RESUMO
Os autores descrevem
o atendimento realizado no Hospital-Dia do Serviço
de Psiquiatria do Hospital tio Servidor Público
Estadual "FMO". Descrevem como funcionam os
diversos grupos: psicoterápicos, psicoeducacionais,
de atividades e recreativos, constituídos para
o tratamento dos pacientes internados no Hospital Dia.
Relatam também como funciona o Programa de Reabilitação
Psicossocial destinado aos pacientes portadores de Transtorno
Mental Grave e Prolongado em tratamento no Serviço
de Psiquiatria.
UNITERMOS: Hospital Dia. Reabilitação
Psicossocial. Equipe Interprofissional. Terapia ocupacional.
Psicoterapia de Grupo. Psicose. Transtorno Mental Grave
e Prolongado.
O
Hospital-Dia (HD) é a forma de internação
parcial mais difundida para tratamento de pacientes
com transtornos mentais. O surgimento de novos HDs está
diretamente relacionado ao fechamento de hospitais psiquiátricos,
resultado da política de desospitalização,
assim como da introdução de medicações
mais eficazes para o tratamento das doenças mentais.
Não há consenso na literatura quanto a
sua definição, formulação
teórica, público-alvo e objetivos terapêuticos.
Nos atemos, neste artigo, à descrição
do modelo de atendimento do Hospital-Dia do Serviço
de Psiquiatria e Psicologia Médica do Hospital
do Servidor Público Estadual (HSPE-SP).
O
Serviço de Psiquiatria e Psicologia Médica
do HSPE foi criado no ano de 1964, sendo que em 1965
já contávamos com ambulatório,
enfermaria, hospital-dia, oficina abrigada, constituindo
o que atualmente se denomina de Unidade Psiquiátrica
no Hospital Geral (UPHG). O atendimento, naturalmente,
é centrado no ambulatório, complementando-se,
em casos necessários, pela internação
integral em enfermaria situada no corpo do hospital-geral
ou pela internação parcial em HD3.
Até
abril de 2000, o HD funcionou junto a enfermaria de
internação integral, sem uma programação
própria. Os pacientes permaneciam na enfermaria
das 8h às 16h e retornavam no dia seguinte. Passavam
diariamente pela consulta médica, realizavam
as atividades de terapia ocupacional (TO) juntamente
com os demais pacientes da enfermaria, não havendo
uma programação própria e estruturada
de tratamento. Em um artigo na Revista Temas (1999),
Sonenreich escreveu que: "o HD, no HSPE, apesar
de suas dificuldades, confirmou-se como modalidade satisfatória
de tratamento e com melhores condições
de espaço, poderia ser desenvolvido ainda mais".
Desde
maio de 2000 o HD passou a funcionar em local próprio,
ocupando todo o terceiro andar do novo prédio
do Serviço de Psiquiatria e Psicologia Médica,
onde, em outros andares, também funcionam o ambulatório,
os diversos grupos de atendimento psicoterápico
ou grupos específicos (álcool-drogas),
o Serviço de Psicologia, a Psiquiatria Infantil,
o Departamento de Pesquisas e de Pós-graduação,
o ambulatório de Terapia Ocupacional, o Serviço
Social, o Pronto-Atendimento e o Programa de Reabilitação
Psicossocial (PR), este último estreitamente
ligado ao HD.
A
capacidade de atendimento do HD é de trinta pacientes
e mais vinte vagas no PR. O tempo médio de permanência
no HD é de trinta dias, sendo que no PR é
mais longo, como requer a programação
de reabilitação psicossocial. Nossos pacientes,
pertencem ao quadro de funcionários públicos
do Estado de São Paulo ou seus dependentes, de
modo geral portadores de quadros psiquiátricos
graves, agudos ou reagudizados, mas que continuam capazes
de manter o autocontrole, não oferecendo maior
risco para si e ou para os demais, podendo conviver
em regime de portas abertas, daí uma das indicações
para o HD. A maioria vem desacompanhada ao hospital,
utilizando-se do transporte público.
O
HD funciona através de uma equipe multidisciplinar
formada por: dois psiquiatras, dois residentes em psiquiatria,
duas psicólogas, três terapeutas ocupacionais
e três aprimorandas em TO, uma enfermeira e duas
auxiliares de enfermagem, uma assistente social, uma
secretária e voluntários, estes últimos
são responsáveis por atividades como artesanato,
música, literatura, dança e movimento.
A modalidade de atendimento é preponderantemente
grupai. Temos grupos em basicamente quatro modalidades:
psicoterápico, psicoeducacional, de atividades
e recreacionais. Esta equipe realiza uma reunião
semanal, com participação de todos os
membros, onde são discutidas questões
administrativas, participação dos pacientes
nos diversos grupos, problemas ocorridos na semana,
casos novos, altas, encaminhamentos para o PR, questões
teóricas, além de se constituir num fórum
continuado de discussões sobre hospital-dia e
reabilitação psicossocial.
Todos
os pacientes internados estão sob cuidados de
um médico residente e um psiquiatra encarregado
da supervisão, prestando atendimento individualizado
integrado aos atendimentos grupais dirigidos por membros
da equipe multidisciplinar. Semanalmente é realizada
uma visita médica, com a presença de toda
a equipe, dos médicos residentes e encarregados
dos setores de enfermaria e ambulatório e preceptores,
onde a evolução de cada paciente é
apresentada a todos. Reuniões semanais, supervisão
e visita médica são atividades responsáveis
pela integração da equipe do HD. dentro
do Serviço de Psiquiatria como um todo.
Os
pacientes são encaminhados para internação
em HD pelos médicos do Serviço de Psiquiatria
do HSPE. A indicação para participação
no PR é de responsabilidade da equipe do HD.
O
paciente encaminhado ao HD, passa por entrevista realizada
por membros da equipe, e por esta ocasião firmamos,
com o paciente e ou familiares, um contrato de participação,
de direitos e deveres, contrato este que norteia o paciente
durante sua permanência no HD e no PR.
CONTRATO
DO HD e do PR
1)
O paciente deve ter condições mínimas
de autogerenciamento para que possa permanecer internado
em local de portas abertas, sem vigilância de
entrada ou saída de pacientes
2)
Não serão admitidas quaisquer formas de
agressão física ou atitudes violentas.
Caso isso ocorra, o paciente será automaticamente
desligado do HD.
3)
Não será permitida a permanência
no HD de pacientes que estiverem sob efeito de álcool
ou qualquer outra droga ilícita.
4)
A permanência no recinto do HD é destinada
somente aos pacientes internados. Tornando-se vetada
a permanência de pessoas estranhas. O paciente
pertencente ao programa de HD ou reabilitação
psicossocial será identificado através
de um crachá fornecido no ato de sua internação.
5)
A internação deve ser realizada com consentimento
pleno do paciente e de seus familiares e ou responsáveis.
6)
O HD não se responsabiliza pêlos pertences
pessoais dos pacientes.
7)
Todos os pacientes devem zelar pela conservação
e higiene das dependências do HD.
8)
Todas as quartas feiras, às 8h30 será
realizada a visita médica, sendo obrigatória
a presença de todos os pacientes e de toda a
equipe.
9)
As atividades no HD são preponderantemente grupais,
os pacientes só serão dispensados de algum
dos grupos por ordem de seu médico ou da equipe
do HD.
10)
Os pacientes terão sua evolução
clínica acompanhada, diariamente, por seu médico
através de consultas individuais realizadas no
HD. Os pacientes do programa de reabilitação
são acompanhados, clinicamente, através
do ambulatório.
11)
Todos os horários devem ser respeitados. O horário
de entrada é as 8h e o de saída às
17h. Deve também ser observado o horário
das atividades grupais.
12)
As refeições constarão de café-da-manhã,
almoço e lanche da
tarde. Não será fornecida alimentação
fora dos horários estabelecidos. Os pacientes
do programa de reabilitação psicossocial
que tiverem atividades nos períodos da manhã
e tarde terão direito a todas as refeições.
13)
Só será fornecida alimentação
aos pacientes que freqüentarem o HD nos períodos
da manhã e da tarde. Os pacientes que faltarem
no período da manhã deverão justificar
sua falta para ter direito ao almoço.
14)
Nenhum paciente poderá freqüentar o HD menos
do que três vezes por semana. Os dias nos quais
o paciente deve freqüentar o HD será indicado
por seu médico, sendo a quarta feira obrigatória,
devido a visita médica.
15)
Só serão admitidas faltas justificadas
ou com permissão do médico ou da equipe
do HD, caso haja faltas constantes o paciente será
desligado do programa de tratamento do HD.
16)
O paciente só poderá ausentar-se das dependências
do HD com permissão de algum membro da equipe
que comunicará o fato a enfermeira responsável
pelo HD.
17)
Os pacientes receberão, através da enfermagem,
a medicação prescrita por seu médico.
Fora do período de permanência no HD a
medicação deverá ser administrada
pêlos familiares ou pelo próprio paciente.
Os pacientes do programa de reabilitação
não receberão medicação
através da enfermagem.
18)
No ato da internação no HD o paciente
e seus responsáveis devem se comprometer a respeitar
as regras de funcionamento deste programa de tratamento.
