Desenvolvimento da Versão em Português da Escala Administrada pelo Clínico para Avaliação de Mania (EACA-M): “Escala de Mania de Atman”
 
 
Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul
V. 25 N. 3 Setembro/Dezembro 2003
Porto Alegre - RS

      Introdução


      Apesar da importante prevalência do Transtorno do Humor Bipolar (THB) (em torno de 1% da população e de até 3 a 6% se utilizado o conceito de “espectro bipolar” e da grande morbi-mortalidade a ele associada, apenas seis instrumentos voltados para a avaliação do estado maníaco pelo clínico foram até hoje desenvolvidos 2-7. Dentre esses instrumentos, a maioria apresenta limitações metodológicas que restringem sua utilidade clínica e diagnóstica8. Por exemplo, muitas destas escalas não foram testadas para várias qualidades psicométricas; o construto conceitual da maioria destes instrumentos baseia-se, em geral, apenas na clássica apresentação de mania eufórica, e os sintomas psicóticos são pouco valorizados. Em países de língua portuguesa, a situação é ainda mais problemática, na medida em que há apenas um instrumento de avaliação da mania validado que é a Escala de Mania de Young – modificada para o português. A escala de Young foi criada em 1978 e é, ainda hoje em dia, a mais utilizada em ensaios clínicos que avaliam novas drogas anti-maníacas. Apesar de ser uma escala bastante fácil de ser usada, esta escala possui uma série de limitações metodológicas.

      Dessa forma, os autores do presente estudo, desenvolveram a versão em português da “Clinican-Administered Rating Scale for Mania” (CARS-M) de Altman e colaboradores, a fim de disponibilizar em nossa Língua mais um instrumento de avaliação do estado maníaco, além de ser a escala de mania mais recentemente elaborada. Ainda que esta escala tenha sido validada para a amostra de pacientes em que se originou, aguardam-se, a partir de agora, estudos testando a sua validade em nosso meio. A escala em português chamar-se-á Escala Administrada pelo Clínico para Avaliação de Mania (EACA-M) ou “Escala de Mania de Altman – Versão administrada pelo clínico”. Dessa forma, os objetivos desse artigo são: (1) descrever a metodologia de elaboração da versão em português da CARS-M, (2) transmitir as impressões dos profissionais que a utilizaram e (3) disponibilizar a escala na íntegra em língua portuguesa (Anexo 1).

      Métodos

      Procedimentos para adaptação da CARS-M para ser utilizada em nosso meio

      Inicialmente, um grupo formado por 2 psiquiatras e 3 acadêmicos de medicina brasileiros traduziu, com permissão do autor principal, a escala original para o português. Em seguida, uma tradutora especializada fez a versão dessa escala do português para o inglês (back-translation). Essa versão em inglês foi, então, enviada para o primeiro autor da CARS-M ( Edward Altman) para que ele a confrontasse com a escala original em inglês. As discrepâncias encontradas foram discutidas entre o autor e o grupo brasileiro com trocas de e-mails a partir do que foi obtida a tradução definitiva para o português. Esse procedimento, abrangendo a um só tempo o conhecimento dos dois idiomas e do construto clínico de mania, favoreceu a obtenção de uma versão equivalente à original, tanto do ponto de vista da estrutura lingüística, quanto do ponto de vista do conteúdo semântico.

