HOSPITAL-DIA E REABILITAÇÃO PSICOSSOCIAL
NO SERVIÇO DE PSIQUIATRIA E PSICOLOGIA
MÉDICA DO HSPE

 
Ana Lúcia Reis Branquinho(1); Camila Soares (1), Elisa Satiko Miadaira (1); Gisele Dabul e Silva(1)
Tatiana Caetano Reys (1); Valéria de Cássia Marques (1); Marina Cardoso Smith Eberlein (2)
Roberta Katz (2); Fernando Lacaz (3); Fátima Leite (4); Marlene Nogueira dos Santos(5);
Sylvia Ferraz da Cruz Cardim (6); Camila Carol Vespoli (7), Fabiana Fontoura Nascimento (7)
Karin Cristina Pereira (7), Martha Emanuela Martins Mororó (7), Nadja Grace Domingues (7)
Simone May Matsuura (7); Ana Cristina Buck Marzagão Barbuto (8)
Fabiana DuarteTakiuti (8); Leandro Neves Cardim (9); Márcio Pereira (10); José Luiz Cillo (11)
Luís de Moraes Altenfelder Silva Filho(12)

1 Terapeutas Ocupacionais do Serviço de Psiquiatria e Psicologia Medica do HSPR.
2 Psicólogas do Serviço de psiquiatria e Psicologia Médica do HSPE.
3 Medico do Serviço de Psiquiatria e Psicologia Médica do HSPE.
4 Assistente-Social do Serviço de Psiquiatria e Psicologia Medica do HSPE.
5 Auxiliar de Enfermagem do Serviço de Psiquiatria e Psicologia Medica do HSPB.
6 Médica-Residente do Serviço de Psiquiatria c Psicologia Médica do HSPE.
7 Aprimorandas de Terapia Ocupacional do Serviço de Psiquiatria e Psicologia Médica do HSPF..
8 Psicólogas com formação em Terapia Corporal e voluntárias no HD.
9 Filósofo e voluntário no HD.
10 Auxiliar de Enfermagem e Graduando em Musicoterapia, voluntário no HD.
11 Músico e voluntário no HD.
12 Médico e encarregado do HD do Serviço de Psiquiatria e Psicologia Médica do HSPE.

 
 
Livro: Temas - Teoria e Prática do Psiquiatria
São Paulo V. 33 N. 64-65 P. 1-134
Jan. / Dez. 2003 Páginas - 62 à 97
 
 
      RESUMO

      Os autores descrevem o atendimento realizado no Hospital-Dia do Serviço de Psiquiatria do Hospital tio Servidor Público Estadual "FMO". Descrevem como funcionam os diversos grupos: psicoterápicos, psicoeducacionais, de atividades e recreativos, constituídos para o tratamento dos pacientes internados no Hospital Dia. Relatam também como funciona o Programa de Reabilitação Psicossocial destinado aos pacientes portadores de Transtorno Mental Grave e Prolongado em tratamento no Serviço de Psiquiatria.

    UNITERMOS: Hospital Dia. Reabilitação Psicossocial. Equipe Interprofissional. Terapia ocupacional. Psicoterapia de Grupo. Psicose. Transtorno Mental Grave e Prolongado.

      O Hospital-Dia (HD) é a forma de internação parcial mais difundida para tratamento de pacientes com transtornos mentais. O surgimento de novos HDs está diretamente relacionado ao fechamento de hospitais psiquiátricos, resultado da política de desospitalização, assim como da introdução de medicações mais eficazes para o tratamento das doenças mentais. Não há consenso na literatura quanto a sua definição, formulação teórica, público-alvo e objetivos terapêuticos. Nos atemos, neste artigo, à descrição do modelo de atendimento do Hospital-Dia do Serviço de Psiquiatria e Psicologia Médica do Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE-SP).

      O Serviço de Psiquiatria e Psicologia Médica do HSPE foi criado no ano de 1964, sendo que em 1965 já contávamos com ambulatório, enfermaria, hospital-dia, oficina abrigada, constituindo o que atualmente se denomina de Unidade Psiquiátrica no Hospital Geral (UPHG). O atendimento, naturalmente, é centrado no ambulatório, complementando-se, em casos necessários, pela internação integral em enfermaria situada no corpo do hospital-geral ou pela internação parcial em HD3.

      Até abril de 2000, o HD funcionou junto a enfermaria de internação integral, sem uma programação própria. Os pacientes permaneciam na enfermaria das 8h às 16h e retornavam no dia seguinte. Passavam diariamente pela consulta médica, realizavam as atividades de terapia ocupacional (TO) juntamente com os demais pacientes da enfermaria, não havendo uma programação própria e estruturada de tratamento. Em um artigo na Revista Temas (1999), Sonenreich escreveu que: "o HD, no HSPE, apesar de suas dificuldades, confirmou-se como modalidade satisfatória de tratamento e com melhores condições de espaço, poderia ser desenvolvido ainda mais".

      Desde maio de 2000 o HD passou a funcionar em local próprio, ocupando todo o terceiro andar do novo prédio do Serviço de Psiquiatria e Psicologia Médica, onde, em outros andares, também funcionam o ambulatório, os diversos grupos de atendimento psicoterápico ou grupos específicos (álcool-drogas), o Serviço de Psicologia, a Psiquiatria Infantil, o Departamento de Pesquisas e de Pós-graduação, o ambulatório de Terapia Ocupacional, o Serviço Social, o Pronto-Atendimento e o Programa de Reabilitação Psicossocial (PR), este último estreitamente ligado ao HD.

      A capacidade de atendimento do HD é de trinta pacientes e mais vinte vagas no PR. O tempo médio de permanência no HD é de trinta dias, sendo que no PR é mais longo, como requer a programação de reabilitação psicossocial. Nossos pacientes, pertencem ao quadro de funcionários públicos do Estado de São Paulo ou seus dependentes, de modo geral portadores de quadros psiquiátricos graves, agudos ou reagudizados, mas que continuam capazes de manter o autocontrole, não oferecendo maior risco para si e ou para os demais, podendo conviver em regime de portas abertas, daí uma das indicações para o HD. A maioria vem desacompanhada ao hospital, utilizando-se do transporte público.

      O HD funciona através de uma equipe multidisciplinar formada por: dois psiquiatras, dois residentes em psiquiatria, duas psicólogas, três terapeutas ocupacionais e três aprimorandas em TO, uma enfermeira e duas auxiliares de enfermagem, uma assistente social, uma secretária e voluntários, estes últimos são responsáveis por atividades como artesanato, música, literatura, dança e movimento. A modalidade de atendimento é preponderantemente grupai. Temos grupos em basicamente quatro modalidades: psicoterápico, psicoeducacional, de atividades e recreacionais. Esta equipe realiza uma reunião semanal, com participação de todos os membros, onde são discutidas questões administrativas, participação dos pacientes nos diversos grupos, problemas ocorridos na semana, casos novos, altas, encaminhamentos para o PR, questões teóricas, além de se constituir num fórum continuado de discussões sobre hospital-dia e reabilitação psicossocial.

      Todos os pacientes internados estão sob cuidados de um médico residente e um psiquiatra encarregado da supervisão, prestando atendimento individualizado integrado aos atendimentos grupais dirigidos por membros da equipe multidisciplinar. Semanalmente é realizada uma visita médica, com a presença de toda a equipe, dos médicos residentes e encarregados dos setores de enfermaria e ambulatório e preceptores, onde a evolução de cada paciente é apresentada a todos. Reuniões semanais, supervisão e visita médica são atividades responsáveis pela integração da equipe do HD. dentro do Serviço de Psiquiatria como um todo.

      Os pacientes são encaminhados para internação em HD pelos médicos do Serviço de Psiquiatria do HSPE. A indicação para participação no PR é de responsabilidade da equipe do HD.

      O paciente encaminhado ao HD, passa por entrevista realizada por membros da equipe, e por esta ocasião firmamos, com o paciente e ou familiares, um contrato de participação, de direitos e deveres, contrato este que norteia o paciente durante sua permanência no HD e no PR.

      CONTRATO DO HD e do PR

      1) O paciente deve ter condições mínimas de autogerenciamento para que possa permanecer internado em local de portas abertas, sem vigilância de entrada ou saída de pacientes

      2) Não serão admitidas quaisquer formas de agressão física ou atitudes violentas. Caso isso ocorra, o paciente será automaticamente desligado do HD.

      3) Não será permitida a permanência no HD de pacientes que estiverem sob efeito de álcool ou qualquer outra droga ilícita.

      4) A permanência no recinto do HD é destinada somente aos pacientes internados. Tornando-se vetada a permanência de pessoas estranhas. O paciente pertencente ao programa de HD ou reabilitação psicossocial será identificado através de um crachá fornecido no ato de sua internação.

      5) A internação deve ser realizada com consentimento pleno do paciente e de seus familiares e ou responsáveis.

      6) O HD não se responsabiliza pêlos pertences pessoais dos pacientes.

      7) Todos os pacientes devem zelar pela conservação e higiene das dependências do HD.

      8) Todas as quartas feiras, às 8h30 será realizada a visita médica, sendo obrigatória a presença de todos os pacientes e de toda a equipe.

      9) As atividades no HD são preponderantemente grupais, os pacientes só serão dispensados de algum dos grupos por ordem de seu médico ou da equipe do HD.