PROGRAMA
DE REABILITAÇÃO PSICOSSOCIAL (PR)
O
programa de Reabilitação Psicossocial,
no nosso serviço, foi criado em 2002, pelas dificuldades
que a equipe encontrava em dar continuidade ao tratamento
à pacientes que recebiam alta do HD, e por serem
portadores de Transtorno Mental Grave e Prolongado (TMGP),
apresentavam comprometimento variável em suas
habilidades e necessitavam ainda de cuidados, não-intensivos,
mas, de uma atenção maior voltada ao treinamento
de habilidades comprometidas pela doença mental
e de uma reinserção social adequada.
Desde
1965 o Serviço de Psiquiatria contava com uma
oficina abrigada, criada como mais uma modalidade de
tratamento e com objetivo terapêutico de readaptação,
ficava sob a responsabilidade da TO, que ministrava
atividades ligadas ao artesanato(4). Com a criação
do PR, a oficina tornou-se somente uma parte deste programa,
pois o PR ampliou-se com uma oferta bem maior de atividades
terapêuticas. Como sabemos, o HD é mais
voltado para o tratamento da doença mental, com
cuidados intensivos; médico, de enfermagem e
de terapia ocupacional, enquanto que o programa de reabilitação
psicossocial está mais voltado para a reinserção
social e para o treinamento de habilidades perdidas
em decorrência da doença mental, portanto
com uma preocupação voltada para a reabilitação
no âmbito da moradia, dos cuidados próprios,
manejo do dinheiro, do lazer e ainda de seu meio social
e dos cuidados com o trabalho, visando um grau maior
de autonomia e independência. O cuidado psiquiátrico
continua imprescindível, mas pode ser realizado
através de consultas agendadas de acordo com
a necessidade.
A
maioria dos pacientes encaminhados para o PR provém
do HD, outros da enfermaria ou então do ambulatório.
Esses pacientes passam por uma "avaliação
funcional" da equipe, a fim de pesquisar os danos
e desabilidades conseqüentes da doença mental,
após o que sugerem alguma atividade específica
ou então a participação no programa
geral de reabilitação psicossocial. Ressaltamos
que a programação do PR deve ser individualizada,
baseada nas habilidades comprometidas e portanto requer
a participação ativa do paciente.
O
tempo de permanência no programa de reabilitação
é sempre reavaliado pela equipe. O contrato para
o PR é o mesmo para o HD.
O
HD foi e ainda é idealizado por muitos como uma
proposta "inovadora" e "salvadora"
para substituir modelos médicos ditos "ultrapassados"
como a Internação Integral (II) e o hospital
psiquiátrico, o que não concordamos, pois
privar o paciente de uma forma de tratamento que pode
ser a mais adequada em certo momento, é no mínimo
anti-ético. O HD, é somente uma outra
forma de internação, indicada para pacientes
que mantenham alguma forma de autocontrole e que necessitam
de cuidados intensivos, tanto psiquiátricos quanto
de enfermagem e de terapia ocupacional. Consideramos
que este importante instrumento terapêutico pode
funcionar como transição entre a internação
integral e o tratamento ambulatorial. Em outros casos
o HD funciona, por si só, como tratamento, e
ainda em outros, além do tratamento, age como
local de proteção ao paciente que tem
ambiente familiar com muitos conflitos, não oferecendo
continência às necessidades do paciente,
ou ainda como local de proteção e acolhimento
ao paciente recém saído de uma crise e
que não possui familiares.
As
internações no HD são, em geral,
de curta duração e centrada no atendimento
de quadros agudos, portanto essencialmente ligada ao
tratamento da doença mental, já o PR está
centrado na reinserção social e no treinamento
de habilidades comprometidas. Consideramos fundamental
o HD estar contido na UPHG, pois permite um intercâmbio
ágil de serviços. Por vezes um paciente
participa das atividades do HD e retorna para a enfermaria
para o pernoite, nestes casos o paciente não
possui familiares e ainda está desorganizado
para morar só, outras vezes o paciente apresenta
uma reagudização de seu quadro tornando
necessária sua internação integral,
geralmente por um curto período, quando então
retorna ao HD. Em outro sentido, o paciente internado
integralmente, assim que apresenta melhora pode ser
transferido ao HD.
Procedimentos
como Eletroconvulsoterapia (ECT), introdução
de clozapina, revisão e troca de medicação
e realização de exames subsidiários
podem ser realizados em HD, de uma maneira cuidadosa
e atenta, possibilitando ao paciente se manter integrado
ao meio familiar.
O
HD funciona diariamente, exceto nos fins de semana,
das 8h-17h. O programa do HD é desenvolvido em
função da dinâmica resultante do
momento dos pacientes internados, sendo que alguns grupos
existem de forma permanente como os grupos de psicoterapia,
de atividades, psico-educacionais e recreativos, outros
são criados ou suprimidos dependendo desta dinâmica
interna, do desejo dos pacientes e das possibilidades
da equipe terapêutica.
2a.
feira |
3a.
feira |
4a.
feira |
5a.
feira |
6a.
feira |
8:00
- 9:00 *Reunião do HU (equipe) |
8:30
"'Oficina de Criatividade (T.O. Tati) |
8:30
- 9:00 *Visita Médica 9:00 *Assembléia
de pacientes e equipe 9:00 - 10:00 * Reunião
de Família (Dra. Aleuda / Dr. Aníbal) |
9:00
- 10:00 * Grupo de Cidadania (Marlene) |
9:00
- 10:00 * Jogos dramáticos (Marlene) |
9:00-10:15
*Psicodrama (Dr. LUÍS) |
8:50-
10:15
* Reab. Psicossocial (T.O.- Carol e Simone) *Reab.Trabalho
(T.O. Elisa) |
9:30-11:00
* Oficina de Comunicação (T.O. Elisa)
* Grupo de Artesanato (Ana) |
10:00-
11:00
*Grupo de informação (A.S. Fátima)
|
9:00
- 10:00
* Jogos dramáticos (Marlene) |
10:30-
11:30
*Grupo de música '(José Luís
+ TO. Tati) *Atividades c/ voluntárias |
10:30-11:30
*Musicoterapia (Márcio) |
10:15-
11:00 *Reab. Psicossocial (TO. Tatiana) |
|
10:30- 11:30 *Psicoterapia (Aprimorandas de psicologia)
|
ALMOÇO |
ALMOÇO |
ALMOÇO |
ALMOÇO |
ALMOÇO |
13:00- 14:00 *Atividades Expressivas (T.O. Simone) |
13:00-
14:00 *0f. De Memória e Atenção
(T.O. Ana) |
13:00-13:30 *Digitação Jornal 13:30-
15:00 Lúcia) |
13:15-
14:15 *Grupo de Atividades (TO. Çarol) *HD
News - Jornal (TO. Ana Lúcia) |
12:00-
13:15 *Grupo de Poesia (Dra. Sílvia + Leandro)
|
14:00- 15:00 * Oficina de dança e movimento
(Psicóloga Ana Cristina) |
14:00-
15:00 *Grupo de informações Médicas
(Dra. Patrícia) |
15:00-
16:00 *Psicoterapia (Psicólogas: Roberta
/ Marina) |
14:40-
15:40 * Psicoterapia (Dr. Fernando) |
13:30-
15:00 *0f. de Movimento (TO. Ana Lúcia) |
Grupo
de psicoterapia no Hospital-Dia
Este grupo é
destinado aos pacientes do Hospital-Dia e do Programa
de Reabilitação do Hospital do Servidor
Público Estadual (HSPE), com quadros de desorganização
psicótica crônica e aguda, dependência
química e neuroses graves. Trata-se de um grupo
aberto, com duração de uma hora e freqüência
semanal. Ele é coordenado por duas psicólogas
em co-terapia e tem a participação de
uma observadora (aprimoranda de psicologia), que registra
os encontros.
O grupo funciona através
da discussão de temas trazidos pêlos próprios
pacientes, sem uma proposta pré-determinada.
Entre os temas colocados, elege-se o de maior ressonância
no grupo para ser desenvolvido neste encontro. O grupo
não é processual, as intervenções
são trabalhadas no aqui-e-agora.
Este trabalho visa
a construção de um espaço de relação
e trocas interpessoais; de reflexão a respeito
de si e do outro e viabiliza a busca de uma maior apropriação
e responsabilização, por parte dos pacientes,
de suas doenças, seus sofrimentos e suas atitudes.
Isto ocorre através do acolhimento, da possibilidade
de expressão e da resignificação
de posições assumidas na vida. Visa também
a criação e/ou reformulação
de projetos de vida através das trocas grupais.
Discussão
Essa é uma
experiência que vem sendo realizada desde setembro
de 2002 e a partir dela algumas questões puderam
ser observadas e pensadas.
O grupo constituiu-se
em um espaço de acolhimento e pertencimento,
no qual os pacientes puderam sentir-se aceitos, uma
vez que se identificavam entre si. Isto facilitou a
possibilidade de compartilhar seus sofrimentos e experiências
relativas ao adoecimento.
O foco das discussões
não s.e ateve, necessariamente, à doença
em si, mas nas experiências de cada paciente,
o que incluía também, as vivências
do adoecer.
Chamou atenção
a participação de pacientes mais comprometidos
e crônicos que, ao contrário do que se
imaginava, puderam beneficiar-se do grupo no sentido
de poderem manifestar-se, serem ouvidos e acolhidos.
Suas falas eram algumas vezes desconexas e em outras
vezes, eram colocadas com muita coerência e propriedade.Nesse
sentido, pode-se considerar a pertinência de um
trabalho verbal/reflexivo com pacientes crônicos,
que muitas vezes, carecem de um espaço de escuta
por serem vistos como alienados pela sociedade em geral.
