SÍndrome Cognitiva
  
(Síndrome Cerebral Orgânica)

 

 

Ricardo Schmitt

 

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INTRODUÇÃO:

As síndromes cognitivas eram conhecidas anteriormente (e ainda são p/ alguns clínicos) como síndrome cerebral orgânica, uma vez que é possível se estabelecer causas bem definidas p/ os seus sinais e sintomas (ex. demência por TCE, delirium por encefalopatia hepática e etc...). O objetivo dessa nomenclatura era fazer um contraponto aos transtornos psiquiátricos como esquizofrenia e depressão, cujas bases orgânicas não eram bem conhecidas há alguns anos. Atualmente, no entanto, não há mais razão para se duvidar das causas orgânicas e modificações estruturais nas doenças psiquiátricas, ficando portanto essa diferenciação (divisão corpo-mente) inadequada. 

CONCEITO:

São anormalidades psicológicas e/ou comportamentais, transitórias ou permanentes, cuja principal manifestação é um comprometimento importante na cognição. Há prejuízo principalmente em seis áreas: Consciência, Atenção, Sensopercepção, Orientação, Memória e Inteligência (CASOMI). Reações emocionais como vergonha, humor deprimido, ansiedade e irritabilidade também podem estar presentes. 

CLASSIFICAÇÃO:

Delirium, Demência e Síndrome Amnéstica, sendo as duas primeiras de maior importância clínica devido às altas prevalências. 

 

DELIRIUM

Conceito:

O sintoma fundamental do delirium é o comprometimento da consciência, geralmente visto em associação com comprometimentos globais das funções cognitivas. O delirium é uma síndrome, não uma doença e tem reconhecidamente muitas causas que resultam em um padrão sintomático similar. Frente a um delirium, a busca minuciosa pelo seu fator desencadeante é mandatória. A síndrome é conhecida por uma variedade de outros nomes, alguns muito comuns na clínica médica: estado confusional agudo, síndrome cerebral aguda, encefalopatia metabólica, psicose tóxica e insuficiência cerebral aguda.

O delirium é caracterizado por :

Perturbação da consciência (redução da clareza da consciência em relação ao ambiente) com redução da capacidade de direcionar, focalizar, manter ou deslocar a atenção.

Uma alteração na cognição (tal como déficit de memória, desorientação, perturbação da linguagem) ou desenvolvimento de uma perturbação da percepção que não é melhor explicada por uma demência preexistente estabelecida ou em evolução.

A perturbação desenvolve-se ao longo de um curto período de tempo (de horas a dias) com tendência a flutuações no decorrer do dia. 

É a síndrome cognitiva mais comum. Cerca de 10 a 15% dos pacientes em alas de cirurgia geral e 15 a 25% dos pacientes em alas de medicina interna apresentam delirium durante a sua internação. Em pacientes de unidades cardíacas, CTI, queimados graves, idosos e crianças observa-se uma prevalência maior do que em outros pacientes hospitalizados.

 

Classificação:

O delirium é uma síndrome de etiologia multifatorial que combina variáveis individuais, situacionais e farmacológicas. As principais causas são: doenças do sistema nervoso central (ex. epilepsia, TCE, infecções), doença sistêmica (insuficiência cardíaca, encefalopatia hepática e urêmica, pós-operatório) e intoxicação ou abstinência de agentes farmacológicos ou tóxicos (sedativos, anti-Ach, álcool, insulina e etc...). Dessa forma, o delirium, é classificado conforme a sua causa base desencadeante; assim o delirium ocasionado por encefalopatia hepática recebe a classificação de Delirium devido a Encefalopatia Hepática (deve-se sempre especificar a condição médica geral responsável pelo delirium), por exemplo.

 

Quadro clínico:

Geralmente o delirium tem um início súbito (horas ou dias), um curso breve e flutuante e uma melhora rápida quando o fator desencadeante é reconhecido e tratado. Pode apresentar uma fase prodrômica com inquietude noturna, ansiedade, medo, hipersensibilidade à luz ou sons, pesadelos, cefaléia ou uma queixa de mal estar.

Durante o delirium a principal alteração é uma redução no nível de consciência, variando entre confusão e obnubilação com uma marcada dificuldade de testar a realidade. O paciente se distrai facilmente com estímulos externos, tendo dificuldade na concentração (hipervigil e hipotenaz).

Alucinações e ilusões, principalmente visuais ou auditivas, como conseqüência de uma incapacidade generalizada para discriminar e integrar estímulos sensoriais. Há uma perda da orientação temporal, seguida da espacial e em casos muito graves a orientação pessoal também é perdida.

Ocorre prejuízo na memória recente (ex. dificuldade p/ memorizar nomes de objetos após 5 min.) e na memória remota (ex. não recorda eventos passados). O afeto predominante pode ser medo ou ansiedade, estando o paciente ora irritadiço e eufórico, ora triste.