      10) Os pacientes terão sua evolução clínica acompanhada, diariamente, por seu médico através de consultas individuais realizadas no HD. Os pacientes do programa de reabilitação são acompanhados, clinicamente, através do ambulatório.

      11) Todos os horários devem ser respeitados. O horário de entrada é as 8h e o de saída às 17h. Deve também ser observado o horário das atividades grupais.

      12) As refeições constarão de café-da-manhã, almoço e lanche da
tarde. Não será fornecida alimentação fora dos horários estabelecidos. Os pacientes do programa de reabilitação psicossocial que tiverem atividades nos períodos da manhã e tarde terão direito a todas as refeições.

      13) Só será fornecida alimentação aos pacientes que freqüentarem o HD nos períodos da manhã e da tarde. Os pacientes que faltarem no período da manhã deverão justificar sua falta para ter direito ao almoço.

      14) Nenhum paciente poderá freqüentar o HD menos do que três vezes por semana. Os dias nos quais o paciente deve freqüentar o HD será indicado por seu médico, sendo a quarta feira obrigatória, devido a visita médica.

      15) Só serão admitidas faltas justificadas ou com permissão do médico ou da equipe do HD, caso haja faltas constantes o paciente será desligado do programa de tratamento do HD.

      16) O paciente só poderá ausentar-se das dependências do HD com permissão de algum membro da equipe que comunicará o fato a enfermeira responsável pelo HD.

      17) Os pacientes receberão, através da enfermagem, a medicação prescrita por seu médico. Fora do período de permanência no HD a medicação deverá ser administrada pêlos familiares ou pelo próprio paciente. Os pacientes do programa de reabilitação não receberão medicação através da enfermagem.

      18) No ato da internação no HD o paciente e seus responsáveis devem se comprometer a respeitar as regras de funcionamento deste programa de tratamento.


      PROGRAMA DE REABILITAÇÃO PSICOSSOCIAL (PR)

      O programa de Reabilitação Psicossocial, no nosso serviço, foi criado em 2002, pelas dificuldades que a equipe encontrava em dar continuidade ao tratamento à pacientes que recebiam alta do HD, e por serem portadores de Transtorno Mental Grave e Prolongado (TMGP), apresentavam comprometimento variável em suas habilidades e necessitavam ainda de cuidados, não-intensivos, mas, de uma atenção maior voltada ao treinamento de habilidades comprometidas pela doença mental e de uma reinserção social adequada.

      Desde 1965 o Serviço de Psiquiatria contava com uma oficina abrigada, criada como mais uma modalidade de tratamento e com objetivo terapêutico de readaptação, ficava sob a responsabilidade da TO, que ministrava atividades ligadas ao artesanato(4). Com a criação do PR, a oficina tornou-se somente uma parte deste programa, pois o PR ampliou-se com uma oferta bem maior de atividades terapêuticas. Como sabemos, o HD é mais voltado para o tratamento da doença mental, com cuidados intensivos; médico, de enfermagem e de terapia ocupacional, enquanto que o programa de reabilitação psicossocial está mais voltado para a reinserção social e para o treinamento de habilidades perdidas em decorrência da doença mental, portanto com uma preocupação voltada para a reabilitação no âmbito da moradia, dos cuidados próprios, manejo do dinheiro, do lazer e ainda de seu meio social e dos cuidados com o trabalho, visando um grau maior de autonomia e independência. O cuidado psiquiátrico continua imprescindível, mas pode ser realizado através de consultas agendadas de acordo com a necessidade.

      A maioria dos pacientes encaminhados para o PR provém do HD, outros da enfermaria ou então do ambulatório. Esses pacientes passam por uma "avaliação funcional" da equipe, a fim de pesquisar os danos e desabilidades conseqüentes da doença mental, após o que sugerem alguma atividade específica ou então a participação no programa geral de reabilitação psicossocial. Ressaltamos que a programação do PR deve ser individualizada, baseada nas habilidades comprometidas e portanto requer a participação ativa do paciente.

      O tempo de permanência no programa de reabilitação é sempre reavaliado pela equipe. O contrato para o PR é o mesmo para o HD.

      O HD foi e ainda é idealizado por muitos como uma proposta "inovadora" e "salvadora" para substituir modelos médicos ditos "ultrapassados" como a Internação Integral (II) e o hospital psiquiátrico, o que não concordamos, pois privar o paciente de uma forma de tratamento que pode ser a mais adequada em certo momento, é no mínimo anti-ético. O HD, é somente uma outra forma de internação, indicada para pacientes que mantenham alguma forma de autocontrole e que necessitam de cuidados intensivos, tanto psiquiátricos quanto de enfermagem e de terapia ocupacional. Consideramos que este importante instrumento terapêutico pode funcionar como transição entre a internação integral e o tratamento ambulatorial. Em outros casos o HD funciona, por si só, como tratamento, e ainda em outros, além do tratamento, age como local de proteção ao paciente que tem ambiente familiar com muitos conflitos, não oferecendo continência às necessidades do paciente, ou ainda como local de proteção e acolhimento ao paciente recém saído de uma crise e que não possui familiares.

      As internações no HD são, em geral, de curta duração e centrada no atendimento de quadros agudos, portanto essencialmente ligada ao tratamento da doença mental, já o PR está centrado na reinserção social e no treinamento de habilidades comprometidas. Consideramos fundamental o HD estar contido na UPHG, pois permite um intercâmbio ágil de serviços. Por vezes um paciente participa das atividades do HD e retorna para a enfermaria para o pernoite, nestes casos o paciente não possui familiares e ainda está desorganizado para morar só, outras vezes o paciente apresenta uma reagudização de seu quadro tornando necessária sua internação integral, geralmente por um curto período, quando então retorna ao HD. Em outro sentido, o paciente internado integralmente, assim que apresenta melhora pode ser transferido ao HD.

      Procedimentos como Eletroconvulsoterapia (ECT), introdução de clozapina, revisão e troca de medicação e realização de exames subsidiários podem ser realizados em HD, de uma maneira cuidadosa e atenta, possibilitando ao paciente se manter integrado ao meio familiar.

      O HD funciona diariamente, exceto nos fins de semana, das 8h-17h. O programa do HD é desenvolvido em função da dinâmica resultante do momento dos pacientes internados, sendo que alguns grupos existem de forma permanente como os grupos de psicoterapia, de atividades, psico-educacionais e recreativos, outros são criados ou suprimidos dependendo desta dinâmica interna, do desejo dos pacientes e das possibilidades da equipe terapêutica.

2a. feira
3a. feira
4a. feira
5a. feira
6a. feira
8:00 - 9:00 *Reunião do HU (equipe) 8:30 "'Oficina de Criatividade (T.O. Tati) 8:30 - 9:00 *Visita Médica 9:00 *Assembléia de pacientes e equipe 9:00 - 10:00 * Reunião de Família (Dra. Aleuda / Dr. Aníbal) 9:00 - 10:00 * Grupo de Cidadania (Marlene) 9:00 - 10:00 * Jogos dramáticos (Marlene)
9:00-10:15
*Psicodrama (Dr. LUÍS)
8:50- 10:15
* Reab. Psicossocial (T.O.- Carol e Simone) *Reab.Trabalho (T.O. Elisa)

9:30-11:00
* Oficina de Comunicação (T.O. Elisa) * Grupo de Artesanato (Ana)
10:00- 11:00
*Grupo de informação (A.S. Fátima)
9:00 - 10:00
* Jogos dramáticos (Marlene)
10:30- 11:30
*Grupo de música '(José Luís + TO. Tati) *Atividades c/ voluntárias
10:30-11:30 *Musicoterapia (Márcio) 10:15- 11:00 *Reab. Psicossocial (TO. Tatiana)  
10:30- 11:30 *Psicoterapia (Aprimorandas de psicologia)
ALMOÇO ALMOÇO ALMOÇO ALMOÇO ALMOÇO

13:00- 14:00 *Atividades Expressivas (T.O. Simone)
13:00- 14:00 *0f. De Memória e Atenção (T.O. Ana)
13:00-13:30 *Digitação Jornal 13:30- 15:00 Lúcia)
13:15- 14:15 *Grupo de Atividades (TO. Çarol) *HD News - Jornal (TO. Ana Lúcia) 12:00- 13:15 *Grupo de Poesia (Dra. Sílvia + Leandro)

14:00- 15:00 * Oficina de dança e movimento (Psicóloga Ana Cristina)
14:00- 15:00 *Grupo de informações Médicas (Dra. Patrícia) 15:00- 16:00 *Psicoterapia (Psicólogas: Roberta / Marina) 14:40- 15:40 * Psicoterapia (Dr. Fernando) 13:30- 15:00 *0f. de Movimento (TO. Ana Lúcia)

      Grupo de psicoterapia no Hospital-Dia

      Este grupo é destinado aos pacientes do Hospital-Dia e do Programa de Reabilitação do Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE), com quadros de desorganização psicótica crônica e aguda, dependência química e neuroses graves. Trata-se de um grupo aberto, com duração de uma hora e freqüência semanal. Ele é coordenado por duas psicólogas em co-terapia e tem a participação de uma observadora (aprimoranda de psicologia), que registra os encontros.