Um exemplo que pode ilustrar
essa situação trazida seria a fala de
um paciente esquizofrênico que revela ao grupo
seu delírio persecutório. Ele se sentia
impedido de realizar qualquer ocupação
por ter seus pensamentos invadidos. Ao colocar esta
experiência, o paciente pôde estar e participar
do grupo sem sentir-se invadido ou impedido.
Outra observação
que vale ressaltar é o papel das intervenções
horizontais - de paciente para paciente - na possibilidade
de resignificação e reflexão dos
conteúdos trazidos. Muitas vezes as intervenções
realizadas pelas terapeutas podem soar persecutórias
ou distantes por não terem o colorido da vivência.
Um paciente que compartilhava com o grupo seu delírio
de grandeza sem críticas, pode ouvir da colega
que acreditava ser capaz de fazer coisas grandiosas
quando ela estava fora de seu estado normal, numa crise
de mania. Esta colocou as dificuldades encontradas para
aceitar a realidade e a importância de reconhecer
seus limites e impotências.
As intervenções
verticais - de terapeutas para o grupo - tiveram a função
de favorecer o contato dos pacientes com suas questões
internas e a troca interpessoal. Buscou-se promover
a percepção do outro enquanto alteridade,
podendo contribuir com o coletivo do grupo, saindo de
uma posição autocentrada. No caso dos
pacientes mais retraídos, buscava-se facilitar
sua expressão com encorajamentos.
Observou-se um movimento
recorrente do grupo em depositar nas terapeutas os recursos
psíquicos e os saberes, desejando respostas prontas,
rápidas e muitas vezes, mágicas. Depositavam
também a esperança de que as mesmas pudessem
extirpar todas as suas angústias, retirando todo
sofrimento que a vida pode trazer, configurando, segundo
a visão de Bion, um pressuposto básico
de dependência.
As intervenções,
neste sentido, visavam devolver os recursos ao grupo,
apontando esse movimento projetivo, e ampliar a capacidade
de continência e tolerância para as angústias.
Os pacientes, muitas
vezes, queixavam-se do grupo, deixando claro a dificuldade
em lidar com esta forma de manejo para as emoções.
Houve momentos em que a angústia paralisava o
funcionamento do grupo e muitos integrantes não
suportavam e abandonavam o trabalho.
Nova
Proposta de Trabalho
Em discussão
com a equipe do HD, pensou-se em nova forma de manejo,
através de uma proposta menos aberta, com uma
configuração mais circunscrita por temas
e num tempo pré-determinado, a fim de que a angústia
possa adquirir contornos mais definidos.
A nova proposta consistiria
na criação de módulos de 7 a 8
sessões, período médio de permanência
do paciente no HD. Cada sessão teria seu tema
especifico pré-determinado em conjunto com o
grupo num primeiro encontro.
Vale salientar que a
atitude das terapeutas permaneceria a mesma, no sentido
de encontrar no grupo os recursos para lidar com suas
angústias. Continuaria-se a trabalhar conforme
propõem Vinogradov e Yalom6, numa técnica
de acolhimento e enfatizando uma maior estruturação
da tarefa realizada em cada encontro.
Grupo
de Relações Interpessoais
O Grupo de Relações
Interpessoais (GR1) é realizado uma vez por semana,
sob coordenação de um psiquiatra e um
residente. As sessões são abertas a todos
os pacientes, e visam proporcionar aos membros do grupo
o conhecimento e uma forma melhor em manejar .suas relações
interpessoais.
O GRI baseia-se na teoria
de que muitos dos problemas dos pacientes estão
relacionados a crenças e comportamentos interpessoais
mal-adaptados. Além disso o próprio transtorno
psiquiátrico pode gerar mudanças nos padrões
de relacionamentos interpessoais.
Os fatores relacionados
à melhora seriam;
1. Aprendizagem interpessoal:
"No grupo ocorre um aumento da compreensão
dos próprios relacionamentos, um domínio
do comportamento interpessoal podendo levar a uma melhor
capacidade de alcançar relacionamentos satisfatórios.
2. O grupo como microcosmo
social: As dificuldades interpessoais, frustrações,
competições podem ser rapidamente revividas
pelo paciente dentro do ambiente grupai. Estes aspectos
podem ser observados nas relações dos
pacientes com outros membros do grupo e com os terapeutas.
Além disso o grupo pode funcionar como um local
onde são revividas outras experiências
grupais do paciente (família, grupos escolares,
profissionais etc).
3. Enfoque no aqui-agora: No grupo
o paciente compartilha com outros suas vivências
e experiências familiares, sociais e profissionais,
e estas são comparadas ao seu modo de ser dentro
do ambiente grupal. A relação entre os
membros pode instilar confiança, sentimentos
de universalidade (ou seja o paciente percebe que ele
não é o único que sofre, que outros
tem problemas semelhantes), fornecer informações,
altruísmo (os pacientes tornam-se úteis
uns aos outros, oferecem apoio, reasseguramento, sugestão
e insight), desenvolvimento de técnicas de socialização,
comportamento imitativo e catarse.
Grupo
de Psicodrama
O grupo é
aberto a todos os pacientes do HD e do PR, cuja participação
é voluntária e é, quase sempre,
composto por mais de 30 pacientes. As sessões,
têm a duração de uma hora e meia,
e, como o turnover de pacientes internados é
alto, o grupo tem sempre uma composição
diferente e a média de participação
de um mesmo paciente no psicodrama é de quatro
sessões. Por esta razão, o psicodrama
é realizado nos moldes de sessão aberta,
na qual cada sessão é considerada como
única, com começo, meio e fim, não
pressupondo a realização de um processo
psicoterápico, que aconteceria em sessões
semanais e por tempo indeterminado.
A sessão começa
com o processo de aquecimento, Geralmente, em seu início,
há um entra e sai da sala, mas aos poucos os
pacientes se organizam, sentam-se, restando alguns pacientes
mais desorganizados que permanecem neste entra e sai.
Iniciamos a sessão de
psicodrama perguntando o nome dos participantes, seu
estado atua] ou, ainda, sobre os motivos de sua internação,
esta pergunta faz com que se estimule um processo crítico
no próprio paciente e no grupo, além de
propiciar identificações e curiosidades
entre os participantes.
Assim, o aquecimento inicial depende
sempre do tipo de grupo que se forma no dia do psicodrama,
e o tipo de grupo que se forma depende do predomínio
de determinadas patologias entre os pacientes internados,
se há um predomínio de pacientes em mania,
o grupo é no início acelerado e caótico,
se predominam pacientes depressivos ou inibidos, o grupo
é silencioso e de modo geral são levantados
temas relacionados à morte ou à perdas,
ou então a medos. Quando há algum paciente
delirante, com uma história fantástica
ou comportamento bizarro, este costuma ser o protagonista,
pela curiosidade e atenção que desperta
em todo o grupo.
Terminada a fase de aquecimento,
passamos para outra fase; a do aquecimento específico.
Nesta fase preparamos o protagonista e o grupo para
a dramatização. Aqui, o grupo está
atento ao relato do paciente e, eu, como diretor, vou
escolhendo a cena inicial do psicodrama.
O círculo central,
delimitado pêlos participantes, constitui o palco.
Montado o cenário e com os personagens escolhidos,
já estamos em plena etapa da dramatização.
As técnicas fundamentais
do psicodrama são as mais freqüentemente
utilizadas: inversão de papéis, espelho,
solilóquio e duplo, além da concretização,
que é um dos procedimentos mais usados na investigação
de sintomas. No HD, grande parte dos pacientes trazem
ao grupo queixas dos mais variados sintomas: dores no
peito, de cabeça, generalizadas pelo corpo, falta
de ar, palpitações, alucinações
cenestésicas, auditivas, olfativas, visuais,
sensações de influência corporal
etc. Todos esses sintomas podem ser concretizados e
a partir dai, trabalhados.
Na psicose, o doente
perde a capacidade de perceber o outro. No estado agudo
de um surto psicótico, a relação
com o outro pode estar distorcida, sua noção
de realidade é particular,, impossibilitando
compartilhamento. As relações estabelecidas
pelo paciente paranóide se fazem quase que, exclusivamente,
por meio de mecanismos transferenciais, constituindo
relações projetivas. O paciente delirante
não tem a plena capacidade para o encontro, fica
refugiado e isolado em seu eu, e nessa solidão
fabrica um tu delirante para acompanhá-lo.
A experiência psicodramática
tenta reconstruir o panorama da psicose, a fim de que
estas relações transferenciais possam
ser trabalhadas psicoterapicamente, resgatando a comunicação
lógica e redescobrindo o "outro", para
que haja a possibilidade da relação eu-tu,
matriz do encontro. Essa visão fragmentada de
mundo, trabalhada psicodramaticamente, pode fazer com
que estes retalhos sejam costurados, estabelecendo um
sentido, fechando a brecha entre fantasia e realidade.
Podemos trabalhar com choque
psicodramático, que consiste em solicitar a um
paciente situar-se novamente em uma vivência alucinatória,
para ele significativa, enquanto essa experiência
está ainda viva em sua memória. Trata-se
de um procedimento psicodramático que busca reconduzir
um paciente que saiu de um surto psicótico a
uma segunda psicose, agora experimental, no ambiente
protegido da dramatização. Moreno afirma
que o momento ideal para aplicação do
método é logo após a remissão
do surto psicótico, pois ainda estão vivas
as vivências alucinatórias, delirantes
e de estranheza apresentadas durante o surto psicótico.
