ACEPÇÃO DE SEMIOLOGIA NO DOMÍNIO

DAS DOENÇAS MENTAIS ( * )

PELO Prof. Dr. Aníbal Silveira («1902  V1979 ) Chefe de Clínica Psiquiátrica do Hospital de Juqueri, S. Paulo. Docente-livre de Psiquiatria, Universidade de São Paulo   Leia mais sobre Aníbal Silveira

 Inicialmente desejamos frisar que a finalidade precípua deste curso será a de concorrer para a orientação teórica dos médicos estagiários que se encontram praticando no Hospital Central de Juqueri ( ** ). Por isso os psiquiatras experientes que nos honram com a presença nos desculparão por desenvolvermos o tema pelo aspecto mais simples, pois o curso terá caráter elementar. Lembramos também que os colegas têm plena liberdade para formular perguntas ou fazer as objeções que acharem cabíveis, para o que ficarão reservados quinze minutos no final de nossa exposição; de nossa parte reservar-nos-emos a liberdade de, no caso de não sabermos esclarecer imediatamente a questão proposta, estudar o assunto para posterior elucidação.

É possível que em alguns casos o que dissermos corresponda a simples opinião pessoal, que os ouvintes desejem discutir.

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Na aula de hoje procuraremos estabelecer a acepção do termo “Semiologia” tal como o deve encarar o psiquiatra. Ele assume aqui sentido particular, não pelo lado técnico da semiologia, mas por se aplicar às doenças mentais. Naturalmente, como semiologia, visa o estudo sistemático de sinais que conduzem ao diagnóstico. Mas a acepção de sinal é um pouco diversa daquela em uso na clínica geral e mesmo na neurologia. E isto exatamente porque o problema que temos a enfrentar, isto é, o diagnóstico a que procuramos chegar, se refere a distúrbios – quer funcionais, quer de origem orgânica - de funções muito complexas, as quais dependem essencialmente, tanto no estado normal como no patológico, dos demais níveis de integração da personalidade e que são subsidiários dessas funções.

A estrutura humana é de tal ordem que as manifestações psíquicas dependem não somente das correlações das funções cerebrais entre si como também do substrato anatômico do encéfalo - do cérebro particularmente. Por sua vez, estas disposições anatômicas decorrem, indiretamente, das condições gerais do organismo e de maneira direta do nível de desenvolvimento do aparelho encefálico. Além disso, cumpre levar em conta as influências oriundas do meio social, e, no caso da patologia, a interferência de fatores do ambiente físico. Portanto, temos que recorrer a todos esses conhecimentos para avaliar corretamente de que maneira determinada função psíquica está situada em relação à faixa normal correspondente.

Desejamos frisar como característica do exame psiquiátrico a necessidade de apoiar-se em dados objetivos precisos e ao mesmo tempo de levar em conta fenômenos de ordem funcional e principalmente de dinâmica social. Dizemos dinâmica social não em sentido evolutivo, de fases sociológicas, mas em relação a grupos coexistentes no mesmo ambiente geográfico: assim, para exemplificar, a alusão de pacientes de “espíritos encostados” ou a malefícios de “coisa feita” não constitui, de per si, delírio, se o ambiente peculiar ao examinando a poderia endossar.

Depreende-se dessa rápida revisão que a semiologia psiquiátrica não se pode limitar aos sinais objetivos manifestados pelo paciente no momento do exame: ela envolve questões extremamente complexas que transcendem o limite da pessoa física em estudo e se prendem, por um lado a fenômenos sociogênicos, por outro a condições atinentes à herança biológica.

Parece estranho que o psiquiatra deva atender com o mesmo cuidado a fenômenos de esfera tão ampla como os da sociologia, e a outros tão particularizados como os caracteres heredológicos.