      O grupo funciona através da discussão de temas trazidos pêlos próprios pacientes, sem uma proposta pré-determinada. Entre os temas colocados, elege-se o de maior ressonância no grupo para ser desenvolvido neste encontro. O grupo não é processual, as intervenções são trabalhadas no aqui-e-agora.

       Este trabalho visa a construção de um espaço de relação e trocas interpessoais; de reflexão a respeito de si e do outro e viabiliza a busca de uma maior apropriação e responsabilização, por parte dos pacientes, de suas doenças, seus sofrimentos e suas atitudes. Isto ocorre através do acolhimento, da possibilidade de expressão e da resignificação de posições assumidas na vida. Visa também a criação e/ou reformulação de projetos de vida através das trocas grupais.


      Discussão

      Essa é uma experiência que vem sendo realizada desde setembro de 2002 e a partir dela algumas questões puderam ser observadas e pensadas.

      O grupo constituiu-se em um espaço de acolhimento e pertencimento, no qual os pacientes puderam sentir-se aceitos, uma vez que se identificavam entre si. Isto facilitou a possibilidade de compartilhar seus sofrimentos e experiências relativas ao adoecimento.

      O foco das discussões não s.e ateve, necessariamente, à doença em si, mas nas experiências de cada paciente, o que incluía também, as vivências do adoecer.

      Chamou atenção a participação de pacientes mais comprometidos e crônicos que, ao contrário do que se imaginava, puderam beneficiar-se do grupo no sentido de poderem manifestar-se, serem ouvidos e acolhidos. Suas falas eram algumas vezes desconexas e em outras vezes, eram colocadas com muita coerência e propriedade.Nesse sentido, pode-se considerar a pertinência de um trabalho verbal/reflexivo com pacientes crônicos, que muitas vezes, carecem de um espaço de escuta por serem vistos como alienados pela sociedade em geral.

      Um exemplo que pode ilustrar essa situação trazida seria a fala de um paciente esquizofrênico que revela ao grupo seu delírio persecutório. Ele se sentia impedido de realizar qualquer ocupação por ter seus pensamentos invadidos. Ao colocar esta experiência, o paciente pôde estar e participar do grupo sem sentir-se invadido ou impedido.

      Outra observação que vale ressaltar é o papel das intervenções horizontais - de paciente para paciente - na possibilidade de resignificação e reflexão dos conteúdos trazidos. Muitas vezes as intervenções realizadas pelas terapeutas podem soar persecutórias ou distantes por não terem o colorido da vivência. Um paciente que compartilhava com o grupo seu delírio de grandeza sem críticas, pode ouvir da colega que acreditava ser capaz de fazer coisas grandiosas quando ela estava fora de seu estado normal, numa crise de mania. Esta colocou as dificuldades encontradas para aceitar a realidade e a importância de reconhecer seus limites e impotências.

      As intervenções verticais - de terapeutas para o grupo - tiveram a função de favorecer o contato dos pacientes com suas questões internas e a troca interpessoal. Buscou-se promover a percepção do outro enquanto alteridade, podendo contribuir com o coletivo do grupo, saindo de uma posição autocentrada. No caso dos pacientes mais retraídos, buscava-se facilitar sua expressão com encorajamentos.

      Observou-se um movimento recorrente do grupo em depositar nas terapeutas os recursos psíquicos e os saberes, desejando respostas prontas, rápidas e muitas vezes, mágicas. Depositavam também a esperança de que as mesmas pudessem extirpar todas as suas angústias, retirando todo sofrimento que a vida pode trazer, configurando, segundo a visão de Bion, um pressuposto básico de dependência.

     As intervenções, neste sentido, visavam devolver os recursos ao grupo, apontando esse movimento projetivo, e ampliar a capacidade de continência e tolerância para as angústias.

      Os pacientes, muitas vezes, queixavam-se do grupo, deixando claro a dificuldade em lidar com esta forma de manejo para as emoções. Houve momentos em que a angústia paralisava o funcionamento do grupo e muitos integrantes não suportavam e abandonavam o trabalho.


      Nova Proposta de Trabalho

      Em discussão com a equipe do HD, pensou-se em nova forma de manejo, através de uma proposta menos aberta, com uma configuração mais circunscrita por temas e num tempo pré-determinado, a fim de que a angústia possa adquirir contornos mais definidos.

      A nova proposta consistiria na criação de módulos de 7 a 8 sessões, período médio de permanência do paciente no HD. Cada sessão teria seu tema especifico pré-determinado em conjunto com o grupo num primeiro encontro.

      Vale salientar que a atitude das terapeutas permaneceria a mesma, no sentido de encontrar no grupo os recursos para lidar com suas angústias. Continuaria-se a trabalhar conforme propõem Vinogradov e Yalom6, numa técnica de acolhimento e enfatizando uma maior estruturação da tarefa realizada em cada encontro.


      Grupo de Relações Interpessoais

      O Grupo de Relações Interpessoais (GR1) é realizado uma vez por semana, sob coordenação de um psiquiatra e um residente. As sessões são abertas a todos os pacientes, e visam proporcionar aos membros do grupo o conhecimento e uma forma melhor em manejar .suas relações interpessoais.

      O GRI baseia-se na teoria de que muitos dos problemas dos pacientes estão relacionados a crenças e comportamentos interpessoais mal-adaptados. Além disso o próprio transtorno psiquiátrico pode gerar mudanças nos padrões de relacionamentos interpessoais.

      Os fatores relacionados à melhora seriam;

     1. Aprendizagem interpessoal: "No grupo ocorre um aumento da compreensão dos próprios relacionamentos, um domínio do comportamento interpessoal podendo levar a uma melhor capacidade de alcançar relacionamentos satisfatórios.

     2. O grupo como microcosmo social: As dificuldades interpessoais, frustrações, competições podem ser rapidamente revividas pelo paciente dentro do ambiente grupai. Estes aspectos podem ser observados nas relações dos pacientes com outros membros do grupo e com os terapeutas. Além disso o grupo pode funcionar como um local onde são revividas outras experiências grupais do paciente (família, grupos escolares, profissionais etc).

    3. Enfoque no aqui-agora: No grupo o paciente compartilha com outros suas vivências e experiências familiares, sociais e profissionais, e estas são comparadas ao seu modo de ser dentro do ambiente grupal. A relação entre os membros pode instilar confiança, sentimentos de universalidade (ou seja o paciente percebe que ele não é o único que sofre, que outros tem problemas semelhantes), fornecer informações, altruísmo (os pacientes tornam-se úteis uns aos outros, oferecem apoio, reasseguramento, sugestão e insight), desenvolvimento de técnicas de socialização, comportamento imitativo e catarse.


      Grupo de Psicodrama

      O grupo é aberto a todos os pacientes do HD e do PR, cuja participação é voluntária e é, quase sempre, composto por mais de 30 pacientes. As sessões, têm a duração de uma hora e meia, e, como o turnover de pacientes internados é alto, o grupo tem sempre uma composição diferente e a média de participação de um mesmo paciente no psicodrama é de quatro sessões. Por esta razão, o psicodrama é realizado nos moldes de sessão aberta, na qual cada sessão é considerada como única, com começo, meio e fim, não pressupondo a realização de um processo psicoterápico, que aconteceria em sessões semanais e por tempo indeterminado.

      A sessão começa com o processo de aquecimento, Geralmente, em seu início, há um entra e sai da sala, mas aos poucos os pacientes se organizam, sentam-se, restando alguns pacientes mais desorganizados que permanecem neste entra e sai.

     Iniciamos a sessão de psicodrama perguntando o nome dos participantes, seu estado atua] ou, ainda, sobre os motivos de sua internação, esta pergunta faz com que se estimule um processo crítico no próprio paciente e no grupo, além de propiciar identificações e curiosidades entre os participantes.

    Assim, o aquecimento inicial depende sempre do tipo de grupo que se forma no dia do psicodrama, e o tipo de grupo que se forma depende do predomínio de determinadas patologias entre os pacientes internados, se há um predomínio de pacientes em mania, o grupo é no início acelerado e caótico, se predominam pacientes depressivos ou inibidos, o grupo é silencioso e de modo geral são levantados temas relacionados à morte ou à perdas, ou então a medos. Quando há algum paciente delirante, com uma história fantástica ou comportamento bizarro, este costuma ser o protagonista, pela curiosidade e atenção que desperta em todo o grupo.

     Terminada a fase de aquecimento, passamos para outra fase; a do aquecimento específico. Nesta fase preparamos o protagonista e o grupo para a dramatização. Aqui, o grupo está atento ao relato do paciente e, eu, como diretor, vou escolhendo a cena inicial do psicodrama.

      O círculo central, delimitado pêlos participantes, constitui o palco. Montado o cenário e com os personagens escolhidos, já estamos em plena etapa da dramatização.

      As técnicas fundamentais do psicodrama são as mais freqüentemente utilizadas: inversão de papéis, espelho, solilóquio e duplo, além da concretização, que é um dos procedimentos mais usados na investigação de sintomas. No HD, grande parte dos pacientes trazem ao grupo queixas dos mais variados sintomas: dores no peito, de cabeça, generalizadas pelo corpo, falta de ar, palpitações, alucinações cenestésicas, auditivas, olfativas, visuais, sensações de influência corporal etc. Todos esses sintomas podem ser concretizados e a partir dai, trabalhados.

