Psiquiatria Geral .............:::::::::::::::::::::

PELO

Prof. Dr. Aníbal Silveira («1902 V1979 )

Chefe de Clínica Psiquiátrica do Hospital de Juqueri, S. Paulo.

Docente-livre de Psiquiatria, Universidade de São Paulo

A nossa concepção de delírio é diferente dos outros autores de uma maneira geral, é definido o delírio como sendo concepção não baseada na realidade correspondente, não aceitável para pessoas no mesmo grupo e também na mesma situação social porque temos interpretações que não são aceitas pela maioria, mas que podem ser aceitas por uma minoria. Então, para um mesmo grupo em igualdade de condições há concepções que não são aceitáveis e que distanciam, portanto, da realidade.

Por isso é que chamamos de concepção delirante, sendo o delírio aqui, como uma concepção, uma vez que o outro tipo de delírio, ao qual nos referimos, corresponde mais a um estado confusional em que predomina o mundo subjetivo, devido a fatores tóxicos ou infecciosos ou fatores outros, endógenos, que fazem sobrepor a maneira do indivíduo sentir a realidade exterior ligado freqüentemente com confusão e alucinação. Esse é o quadro de delírio infeccioso, delírio sintomático, delírio agudo; ao passo que a concepção delirante já é um processo intrinsecamente da elaboração.

Nós mencionamos vários níveis de trabalho no plano intelectual, mostrando que há um gradiente de complicação que vai desde a percepção dando a noção de realidade até a elaboração e simbolização.

Num quadro projetado, podemos fazer uma seriação dos processos tendo então a observação nos dois níveis — concreto e abstrato — como elemento básico no domínio da elaboração da realidade e portanto do material fornecido pelos sentidos.

A meditação também possui dois níveis: indutivo e dedutivo, dando aqui uma reconstituição da realidade exterior. No caso abstrato temos uma dissociação, não de associação e sim de disjunção, dando como resultado um novo trabalho, a que corresponde então o pensamento. Alguns autores, em geral psicólogos, falam de pensamento ativo, especialmente os alemães, também a este trabalho de observação abstrata e concreta. É ativo, mas nós temos aqui, idéia, apenas idéia. Então, a idéia ou noção corresponde ao primeiro contato, à primeira elaboração da realidade exterior, percebida através dos sentidos. O pensamento é uma seriação, uma associação, portanto, articulando idéias, sobre aqueles quatro processos que analisamos anteriormente, de continuidade no tempo, de contigüidade no espaço, de semelhança exterior e de relação intrínseca entre os fenômenos, que dá como resultado a simbolização. Ora, nós vemos que da idéia simples se passa para uma série de idéias de pensamento, por conseguinte concatenados através deste mecanismo de indução e dedução. Nós temos, já na observação concreta, uma série de fenômenos, que são estimulados pela realidade exterior, mas que não são derivados diretamente da realidade exterior. Nós derivamos através da nossa experiência, de tal forma que, a cada idéia nova que se tem, resulta numa unidade que engloba a experiência anterior à experiência no momento em que se processa a percepção. Mas, é sempre uma elaboração primária que temos, uma reconstituição da realidade exterior. Na indução e na dedução, já temos o trabalho de construção, então se organiza uma nova série, uma nova ordem de conhecimentos, através daquelas imagens que foram recebidas anteriormente. Mas, há ainda outro trabalho mais complexo, através da indução e da dedução especialmente, que é a simbolização.