      Desenvolvimento da Versão Original em Inglês da Escala

      A escala descrita no presente artigo, intitulada “Clinician-Administered Rating Scale for Mania” (CARS-M), foi desenvolvida para ser aplicada na forma de uma entrevista semi-estruturada breve conduzida pelo clínico. A CARS-M investiga a presença versus a ausência de sintomas maníacos, sua severidade e sua mudança em resposta ao tratamento. Ela é derivada primariamente da “Schedule for Affective Disorders and Schizophenia” (SADS) e contém 15 itens cuja pontuação, em seis graus, pode variar entre 0 (ausente) e 5 (extremo); um dos itens da escala (insight) pode ser pontuado entre 0 a 4. Esses itens foram selecionados da SADS com base na sua habilidade em caracterizar a apresentação maníaca. Dentre estes, estão incluídos todos os sintomas maiores listados na definição de THB em fase maníaca do DSM-III-R, além de itens que avaliam a presença de sintomas psicóticos como alucinações e delírios. Itens específicos para depressão e ansiedade foram excluídos de forma proposital, pois são provavelmente melhor avaliados por escalas específicas, como, por exemplo, pela Escala de depressão de Hamilton. Por fim, diferentemente de muitas escalas, a maioria dos itens contém perguntas padronizadas que auxiliam o clínico na coleta das informações. A CARS-M é administrada, em geral, em 15 a 30 minutos, e sua pontuação contempla aspectos outros que não apenas os relatados pelo paciente ou observados pelo entrevistador (como, por exemplo, o comportamento do paciente observado pela equipe da Unidade de Internação, fora da entrevista). O período de tempo para a avaliação dos sintomas refere-se geralmente aos sete últimos dias, ainda que possua ser mais curto se for necessário para propósitos clínicos ou de investigação.

      Propriedade Psicométricas da Escala Original

      As informações apresentadas abaixo são oriundas do artigo de validação da versão original da EACA-M em inglês: CARS-M (para maiores detalhes vide Altman et al, 1994).

      A) Avaliação da Confiabilidade

      A.1) Confiabilidade Inter-avaliadores
      
     A confiabilidade inter-avaliadores foi determinada a partir da pontuação – por parte de dois psiquiatras, um psicólogo e dois assistentes de pesquisa – de 14 entrevistas filmadas com paciente portadores de diversos transtornos psiquiátricos (incluindo esquizofrenia (n=3), depressão maior (n=2), THB em fase maníaca (n=8) e THB em fase depressiva (n=1)). Desses pacientes, oito eram do sexo masculino, e seis do sexo feminino, sendo que sua idade variou de 18 a 49 anos. Todos eles haviam sido internados devido à agudização de seu quadro clínico, tendo sido entrevistados antes do início do tratamento.

      O Coeficiente de Correlação Intraclasse (ICC) – que avalia a confiabilidade inter-valiadores – dos itens da CARS-M entre os cinco pontuadores para um dos 14 pacientes entrevistados variou de 0.54 a 0.99, com uma média de 0.81. O ICC da avaliação dos oito pacientes maníacos variou de 0.54 a 0.97, com uma média de 0.80. Além disso, foi investigada, entre os mesmos cinco pontuadores, a confiabilidade de cada um dos 15 itens individuais da CARS-M. A análise indicou uma excelente concordância entre os pontuadores para a grande maioria dos itens (variou de 0,66 a 0,94, com uma média de 0,83). Por fim, a ICC para os escores totais da CARS-M foi de 0.93. Esses resultados demonstram que a CARS-M apresenta uma excelente confiabilidade inter-avaliadores.

      A.2) Confiabilidade Teste-Reteste

      A Confiabilidade teste-reteste foi determinada em uma outra amostra com 36 pacientes (16 pacientes bipolares e 20 não bipolares). Dois avaliadores pontuaram de forma independente estes pacientes logo após sua admissão e em dias separados (média de dois dias entre as duas pontuações).
      
      Após a análise, a confiabilidade teste-reteste da CARS-M entre os pacientes bipolares (n=16), utilizando-se coeficiente de correlação de Pearson, foi, respectivamente, de 0.78 (p<0.01) e 0.95 (p<0.01) para o fator 1 (sintomas maníacos) e para o fator 2 (sintomas psicóticos) (ver adiante).

      B) Avaliação da Validade

      B.1) Validade de Conteúdo

      A validade de conteúdo da CARS-M justifica-se por ela derivada da SADS (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia).

      B.2) Validade Concorrente de Construto

      A validade concorrente foi medida através do coeficiente de correlação de Pearson entre os escores totais da CARS-M e os da Young Mania Rating Scale (YMRS) em uma terceira amostra de 96 pacientes (sendo 24 com esquizofrenia, 26 com depressão maior, 27 com THB em fase maníaca, 5 com THB em episódio misto e 14 com transtorno esquizoafetivo). A correlação entre os escores foi de 0.94, indicando que a CARS-M apresenta excelente validade concorrente.