      Na psicose, o doente perde a capacidade de perceber o outro. No estado agudo de um surto psicótico, a relação com o outro pode estar distorcida, sua noção de realidade é particular,, impossibilitando compartilhamento. As relações estabelecidas pelo paciente paranóide se fazem quase que, exclusivamente, por meio de mecanismos transferenciais, constituindo relações projetivas. O paciente delirante não tem a plena capacidade para o encontro, fica refugiado e isolado em seu eu, e nessa solidão fabrica um tu delirante para acompanhá-lo.

      A experiência psicodramática tenta reconstruir o panorama da psicose, a fim de que estas relações transferenciais possam ser trabalhadas psicoterapicamente, resgatando a comunicação lógica e redescobrindo o "outro", para que haja a possibilidade da relação eu-tu, matriz do encontro. Essa visão fragmentada de mundo, trabalhada psicodramaticamente, pode fazer com que estes retalhos sejam costurados, estabelecendo um sentido, fechando a brecha entre fantasia e realidade.

     Podemos trabalhar com choque psicodramático, que consiste em solicitar a um paciente situar-se novamente em uma vivência alucinatória, para ele significativa, enquanto essa experiência está ainda viva em sua memória. Trata-se de um procedimento psicodramático que busca reconduzir um paciente que saiu de um surto psicótico a uma segunda psicose, agora experimental, no ambiente protegido da dramatização. Moreno afirma que o momento ideal para aplicação do método é logo após a remissão do surto psicótico, pois ainda estão vivas as vivências alucinatórias, delirantes e de estranheza apresentadas durante o surto psicótico. Outras vezes o onirodrama, que consiste na dramatização de sonhos pode desencadear o choque psicodramático.

      Após a dramatização, ocorre o compartilhar, onde nesta etapa os integrantes do grupo são estimulados a compartilhar suas emoções, impressões, sentimentos e pensamentos, assim como suas semelhanças e identificações com o protagonista da dramatização. O processo de compartilhamento permite ao protagonista sentir-se ligado aos outros membros do grupo.


      Grupo de Informação e prevenção de recaídas:

      Este grupo ocorre semanalmente, dirigido por um residente de psiquiatria. Trata-se de um grupo psico-educacional que tem como proposta discutir temas relacionados à doença mental. Neste grupo os pacientes recebem informações a respeito das doenças mentais, como a esquizofrenia, o transtorno afetivo bipolar, os transtornos de ansiedade, depressão, transtornos de personalidade, abuso de substâncias psicoativas etc., assim como também recebem informações sobre a medicação psiquiátrica, suas indicações, seus efeitos colaterais e principalmente sobre a sua importância na prevenção de recaídas.


       Grupo de família

      Ocorre quinzenalmente, dirigido por uma psiquiatra e um residente, com a duração de uma hora e meia. Alterna com grupo de família da TO. A diferença entre estes dois grupos é que o primeiro destina-se a abordagem do vínculo familiar e tem função psicoterapêutica, enquanto que o segundo está voltado para a atividade do paciente no ambiente familiar


      Programação da Terapia Ocupacional (TO) no HD:

      É consenso que o trabalho em equipe multidisciplinar auxilia no tratamento de déficits e incapacidades que dificultam o funcionamento autônomo e integração social e familiar.

      A terapia ocupacional participa deste contexto utilizando-se de atividades como recurso terapêutico, adequando-as ao perfil de cada grupo e contribuindo para o processo de inserção social.

      A prática do terapeuta ocupacional está alicerçada na compreensão de como cada indivíduo significa suas ações no cotidiano, como vivência esse cotidiano, que valor tem cada atividade no contexto em que vive.

      Para estruturarmos a grade de atividades proposta ao Hospital-Dia, procuramos atender às necessidades e solicitações dos próprios pacientes, que também participam neste sentido. Existem atividades reorganizadoras da rotina, que estimulam a convivência e processos de autoconhecimento; outras que incentivam o aprendizado e descoberta de novos interesses. Isso explica a variedade de propostas pela T.O. É importante que os pacientes adquiram capacidade de realizar projetos, participem de ações na comunidade e desenvolvam autonomia.

      Desde a inauguração do HD no novo prédio, em maio de 2000, A TO vem desenvolvendo uma programação diferenciada daquela oferecida em anos anteriores, quando o HD funcionava dentro da enfermaria psiquiátrica, junto aos pacientes em regime de internação integral.

      Na TO, ao reunirmos os pacientes, iniciamos com um levantamento de suas propostas, desde as atividades que despertem mais interesse e quais grupos tenhamos condições de oferecer. Os pacientes costumam propor: artesanato, conversação, ginástica, relaxamento, música, passeios. Por outro lado, a TO preocupa-se em oferecer atendimentos que contemplem as sugestões e propostas dos pacientes, mas em contrapartida, inclui aquelas que são a base das nossas intervenções, isto é, atividades da vida prática, planejamento do mundo da vida do paciente, relações de trabalho, autonomia e independência. A programação está assim constituída:


       Grupo de Jornal:

      HD News, nosso jornal, tem por objetivo estimular a integração social, promover a troca de informações, atualização e experiências entre os pacientes, favorecer a descoberta de novos interesses, proporcionar espaço para produção, exposição e discussão de idéias, manter contato com a realidade externa, favorecer o processo de autoconhecimento, iniciativa, cooperação, organização e responsabilidade, estabelecer um veículo de comunicação no HD.

      O processo de elaboração implica na redação de temas livres e apresentação dos artigos, com abertura a discussão sobre os temas, e digitação destes pêlos próprios pacientes. A reconstrução dos textos favorece a re-significação a própria história.

       Para tal, o HD dispõe de dois computadores para uso sob supervisão da terapeuta.

      O jornal tem circulação de 30 exemplares que são distribuídos entre os participantes e equipe técnica do HD, com periodicidade bimestral.

      É principalmente no acompanhamento das histórias individuais de cada paciente, somado á história das realizações do conjunto do grupo, que percebemos a importância, na vida desses indivíduos, desses espaços de construção.


      Oficina de Memória e Atenção:

      Tem como objetivo estimular funções cognitivas (percepções, memória recente e antiga, noções espaciais, habilidades lógicas e verbais) enfatizando aspectos requeridos para a organização, aprendizagem e realização adequada de AVPs (Atividades da Vida Prática). Participam desta atividade os pacientes de HD e aqueles em programa de reabilitação psicossocial, tendo como critério de participação o nível de escolaridade. A atividade ocorre uma vez por semana com duração de uma hora/sessão.

      A necessidade deste trabalho deu-se a partir da observação de que a função cognitiva é marcada por diferenças individuais consideráveis e a perda da eficiência cognitiva pode ser freqüentemente compensada. Mesmo sendo a perda de memória mais comum em idosos, quadros presentes também no indivíduo adulto como ansiedade, depressão, uso de drogas e álcool, doenças degenerativas, AVCs e traumatismos cranianos costumam ser apontados como causadores de distúrbios de memória, assim como o uso prolongado de algumas medicações, que propiciam a desatenção e a dificuldade de memorizar. Mesmo aqueles pacientes que se queixam de pequenos esquecimentos, que são considerados manifestações comuns no indivíduo normal, mas que no decurso do dia-a-dia apresentam falhas na retenção ou esquecimento espontâneo, se beneficiam da oficina de memória pela conscientização de algumas estratégias de fixação e atenção seletiva.

     A teoria apresenta ampla e geral orientação sobre o manejo destes problemas, sugerindo técnicas e estratégias possíveis de serem adaptadas ao perfil e necessidade dos grupos.

     Observa-se que a troca de estratégias entre os participantes é uma constante, assim como o conhecimento de novas opções para o desenvolvimento pessoal. Sempre há a chance de se obter sucesso em uma das atividades, o que é altamente positivo, principalmente para aqueles acostumados ao fracasso.Para podermos avaliar a evolução dos resultados do nosso trabalho, analisamos aspectos como inclusão, participação, interesse, iniciativa, capacidade de desenvolver atividades com os outros e capacidade de colaboração.

     É importante que estejamos atentos para refletir, organizar e avaliar estratégias terapêuticas mais eficazes para esta modalidade de atendimento, que atendam às reais necessidades dos pacientes. Faz-se necessário também que a equipe se organize e seja coesa, a fim de dar contingência às vivências trazidas pêlos pacientes.


       Grupo de reabilitação:

      Este grupo acontece às terças-feiras, com duração de uma hora e meia e é considerado obrigatório, pela equipe, a todos os pacientes que participam do PR. A partir do segundo semestre de 2002 a demanda de encaminhamento para o grupo de reabilitação psicossocial aumentou potencialmente, a diversidade de patologias e interesses tornou-se marcante, fazendo com que reformulássemos o grupo. Para atender com eficácia a demanda, o grupo foi dividido em três vertentes: crônicos, volta ao trabalho e dependentes químicos.

      O grupo procura atuar, nos diferentes contextos e instituições (família/casa, trabalho/com valor social, comunidade) visando sempre um processo de reconstrução ou construção da cidadania.

     Ressaltamos que é importante buscar recursos da comunidade e não apenas os recursos institucionais, porque é na comunidade que ele vai estar inserido. Os pacientes são estimulados a participar de sociedades de bairros, clubes na comunidade etc.