Outras vezes o onirodrama, que consiste na dramatização
de sonhos pode desencadear o choque psicodramático.
Após a dramatização,
ocorre o compartilhar, onde nesta etapa os integrantes
do grupo são estimulados a compartilhar suas
emoções, impressões, sentimentos
e pensamentos, assim como suas semelhanças e
identificações com o protagonista da dramatização.
O processo de compartilhamento permite ao protagonista
sentir-se ligado aos outros membros do grupo.
Grupo
de Informação e prevenção
de recaídas:
Este grupo ocorre
semanalmente, dirigido por um residente de psiquiatria.
Trata-se de um grupo psico-educacional que tem como
proposta discutir temas relacionados à doença
mental. Neste grupo os pacientes recebem informações
a respeito das doenças mentais, como a esquizofrenia,
o transtorno afetivo bipolar, os transtornos de ansiedade,
depressão, transtornos de personalidade, abuso
de substâncias psicoativas etc., assim como também
recebem informações sobre a medicação
psiquiátrica, suas indicações,
seus efeitos colaterais e principalmente sobre a sua
importância na prevenção de recaídas.
Grupo de família
Ocorre quinzenalmente,
dirigido por uma psiquiatra e um residente, com a duração
de uma hora e meia. Alterna com grupo de família
da TO. A diferença entre estes dois grupos é
que o primeiro destina-se a abordagem do vínculo
familiar e tem função psicoterapêutica,
enquanto que o segundo está voltado para a atividade
do paciente no ambiente familiar
Programação
da Terapia Ocupacional (TO) no HD:
É consenso
que o trabalho em equipe multidisciplinar auxilia no
tratamento de déficits e incapacidades que dificultam
o funcionamento autônomo e integração
social e familiar.
A terapia ocupacional
participa deste contexto utilizando-se de atividades
como recurso terapêutico, adequando-as ao perfil
de cada grupo e contribuindo para o processo de inserção
social.
A prática do terapeuta
ocupacional está alicerçada na compreensão
de como cada indivíduo significa suas ações
no cotidiano, como vivência esse cotidiano, que
valor tem cada atividade no contexto em que vive.
Para estruturarmos a
grade de atividades proposta ao Hospital-Dia, procuramos
atender às necessidades e solicitações
dos próprios pacientes, que também participam
neste sentido. Existem atividades reorganizadoras da
rotina, que estimulam a convivência e processos
de autoconhecimento; outras que incentivam o aprendizado
e descoberta de novos interesses. Isso explica a variedade
de propostas pela T.O. É importante que os pacientes
adquiram capacidade de realizar projetos, participem
de ações na comunidade e desenvolvam autonomia.
Desde a inauguração
do HD no novo prédio, em maio de 2000, A TO vem
desenvolvendo uma programação diferenciada
daquela oferecida em anos anteriores, quando o HD funcionava
dentro da enfermaria psiquiátrica, junto aos
pacientes em regime de internação integral.
Na TO, ao reunirmos os
pacientes, iniciamos com um levantamento de suas propostas,
desde as atividades que despertem mais interesse e quais
grupos tenhamos condições de oferecer.
Os pacientes costumam propor: artesanato, conversação,
ginástica, relaxamento, música, passeios.
Por outro lado, a TO preocupa-se em oferecer atendimentos
que contemplem as sugestões e propostas dos pacientes,
mas em contrapartida, inclui aquelas que são
a base das nossas intervenções, isto é,
atividades da vida prática, planejamento do mundo
da vida do paciente, relações de trabalho,
autonomia e independência. A programação
está assim constituída:
Grupo de Jornal:
HD News, nosso jornal,
tem por objetivo estimular a integração
social, promover a troca de informações,
atualização e experiências entre
os pacientes, favorecer a descoberta de novos interesses,
proporcionar espaço para produção,
exposição e discussão de idéias,
manter contato com a realidade externa, favorecer o
processo de autoconhecimento, iniciativa, cooperação,
organização e responsabilidade, estabelecer
um veículo de comunicação no HD.
O processo de elaboração
implica na redação de temas livres e apresentação
dos artigos, com abertura a discussão sobre os
temas, e digitação destes pêlos
próprios pacientes. A reconstrução
dos textos favorece a re-significação
a própria história.
Para tal, o HD
dispõe de dois computadores para uso sob supervisão
da terapeuta.
O jornal tem circulação
de 30 exemplares que são distribuídos
entre os participantes e equipe técnica do HD,
com periodicidade bimestral.
É principalmente
no acompanhamento das histórias individuais de
cada paciente, somado á história das realizações
do conjunto do grupo, que percebemos a importância,
na vida desses indivíduos, desses espaços
de construção.
Oficina
de Memória e Atenção:
Tem como objetivo
estimular funções cognitivas (percepções,
memória recente e antiga, noções
espaciais, habilidades lógicas e verbais) enfatizando
aspectos requeridos para a organização,
aprendizagem e realização adequada de
AVPs (Atividades da Vida Prática). Participam
desta atividade os pacientes de HD e aqueles em programa
de reabilitação psicossocial, tendo como
critério de participação o nível
de escolaridade. A atividade ocorre uma vez por semana
com duração de uma hora/sessão.
A necessidade deste trabalho
deu-se a partir da observação de que a
função cognitiva é marcada por
diferenças individuais consideráveis e
a perda da eficiência cognitiva pode ser freqüentemente
compensada. Mesmo sendo a perda de memória mais
comum em idosos, quadros presentes também no
indivíduo adulto como ansiedade, depressão,
uso de drogas e álcool, doenças degenerativas,
AVCs e traumatismos cranianos costumam ser apontados
como causadores de distúrbios de memória,
assim como o uso prolongado de algumas medicações,
que propiciam a desatenção e a dificuldade
de memorizar. Mesmo aqueles pacientes que se queixam
de pequenos esquecimentos, que são considerados
manifestações comuns no indivíduo
normal, mas que no decurso do dia-a-dia apresentam falhas
na retenção ou esquecimento espontâneo,
se beneficiam da oficina de memória pela conscientização
de algumas estratégias de fixação
e atenção seletiva.
A teoria apresenta ampla e
geral orientação sobre o manejo destes
problemas, sugerindo técnicas e estratégias
possíveis de serem adaptadas ao perfil e necessidade
dos grupos.
Observa-se que a troca de estratégias
entre os participantes é uma constante, assim
como o conhecimento de novas opções para
o desenvolvimento pessoal. Sempre há a chance
de se obter sucesso em uma das atividades, o que é
altamente positivo, principalmente para aqueles acostumados
ao fracasso.Para podermos avaliar a evolução
dos resultados do nosso trabalho, analisamos aspectos
como inclusão, participação, interesse,
iniciativa, capacidade de desenvolver atividades com
os outros e capacidade de colaboração.
É importante que estejamos
atentos para refletir, organizar e avaliar estratégias
terapêuticas mais eficazes para esta modalidade
de atendimento, que atendam às reais necessidades
dos pacientes. Faz-se necessário também
que a equipe se organize e seja coesa, a fim de dar
contingência às vivências trazidas
pêlos pacientes.
Grupo de reabilitação:
Este grupo acontece às
terças-feiras, com duração de uma
hora e meia e é considerado obrigatório,
pela equipe, a todos os pacientes que participam do
PR. A partir do segundo semestre de 2002 a demanda de
encaminhamento para o grupo de reabilitação
psicossocial aumentou potencialmente, a diversidade
de patologias e interesses tornou-se marcante, fazendo
com que reformulássemos o grupo. Para atender
com eficácia a demanda, o grupo foi dividido
em três vertentes: crônicos, volta ao trabalho
e dependentes químicos.
O grupo procura atuar,
nos diferentes contextos e instituições
(família/casa, trabalho/com valor social, comunidade)
visando sempre um processo de reconstrução
ou construção da cidadania.
Ressaltamos que é importante
buscar recursos da comunidade e não apenas os
recursos institucionais, porque é na comunidade
que ele vai estar inserido. Os pacientes são
estimulados a participar de sociedades de bairros, clubes
na comunidade etc.
O programa de reabilitação
psicossocial está atento à:
• organização
do cotidiano, do tempo e espaço,
• promover
situações que favoreçam a autonomia
do sujeito para ampliar seus conhecimentos, transformar
ou modificar suas ações diante de suas
necessidades,
• estimular
a capacidade criativa para lidar com determinadas situações,
• promover
situações de AVD (dificuldades do dia-a-dia)
e AVP (manejo de dinheiro, trabalho, escolha x compra,
pagamento de contas etc) através de vivências,
• estimular
as relações interpessoais,
• possibilitar
a integração ou troca de experiências
ou vivências entre os integrantes do grupo,
• oferecer
atividades diferenciadas com etapas de produção
estabelecidas de maneira a respeitar a potencialidade
de cada indivíduo,
• diminuir
os efeitos da cronificação,
• desenvolver
meios que facilitem ou estimulem o paciente a dar continuidade
ao tratamento,
• mostrar
que é possível viver bem com a doença,
• incentivar
o paciente a voltar ou procurar um emprego para não
romper ainda mais com os vínculos sociais e familiares.