      B.3) Análise dos Componentes Principais

      A análise dos componentes principais, na amostra dos 96 pacientes anteriormente citados, revelou a presença de dois fatores proeminentes na CARS-M que foram responsáveis por 49% da variância total. O primeiro deles, identificado como fator “mania”,consiste dos itens 1 a 10 e avalia sintomas classicamente maníacos. O segundo fator, identificado como “psicose”, consiste dos itens 11 a 15 e avalia sintomas predominantemente psicóticos.

      Diferente de todas as outras escalas de mania, a análise estatística da CARS-M possibilitou gerar os seguintes pontos de corte para os escores do Fator 1 (“mania”): 0-7, mania questionável ou ausente; 8-15, mania leve; 16-25, mania moderada; e 26 ou mais sintomas maníacos severos. Isto permite ao clínico uma aproximação mais objetiva no sentido de quantificar a apresentação sintomatológica de determinado paciente.

      Cabe ressaltar que os dois fatores obtêm pontuações diferenciadas: uma pontuação para mania (Fator1) e outra para psicose (Fator 2). Estas pontuações são independentes e, ainda que se possa somá-las para se obter um fator geral de mania, não é aconselhado realizar esta soma, tanto do ponto de vista psicométrico, quanto do clínico.


      B.4) Consistência Interna

      Os coeficientes a de Cronbach dos dois fatores da CARS-M foram, respectivamente 0.88 (fator 1) e 0.63 (fator 2), indicando excelente confiabilidade para o fator “mania” e confiabilidade regular para o fator “psicose”.

      Impressão dos profissionais que utilizaram a EACA-M

      A versão em português da Escala Administrada pelo Clínico para Avaliação de Mania (EACA-M) mostrou ser este um instrumento bastante fácil e objetivo de ser utilizado. As “âncoras” explicativas que existem em cada item proporcionam uma segurança maior ao entrevistador, o que não ocorre na grande maioria de escalas existentes em psiquiatria. Estas explicações aparecem tanto como definições conceituais ao lado do título de cada item, como também aparecem na forma de exemplos em cada um dos níveis de severidade. Isto facilita enormemente a tarefa de pontuação. Ao final de cada item, há perguntas ou orientações que, além de serem extremamente úteis, tornam mais objetiva a entrevista com o paciente e permitem uma maior homogeinização na inquisição e aferição dos sintomas. Ainda, a divisão da avaliação em sintomas mais caracteristicamente maníacos distintos dos ditos sintomas psicóticos, possibilita uma visão psicopatológica mais rica e definida da apresentação de uma síndrome maníaca. Finalmente, soma dos escores totais do Fator 1 em mania questionável, leve, moderada e severa permite ao avaliador confrontar a sua impressão clínica com uma medida mais objetiva. Por tudo isso, os profissionais que utilizamos a EACA-M neste primeiro momento percebemos esta escala como sendo um instrumento com muito bom potencial, de fácil manejo e que possibilita uma ampla avaliação de um quadro maníaco. Resultados objetivos das qualidades psicométricas da versão em português da EACA-M serão objeto de futuras publicações.