      O programa de reabilitação psicossocial está atento à:

      • organização do cotidiano, do tempo e espaço,
      • promover situações que favoreçam a autonomia do sujeito para ampliar seus conhecimentos, transformar ou modificar suas ações diante de suas necessidades,
      • estimular a capacidade criativa para lidar com determinadas situações,
      • promover situações de AVD (dificuldades do dia-a-dia) e AVP (manejo de dinheiro, trabalho, escolha x compra, pagamento de contas etc) através de vivências,
      • estimular as relações interpessoais,
      • possibilitar a integração ou troca de experiências ou vivências entre os integrantes do grupo,
      • oferecer atividades diferenciadas com etapas de produção estabelecidas de maneira a respeitar a potencialidade de cada indivíduo,
      • diminuir os efeitos da cronificação,
      • desenvolver meios que facilitem ou estimulem o paciente a dar continuidade ao tratamento,
      • mostrar que é possível viver bem com a doença,
      • incentivar o paciente a voltar ou procurar um emprego para não romper ainda mais com os vínculos sociais e familiares.

       Este grupo passou por uma reforma através de uma avaliação realizada com pacientes, assim, estamos trabalhando, a priori, com pequenos projetos que surgem a partir das necessidades dos pacientes, pode ser um projeto individual ou em grupo, através destes projetos, trabalhamos então com o agendamento, com as atividades da vida diária e da vida prática, semana cultural (em determinados momentos os próprios pacientes se organizam para estar realizando uma atividade extra-hospitalar em conjunto, sem a participação da terapeuta ocupacional).


      Grupo de reabilitação para o trabalho

      Dirigido pela terapeuta ocupacional. Os pacientes indicados para este grupo têm como principal característica o desejo manifestado durante o período de internação no HD em retornai- ao trabalho ou estudos.

      O objetivo é avaliar as dificuldades que o paciente apresenta e propor metas de curto prazo. Identificar as relações saúde-trabalho-doença. Ouvir suas impressões e sentimentos no trabalho, como a doença repercute no seu desempenho, no relacionamento com seus colegas.

      Nos atendimentos de TO, discutimos as diversas possibilidades que o paciente observa em seu ambiente de trabalho, o que efetivamente consegue desempenhar e como pretende propor aos seus coordenadores ou chefias o que ele está pensando.


       Grupo de Recepção

      Grupo terapêutico realizado uma vez por semana, com duração de uma hora e trinta minutos, coordenado por duas Terapeutas Ocupacionais.

      Objetivo do Grupo: proporcionar um setting grupal*, no qual os pacientes possam relatar/ expor situações ocorridas no final de semana, projetos que foram desenvolvidos, dificuldades encontradas no convívio familiar e social, se conseguiram realizar alguma atividade e outras questões referentes ao tema. A partir da facilitação terapêutica e das trocas entre participantes pretende-se: identificar conflitos e dificuldades, promover oportunidades para exploração de capacidades de resolução de problemas e tomadas de decisões, melhorar a comunicação e proporcionar aprendizado útil à vida em comunidade.

      "A intenção é proporcionar uma experiência de trabalho compartilhado onde o relacionamento entre sentimentos, pensamentos e comportamentos e o impacto destes sobre os outros e sobre a execução da atividade pode ser visto e explorado"

      Metodologia: Uso de atividades expressivas ou estruturadas através de intervenção terapêutica.

      Durante a atividade grupai, as terapeutas/facilitadoras deverão realizar eventuais intervenções com objetivo de centralizar as discussões, promover engajamento e expressão verbal, oferecer oportunidades para o aprendizado, oferecer experimentações de modelos mais ajustados de interação com os demais, incentivar a capacidade do paciente para responsabilizar-se por si mesmo e incentivar a realização de atividades que desejam.20.

      Considerações: Importante ressaltar que pacientes comparecem no horário estipulado, iniciam relato sem necessidade de estímulo terapêutico e sem necessidade de reafirmação do objetivo do grupo. Os relatos são acolhidos pelos pacientes com significativa contenção e disposição de abordagem e ajuda. Tem sido uma constante o aparecimento de estímulos como por exemplo, "tenta fazer ... você consegue" (sic).

      Um exemplo: Paciente T. inicia relato sobre o final de semana, conta que discutiu várias vezes com a filha por motivos financeiros e que gostaria de trocar os armários de sua cozinha, comprar um liquidificador novo, trocar a geladeira e o fogão. Ao mesmo tempo afirma que tem compulsão para comprar e que gasta sem medida. Enquanto relatava insistentemente o fato é interrompida pela paciente E., que sugere uma reforma e pintura dos armários para evitar gastos desnecessários e preocupações da filha.

      As terapeutas interviram no sentido de mostrar o quanto era viável a sugestão e o quanto isto poderia ajudá-la nos outros aspectos compulsivos. T. concordou com a abordagem e referiu sentir-se dispostas a rever suas questões conflituosas ( gastos e discussões com a filha).

      *Espaço Terapêutico: Espaço onde ocorre a TO. Este deve atender o seu propósito - ser uma área onde os pacientes são esperados para fazer atividades assumindo papéis diferentes, principalmente dos de passivos ou doentes. Sempre é necessário que o ambiente permita o aprendizado de habilidades que busquem o sustento das emoções, além dos equipamentos materiais. Para tanto manipula-se o ambiente de forma variada, selecionando estímulos visando maximizar o aprendizado e o funcionamento afetivo.


       Grupo Livre Escolha

       Trata-se de um grupo semanal de terapia ocupacional coordenado por duas aprimorandas de Terapia Ocupacional. Tem como objetivo auxiliar a organização do paciente através da atividade assim como ajudar na avaliação funcional de suas habilidades.

      Os pacientes reunem-se na sala de TO, e escolhem livremente o material com que desejam realizar algum trabalho. Nesta escolha o paciente entra em contato com diversos materiais afim de escolher alguma atividade que tenha significado para o seu momento de vida. O paciente é estimulado a planejar a atividade e realizá-la efetivamente. A sensação que o paciente experimenta ao concluir a atividade melhora sua auto estima e seu senso de organização interna.

       Este grupo também possibilita ao paciente conhecer melhor suas potencialidades e escolher, dentro do programa do HD, as atividades mais condizentes com seu potencial e enfrentar dificuldades práticas.


       Grupo de agendamento semanal:

       Dirigido pela aprimoranda de Terapia Ocupacional. Tem como objetivo auxiliar o paciente na organização das atividades de sua semana. Todos os pacientes são convidados a participar e a freqüência é espontânea.

      Nesse grupo o paciente pode:
      - definir ações que o impulsionem para o futuro acompanhar projetos individuais e trabalhar as questões do cotidiano, as dificuldades e angústias que vão surgindo ao avançar nesses projetos propostos.
      - ouvir sugestões dos outros participantes (o grupo funciona como apoio), analisar e acompanhar como cada um avalia a sua ação.

      Dinâmica: cada paciente estabelece algumas atividades (compromissos) pessoais para a semana, escreve o que se propõe a realizar e cola essas 'tarefas/metas' numa espécie de mural do grupo. Na semana seguinte, esses projetos são retomados e realiza-se uma discussão sobre o que foi alcançado e as dificuldades encontradas.

      Este grupo prioriza o compromisso e os afazeres que o paciente tem, fora do contexto hospitalar durante a semana. O grupo é realizado uma vez por semana com duração de uma hora.

      Aborda questões rotineiras, lazer no final de semana e pequenos afazeres como planejamento alimentar, pagamentos, visitar parentes. A questão acerca da utilização e aproveitamento do tempo é tema freqüente.

      O papel do terapeuta ocupacional neste grupo é o de acompanhar os planos que o próprio paciente têm como relevantes para retomar ou instituir modificações para seu bem-estar no dia-a-dia.

      Esta é uma das mais antigas bases do tratamento em Terapia Ocupacional. Nomeados por vários autores como atividades da vida diária (AVD) e atividades da vida prática (AVP), sua função é o de trazer para o plano de tratamento, aquelas funções exercidas como parte da rotina, na qual as pessoas desenvolvem habilidades organizadoras, necessárias e desejáveis para cada indivíduo.


      Grupo de Família na TO

      Esta atividade é desenvolvida pela aprimoranda de Terapia Ocupacional. Ocorre quinzenalmente, com duração de uma hora, alternando com o grupo de família, dirigido pela psiquiatra. Participam desta reunião, os paciente e alguém de sua família.

      O papel do terapeuta Ocupacional neste grupo é voltado para orientações práticas quanto ao apoio que pode oferecer no planejamento e estímulo para o seu parente internado, principalmente àquelas atividades preferenciais pelas quais ele manifestou interesse durante seu período de tratamento. Na Terapia Ocupacional, esta orientação familiar é direcionada àqueles pacientes que apresentam maior dependência e são comprometidos. A orientação consiste em buscar atitudes compreensivas e de estimulação na participação de pequenos projetos, programar lazer e estimular relacionamentos.

     Este grupo não tem o propósito de intervir e nem aprofundar as dificuldades do relacionamento, ficando este papel à médica que dirige o grupo de família nas semanas que se intercalam.


       Grupo de reinserção:

       Dirigido por aprimorandas em Terapia Ocupacional. Ocorre semanalmente com uma hora de duração. Neste grupo participam apenas pacientes que estão indicados para a reabilitação psicossocial. Este grupo é importante principalmente para pacientes que encontram dificuldades acentuadas para o planejamento e organização de seu tempo. O objetivo desse grupo é o de estimular ou desenvolver experiências em situações de aprendizado.