Este grupo passou
por uma reforma através de uma avaliação
realizada com pacientes, assim, estamos trabalhando,
a priori, com pequenos projetos que surgem a partir
das necessidades dos pacientes, pode ser um projeto
individual ou em grupo, através destes projetos,
trabalhamos então com o agendamento, com as atividades
da vida diária e da vida prática, semana
cultural (em determinados momentos os próprios
pacientes se organizam para estar realizando uma atividade
extra-hospitalar em conjunto, sem a participação
da terapeuta ocupacional).
Grupo
de reabilitação para o trabalho
Dirigido
pela terapeuta ocupacional. Os pacientes indicados para
este grupo têm como principal característica
o desejo manifestado durante o período de internação
no HD em retornai- ao trabalho ou estudos.
O objetivo é avaliar
as dificuldades que o paciente apresenta e propor metas
de curto prazo. Identificar as relações
saúde-trabalho-doença. Ouvir suas impressões
e sentimentos no trabalho, como a doença repercute
no seu desempenho, no relacionamento com seus colegas.
Nos atendimentos de TO,
discutimos as diversas possibilidades que o paciente
observa em seu ambiente de trabalho, o que efetivamente
consegue desempenhar e como pretende propor aos seus
coordenadores ou chefias o que ele está pensando.
Grupo de Recepção
Grupo
terapêutico realizado uma vez por semana, com
duração de uma hora e trinta minutos,
coordenado por duas Terapeutas Ocupacionais.
Objetivo do Grupo: proporcionar
um setting grupal*, no qual os pacientes possam relatar/
expor situações ocorridas no final de
semana, projetos que foram desenvolvidos, dificuldades
encontradas no convívio familiar e social, se
conseguiram realizar alguma atividade e outras questões
referentes ao tema. A partir da facilitação
terapêutica e das trocas entre participantes pretende-se:
identificar conflitos e dificuldades, promover oportunidades
para exploração de capacidades de resolução
de problemas e tomadas de decisões, melhorar
a comunicação e proporcionar aprendizado
útil à vida em comunidade.
"A intenção
é proporcionar uma experiência de trabalho
compartilhado onde o relacionamento entre sentimentos,
pensamentos e comportamentos e o impacto destes sobre
os outros e sobre a execução da atividade
pode ser visto e explorado"
Metodologia: Uso de atividades
expressivas ou estruturadas através de intervenção
terapêutica.
Durante
a atividade grupai, as terapeutas/facilitadoras deverão
realizar eventuais intervenções com objetivo
de centralizar as discussões, promover engajamento
e expressão verbal, oferecer oportunidades para
o aprendizado, oferecer experimentações
de modelos mais ajustados de interação
com os demais, incentivar a capacidade do paciente para
responsabilizar-se por si mesmo e incentivar a realização
de atividades que desejam.20.
Considerações:
Importante ressaltar que pacientes comparecem no horário
estipulado, iniciam relato sem necessidade de estímulo
terapêutico e sem necessidade de reafirmação
do objetivo do grupo. Os relatos são acolhidos
pelos pacientes com significativa contenção
e disposição de abordagem e ajuda. Tem
sido uma constante o aparecimento de estímulos
como por exemplo, "tenta fazer ... você consegue"
(sic).
Um exemplo: Paciente
T. inicia relato sobre o final de semana, conta que
discutiu várias vezes com a filha por motivos
financeiros e que gostaria de trocar os armários
de sua cozinha, comprar um liquidificador novo, trocar
a geladeira e o fogão. Ao mesmo tempo afirma
que tem compulsão para comprar e que gasta sem
medida. Enquanto relatava insistentemente o fato é
interrompida pela paciente E., que sugere uma reforma
e pintura dos armários para evitar gastos desnecessários
e preocupações da filha.
As terapeutas interviram
no sentido de mostrar o quanto era viável a sugestão
e o quanto isto poderia ajudá-la nos outros aspectos
compulsivos. T. concordou com a abordagem e referiu
sentir-se dispostas a rever suas questões conflituosas
( gastos e discussões com a filha).
*Espaço Terapêutico:
Espaço onde ocorre a TO. Este deve atender o
seu propósito - ser uma área onde os pacientes
são esperados para fazer atividades assumindo
papéis diferentes, principalmente dos de passivos
ou doentes. Sempre é necessário que o
ambiente permita o aprendizado de habilidades que busquem
o sustento das emoções, além dos
equipamentos materiais. Para tanto manipula-se o ambiente
de forma variada, selecionando estímulos visando
maximizar o aprendizado e o funcionamento afetivo.
Grupo Livre Escolha
Trata-se de um
grupo semanal de terapia ocupacional coordenado por
duas aprimorandas de Terapia Ocupacional. Tem como objetivo
auxiliar a organização do paciente através
da atividade assim como ajudar na avaliação
funcional de suas habilidades.
Os pacientes reunem-se
na sala de TO, e escolhem livremente o material com
que desejam realizar algum trabalho. Nesta escolha o
paciente entra em contato com diversos materiais afim
de escolher alguma atividade que tenha significado para
o seu momento de vida. O paciente é estimulado
a planejar a atividade e realizá-la efetivamente.
A sensação que o paciente experimenta
ao concluir a atividade melhora sua auto estima e seu
senso de organização interna.
Este grupo também
possibilita ao paciente conhecer melhor suas potencialidades
e escolher, dentro do programa do HD, as atividades
mais condizentes com seu potencial e enfrentar dificuldades
práticas.
Grupo de agendamento semanal:
Dirigido pela aprimoranda
de Terapia Ocupacional. Tem como objetivo auxiliar o
paciente na organização das atividades
de sua semana. Todos os pacientes são convidados
a participar e a freqüência é espontânea.
Nesse grupo o paciente
pode:
- definir ações
que o impulsionem para o futuro acompanhar projetos
individuais e trabalhar as questões do cotidiano,
as dificuldades e angústias que vão surgindo
ao avançar nesses projetos propostos.
- ouvir sugestões
dos outros participantes (o grupo funciona como apoio),
analisar e acompanhar como cada um avalia a sua ação.
Dinâmica: cada
paciente estabelece algumas atividades (compromissos)
pessoais para a semana, escreve o que se propõe
a realizar e cola essas 'tarefas/metas' numa espécie
de mural do grupo. Na semana seguinte, esses projetos
são retomados e realiza-se uma discussão
sobre o que foi alcançado e as dificuldades encontradas.
Este grupo prioriza o
compromisso e os afazeres que o paciente tem, fora do
contexto hospitalar durante a semana. O grupo é
realizado uma vez por semana com duração
de uma hora.
Aborda questões
rotineiras, lazer no final de semana e pequenos afazeres
como planejamento alimentar, pagamentos, visitar parentes.
A questão acerca da utilização
e aproveitamento do tempo é tema freqüente.
O papel do terapeuta
ocupacional neste grupo é o de acompanhar os
planos que o próprio paciente têm como
relevantes para retomar ou instituir modificações
para seu bem-estar no dia-a-dia.
Esta é uma das
mais antigas bases do tratamento em Terapia Ocupacional.
Nomeados por vários autores como atividades da
vida diária (AVD) e atividades da vida prática
(AVP), sua função é o de trazer
para o plano de tratamento, aquelas funções
exercidas como parte da rotina, na qual as pessoas desenvolvem
habilidades organizadoras, necessárias e desejáveis
para cada indivíduo.
Grupo
de Família na TO
Esta atividade é
desenvolvida pela aprimoranda de Terapia Ocupacional.
Ocorre quinzenalmente, com duração de
uma hora, alternando com o grupo de família,
dirigido pela psiquiatra. Participam desta reunião,
os paciente e alguém de sua família.
O papel do terapeuta
Ocupacional neste grupo é voltado para orientações
práticas quanto ao apoio que pode oferecer no
planejamento e estímulo para o seu parente internado,
principalmente àquelas atividades preferenciais
pelas quais ele manifestou interesse durante seu período
de tratamento. Na Terapia Ocupacional, esta orientação
familiar é direcionada àqueles pacientes
que apresentam maior dependência e são
comprometidos. A orientação consiste em
buscar atitudes compreensivas e de estimulação
na participação de pequenos projetos,
programar lazer e estimular relacionamentos.
Este grupo não tem o
propósito de intervir e nem aprofundar as dificuldades
do relacionamento, ficando este papel à médica
que dirige o grupo de família nas semanas que
se intercalam.
Grupo de reinserção:
Dirigido por aprimorandas
em Terapia Ocupacional. Ocorre semanalmente com uma
hora de duração. Neste grupo participam
apenas pacientes que estão indicados para a reabilitação
psicossocial. Este grupo é importante principalmente
para pacientes que encontram dificuldades acentuadas
para o planejamento e organização de seu
tempo. O objetivo desse grupo é o de estimular
ou desenvolver experiências em situações
de aprendizado.
As dinâmicas utilizadas
são: discussões, vivências, dramatizações,
atividades práticas e saídas pela cidade.
Estas atividades externas
cobrem alguns interesses manifestados pelos participantes
no grupo, tais como: programar um passeio pelo próprio
bairro onde mora e pesquisar locais que futuramente
possam vir a freqüentar, ir à feira e ao
supermercado. Os pacientes são estimulados e
acompanhados pelas terapeutas ocupacionais em eventos
culturais como exposições de arte, cinema,
centros esportivos e parques da cidade.
Grupo de
projetos:
Dirigido pela terapeuta
ocupacional, ocorre semanalmente com duração
de uma hora. Todos os pacientes são convidados
a participar.