      Adaptação da CARS-M para outras línguas

      Existe apenas um único estudo de adaptação da escala para outra língua que não a língua inglesa original. Foi realizado um estudo na Espanha, de adaptação da CARS-M para o espanhol, no qual foram utilizados 24 pacientes (9 homens e 15 mulheres), sendo 19 internados e 13 ambulatoriais, em um total de 81 entrevistas. Neste estudo, a consistência interna da subescala de mania (Fator 1), medida pelo coeficiente a de Cronbach, foi bastante alta, de 0,91 (variando entre os diferentes itens entre 0,49 a 0,78). Já a confiabilidade inter-avaliadores avaliada pelo Coeficiente de Correlação Intra-Classe (ICC) desta subescala de mania, foi de 0,94 (variando entre os diferentes itens entre 0,77 a 0,93) e de 0,90 (variando entre 0,55 e 0,95) para a subescala de psicose (Fator2). Estes resultados são considerados bastante satisfatórios e praticamente os mesmos do artigo original. Este artigo em espanhol, entretanto, não realiza uma análise dos componentes principais e baseia toda a sua avaliação psicométrica no resultado da análise dos componentes principais do artigo original (que encontrou o Fator 1 de “mania” e o Fator 2 de “psicose”), comparando resultados nestas duas prováveis subescalas. Apesar de os colegas espanhóis produzirem um artigo consistente, é temerário analisar os dados simplesmente replicando uma possível estrutura (mas não comprovada por mais estudos) desta escala, a partir da análise original dos componentes principais, na qual ele possuiría as duas subescalas de mania e de psicose. De qualquer forma, é interessante observar os bons resultados que a versão em espanhol apresenta.

      Discussão

      A escala de mania de Altman e colaboradores (CARS-M) representa um avanço em relação às demais escalas que avaliam o estado maníaco. Isto se dá não apenas por ela ser a escala mais recentemente elaborada mas, e principalmente, pela forma como foi concebida e avaliada. Desta forma, a CARS-M é considerada como sendo o instrumento de avaliação do estado maníaco com as melhores propriedades psicométricas citadas até os dias de hoje. Diferentemente da escala de Young, que é hoje considerada a escala “padrão” em estudos com pacientes bipolares (em especial, em estudos que envolvam comparação entre drogas), a CARS-M preencheu desde sua elaboração uma série de pré-requisitos que hoje são exigidos quando da criação de uma nova escala. A começar pela sua validação de conteúdo, que se deriva de um instrumento já reconhecido pela comunidade científica: o SADS. O conteúdo que originou a escala de Young derivou de revisão da literatura e da experiência clínica dos autores no ano de 1978. Em função disso, está última escala apresenta falhas na avaliação de sintomas tão importantes em apresentações maníacas, como os sintomas psicóticos, por exemplo, que são pontuados em apenas um dos 11 itens da escala. Além disso, a escala de Young faz uma escolha absolutamente arbitrária de três itens que recebem pontuação maior do que os oito restantes. Em relação à confiabilidade inter-avaliadores, a CARS-M apresenta resultados bem consistentes, utilizando-se do Coeficiente de Correlação Intraclasse (ICC), que é hoje considerado o melhor padrão de mensuração desta qualidade psicométrica. Já a escala de Young, na sua versão original, avaliou esta confiabilidade através de outros parâmetros não mais aceitos como tão adequados hoje em dia. Por outro lado, foi realizado em nosso meio um estudo de validação desta escala muito bem conduzido por Vilela e Loureiro. Este estudo brasileiro empregou o ICC para avaliar este aspecto e demonstrou excelente confiabilidade inter-avaliadores. Em relação à avaliação de sua validade, a CARS-M apresenta excelentes resultados quando são avaliadas a sua consistência interna e validação concorrente, assim como apresenta uma análise dos componentes principais bastante interessante com dois fatores diversos. É a primeira escala de avaliação de mania que, a partir da análise dos componentes principais, apresenta dois fatores distintos clinicamente importantes: o fator de sintomas classicamente maníacos e o fator com sintomas psicóticos. Isto é particularmente importante quando se valoriza cada vez mais a complexidade das diversas apresentações no THB, assim como também é importante na distinção entre os efeitos antimaníacos e/ou antipsicótico de novas drogas que vêm sendo testadas no THB (como, por exemplo, os antipsicóticos). O trabalho original da escala de Young não realizou uma análise dos componentes principais, tarefa esta que foi realizada por nossos colegas brasileiros quando da validação deste instrumento em nosso meio. Entretanto, alguns trabalhos de análise dos componentes principais com a escala de Young, realizados nos últimos anos, têm divergido em seus resultados.