E na realidade a maioria dos autores tende a encarar a psiquiatria de maneira unilateral. Justamente por isso insistimos em que é indispensável ter sempre em vista que o nível moral, ou subjetivo, da personalidade pressupõe necessariamente o concurso de numerosos fatores, dinâmicos, estruturais, biológicos, físicos e também sociais. Em conseqüência, é forçoso estudar muito maior número de fatos do que os demais setores da medicina para concluir pelo diagnóstico adequado. E, ainda com mais razão que nos outros campos da atividade médica a tarefa que nos impõe na psiquiatria ao darmos um nome a cada caso não decorre de fato, da simples necessidade de rotular. O diagnóstico nosográfico não constitui sequer a finalidade imediata do exame psiquiátrico. Convém não esquecer que as modalidades clínicas a que chegamos como conclusão desse estudo semiológico, isto é, as doenças mentais, representam entidades abstratas por excelência. Certamente existe um conjunto de dados que rotulamos; por exemplo, como esquizofrenia ou como psicose maníaco-depressiva. Mas isto constitui simples criação do espírito humano, artifício lógico para metodizar o trabalho: nosso dever é considerar objetivamente em que condições somáticas e psíquicas se encontra o indivíduo cujas manifestações psicóticas descrevemos como o diagnóstico psiquiátrico, no caso a esquizofrenia ou a psicose maníaco-depressiva. São aquelas condições específicas, não esta entidade genérica, o que há de orientar o psiquiatra para o trabalho corretivo.

Ademais dessa atuação essencialmente médica, desenvolvida em sentido imediato, cumpre ao psiquiatra intervir em âmbito mais largo e com finalidade muito mais elevada. Realmente, é na readaptação social do paciente que consiste a principal função do psiquiatra: ele há de encarar os distúrbios que tem diante de si como alterações, patológicas em grau variável, que levam o indivíduo a desajustar-se da atividade social na qual devera estar integrado.  

Somente a psiquiatria – e a semiologia é que provê os meios para isto – permite ao profissional médico identificar até que ponto o indivíduo se desgarrou da própria finalidade social dinâmica, e de que maneira será possível corrigir tal desintegração. E, como complemento indispensável e de alcance ainda mais amplo, ocorre ao cultor da nossa especialidade evitar que essa alteração se mantenha ou se propague através de traços heredológicos.

Assim, essa dupla finalidade social e eugênica é que deve orientar o estudo da semiótica no setor da psiquiatria. Isso equivale a afirmar que não basta apurar os conhecimentos tendo em mira a finalidade imediata de atuação sobre os sintomas clínicos. Não é psiquiatra quem descubra a solução mediata, a longo prazo. Não é lícito pensar que em psiquiatria a tarefa do médico cesse com a obtenção do resultado imediatista, ao contrário, cumpre-nos prever e planejar para muitas gerações consecutivas.       

Encarada a semiologia por esse ângulo, é fácil verificar que ela vem sofrendo a mesma evolução que o conceito de psiquiatria.

Passando rapidamente em revista essa evolução, lembraremos a grandiosa construção devida a KRAEPELIN, infelizmente ainda mal apreciada. Coube a ele estabelecer, primariamente, o conceito de doença mental endógena, trazendo assim ao conhecimento do psiquiatra esse novo elemento semiológico que ultrapassava a identidade física do indivíduo. Foi certamente um progresso poder demonstrar que algumas doenças mentais sobrevêm sem que necessariamente intervenham causas exógenas, mas sim como resultado de componentes endógenos. É comum hoje em dia profligarem o empenho daquele grande inovador em classificar os quadros psicóticos, como se fora essa a meta fundamental por ele visada. Entretanto a doutrina Kraepeliniana representou o primeiro passo na evolução da psiquiatria, em primeiro lugar porque deu a esta uma base sólida: diante de certos números de dados, é hoje possível concluir se determinado caso clínico corresponde principalmente a tendências herdadas do indivíduo ou se ao contrário obedece à atuação de fatores ocasionais. É o que resumimos com a figura 1, em que reunimos dois esquemas de LUXENBURGER.

Começou assim a ser transformada em previsão a intuição clínica que, em última análise, não passava de simples predição.

Além disso, constitui o ponto de partida para a atual prevenção eugênica. De fato, será impossível promover a profilaxia de doenças mentais sem estabelecer o critério distintivo entre os quadros meramente acidentais e os que derivam do mecanismo heredobiológico.

Fig 1 - Esquemas da interdependência entre fatores ambienciais e genotípicos da personalidade, segundo LUXENBURGER, em estado hígido e em quadros mórbidos - (V. nº 9 da bibliografia, pág 133).