O objetivo é o
de acompanhar qualquer empreendimento que o paciente
defina ser de seu interesse, .motivação:
viajar, estudar, ter amigos, casar, melhorar seus relacionamentos,
aprender uma nova profissão. A escolha implica
conduta, decisões e prática. O projeto
depende em muitas circunstâncias, das habilidades
que o sujeito possui, das condições sócio-econômicas
e do conhecimento adquirido.
O projeto não
nasce espontaneamente. Precisa ser investigado, amadurecido,
pesquisado - e precisa ir a campo. Gostar de algo pode
não significar nada. Ou pode apenas refletir
uma apreciação estética. É
imprescindível que no projeto a pessoa estabeleça
uma relação com o seu objeto de interesse.
Apesar da implicação
destes fatores, o principal objetivo que se considera
é a adequação do projeto a que
o sujeito se propõe.
Os projetos são
planejados segundo o prazo para sua conclusão:
pequena, média e longa duração.
O mesmo ocorre quando
se procura desenvolver e estimular o que chamamos de
potencialidades, porque é um traço ainda
não revelado, mas que pode vir a sê-lo.
Portanto, potencialidade é algo que ainda não
é.
A atenção
voltada aos projetos pessoais é importante pois
auxiliam os pacientes na reestruturação
de seu cotidiano.
Grupo
de vídeo:
Coordenado pela
aprimoranda de TO, ocorre semanalmente com duração
de duas a três horas. Todos os pacientes são
convidados e sua freqüência é espontânea.
O objetivo é o
de abordar temas gerados pela narrativa, trazendo para
discussão opiniões e sentimentos despertados,
procurando sempre relacioná-los com o cotidiano
e compará-los com a realidade e experiências
de vida dos pacientes, acontecimentos atuais etc.
Dinâmica: o grupo
escolhe o filme da semana baseado numa pré-seleção
de acordo com os interesses e preferências de
cada participante. Após assistir ao filme, é
feita uma discussão.
Dependendo do gênero
escolhido pelo grupo: documental, ficção,
drama, suspense, terror ou outros, a discussão
pode estar relacionada a aspectos da cultura da qual
o filme se originou, os mitos e os modos de percepção,
a temática de um determinado aspecto, a estética....
Oficina de comunicação:
Coordenado pela Terapia
Ocupacional. A oficina ocorre uma vez por semana com
duração de uma hora e meia. Os pacientes
são convidados e sua freqüência é
espontânea. A experiência desta modalidade
de atendimento iniciou-se com pacientes internados na
unidade psiquiátrica e, na ocasião da
inauguração do HD em prédio próprio,
a experiência foi transferida para esta nova unidade.
O grupo tem o objetivo
de conscientizar o paciente sobre a necessidade de se
buscar níveis mais eficientes da comunicação,
discernimento nas falas em que se envolve, distinguir
as comunicações que são impositivas,
manipulativas, apelativas, porque estas devem ser eliminadas
e substituídas pelo diálogo do entendimento
e do consenso.
Na dinâmica utilizada
nos encontros de comunicação, pergunta-se
a cada um, qual o tema relativo à comunicação
que gostariam de debater. Cada paciente escreve o tema
de seu interesse e o assunto é escolhido por
consenso; em outros encontros, são lidos pequenos
trechos de autores que escreveram sobre temáticas
da comunicação e, mais recentemente, textos
lidos durante o curso de gestão de processos
comunicacionais da USP.
Vários conteúdos
são abordados:
- a diferença
entre manipulação e comunicação
na conversação diária;
-a tendência
para o uso indiscriminado de justificativas no dia a
dia ("não faço isso porque...",
"me atrasei porque...");
- a possibilidade
de encontrar no outro, uma interpretação
diferente sobre um mesmo evento;
- a linguagem a
respeito do tempo (não tenho tempo, o tempo me
pressiona, o tempo passou): a contínua re-atualização
de temas do passado para o presente;
- a repetição
e os automatismos presentes na comunicação
do dia a dia, familiar, e social (repetições
temáticas como: preocupação, desemprego,
desentendimentos, níveis de expectativa na relação
com o outro) e a ação da memória;
- a ordem de importância
que damos aos fatos que foram extremamente difíceis
em certos períodos da vida, como estudar, trabalhar,
a sexualidade, a convivência com outros e que
estavam presentes alguma dimensão da comunicação;
- como lidar com
a preocupação, o medo de agir, o medo
de morrer, o medo de ser ridículo e os diferentes
pontos de vista;
- quais os discernimentos
necessários e as interpretações
presentes na linguagem;
- de que maneira
a interrelação, a palavra, a conversa
passam a criar e constituir a própria existência;
- quais as dimensões
que estabelecemos para manter nossos projetos em existência;
- onde gastamos
nossa vida, momento a momento (conversas de lamentos,
depressão, queixas, sofrimento, brigas);
- porque percebo
a vida desta maneira e não de outra. Podemos
questionar nossa própria percepção.
Tem pessoas que desenvolvem formas sofisticadas de não
participar: ver TV, comer, dormir, se preocupar com
o problema dos outros, adoecer, trabalhar demais, religião,
fazer piadas, usar drogas.
Nestes encontros da comunicação,
passou-se recentemente a pautar estas temáticas,
abordando o quanto na vida diária estão
fazendo uso da cultura "midiática".
Em que grau se está mergulhado e influenciado
com o que se veicula pelo rádio, TV, jornal,
internei, na conversa diária com familiares,
amigos e colegas de trabalho.
Quais as dimensões
e freqüência em que os indivíduos
apóiam-se nos estereótipos, opiniões
de senso comum e preconceitos nos vários ambientes
que freqüentam.
Os fenômenos psíquicos
vivenciados pêlos pacientes são informações
que devem ser levados em consideração
para o planejamento do tratamento em Terapia Ocupacional.
Estas informações são veiculadas
pela comunicação ou interação
verbal.
Para se estabelecer uma
boa comunicação, não basta falar
ou transmitir, mas principalmente, ouvir o outro. Escutar
é a base, é o eixo do trabalho nesta oficina.
A fala tem a ver com
a memória, o afeto, a ação individual,
envolve sentimento. As falas ou os discursos também
manifestam o imaginário, as contradições,
as generalizações, os preconceitos.
A oficina de comunicação
passa a oferecer um espaço para o diálogo
e o autoconhecimento.
Oficina de consumo:
Dirigido pela Terapia Ocupacional
ocorre na última quarta-feira de cada mês
e é um desdobramento dos encontros da oficina
de comunicação.
O objetivo desta
oficina surgiu a partir das constantes queixas dos pacientes
em relação ao já comprometimento
do total de seus salários em saldar dívidas,
tais como, juros de cartão de crédito,
prestações de compras de bens e de consumo.
Esta oficina visa o planejamento
financeiro dos pacientes, visto que observamos na clínica
os que apresentam compulsão para o jogo, bebida,
drogas; os gastos excessivos dos que se encontram em
fase de mania no transtorno bipolar, os que usam grande
parte de seu dia no consumo "midiático",
permanecendo de 6 a 8 horas diárias em frente
à TV, que reproduzem nas falas o medo de sair
de casa por conta da violência, veiculados intensamente
pela mídia.
Como a televisão
é um consumo da totalidade dos pacientes pesquisados,
discute-se com eles qual o nível de identificação,
o que ele produz e reproduz na sua fala e que conteúdos
estão mobilizando em suas próprias vidas.
A partir dos dados obtidos,
os pacientes são convidados a elaborar projetos
de reorganização financeira. Constantemente
o próprio paciente se dá conta da necessidade
de frear seus impulsos consumistas. Há os que
se propõem a sair de casa com o dinheiro contado,
outros decidem mudar o percurso, evitando passar por
lojas, bancas de revistas ou supermercados. Há
aqueles que decidem reduzir o tempo de exposição
na tv, substituindo-o por horário de leitura
e, assim por diante. A importância desta oficina
reside na conscientização do paciente
em fazer uma leitura crítica dos meios e, quanto
àqueles que são atingidos de alguma maneira,
em buscar propostas de controle mais sistemático.
É preciso pensar
que cada proposta terapêutica leve em conta o
sentido que as atividades estão exercendo na
vida destes pacientes. Observar quais são as
bases que governam suas rotinas, qual a direção
se deseja dar a eles, inclusive a de seu tratamento.
Oficina
de Movimento:
Tem por objetivo
estimular a realização de atividades corporais
(caminhada, conscientização corporal e
respiratória, movimentação corporal
global, relaxamento), assim como o equilíbrio
geral do organismo utilizando espaços públicos
(atividade externa) próximos ao HSPE, como o
Parque Ibirapuera ou o Clube Esportivo Municipal "Mané
Garrincha", a fim de incentivar e facilitar o acesso
a recursos comunitários diferenciados, propiciar
o contato com a natureza, e proporcionar formas de atendimento
que não se limitem ao espaço hospitalar.
Desta maneira,
as atividades desenvolvidas pela terapia ocupacional
no HD procuram se utilizar também dos vínculos
sociais com o incentivo ao desenvolvimento das potencialidades
internas, a fim de manter o paciente o mais próximo
da comunidade, através de uma abordagem socializante
e humana.
Grupo do voluntariado
Coordenado por voluntários
que desenvolvem atividades artesanais. Ocorre duas vezes
por semana com duração de uma hora e meia.