      As dinâmicas utilizadas são: discussões, vivências, dramatizações, atividades práticas e saídas pela cidade.

      Estas atividades externas cobrem alguns interesses manifestados pelos participantes no grupo, tais como: programar um passeio pelo próprio bairro onde mora e pesquisar locais que futuramente possam vir a freqüentar, ir à feira e ao supermercado. Os pacientes são estimulados e acompanhados pelas terapeutas ocupacionais em eventos culturais como exposições de arte, cinema, centros esportivos e parques da cidade.


       Grupo de projetos:

       Dirigido pela terapeuta ocupacional, ocorre semanalmente com duração de uma hora. Todos os pacientes são convidados a participar.

      O objetivo é o de acompanhar qualquer empreendimento que o paciente defina ser de seu interesse, .motivação: viajar, estudar, ter amigos, casar, melhorar seus relacionamentos, aprender uma nova profissão. A escolha implica conduta, decisões e prática. O projeto depende em muitas circunstâncias, das habilidades que o sujeito possui, das condições sócio-econômicas e do conhecimento adquirido.

       O projeto não nasce espontaneamente. Precisa ser investigado, amadurecido, pesquisado - e precisa ir a campo. Gostar de algo pode não significar nada. Ou pode apenas refletir uma apreciação estética. É imprescindível que no projeto a pessoa estabeleça uma relação com o seu objeto de interesse.

      Apesar da implicação destes fatores, o principal objetivo que se considera é a adequação do projeto a que o sujeito se propõe.

      Os projetos são planejados segundo o prazo para sua conclusão: pequena, média e longa duração.

      O mesmo ocorre quando se procura desenvolver e estimular o que chamamos de potencialidades, porque é um traço ainda não revelado, mas que pode vir a sê-lo. Portanto, potencialidade é algo que ainda não é.

      A atenção voltada aos projetos pessoais é importante pois auxiliam os pacientes na reestruturação de seu cotidiano.


      Grupo de vídeo:

      Coordenado pela aprimoranda de TO, ocorre semanalmente com duração de duas a três horas. Todos os pacientes são convidados e sua freqüência é espontânea.

      O objetivo é o de abordar temas gerados pela narrativa, trazendo para discussão opiniões e sentimentos despertados, procurando sempre relacioná-los com o cotidiano e compará-los com a realidade e experiências de vida dos pacientes, acontecimentos atuais etc.

      Dinâmica: o grupo escolhe o filme da semana baseado numa pré-seleção de acordo com os interesses e preferências de cada participante. Após assistir ao filme, é feita uma discussão.

      Dependendo do gênero escolhido pelo grupo: documental, ficção, drama, suspense, terror ou outros, a discussão pode estar relacionada a aspectos da cultura da qual o filme se originou, os mitos e os modos de percepção, a temática de um determinado aspecto, a estética....


       Oficina de comunicação:

      Coordenado pela Terapia Ocupacional. A oficina ocorre uma vez por semana com duração de uma hora e meia. Os pacientes são convidados e sua freqüência é espontânea. A experiência desta modalidade de atendimento iniciou-se com pacientes internados na unidade psiquiátrica e, na ocasião da inauguração do HD em prédio próprio, a experiência foi transferida para esta nova unidade.

      O grupo tem o objetivo de conscientizar o paciente sobre a necessidade de se buscar níveis mais eficientes da comunicação, discernimento nas falas em que se envolve, distinguir as comunicações que são impositivas, manipulativas, apelativas, porque estas devem ser eliminadas e substituídas pelo diálogo do entendimento e do consenso.

      Na dinâmica utilizada nos encontros de comunicação, pergunta-se a cada um, qual o tema relativo à comunicação que gostariam de debater. Cada paciente escreve o tema de seu interesse e o assunto é escolhido por consenso; em outros encontros, são lidos pequenos trechos de autores que escreveram sobre temáticas da comunicação e, mais recentemente, textos lidos durante o curso de gestão de processos comunicacionais da USP.

      Vários conteúdos são abordados:
      - a diferença entre manipulação e comunicação na conversação diária;
      -a tendência para o uso indiscriminado de justificativas no dia a dia ("não faço isso porque...", "me atrasei porque...");
      - a possibilidade de encontrar no outro, uma interpretação diferente sobre um mesmo evento;
      - a linguagem a respeito do tempo (não tenho tempo, o tempo me pressiona, o tempo passou): a contínua re-atualização de temas do passado para o presente;
      - a repetição e os automatismos presentes na comunicação do dia a dia, familiar, e social (repetições temáticas como: preocupação, desemprego, desentendimentos, níveis de expectativa na relação com o outro) e a ação da memória;
      - a ordem de importância que damos aos fatos que foram extremamente difíceis em certos períodos da vida, como estudar, trabalhar, a sexualidade, a convivência com outros e que estavam presentes alguma dimensão da comunicação;
      - como lidar com a preocupação, o medo de agir, o medo de morrer, o medo de ser ridículo e os diferentes pontos de vista;
      - quais os discernimentos necessários e as interpretações presentes na linguagem;
      - de que maneira a interrelação, a palavra, a conversa passam a criar e constituir a própria existência;
      - quais as dimensões que estabelecemos para manter nossos projetos em existência;
      - onde gastamos nossa vida, momento a momento (conversas de lamentos, depressão, queixas, sofrimento, brigas);
      - porque percebo a vida desta maneira e não de outra. Podemos questionar nossa própria percepção. Tem pessoas que desenvolvem formas sofisticadas de não participar: ver TV, comer, dormir, se preocupar com o problema dos outros, adoecer, trabalhar demais, religião, fazer piadas, usar drogas.

      Nestes encontros da comunicação, passou-se recentemente a pautar estas temáticas, abordando o quanto na vida diária estão fazendo uso da cultura "midiática". Em que grau se está mergulhado e influenciado com o que se veicula pelo rádio, TV, jornal, internei, na conversa diária com familiares, amigos e colegas de trabalho.

      Quais as dimensões e freqüência em que os indivíduos apóiam-se nos estereótipos, opiniões de senso comum e preconceitos nos vários ambientes que freqüentam.

      Os fenômenos psíquicos vivenciados pêlos pacientes são informações que devem ser levados em consideração para o planejamento do tratamento em Terapia Ocupacional. Estas informações são veiculadas pela comunicação ou interação verbal.

      Para se estabelecer uma boa comunicação, não basta falar ou transmitir, mas principalmente, ouvir o outro. Escutar é a base, é o eixo do trabalho nesta oficina.

      A fala tem a ver com a memória, o afeto, a ação individual, envolve sentimento. As falas ou os discursos também manifestam o imaginário, as contradições, as generalizações, os preconceitos.

      A oficina de comunicação passa a oferecer um espaço para o diálogo e o autoconhecimento.

      
      Oficina de consumo:

     Dirigido pela Terapia Ocupacional ocorre na última quarta-feira de cada mês e é um desdobramento dos encontros da oficina de comunicação.

       O objetivo desta oficina surgiu a partir das constantes queixas dos pacientes em relação ao já comprometimento do total de seus salários em saldar dívidas, tais como, juros de cartão de crédito, prestações de compras de bens e de consumo.

      Esta oficina visa o planejamento financeiro dos pacientes, visto que observamos na clínica os que apresentam compulsão para o jogo, bebida, drogas; os gastos excessivos dos que se encontram em fase de mania no transtorno bipolar, os que usam grande parte de seu dia no consumo "midiático", permanecendo de 6 a 8 horas diárias em frente à TV, que reproduzem nas falas o medo de sair de casa por conta da violência, veiculados intensamente pela mídia.

      Como a televisão é um consumo da totalidade dos pacientes pesquisados, discute-se com eles qual o nível de identificação, o que ele produz e reproduz na sua fala e que conteúdos estão mobilizando em suas próprias vidas.

      A partir dos dados obtidos, os pacientes são convidados a elaborar projetos de reorganização financeira. Constantemente o próprio paciente se dá conta da necessidade de frear seus impulsos consumistas. Há os que se propõem a sair de casa com o dinheiro contado, outros decidem mudar o percurso, evitando passar por lojas, bancas de revistas ou supermercados. Há aqueles que decidem reduzir o tempo de exposição na tv, substituindo-o por horário de leitura e, assim por diante. A importância desta oficina reside na conscientização do paciente em fazer uma leitura crítica dos meios e, quanto àqueles que são atingidos de alguma maneira, em buscar propostas de controle mais sistemático.

      É preciso pensar que cada proposta terapêutica leve em conta o sentido que as atividades estão exercendo na vida destes pacientes. Observar quais são as bases que governam suas rotinas, qual a direção se deseja dar a eles, inclusive a de seu tratamento.

      Oficina de Movimento:

       Tem por objetivo estimular a realização de atividades corporais (caminhada, conscientização corporal e respiratória, movimentação corporal global, relaxamento), assim como o equilíbrio geral do organismo utilizando espaços públicos (atividade externa) próximos ao HSPE, como o Parque Ibirapuera ou o Clube Esportivo Municipal "Mané Garrincha", a fim de incentivar e facilitar o acesso a recursos comunitários diferenciados, propiciar o contato com a natureza, e proporcionar formas de atendimento que não se limitem ao espaço hospitalar.