A simbolização, por conseguinte, é emprestar um sentido peculiar e característico a essa série de elementos que nos vem através dos sentidos e da elaboração. É, portanto, uma construção mais diferenciada, construção que depende dos outros níveis fundamentais de construção. Essa construção, portanto, construção de juízo, de raciocínio, de uma lógica, depende do órgão de expressão. É função do órgão da expressão, constituindo, portanto, a expressão e terceiro nível da elaboração da realidade. De maneira que na acepção de Comte e também na de Pavlov, a expressão se limita à comunicação e é também um processo de elaboração da realidade, de simbolização, tornando-se cada vez mais abstrato. Dissemos que a elaboração, quer seja abstrata ou concreta, corresponde à imagem primária, na acepção de Laffitte, a meditação dedutiva e indutiva corresponde também à imagem chamada imagem subjetiva, porque não deriva diretamente da imagem anterior; a expressão corresponde à formação do sinal, isto é, relacionar este trabalho de simplificação e de contração da imagem aos estímulos que vêem do mundo externo. A essa relação constante, Comte chamou de expressão, e segundo o referido autor, não se pode chegar às leis abstratas sem esse elemento de expressão. Assim, exemplificando, nos ensina Comte, os animais superiores têm certo grau de observação concreta e abstrata, inclusive meditação dedutiva, mas não chega a uma simbolização complexa como nós chegamos, por efeito social do homem. Então, os animais não poderão chegar às leis, isto é, prever o que acontece, embora possam ter, seguramente, um conhecimento imediato. Ex.: o animal ameaçado por se pegar uma pedra, corre ou avança, conforme seu temperamento de reação; ele não prevê, relacionando a nossa atitude ou gesto com uma experiência dele. Mas, é uma previsão direta e imediata, isto é, que se deduz diretamente do estímulo, não correspondendo ao tipo de simbolização complexa como temos no trabalho mental humano de construção. Temos, por conseguinte, que quando vamos estudar o distúrbio da elaboração, que corresponde ao delírio, neste sentido de concepção delirante, no sentido estrito e correto — uma perturbação nesse processo de pensamento e principalmente, no processo de construção, sendo que na simbolização, portanto, é que está o elemento fundamental e característico do delírio. Quando se trata de observação concreta e abstrata, temos o fenômeno chamado de ilusão ou de alucinação, conforme o caso. Com relação à meditação dedutiva ou indutiva, podemos ter alteração do pensamento, que não corresponde ao delírio. Exemplificando, podemos ter alterações alógicas, paralógicas, que veremos na semiologia e outros déficits, a fixação de uma idéia, o pensamento obsessivo, enfim, uma série de alterações que obedecem a um mecanismo extrínseco, que atinge a capacidade do pensamento de uma ou outra maneira, mas que não constituem o delírio, embora seja uma perturbação extrínseca ou intrínseca do pensamento.

O delírio consiste, então, em uma construção que não é subordinada à realidade correspondente, e temos que fazer esta discriminação da realidade correspondente, porque em relação aos outros aspectos da realidade, este trabalho pode estar conservado. Então, o indivíduo que apresenta uma idéia persecutória, por exemplo reconhece todos os fatos, pode dar narração exata, com crítica, mas naquele problema relacionado com seu delírio, ele não consegue desvencilhar desse trabalho mental patológico. Revela esse trabalho mental patológico, porque a realidade correspondente está deturpada, no caso do delírio e vemos, que justamente essa construção anormal pode ser porque ele recebe estímulo falseado ou então porque ele não consegue elaborar de um modo adequado essa realidade. Então, ou ele elabora adequadamente um fenômeno que foi falseado por causa da alucinação ou ilusão, ou ele não consegue elaborar corretamente porque o processo é intrinsecamente alterado, no domínio da dedução ou da indução. Mas, pode ser uma reação patológica puramente afetiva, então neste caso temos o que Grunhle (1915) chamou de delírio primário, que para ele seria o protótipo do delírio, aquele que não depende de alucinações. Os outros seriam delírios secundários, conseqüentes à alucinação. O delírio primário é um processo intrinsecamente ligado com a simbolização; aliás, Grunhle chamou a atenção para o processo da simbolização e portanto não é alucinação, não é um elemento que decorra da incapacidade de raciocínio, mas é principalmente deturpado o processo de simbolização. Mas, vemos que só isso não explica, porque essa deturpação delirante pode obedecer a dois dinamismos diversos: pode ser de origem intelectual, então o caso de Grunhle dizer que é, intrinsecamente, a simbolização que está alterada; e pode ser de origem afetiva. Nos dois casos temos uma perturbação central da elaboração: num caso, extrínseca, por que é afetiva no outro, intrínseca, porque é intelectual, ou seja, é o processo de simbolização que está atingido primariamente neste domínio. Na acepção delirante, se quisermos encarar por este aspecto, temos que considerar, no estudo dos delírios ou da concepção delirante, o aspecto patogênico, a estrutura do delírio e o conteúdo, quer dizer, a apreciação do elemento que corresponde ao sentido do delírio. O que interessa então, idealmente é a PATOGÊNESE, a estrutura e o conteúdo. Quanto à patogênese pode ser intelectual ou afetiva e isso corresponde a um elemento mais geral, que seria, digamos assim, o da esfera da personalidade atingida, ou seja quanto à patogênese a esfera da personalidade que participa fundamentalmente do delírio, deve ser levada em consideração. Portanto, devemos considerar em relação à patogênese, a esfera afetiva ou intelectual como dando o sentido em que se processa o delírio; a patogênese intelectual ou afetiva — que é uma coisa um pouco diversa que corresponde então ao dinamismo pelo qual se processa o delírio. Esfera, porque o delírio pode ser do tipo expansivo, de grandeza, um delírio exteriorizado facilmente — como depressão com reação de desinteresse, de apatia, a uma série de mecanismos que são ligados com a esfera afetiva, intelectual ou conativa, de preferência a esfera afetiva e intelectual é que participam mais diretamente no delírio. Quanto à patogênese afetiva e intelectual é que temos que levar em conta um aspecto diferencial, porque vai nos servir da semiologia, também. Então uma primeira conseqüência de ser esfera afetiva ou intelectual é que no segundo caso o indivíduo oculta o delírio ou procura ocultá-lo, dando respostas evasivas para não revelar o conteúdo de seu delírio, porque sendo intelectual ele tem consciência de que esse processo é mórbido. Quando a esfera atingida é a afetiva, então ele revela diretamente porque está tão integrado no seu processo delirante que não distingue essa situação da situação real, passando a revelar mais facilmente. Esse fenômeno também se verifica num processo normal, assim o indivíduo que tem uma reação momentânea, de ser aprovado em alguma coisa, de ser espezinhado em alguns aspectos reage às vezes interpretando as intenções de forma completamente desviada da realidade e não se percebe isso, pelo contrário, ele interpreta, por falta na capacidade de apreensão, não revela este aspecto, analisa esses problemas e não dá a conhecer o que sente no momento.