A participação dos pacientes é
espontânea e todos são convidados a realizar
um trabalho. As propostas são trazidas pelas
voluntárias. Quando o projeto envolve a compra
de materiais, os pacientes se organizam e decidem quem
irá providenciar o material.
O objetivo desse grupo
é o de desenvolver a troca do saber.
Ao paciente tem sido dada a
oportunidade de experimentar o aprendizado de artesanato
envolvendo uma gama extensa de materiais. A importância
destas atividades reside no fato de trazer às
pessoas a vivência de atividades que estão
sendo cada vez menos valorizadas por se tratarem de
atividades manuais, numa sociedade cada vez mais tecnicizada,
informatizada. São atividades que fizeram parte
da formação de outras gerações.
Em tempos atuais, a formação
de ONGs e o serviço de voluntariados têm
marcado uma presença significativa na sociedade.
São pessoas com conhecimentos e formação
diversificados, tais como, artistas plásticos,
músicos, atores de teatro.
Os voluntários
no HD são possuidores de habilidades e conhecimentos
diversos como: tecidos, papel, materiais plásticos,
madeira, cerâmica, e ainda dança, música,
poesia e outros. Nessas atividades, o propósito
é o de ensinar o grupo de pacientes a confeccionar
uma diversidade de atividades: bonecos, trançagem
de fios, corte-costura, embalagens, painéis e
colagens ou então realizar trabalhos corporais,
trabalhar com textos da literatura e da poesia e ainda
usar a música como forma de expressão.
Grupo de música
Dirigido pela Terapia
Ocupacional com a colaboração de um voluntário.
Ocorre uma vez por semana com uma hora de duração.
A música é
linguagem universal de sentimentos, registro de memória
e está presente nas ações dos seres
humanos como importante veiculo de comunicação".
O contato musical no
grupo por meio de sons, tons, ritmos, melodias e movimentos,
permite ao paciente aprender a ouvir, entoar a voz e
conhecer instrumentos.
Para dinamizar o trabalho,
optou-se em dividir a oficina em quatro módulos,
com duração de um mês cada um. Os
módulos são divididos na seguinte forma:
cantigas de roda, música popular brasileira,
cantor específico e músicas de escolhas
dos próprios pacientes.
No primeiro instante
orientamos sobre o tema a ser trabalhado no mês,
discutimos as opções para cada um e escolhemos
as quatro músicas que farão parte dessa
etapa. Serão abordados assuntos sobre o que o
título, verso ou palavra da canção
possam representar para cada indivíduo.
O ambiente de relaxamento
que esta atividade proporciona, colabora para a desinibição
de alguns pacientes, o que facilita a interação.
A receptividade desta
experiência mostra que a diversidade das linguagens
proporcionadas no programa de tratamento abre um importante
espaço de manifestações de subjetividades,
habilidades e conhecimentos.
Atualmente contamos com
um musicoterapeuta e um voluntário que realiza
atividades musicais, as quais serão descritas
em seguida:
Musicoterapia no Hospital-Dia
A musicoterapia
no Hospital-Dia, começou a partir do segundo
semestre de 2002. Sendo realizado com um grupo de dez
pacientes, que foram indicados pela equipe multidisciplinar
do HD.
A musicoterapia tem como
objetivo melhorar a comunicação dos pacientes,
estimular a relação interpessoal e a motivação
e auto-estima, que de modo geral, encontra-se baixa.
O trabalho é realizado
semanalmente com duração de uma hora e
trinta minutos. A sessão distribui-se da seguinte
forma: aquecimento corporal com técnica de respiração,
seguindo para atividade musical, em seguida é
realizado o fechamento da atividade com a verbalização
de todos os pacientes.
Utilizamos o modelo de musicoterapia
de improvisação, recriação,
e construção de instrumentos. Material
utilizado: violão, instrumentos de percussão,
aparelho de CD e sucata.
Grupo de Dança e Movimento
Este grupo é
dirigido por duas voluntárias, psicólogas
com formação em trabalho corporal. A oficina
de dança e movimento teve início no mês
de março de 2002, é aberta a todos os
pacientes em tratamento de Hospital-Dia e aos participantes
do programa de Reabilitação Psicossocial,
tem freqüência semanal e duração
de uma hora, durante a qual os pacientes são
orientados em exercícios de alongamento, consciência
corporal, ritmo, danças folclóricas em
roda e movimentos espontâneos. Dá-se ênfase
ao trabalho com danças e músicas folclóricas
de diversos países e regiões do Brasil.
Exercícios de relaxamento ou trabalhos com a
respiração encerram a aula deixando viva
e consciente a sensação de bem-estar proporcionada
pela dança e pelo "estar com o grupo".
Ao utilizar o recurso
da dança com sua riqueza de possibilidades dentro
de uma abordagem biopsicossocial, a oficina pode promover:
• Atividade
física: alongamentos, exercícios de percepção
corporal e a própria dinâmica da roda e
da dança permitem que o paciente entre em contato
com seu corpo e aprimore sua condição
física.
• Consciência
corporal e identidade: estes mesmos exercícios
e a nomeação de ossos e musculatura resultam
na percepção da superfície e formatos
do corpo como limite entre eu-mundo e no auxílio
ao resgate da identidade, prejudicada rios casos de
esquizofrenia e da maior parte das psicoses. Silva Filho'8'
descreve o enfoque de Schneider, segundo o qual, "o
que caracteriza a psicose é o "vazamento"
da subjetividade, quando se desfaz a linha que circunscreve
o espaço virtual e o separa do espaço
real.". Nesta oficina a pele é compreendida
como linha ou melhor, como marco divisor entre o espaço
subjetivo interno e o exterior. Denys-StruyP2, fisioterapeuta
belga que desenvolveu o método GDS, uma forma
de compreensão psicocorporal do sistema locomotor
afirma que: "Pensar, visualizar, perceber uma ossatura,
isto é, nossa estrutura óssea, nosso suporte,
constitui um processo que nos consolida psicocorporalmente,
sendo essencial para definir a forma, para vivenciar-se
como um ser ativo e criativo." Tal
frase nos dá uma dimensão da importância
do trabalho corporal dentro da grade de tratamentos
psiquiátricos.
• Contato
com emoções: muitas vezes sentimentos
e lembranças são evocados pêlos
exercícios e compartilhadas com o grupo.
• Espontaneidade
e criatividade: mais conscientes de sua estrutura corporal,
os pacientes são incentivados a coreografar a
partir da música. Algumas vezes eles propõem
passos por eles mesmos criados, ou trazidos de experiências
anteriores em bailes e aulas de dança. Estes
exercícios, aliados ao dançar livremente
no final de algumas aulas auxiliam, pela via da dança,
o desbloqueio da espontaneidade e criatividade vistas
como fundamentais para a recuperação da
liberdade, autonomia e capacidade em resolver seus problemas
do cotidiano.
• Socialização:
a interação dos pacientes dentro da roda,
ou em exercícios em dupla, a percepção
de semelhanças e diferenças entre o próprio
ritmo e o do grupo possibilita, pelo intermédio
das danças circulares, a diferenciação
do paciente como sujeito separado do grupo em que está
inserido, ao mesmo tempo em que ele se percebe participante
do grupo, diminuindo sua sensação de isolamento.
Vale ressaltar que as danças circulares são
uma forma de manifestação cultural de
muitos povos e têm a função de confraternização
e celebração".
Com este formato,
esperamos propiciar aos participantes uma nova experiência
de inserção em grupo, retirando-os do
isolamento social em que, muitas vezes, chegam ao tratamento,
devolvendo-lhes a experiência da liberdade e potencializando
(somados aos outros grupos que acontecem no HD) o desejo
e os recursos do paciente em seu retorno à rede
social.
Jogos dramáticos:
Coordenado pela auxiliar
de enfermagem, o grupo é semanal, com duração
de uma hora e meia.
O objetivo deste
grupo é que o jogo, a dramatização
e o como-se são liberadores de energia, estimulam
a comunicação e a espontaneidade.
O jogo dramático
foi introduzido como um recurso para atuar em dinâmicas
de grupo. Está embasada na metodologia psicodramática
e é utilizada tanto para o aquecimento específico
de um grupo ou para a abordagem específica de
um tema apresentado pelo grupo. Há uma infinidade
de propostas, tais como as mencionadas por Rejane Sarazanas
• os jogos
de faz-de-conta, que incitam a imitar uma ação
e que preparam o advento da ação simbólica;
• os jogos
dramáticos, que se apóiam em temas vividos;
• os jogos
de devaneio, que tranqüilizam e dão segurança
• os jogos
musicais que permitem iniciativas e tentativas pessoais.
• os jogos
de identificação, que ajudam a se situar,
a estruturar a personalidade.
Grupo
de Informação:
Demos início
a este grupo através do convite da equipe multiprofissional
que se instalava no Hospital-Dia: terapeutas ocupacionais,
enfermeiras, médicos por ocasião da sua
inauguração.
A princípio
tentávamos trazer para o grupo, que oscila em
número de 10 a 15 pacientes, assuntos que preponderavam
em nossas orientações na prática
diária, de ambulatório e enfermaria.
Consideramos então
importante discutir e mais imperioso ainda, informar
nossos pacientes sobre assuntos que cercam seu dia-a-dia:
aposentadoria, licença médica, readaptação
funcional, transferência de local de trabalho,
rotinas internas deste hospital, obtenção
de benefícios entre outros assuntos.