       Desta maneira, as atividades desenvolvidas pela terapia ocupacional no HD procuram se utilizar também dos vínculos sociais com o incentivo ao desenvolvimento das potencialidades internas, a fim de manter o paciente o mais próximo da comunidade, através de uma abordagem socializante e humana.


       Grupo do voluntariado

      Coordenado por voluntários que desenvolvem atividades artesanais. Ocorre duas vezes por semana com duração de uma hora e meia. A participação dos pacientes é espontânea e todos são convidados a realizar um trabalho. As propostas são trazidas pelas voluntárias. Quando o projeto envolve a compra de materiais, os pacientes se organizam e decidem quem irá providenciar o material.

      O objetivo desse grupo é o de desenvolver a troca do saber.

     Ao paciente tem sido dada a oportunidade de experimentar o aprendizado de artesanato envolvendo uma gama extensa de materiais. A importância destas atividades reside no fato de trazer às pessoas a vivência de atividades que estão sendo cada vez menos valorizadas por se tratarem de atividades manuais, numa sociedade cada vez mais tecnicizada, informatizada. São atividades que fizeram parte da formação de outras gerações.

      Em tempos atuais, a formação de ONGs e o serviço de voluntariados têm marcado uma presença significativa na sociedade. São pessoas com conhecimentos e formação diversificados, tais como, artistas plásticos, músicos, atores de teatro.

      Os voluntários no HD são possuidores de habilidades e conhecimentos diversos como: tecidos, papel, materiais plásticos, madeira, cerâmica, e ainda dança, música, poesia e outros. Nessas atividades, o propósito é o de ensinar o grupo de pacientes a confeccionar uma diversidade de atividades: bonecos, trançagem de fios, corte-costura, embalagens, painéis e colagens ou então realizar trabalhos corporais, trabalhar com textos da literatura e da poesia e ainda usar a música como forma de expressão.


       Grupo de música

       Dirigido pela Terapia Ocupacional com a colaboração de um voluntário. Ocorre uma vez por semana com uma hora de duração.

      A música é linguagem universal de sentimentos, registro de memória e está presente nas ações dos seres humanos como importante veiculo de comunicação".

      O contato musical no grupo por meio de sons, tons, ritmos, melodias e movimentos, permite ao paciente aprender a ouvir, entoar a voz e conhecer instrumentos.

      Para dinamizar o trabalho, optou-se em dividir a oficina em quatro módulos, com duração de um mês cada um. Os módulos são divididos na seguinte forma: cantigas de roda, música popular brasileira, cantor específico e músicas de escolhas dos próprios pacientes.

      No primeiro instante orientamos sobre o tema a ser trabalhado no mês, discutimos as opções para cada um e escolhemos as quatro músicas que farão parte dessa etapa. Serão abordados assuntos sobre o que o título, verso ou palavra da canção possam representar para cada indivíduo.

       O ambiente de relaxamento que esta atividade proporciona, colabora para a desinibição de alguns pacientes, o que facilita a interação.

      A receptividade desta experiência mostra que a diversidade das linguagens proporcionadas no programa de tratamento abre um importante espaço de manifestações de subjetividades, habilidades e conhecimentos.

      Atualmente contamos com um musicoterapeuta e um voluntário que realiza atividades musicais, as quais serão descritas em seguida:


       Musicoterapia no Hospital-Dia

       A musicoterapia no Hospital-Dia, começou a partir do segundo semestre de 2002. Sendo realizado com um grupo de dez pacientes, que foram indicados pela equipe multidisciplinar do HD.

      A musicoterapia tem como objetivo melhorar a comunicação dos pacientes, estimular a relação interpessoal e a motivação e auto-estima, que de modo geral, encontra-se baixa.

      O trabalho é realizado semanalmente com duração de uma hora e trinta minutos. A sessão distribui-se da seguinte forma: aquecimento corporal com técnica de respiração, seguindo para atividade musical, em seguida é realizado o fechamento da atividade com a verbalização de todos os pacientes.

     Utilizamos o modelo de musicoterapia de improvisação, recriação, e construção de instrumentos. Material utilizado: violão, instrumentos de percussão, aparelho de CD e sucata.


       Grupo de Dança e Movimento

       Este grupo é dirigido por duas voluntárias, psicólogas com formação em trabalho corporal. A oficina de dança e movimento teve início no mês de março de 2002, é aberta a todos os pacientes em tratamento de Hospital-Dia e aos participantes do programa de Reabilitação Psicossocial, tem freqüência semanal e duração de uma hora, durante a qual os pacientes são orientados em exercícios de alongamento, consciência corporal, ritmo, danças folclóricas em roda e movimentos espontâneos. Dá-se ênfase ao trabalho com danças e músicas folclóricas de diversos países e regiões do Brasil. Exercícios de relaxamento ou trabalhos com a respiração encerram a aula deixando viva e consciente a sensação de bem-estar proporcionada pela dança e pelo "estar com o grupo".

      Ao utilizar o recurso da dança com sua riqueza de possibilidades dentro de uma abordagem biopsicossocial, a oficina pode promover:

       • Atividade física: alongamentos, exercícios de percepção corporal e a própria dinâmica da roda e da dança permitem que o paciente entre em contato com seu corpo e aprimore sua condição física.
      • Consciência corporal e identidade: estes mesmos exercícios e a nomeação de ossos e musculatura resultam na percepção da superfície e formatos do corpo como limite entre eu-mundo e no auxílio ao resgate da identidade, prejudicada rios casos de esquizofrenia e da maior parte das psicoses. Silva Filho'8' descreve o enfoque de Schneider, segundo o qual, "o que caracteriza a psicose é o "vazamento" da subjetividade, quando se desfaz a linha que circunscreve o espaço virtual e o separa do espaço real.". Nesta oficina a pele é compreendida como linha ou melhor, como marco divisor entre o espaço subjetivo interno e o exterior. Denys-StruyP2, fisioterapeuta belga que desenvolveu o método GDS, uma forma de compreensão psicocorporal do sistema locomotor afirma que: "Pensar, visualizar, perceber uma ossatura, isto é, nossa estrutura óssea, nosso suporte, constitui um processo que nos consolida psicocorporalmente, sendo essencial para definir a forma, para vivenciar-se como um ser ativo e criativo." Tal
frase nos dá uma dimensão da importância do trabalho corporal dentro da grade de tratamentos psiquiátricos.
      • Contato com emoções: muitas vezes sentimentos e lembranças são evocados pêlos exercícios e compartilhadas com o grupo.
      • Espontaneidade e criatividade: mais conscientes de sua estrutura corporal, os pacientes são incentivados a coreografar a partir da música. Algumas vezes eles propõem passos por eles mesmos criados, ou trazidos de experiências anteriores em bailes e aulas de dança. Estes exercícios, aliados ao dançar livremente no final de algumas aulas auxiliam, pela via da dança, o desbloqueio da espontaneidade e criatividade vistas como fundamentais para a recuperação da liberdade, autonomia e capacidade em resolver seus problemas do cotidiano.
      • Socialização: a interação dos pacientes dentro da roda, ou em exercícios em dupla, a percepção de semelhanças e diferenças entre o próprio ritmo e o do grupo possibilita, pelo intermédio das danças circulares, a diferenciação do paciente como sujeito separado do grupo em que está inserido, ao mesmo tempo em que ele se percebe participante do grupo, diminuindo sua sensação de isolamento. Vale ressaltar que as danças circulares são uma forma de manifestação cultural de muitos povos e têm a função de confraternização e celebração".

       Com este formato, esperamos propiciar aos participantes uma nova experiência de inserção em grupo, retirando-os do isolamento social em que, muitas vezes, chegam ao tratamento, devolvendo-lhes a experiência da liberdade e potencializando (somados aos outros grupos que acontecem no HD) o desejo e os recursos do paciente em seu retorno à rede social.


       Jogos dramáticos:

      Coordenado pela auxiliar de enfermagem, o grupo é semanal, com duração de uma hora e meia.
      
       O objetivo deste grupo é que o jogo, a dramatização e o como-se são liberadores de energia, estimulam a comunicação e a espontaneidade.

       O jogo dramático foi introduzido como um recurso para atuar em dinâmicas de grupo. Está embasada na metodologia psicodramática e é utilizada tanto para o aquecimento específico de um grupo ou para a abordagem específica de um tema apresentado pelo grupo. Há uma infinidade de propostas, tais como as mencionadas por Rejane Sarazanas
      • os jogos de faz-de-conta, que incitam a imitar uma ação e que preparam o advento da ação simbólica;
      • os jogos dramáticos, que se apóiam em temas vividos;
      • os jogos de devaneio, que tranqüilizam e dão segurança
      • os jogos musicais que permitem iniciativas e tentativas pessoais.
       • os jogos de identificação, que ajudam a se situar, a estruturar a personalidade.


      Grupo de Informação:

       Demos início a este grupo através do convite da equipe multiprofissional que se instalava no Hospital-Dia: terapeutas ocupacionais, enfermeiras, médicos por ocasião da sua inauguração.

       A princípio tentávamos trazer para o grupo, que oscila em número de 10 a 15 pacientes, assuntos que preponderavam em nossas orientações na prática diária, de ambulatório e enfermaria.

