascendente (febre e aumento de bilirrubinas). Tratamento: antibioticoterapia com ampicilina, gentamicina e metronidazol.

        Necrose pancreática: 2ª a 3ª semana, o prognóstico depende se houver infecção. Avaliar necessidade de abordagem cirúrgica. Antibióticos
com boa penetração no tecido pancreático são: fluoroquinolona, imipenem e metronidazol.


        Pseudocisto pancreático: surgimento em torno do 1 5 dia. Se assintomático ou presença de sintomas leves, deve ser acompanhado por ultra-sonografia ou tomografia por 6 semanas. A maioria se resolve ou diminui de tamanho. Em pseudocistos maiores que 6 cm e persistentes, deve-se considerar tratamento específico.