      Entretanto, apesar do avanço que a CARS-M representa em relação às escalas anteriormente criadas e dos cuidados na sua elaboração, alguns pontos merecem críticas. Primeiro, dos 14 pacientes no estudo inicial da confiabilidade inter-avaliadores, apenas 8 eram efetivamente maníacos. Segundo, dos 36 pacientes descritos nos segundo estudo de confiabilidade teste-reteste, apenas 16 eram bipolares. Terceiro, na amostra de 96 pacientes a partir da qual foram realizadas a validade concorrente a análise dos componentes principais e a consistência interna, apenas 27 eram pacientes bipolares em fase maníaca. Estudos com amostras maiores são esperados. Apesar destas críticas (em especial no que diz respeito à pouco representação relativa de pacientes maníacos nas amostras estudadas), a concepção da escala e a avaliação criteriosa de sua qualidades psicométricas tornam esta escala – do ponto de vista teórico - a escala de mania melhor elaborada até agora. Quando ela foi comparada à escala de Young, no artigo que a originou, a mesma apresentou resultados bastante semelhantes na avaliação de pacientes maníacos. Mais estudos, portanto, comparando a CARS-M a outras escalas de mania são aguardados para confirmar ou não, em diferentes amostras, as suas qualidades psicométricas.

      Em relação a sua versão em português – a EACA-M – todos os cuidados foram tomados para que a mesma mantivesse em outro língua as suas características originais, tanto do ponto de vista da estrutura lingüística, quanto do ponto de vista do conteúdo semântico. Para tanto, os autores do presente artigo preocupam-se em realizar todas as etapas necessárias para este fim, a saber: a) painel bilíngüe de tradução e discussão de todos os itens; b) retrotradução por pessoa habilitada e com larga experiência em versões de escalas em nosso meio; c) envio ao próprio autor da escala da nova versão em inglês originada a partir da sua tradução para o português; d) discussão com o autor dos pontos pendentes bem como nova discussão entre os participantes do grupo de pesquisadores brasileiros até se chegar a um consenso.

      A utilização da EACA-M foi considerada bastante fácil pelos avaliadores brasileiros. As “âncoras explicativas” permitem definir claramente o que a escala pretende avaliar em cada item, tornando, com isso, o trabalho de avaliação mais criterioso. Por fim, os pontos de corte apresentados pela escala (sem mania, mania leve, moderada e severa) auxiliam o investigador a comparar a sua impressão clínica com uma medida mais objetiva. Com isso, entende-se que a versão que agora está sendo disponibilizada à comunidade científica de língua portuguesa é a mais próxima possível da escala original.

      Conclusões

      Sendo o THB um transtorno prevalente, urge a elaboração e a disponibilização de instrumentos que possam melhor avaliar a apresentação maníaca, da mesma forma como já existem alguns instrumentos para avaliação da depressão. Em nosso meio, temos apenas a versão já validada em português da escala de Young modificada (EAM-m). Ainda que esta seja a escala mais amplamente utilizada em ensaios clínicos, algumas críticas sobre ela vêm gradativamente ocorrendo na comunidade científica, em especial sobre a validade de seu conteúdo em relação à complexidade das apresentações de uma avaliando as suas propriedades psicométricas. Neste sentido, o surgimento de novas escalas para avaliação do estado maníaco, em especial com maior rigor metodológico – tanto na sua elaboração, quanto na avaliação de seus parâmetros psicométricos – é sempre bem-vindo. A CARS-M preenche muitos destes critérios. A sua versão em português – denominada de EACA-M – vem, portanto, preencher este espaço na comunidade científica de língua portuguesa a partir de uma versão bem cuidada e com a anuência do próprio autor da escala original. Desta forma, os autores do presente trabalho esperam estar disponibilizando uma nova escala de mania em português, que apresenta robustez nas suas qualidades psicométricas em sua versão original em inglês. Aguardam-se estudos em nosso meio testando se estas qualidades psicométricas confirma-se-ão ou não em português. Finalmente, os autores do presente artigo esperam que a mesma possa ser utilizada em nosso meio, tanto na comunidade acadêmica para fins de pesquisa, quanto na clínica psiquiátrica, servindo como mais um instrumento a melhor guiar a prática diária do clínico que lida no cotidiano com pacientes maníacos.

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