Refletindo Sobre os Prós e Contras da Reforma do Modelo Assistencial em Portugal e na Europa


Revista: Psiquiatria Hoje
Jornal da Associação Brasileira de Psiquiatria
Ano XXVII – Nº 1 – 2006




António Pachedo Palha, Professor Catedrático, Docente Universitário na Faculdade de Medicina do Porto (FMP), Comissão Organizadora do Curso de Mestrado em Psiquiatria e Saúde Mental da FMP





      As modificações na assistência psiquiátrica na Europa do pós-guerra tiveram o sentido de melhorar a prestação dos cuidados hospitalares e extrahospitalares aos doentes mentais. A criação da terapia institucional por Maxwell Jones, das comunidades terapêuticas e dos hospitais de dia abertos à comunidade apontava para uma evolução gradual da assistência de um modelo hospitalocêntrico para um outro centrado na comunidade, mas mantendo uma interacção entre dois tipos de estruturas que se complementariam.

      Acontece que surgiu pelos anos 60 um forte movimento antipsiquiátrico e de contestação sociopolítica dos conceitos de Psiquiatria e de Doença Mental, liderado por figuras da cultura, como Szasz (“O mito da doença mental”) e Foucault (“História da loucura”); e do campo da Psiquiatria, como Laing e Cooper, na Inglaterra, e Basaglia, na Itália.

     Essa combinação cultural, sociopolítica e psiquiátrica originou fortes movimentos contra os hospitais psiquiátricos, contra o modelo médico e contra os psicofármacos, que culminou, em Itália, com a proibição de novas internações naqueles hospitais (lei de 1978). A evolução foi diferente noutros países europeus, não tendo nenhum seguido a rigidez do modelo italiano.

     Em França, foi seguido o modelo da chamada Psiquiatria de Sector, que tinha base a experiência do 13º bairro de Paris. Havia uma equipe multidisciplinar que cobria as necessidades de um sector geográfico-populacional, quer tomando a responsabilidade das ações na comunidade, quer as de nível hospitalar.

      Foi este o modelo proposto pela legislação portuguesa de 1 963, vertida na lei de Saúde Mental de 2.118, na qual o modelo de sector era determinado. Como se adivinhava, a escassez de estruturas comunitárias suficientes para a sua execução levou-o à falência. Desse modelo ficou a criação dos Centros de Saúde Mental, que nos anos que se seguiram foram sendo criados em todos os distritos do país, bem como três centros de saúde mental infantil no norte, centro e sul do pais (Porto, Coimbra e Lisboa).

      Desde os anos oitenta, o movimento comunitário português passou a dominar a administração central e a ter no Ministério da Saúde (Direcção Geral da Saúde) uma Direcção de Serviços de Saúde Mental (1984). Essa influência chegou a colocar toda a estrutura ligada aos cuidados em Saúde Mental, mesmo a prevenção secundária, no subsistema das unidades primárias de saúde! O que para mim foi uma enormidade.

      Houve um curto momento de interrupção da citada influência quando, por razões políticas, foram mudados os membros da Direção dos Serviços de Saúde Mental (1991-1992). Nesse curto período, surgiu o Decreto-Lei 127/92, que extinguiu os centros de saúde mental e os integrou (como Departamentos de Psiquiatria e Saúde Mental, em todos os hospitais gerais de cada distrito, ficando com autonomia administrativa. Essa orientação era mais flexísel, pois permitia um modelo com um componente hospitalar e outro comunitário, em articulação com unidades de reinserção social e de reabilitação psiquiátrica.

      O movimento comunitáno, diria ortodoxo, não via com bons olhos essa grande mudança estrutural e acabou novamente por triunfar, influenciando a administração central a mudar os responsáveis da direção geral de Saúde Mental; contudo, designada por Psiquiatria e Saúde Mental, volta a dominar a assistência psiquiátrica de Portugal.

      Sucede que já não conseguiram voltar a recriar os centros de saúde mental autónomos, separados dos hospitais gerais, mas passaram a ter outro objetivo - o ataque cerrado aos hospitais psiquiátricos -, bem como a dificultar as internações hospitalares com argumentos capciosos (não clínicos) sobre a defesa das liberdades individuais.

      Em 1998, acabou por ser revogada a lei de 1963 e surgiu o Decreto-Lei 36/98, pomposamente anunciado como “Lei de saúde mental”, mas não era nada mais do que uma complicada lei sobre internamento compulsivo, numa orientação completamente judicial, com mais de trinta artigos! Ao mesmo tempo, esse diploma, que está atualmente em vigor, reconhece uma longa série de direitos aos doentes e restrições quanto aos tratamentos, particularmente o electrochoque. Determina que os cuidados de saúde mental são prestados prioritariamente à comunidade.

      No ano seguinte, saiu o Decreto 35/99, no qual é estabelecido o modelo de organização de prestação das unidades de Psiquiatria e Saúde Mental. O tratamento em regime de internação “ocorre, tendencialmente, em Hospitais Gerais”. “No caso de doentes que careçam de reabilitação psicossocial, a prestação de cuidados deveria ser assegurada, de preferência, em estruturas residenciais, centros de dia e unidades de treino e reinserção profissional na comunidade”.

      O que tem acontecido, na realidade, é outra coisa. Desde 1998 e 1999 nada tem sido feito, que se veja, pela administração central e local, no sentido da criação de uma rede de cuidados comunitários de reabilitação e reintegração socioprofissional. A tão falada assistência comunitária não tem sido realizada, salvo em casos de excepção. Em contrapartida, tem aumentado o número de sem-abrigo, muitos deles doentes do foro mental, produto de uma desinstitucionalização apressada.

      E o que dizer dos casos forenses, como o dos esquizofrênicos inimputáveis que vivem em anexos psiquiátricos prisionais e não numa enfermaria adequada, de um moderno hospital psiquiátrico?! E, também, dos novos crônicos esquizofrênicos que necessitam geralmente de um mais longo período de tratamento em regime de internamento, que não pode ser feito em Departamentos de Psiquiatria e Saúde Mental dos hospitais gerais, por falta de condições para esse tipo de doentes?

     Poderia pôr também em equação os cuidados a doentes psicogeriátricos e a toxicodependentes com co-morbidade psiquiátrica que, dadas as características das suas doenças, precisam de internações mais longas e que, por isso, deverão ser efetuadas em modernos hospitais psiquiátricos, tendo em vista que as administrações de saúde pública não querem que existam.

      O moderno hospital psiquiátrico terá “ambientes terapêuticos” específicos para programas de tratamentos diferenciados por patologias e evolução.


      Esse moderno hospital psiquiátrico deverá estar integrado numa rede assistencial comunitária, de uma determinada área geográfico-populacional, com recursos de reabilitação e reintegração sociofamiliar e laboral.

     É este modelo misto, naturalmente com grande pendor comunitário, sobretudo para a prevenção primária e reabilitação, mas também com uma dimensão hospitalar, que eu defendo há muitos anos.

     As diferentes estruturas terapêuticas em Psiquiatria e Saúde Mental deveriam articular-se harmoniosamente em rede nacional, sem preconceitos, para que um atualizado tratamento seja feito, para o bem dos freqüentemente maltratados doentes mentais e para o mal da rigidez conceptual e assistencial que tem estado por dentro de muitos movimentos ditos comunitários. Que a nossa experiência sirva para evitar os erros que em Portugal foram cometidos é o nosso desejo.