      Consideramos então importante discutir e mais imperioso ainda, informar nossos pacientes sobre assuntos que cercam seu dia-a-dia: aposentadoria, licença médica, readaptação funcional, transferência de local de trabalho, rotinas internas deste hospital, obtenção de benefícios entre outros assuntos.

      Com o tempo, este grupo além de informa-los foi também se tornando um "facilitado!"" em trazer sugestões e demandas dos pacientes, uma verdadeira "assembléia".

      Realizamos atualmente este grupo às quintas-feiras das 10h-11 h e em algumas oportunidades, contamos com a participação da enfermagem.


       Grupo de Cidadania

       O grupo tem como objetivos: desenvolver uma consciência melhor de identidade social e exercício de liberdade e responsabilidade. Ocorre com a freqüência semanal e tem duração de uma hora, é dirigido por uma auxiliar de enfermagem.

       A cidadania pode ser entendida como a síntese dos direitos conquistados pelo homem e de seus deveres para com o Estado. No Novo Dicionário Aurélio, cidadão é o indivíduo no gozo dos direitos civis e políticos de um Estado, ou no desempenho de seus deveres.

       No HD e no PR o que fundamentalmente importa é que todos os pacientes reconheçam a si próprios como cidadãos e se conscientizem da importância do exercício da cidadania. Lutar contra o preconceito e o estigma trazido pela doença mental é uma das propostas do grupo de cidadania. Este grupo estimula discussões a respeito deste tema, assim como de outros concernentes ao papel de cidadão. Trata-se de um grupo psicoeducacional,

       A educação é um dos fatores mais significativos para promoção da saúde.

       Uma das propostas do grupo é de levar em conta e refletir sobre as relações entre a pessoa e o meio social, cultural e todos os aspectos envolvidos na formação de hábitos e atitudes que fazem parte de seu cotidiano, desenvolvendo uma consciência crítica sobre os direitos e deveres de cada um.

       O grupo é planejado em torno de dez encontros com seis temas previamente estabelecidos, e 4 a partir de temas propostos pelo próprio grupo.

       A noção de cidadania começa na própria família, com o exercício de deveres e direitos, o grupo sempre estimula a discussão a respeito do conceito de liberdade na relação com o outro. A partir da família a noção de cidadania vai-se estendendo as relações de amizade, as relações sociais na comunidade em que vive, no bairro, na cidade, no estado e no pais. Além destes aspectos, a cidadania também é discutida nas relações de trabalho, na conscientização de direitos e deveres no ambiente profissional, e como o trabalho está imbricado com a família e com o ambiente social. É também importante ressaltar que o exercício da cidadania contribui para uma melhor auto-estima, na medida em que possibilita a construção de uma imagem positiva de si, de respeito próprio, reconhecendo sua capacidade de escolha e de realização de seus projetos.

       Consideramos também importante compreender o conceito de justiça, e a adoção de atitudes de respeito pela diferença existente entre as pessoas.

       Estimulamos também a valorização do diálogo, ressaltando a importância em aprender a ouvir e rever pontos de vistas.


       A Oficina de Poesia

       Esta atividade foi criada em novembro de 2000, dirigem este grupo uma médica residente e um filósofo. São encontros que duram em média duas horas e meia e tem como objetivo geral, fazer com que o participante assuma uma postura de poeta, conseqüentemente, o objetivo particular deveria ser a realização dessa utopia: fazer com que o participante antes de ser um 'poeta' propriamente dito, aceite o convite ao devaneio das palavras.

       Esta Oficina foi inicialmente prevista para ter dez encontros que durassem aproximadamente dois meses. No término destes dois meses, houve um pedido em massa por parte dos participantes para que nós continuássemos o trabalho: o entusiasmo por parte dos participantes é, sem dúvida, a fonte das nossas forças para poder, ainda hoje, realizar este trabalho. A oficina dos dez encontros consistia em apresentar ao participante uma folha de papel contendo um número significativo de poesias (imagens isoladas ou por vezes todo o poema) para que fosse feita de início uma leitura em conjunto pelo diretor dos encontros. E recomendado ao participante que durante a leitura tente fazer suas, as imagens do poeta, que tente viver as imagens tal como o poeta as oferece, e assim, vá marcando aquelas que realmente dizem respeito a ele ou aquela que ele gostaria de ter escrito. Num segundo momento terminada a leitura em conjunto, ele passa a escrever e desenhar sobre aquele trecho, palavra, verso ou mesmo o tema geral. Terminada esta segunda etapa, iniciamos a terceira e última a qual chamamos de compartilhamento dos trabalhos em grupo. Ou melhor, tendo todos os participantes terminado de escrever e desenhar, um primeiro começa a ler em público o seu trabalho e logo na seqüência mostra o seu desenho para a turma, ou vice versa. Neste ínterim, permitimos que todos os -participantes façam perguntas ou teçam algum comentário sobre o trabalho do colega. Em resumo, a Oficina tem três momentos sendo o primeiro é o da leitura, o segundo o da escrita e do desenho e o terceiro o do compartilhamento. A Oficina dos dez encontros foi repetida diversas vezes, a ponto de ultrapassar em muito nossa expectativa inicial. Vários participantes chegaram a repetir o mesmo encontro. Tivemos que nos flexibilizar e ao invés de trazermos muitas possibilidades de escolhas, decidimos por oferecer menos poesias e aproveitar o tempo excedente para comentar melhor os trechos. Vale dizer que temos participantes os quais desde o primeiro encontro, até hoje, se fazem participantes profundamente presentes e interessados.

       Os motivos ou as causas desta Oficina já podem ser vislumbrados: estamos desenvolvendo este trabalho numa instituição psiquiátrica, logo, acreditamos que seja possível não uma "cura", mas a libertação do psiquismo no engajamento do ser imaginante (na verdade, carregamos a firme convicção de que um paciente psiquiátrico possa vir a melhorar sensivelmente, mas isto à sua maneira). Graças ao frutífero convívio com a doutora Sylvia, pudemos vivenciar a realidade de que é no próprio contato com o paciente (no nosso caso com o participante e deste com o poeta) que podemos experimentar o sentido forte da palavra encontro. Portanto, o que se pretende fazer experimentar em nossos encontros é justamente um verdadeiro encontro, que por sua vez transborda o eu, destampando o eu e o tu na sua força individual, para preencher com uma repercussão, a vida inteira. Seu prolongamento e acabamento natural estão no cosmos, donde um fenômeno cósmico que é bastante anterior à clássica dualidade do eu e do universo, da expressão e do exprimido. E a vida afetiva que se afirma no encontro, as alegrias e as dores encontram seus sentidos no fenômeno da repercussão, ou melhor, no eco que elas determinam nos seres humanos. Aqui, o individual é sobrepujado pela relação inter-humana, que na verdade nos revela o sentido mesmo do humano.

       Como já notamos, a intenção deste nosso trabalho é incutir no leitor de poesia a consciência de poeta. Mas para que fazer de uma pessoa, qualquer que seja, um poeta? Graças às forças implícitas na leitura apreendemos um matiz de orgulho naquele que se apropria do que não é seu. A liberdade colocada no corpo da linguagem fez com que nos nossos dias a poesia surgisse como um fenômeno da liberdade. O leitor é levado a acrescentar os seus próprios devaneios aos do autor. E se escutamos os poemas como palavras ditas pela primeira vez, a poesia se torna um maravilhamento ao nível da palavra (na e pela palavra). Assim, é a sutileza de uma novidade que reanima as origens, a novidade de criação advinda de uma imagem feita nossa e que nos enseja ir além, renova e redobra a alegria de maravilhar-nos. Esse maravilhamento está associado à alegria de falar. O ser novo que é o homem feliz, é o homem da palavra nova, da palavra que não exprime projetos, idéias, sensações, mas que tenta ter um futuro. A verdadeira intenção deste trabalho é, enfim, fazer com que cada participante receba à sua maneira o poder cósmico da meditação ou do devaneio. Com a ajuda do poeta, eu poderia viver a intenção mesma da poesia, pois seria bem aí nesta intenção, no seu ápice, no topo da imagem, que as imagens se fazem comunicáveis.

       Seria no mínimo elementar o benefício ganho de uma observação ingênua do próprio mundo. Este mundo seria digno de ser habitado, faríamos deste mundo por vezes tão contingente, a nossa casa, estaríamos em casa no mundo! Neste espaço re-valorizado o homem e o cosmos permutam suas qualidades. Quer queiram ou não, moramos todos em uma casa, moramos todos na casa do mundo, há, sabemos bem, um tom na relação da casa habitada. Dizem mesmo que a personalidade de alguém é a sonoridade própria da pessoa. Em nossa Oficina, propomos que haja momentos em que falemos de casa para casa na grande casa do mundo. Para nós existe muito sentido em se falar de uma reinserção do homem no mundo, mas não jogando-o ou lançando-o no mundo, mas sim recolocando-o nele como numa casa, num ninho... Seríamos recompensados dos nossos esforços se pelo menos conseguíssemos fazer dos momentos que nos são oferecidos, instantes onde os encontros que propomos pudessem ter reencontrado o sentido forte do termo. O sentido forte traz a novidade do ser humano ser relativo ao próprio humano. Como diz a epígrafe do Tratado de Psicopatologia de Minkowski: "Pois que o homem é feito para tornar a buscar o humano".


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