Psiquiatria Geral .............:::::::::::::::::::::

PELO

Prof. Dr. Aníbal Silveira («1902 V1979 )

Chefe de Clínica Psiquiátrica do Hospital de Juqueri, S. Paulo.

Docente-livre de Psiquiatria, Universidade de São Paulo

Os aspectos clínicos em Psiquiatria decorrem dos dinamismos psicológicos. Se não usarmos a psicopatologia que subentende a patogênese não se pode compreender claramente a divisão dos vários quadros clínicos em Psiquiatria. Porque a descrição do quadro em si não é suficiente. Procuramos mostrar uma classificação baseada no seguinte: se todas as condições mórbidas que atingem uma esfera da personalidade apresentam muitos sintomas em comum, de maneira que apenas pela descrição não se pode chegar a um diagnóstico adequado. O diagnóstico é fundamental para a orientação terapêutica. De maneira que a Psiquiatria não baseada na psicopatologia à luz da patogênese é uma Psiquiatria falha que não permite a indicação terapêutica adequada e que pode falhar nesse aspecto fundamental de correção, pois não considera o dinamismo fundamental do quadro clínico. De maneira que consideramos a Psiquiatria de modo um pouco diverso de outros autores porque damos pouca importância para a descrição, embora a descrição do quadro seja o ponto de ataque no estudo do paciente, mas a descrição por si, como técnica, é insuficiente porque não permite a necessária intervenção em um plano mais profundo da personalidade. A única orientação que corresponde ao nosso modo de ver é a de Kleist, que é por nós adotada. Kleist se distingue dos outros, mesmo dos construtores da psiquiatria, como Kraepelin, Bleuler de certa maneira, e outros. Todos eles, a não ser Wernicke, consideravam apenas o aspecto descritivo, o que deu uma vantagem enorme a Kleist sobre os demais porque permite uma visão mais geral e mais estrutural das psicoses.

Recentemente, Leonhard seguiu em grande parte a linha do pensamento de Kleist, ainda agora ele utiliza alguns conceitos de Kleist. Mas, talvez por influência do ambiente, ou por não ter entendido plenamente a teoria de Kleist, ele ficou apenas na parte descritiva. A tendência atual de Leonhard é dar mais ênfase à parte descritiva. Ele fez uma série de subdivisões que em geral corresponde, à de Kleist, mas que tem como ponto central o comportamento clínico do paciente. Os psiquiatras em geral, estão mais filiados à técnica clássica de descrição dos quadros clínicos, procurar a etiologia, mas sem aprofundar pelo estudo da patogênese. Isso torna Leonhard mais próximo dos psiquiatras clássicos e mais fácil de utilizar que a teoria de Kleist. Vemos um reflexo disso nos trabalhos de Fish, na Inglaterra. Esse autor estudou os quadros clínicos da esquizofrenia segundo Kleist e segundo Leonhard. Fez um estágio com Leonhard na Alemanha e depois escreveu um trabalho muito interessante sobre Psicopatologia. Mas quer nos artigos anteriores, quer nesse livro de Psicopatologia, vê-se que ele se baseia mais em Leonhard que em Kleist. Porque é mais fácil. Quando Leonhard fez o estudo da genética nas doenças mentais, ele chegou a conclusões muito diferentes daquelas obtidas por autores que estudaram a genética em psiquiatria – porque se baseou na divisão genética dos quadros clínicos. Depois, Leonhard passou mais para uma linha descritiva e não retomou mais à linha de Kleist. De modo que não há mais a possibilidade de distinguirmos bem um quadro clínico, aquilo que corresponde a um quadro clínico geral. O que corresponde à doença mental ou condição mórbida, que é um aspecto mais aprofundado, e quais as implicações genéticas que esse quadro apresenta. Fica, agora, mais difícil fazer a genética psiquiátrica a partir de Leonhard, do que quando havia a escola de Kleist que permitia um estudo mais profundo da psiquiatria e da psicopatologia.

Como sabem, Kleist utilizou o critério da patogênese, filiando os distúrbios mentais às alterações estruturais da personalidade.

A divisão clássica que havia na Psiquiatria desde Kraepelin foi a divisão das psicoses em ENDÓGENAS e EXÓGENAS, quanto ao modo em que se desencadeia o quadro clínico. No grupo das exógenas, o prognóstico seria melhor, uma vez que o quadro clínico se desencadeia por fatores perturbadores do ambiente, portanto, anulados esses fatores, desapareceria também o quadro clínico. Ao passo que as endógenas aparecem sem nenhuma causa desencadeante, são interpretadas como mais graves, porque dependem de condições do indivíduo e que não seriam acessíveis à modificações feitas pela terapêutica. Na realidade, logo se viu que isso não corresponde às psicoses em geral. Porque as psicoses exógenas, que decorrem do atingimento do sistema nervoso central causam lesões que, com o tempo, se tornam mais graves, chegando à demenciação.