Isto, na patologia, é mais acentuado ainda. Na gênese intelectual, além deste aspecto patogênico há também o dinamismo pelo qual se processa o delírio. Dissemos que Grunhle interpreta como sendo um processo em que está atingindo diretamente a simbolização da realidade. Mas este então seria um aspecto dinâmico no sentido da dinâmica mental. Outra interpretação também intelectual se refere ao conteúdo psicológico ou gênese psicológica que no final das contas vem a ser o conteúdo. Aqueles cérebros que Freud publicou em 1895 e depois em 1912, de pacientes analisados por ele nos quais havia processo psicótico bem caracterizado, depois do surto apresentaram uma série de dinamismos que ele chamou de "projeção delirante", no caso. Um deles é o de uma senhora que havia sido paciente de Flecci e teve dois surtos com intervalo de alguns anos entre os referidos surtos. Freud interpretou isso como defesa do processo de auto-recriminação, um desenvolvimento delirante no qual ele projetava no outro indivíduo aquilo que era auto-recriminação. Freud procurou mostrar que isto é de uma defesa contra a recriminação, isto é, a pessoa não aceitava a própria auto-recriminação e mediante o delírio projetava nos demais. Nos dois casos era uma psicose (um deles ele tomou conta como sendo esquizofrenia e o outro caso como sendo paranóia) seguramente de referência num caso e o delirante nos dois aspectos, mas psicoses benignas de Kleist. Uma delas foi dada como demência precoce, ficou boa, com nova recidiva posteriormente, embora, como dizia Freud, ela tinha concepções delirantes que ela definiu como sendo característica do delírio mediante o dinamismo de projeção. Então é uma gênese intelectual que refere o aspecto de conteúdo psicológico que não está em jogo e não mais o dinâmico.

Seria então fundamentalmente um processo de ordem afetiva de ligação com os adultos, com a mãe e com o pai, no caso da citada com auto-recriminação, depois com a compensação de modo que não sentia mais isso, mas projetava nos demais a desconfiança. Esse mesmo aspecto os existencialistas como diz Binseanger, por exemplo, interpretam como sendo distúrbios da maneira de se sentir no mundo exterior, de estar no mundo, de ter perdido a visão panorâmica, então a desconfiança é o fato do indivíduo não sentir segurança e sentir-se ameaçado porque as relações entre ele e o mundo são deficientes, estão perturbadas nesse aspecto. Vemos que isso não explica nada, não explica o dinamismo, assim como também o fator psicológico ou explica sim o conteúdo mas não o dinamismo patogênico. Veremos que é importante analisarmos a estrutura do delírio nas suas várias formas. De modo que em termos gerais, nós devemos compreender através da dinâmica psicológica normal ou psicológica, como se estabelece o delírio. É um distúrbio em vários níveis do trabalho mental de tal maneira que o indivíduo ou reage patologicamente, interpretando fatos normais, associando de maneira apenas deturpada — porque interfere o fator de simbolização ou baseando em alteração da percepção, portanto alucinações ou ilusões, mas principalmente alucinações, embora seja uma elaboração da realidade sem filiação à realidade correspondente.