Com o tempo, este grupo
além de informa-los foi também se tornando
um "facilitado!"" em trazer sugestões
e demandas dos pacientes, uma verdadeira "assembléia".
Realizamos atualmente
este grupo às quintas-feiras das 10h-11 h e em
algumas oportunidades, contamos com a participação
da enfermagem.
Grupo de Cidadania
O grupo tem como
objetivos: desenvolver uma consciência melhor
de identidade social e exercício de liberdade
e responsabilidade. Ocorre com a freqüência
semanal e tem duração de uma hora, é
dirigido por uma auxiliar de enfermagem.
A cidadania pode
ser entendida como a síntese dos direitos conquistados
pelo homem e de seus deveres para com o Estado. No Novo
Dicionário Aurélio, cidadão é
o indivíduo no gozo dos direitos civis e políticos
de um Estado, ou no desempenho de seus deveres.
No HD e no PR o
que fundamentalmente importa é que todos os pacientes
reconheçam a si próprios como cidadãos
e se conscientizem da importância do exercício
da cidadania. Lutar contra o preconceito e o estigma
trazido pela doença mental é uma das propostas
do grupo de cidadania. Este grupo estimula discussões
a respeito deste tema, assim como de outros concernentes
ao papel de cidadão. Trata-se de um grupo psicoeducacional,
A educação
é um dos fatores mais significativos para promoção
da saúde.
Uma das propostas
do grupo é de levar em conta e refletir sobre
as relações entre a pessoa e o meio social,
cultural e todos os aspectos envolvidos na formação
de hábitos e atitudes que fazem parte de seu
cotidiano, desenvolvendo uma consciência crítica
sobre os direitos e deveres de cada um.
O grupo é
planejado em torno de dez encontros com seis temas previamente
estabelecidos, e 4 a partir de temas propostos pelo
próprio grupo.
A noção
de cidadania começa na própria família,
com o exercício de deveres e direitos, o grupo
sempre estimula a discussão a respeito do conceito
de liberdade na relação com o outro. A
partir da família a noção de cidadania
vai-se estendendo as relações de amizade,
as relações sociais na comunidade em que
vive, no bairro, na cidade, no estado e no pais. Além
destes aspectos, a cidadania também é
discutida nas relações de trabalho, na
conscientização de direitos e deveres
no ambiente profissional, e como o trabalho está
imbricado com a família e com o ambiente social.
É também importante ressaltar que o exercício
da cidadania contribui para uma melhor auto-estima,
na medida em que possibilita a construção
de uma imagem positiva de si, de respeito próprio,
reconhecendo sua capacidade de escolha e de realização
de seus projetos.
Consideramos também
importante compreender o conceito de justiça,
e a adoção de atitudes de respeito pela
diferença existente entre as pessoas.
Estimulamos também
a valorização do diálogo, ressaltando
a importância em aprender a ouvir e rever pontos
de vistas.
A Oficina de Poesia
Esta atividade
foi criada em novembro de 2000, dirigem este grupo uma
médica residente e um filósofo. São
encontros que duram em média duas horas e meia
e tem como objetivo geral, fazer com que o participante
assuma uma postura de poeta, conseqüentemente,
o objetivo particular deveria ser a realização
dessa utopia: fazer com que o participante antes de
ser um 'poeta' propriamente dito, aceite o convite ao
devaneio das palavras.
Esta Oficina foi
inicialmente prevista para ter dez encontros que durassem
aproximadamente dois meses. No término destes
dois meses, houve um pedido em massa por parte dos participantes
para que nós continuássemos o trabalho:
o entusiasmo por parte dos participantes é, sem
dúvida, a fonte das nossas forças para
poder, ainda hoje, realizar este trabalho. A oficina
dos dez encontros consistia em apresentar ao participante
uma folha de papel contendo um número significativo
de poesias (imagens isoladas ou por vezes todo o poema)
para que fosse feita de início uma leitura em
conjunto pelo diretor dos encontros. E recomendado ao
participante que durante a leitura tente fazer suas,
as imagens do poeta, que tente viver as imagens tal
como o poeta as oferece, e assim, vá marcando
aquelas que realmente dizem respeito a ele ou aquela
que ele gostaria de ter escrito. Num segundo momento
terminada a leitura em conjunto, ele passa a escrever
e desenhar sobre aquele trecho, palavra, verso ou mesmo
o tema geral. Terminada esta segunda etapa, iniciamos
a terceira e última a qual chamamos de compartilhamento
dos trabalhos em grupo. Ou melhor, tendo todos os participantes
terminado de escrever e desenhar, um primeiro começa
a ler em público o seu trabalho e logo na seqüência
mostra o seu desenho para a turma, ou vice versa. Neste
ínterim, permitimos que todos os -participantes
façam perguntas ou teçam algum comentário
sobre o trabalho do colega. Em resumo, a Oficina tem
três momentos sendo o primeiro é o da leitura,
o segundo o da escrita e do desenho e o terceiro o do
compartilhamento. A Oficina dos dez encontros foi repetida
diversas vezes, a ponto de ultrapassar em muito nossa
expectativa inicial. Vários participantes chegaram
a repetir o mesmo encontro. Tivemos que nos flexibilizar
e ao invés de trazermos muitas possibilidades
de escolhas, decidimos por oferecer menos poesias e
aproveitar o tempo excedente para comentar melhor os
trechos. Vale dizer que temos participantes os quais
desde o primeiro encontro, até hoje, se fazem
participantes profundamente presentes e interessados.
Os motivos ou as
causas desta Oficina já podem ser vislumbrados:
estamos desenvolvendo este trabalho numa instituição
psiquiátrica, logo, acreditamos que seja possível
não uma "cura", mas a libertação
do psiquismo no engajamento do ser imaginante (na verdade,
carregamos a firme convicção de que um
paciente psiquiátrico possa vir a melhorar sensivelmente,
mas isto à sua maneira). Graças ao frutífero
convívio com a doutora Sylvia, pudemos vivenciar
a realidade de que é no próprio contato
com o paciente (no nosso caso com o participante e deste
com o poeta) que podemos experimentar o sentido forte
da palavra encontro. Portanto, o que se pretende fazer
experimentar em nossos encontros é justamente
um verdadeiro encontro, que por sua vez transborda o
eu, destampando o eu e o tu na sua força individual,
para preencher com uma repercussão, a vida inteira.
Seu prolongamento e acabamento natural estão
no cosmos, donde um fenômeno cósmico que
é bastante anterior à clássica
dualidade do eu e do universo, da expressão e
do exprimido. E a vida afetiva que se afirma no encontro,
as alegrias e as dores encontram seus sentidos no fenômeno
da repercussão, ou melhor, no eco que elas determinam
nos seres humanos. Aqui, o individual é sobrepujado
pela relação inter-humana, que na verdade
nos revela o sentido mesmo do humano.
Como já
notamos, a intenção deste nosso trabalho
é incutir no leitor de poesia a consciência
de poeta. Mas para que fazer de uma pessoa, qualquer
que seja, um poeta? Graças às forças
implícitas na leitura apreendemos um matiz de
orgulho naquele que se apropria do que não é
seu. A liberdade colocada no corpo da linguagem fez
com que nos nossos dias a poesia surgisse como um fenômeno
da liberdade. O leitor é levado a acrescentar
os seus próprios devaneios aos do autor. E se
escutamos os poemas como palavras ditas pela primeira
vez, a poesia se torna um maravilhamento ao nível
da palavra (na e pela palavra). Assim, é a sutileza
de uma novidade que reanima as origens, a novidade de
criação advinda de uma imagem feita nossa
e que nos enseja ir além, renova e redobra a
alegria de maravilhar-nos. Esse maravilhamento está
associado à alegria de falar. O ser novo que
é o homem feliz, é o homem da palavra
nova, da palavra que não exprime projetos, idéias,
sensações, mas que tenta ter um futuro.
A verdadeira intenção deste trabalho é,
enfim, fazer com que cada participante receba à
sua maneira o poder cósmico da meditação
ou do devaneio. Com a ajuda do poeta, eu poderia viver
a intenção mesma da poesia, pois seria
bem aí nesta intenção, no seu ápice,
no topo da imagem, que as imagens se fazem comunicáveis.
Seria no mínimo
elementar o benefício ganho de uma observação
ingênua do próprio mundo. Este mundo seria
digno de ser habitado, faríamos deste mundo por
vezes tão contingente, a nossa casa, estaríamos
em casa no mundo! Neste espaço re-valorizado
o homem e o cosmos permutam suas qualidades. Quer queiram
ou não, moramos todos em uma casa, moramos todos
na casa do mundo, há, sabemos bem, um tom na
relação da casa habitada. Dizem mesmo
que a personalidade de alguém é a sonoridade
própria da pessoa. Em nossa Oficina, propomos
que haja momentos em que falemos de casa para casa na
grande casa do mundo. Para nós existe muito sentido
em se falar de uma reinserção do homem
no mundo, mas não jogando-o ou lançando-o
no mundo, mas sim recolocando-o nele como numa casa,
num ninho... Seríamos recompensados dos nossos
esforços se pelo menos conseguíssemos
fazer dos momentos que nos são oferecidos, instantes
onde os encontros que propomos pudessem ter reencontrado
o sentido forte do termo. O sentido forte traz a novidade
do ser humano ser relativo ao próprio humano.
Como diz a epígrafe do Tratado de Psicopatologia
de Minkowski: "Pois que o homem é feito
para tornar a buscar o humano".
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