As endógenas seriam, inclusive aquelas consideradas como irreversíveis como a p.m.d, e outras que apareceriam por fases e que regrediam totalmente sem deixar nenhuma seqüela. Portanto, as psicoses que aparecem sem nenhum fator desencadeante evidente e que se incluem no grupo das psicoses fásicas, se resolvem sem deixar nenhuma seqüela. Portanto, esse critério inicial de que as Psicoses exógenas são benignas porque desaparecendo as causas desaparece o efeito, ao passo que as endógenas por aparecerem sem fatores desencadeantes evidentes seriam graves por que não há meio de interferir – seria falho porque os dois grupos envolvem psicoses com evolução e com etiologias diferentes. Nesse caso foi necessário, como Kleist observou reformular os grupos das Psicoses quanto à gênese. Na realidade, as Psicoses exógenas correspondem a fatores perturbadores do ambiente, mas se atingem o organismo do indivíduo é também uma condição extrínseca ao sistema nervoso, ao cérebro, ao encéfalo. Logo, embora sendo exógena em relação ao organismo é também exógena em relação ao cérebro – quando atinge diretamente o organismo e apenas secundariamente o sistema nervoso. As formas endógenas surgem sem nenhum fator desencadeante, mas essas surgem ou como alteração do ambiente celular, quer dizer, do sistema nervoso da sustentação, ou como alteração diretamente ligada como o fator genético. Então são duas também. No esquema de Luxemburger, que veremos mais tarde, verificamos as condições mórbidas – quanto ao aspecto fenotípico, partípico e genotípico. Nas psicoses endógenas temos desorganização intrínseca do sistema nervoso dos neurônios, e aquelas que decorrem do ambiente celular mesmo do sistema nervoso. Portanto, há uma duplicidade de ação num sentido e no outro. O ambiente celular que corresponde ao sistema de sustentação – do sistema nervoso seria a neuróglia os capilares, a vascularização, etc. Então, Kleist propôs uma tríplice divisão:

As Alógenas são as que vêm apenas do ambiente exterior, as Somatógenas são as que vêm do mundo exterior, mas atingem o soma, o organismo e secundariamente provocam alterações no sistema nervoso e as Neurógenas são intrinsecamente ligadas com o sistema nervoso. De modo que as Somatógenas são aquelas que estão ligadas com o organismo em geral e com o ambiente celular do sistema nervoso, enquanto que as Neurógenas são ligadas com o gene, com a contribuição genética, com o genoma do indivíduo. Isso permite uma distribuição melhor dos quadros clínicos, quanto, apenas, à sistematização do estudo, mas quanto ao comportamento clínico não há uma distinção entre uma psicose alógena ou somatógena ou neurógena, nem a simples descrição do quadro clínico nos permite dar seu prognóstico. Decorre, então, da verificação de como a carga genética do indivíduo interfere na configuração do sistema nervoso, na estrutura e no funcionamento e, além disso, na suscetibilidade maior ou menor do fator tóxico, do fator alógeno. São elementos diretamente ligados à carga genética. Tal fato foi verificado não com estudos diretamente ligados com Kleist, mas com estudos feitos por Von Verschuer. Esse autor era geneticista e estudou os gêmeos univitelinos e bivitelinos e verificou que muitas das manifestações clínicas, da clínica em geral, estão ligadas à carga genética e não do fator tóxico, ou infeccioso, ou qualquer outro. Um caso que Von Verschuer cita é o da pneumonia que pode ter uma evolução de epatização ou pode, como é comum, resolver-se rapidamente ou pode deixar uma seqüela. Então, essa moléstia que aparentemente decorre apenas do fator tóxico que produziu o quadro clínico, na realidade decorre apenas da suscetibilidade genética. Na tuberculose isso é mais evidente ainda. Então, da consideração de psicoses determinadas geneticamente, temos a parte principal e central da concepção de Kleist. Seguimos essa concepção porque corresponde melhor ao modo de interpretar a patologia e, especificamente, a psiquiatria. Assim, nós vamos ver que um grande número de psicoses neurógenas decorre por fases, não deixando nenhuma seqüela e é totalmente reversível. Outras apresentam surtos que podem levar o indivíduo ao estado demencial como é o caso das formas progressivas na esquizofrenia, na acepção de Kleist. E outras que também são determinadas geneticamente, mas que tem um feitio clínico atípico, pouco compreensível pelo aspecto descritivo, porque envolve várias zonas da personalidade. Logo, a concepção da carga genética nos deve orientar em dois aspectos: quanto à patogênese geral, isto é, porque motivo esta ou aquela esfera são atingidas, porque uma mais que a outra, então seria a delimitação geral do quadro clínico, pelo aspecto genético, que determina a maneira como evolui o quadro clínico, também é determinada geneticamente, e a expressão do quadro clínico que também decorre do fator patogênico, isto é, das zonas cerebrais que são atingidas no processo. O fato dessas zonas cerebrais serem atingidas, não significa que são, necessariamente, orgânicas, lesionais, mas podem ser apenas funcionalmente atingidas e também reversíveis. O psiquiatra deve estar, então, em condições de estabelecer com os dados necessários, através de uma observação adequada, o tipo clínico, a hipótese diagnóstica e o prognóstico. Logo, diagnóstico, na escola de Kleist não decorre da evolução do quadro clínico – por ex: achar que se trata de uma psicose progressiva porque o paciente tem 5 anos de doença – mas no exame do paciente podemos prever o decurso, isto é, verificar se ele será ou não progressivo. Isto depende de vários fatores, entre eles, da experiência do clínico mas, principalmente, da técnica usada no exame do conceito que se utiliza para estabelecer este exame.

Assim, se determinarmos, como fez Kleist, o grupo das Psicoses Neurógenas, em que algumas evoluem de modo reversível e outras, progressivas, então temos: reversíveis – porque a carga genética, a maneira como se exprime o genoma do indivíduo, abrange elementos da patogênese que torna o caso benigno que remite integralmente. As progressivas – também determinadas, geneticamente, neurógenas, levam ao estado demencial em um período de tempo variável, segundo o caso clínico, e principalmente conforme a carga genética do indivíduo.

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