O pensamento pode se encontrar empobrecido, com perda de associações, se tornando um pensamento desorganizado ou até mesmo concreto. No conteúdo, o paciente pode ter delírios de caráter paranóide. O juízo crítico e a conduta também podem estar alterados comprometendo a própria segurança do paciente. Há uma flutuação entre estados hipoativos e hiperativos. O ciclo sono-vigília é também bastante alterado. Os pacientes podem estar sonolentos durante o dia e apresentar exacerbação dos sintomas à hora de dormir, na chamada síndrome crepuscular.

Em certos casos, há disfunção autonômica com mudanças na pressão arterial, pulso, freqüência respiratória e temperatura corporal. O correto diagnóstico do delirium é fundamental e deve alertar o médico assistente para a gravidade do caso.

É um sinal de mau prognóstico, pois indica a gravidade ou evolução negativa do caso. A taxa de mortalidade em 3 meses para pacientes que têm um episódio de delirium está em cerca de 25%, pulando para 50% em um ano em casos de completa impossibilidade de remoção da causa base. De qualquer maneira, é reversível se diagnosticadas e tratadas oportunamente as suas causas.

 

 

DEMÊNCIA

 

Conceito:

Perda das capacidades intelectuais e cognitivas, sem comprometimento da consciência, suficientemente grave para prejudicar o desempenho profissional e/ou social. O sintoma definidor é o comprometimento na memória. O prejuízo pode ser progressivo, estático, permanente ou reversível. A reversibilidade da demência está relacionada à causa base e à disponibilidade de um tratamento eficaz. Caracteriza-se por:

 

Comprometimento da memória

incapacidade p/ aprender coisas novas ou recordar-se de coisas antigas

Uma ou mais das seguintes perturbações cognitivas

afasia (não consegue falar)
apraxia (não consegue realizar tarefas)
agnosia (não consegue reconhecer objetos)
perturbação do funcionamento executivo

 

 

Classificação:

É uma doença que ocorre principalmente em pessoas idosas. A sua prevalência aumenta com a idade, sendo cinco vezes mais comum em pessoas com mais de 80 anos do que nas com menos de 70 anos. Pode ser classificada em dois tipos básicos : 

 

Tipos reversíveis

causados por alterações sistêmicas (hiper ou hipotireoidismo, IRC, insuficiência hepática e etc..)

Tipos não-reversíveis

Progressivas: Alzheimer (causa mais comum nos EUA-65%), multinfartos (causa mais comum no Brasil), AVC, alcoolismo. Estáticas: hipóxia e TCE.

 

 

Quadro Clínico:

Consiste de prejuízo da memória, pensamento abstrato, orientação, julgamento e algum grau de alteração na personalidade. Não há alteração da consciência como no delirium. Nos casos iniciais, o paciente apresenta dificuldade para manter o desempenho mental e pode falhar na realização de tarefas novas, complexas ou que requerem alguma mudança na estratégia de solução do problema. Com a progressão da doença, o desempenho torna-se cada vez mais difícil, impedindo até a realização de tarefas domésticas.

O prejuízo da memória ocorre inicialmente só p/ situações recentes, como esquecer números de telefones, acontecimentos do dia e conversações. No entanto, com a evolução do quadro, ocorre também prejuízo na memória remota, podendo o paciente esquecer nomes de parentes conhecidos, sua ocupação ou seu próprio nome. Tal prejuízo é responsável pela desorientação apresentada pelos pacientes, onde primeiro surge a desorientação temporal, seguida da espacial e por fim da pessoal. O paciente pode perder-se em lugares familiares e não reconhecer pessoas. A capacidade de abstração também é prejudicada. A capacidade para solucionar problemas, raciocinar e o juízo crítico também estão comprometidos.

Apresentam pouco controle dos impulsos e instabilidade do humor, manifestando conduta inadequada, súbitos ataques de raiva ou sarcasmo. Podem ocorrer também alterações de personalidade pré-mórbida ou acentuação de traços anteriores à doença. A instabilidade emocional, desleixo na aparência pessoal, comentários desinibidos, piadas tolas ou expressão facial e maneiras apáticas e vazias sugerem a presença de demência, especialmente quando associados com o comprometimento de memória.

O aparecimento pode ser súbito, como em conseqüência de um TCE; ou de evolução gradual, como no caso de multinfartos. No entanto, o mais comum é o aparecimento insidioso, como no Alzheimer , por exemplo. Cerca de 15% das demências são tratáveis e reversíveis. A maioria, no entanto, é progressiva e incurável.

 

DELIRIUM x DEMÊNCIA  

 

Aspecto Clínico Delirium   Demência
Aparecimento   Abrupto (horas a dias)   Gradual (meses a anos)
Duração Breve (dias a semanas)   Crônico (via de regra)  
Consciência Alterada Intacta
Atenção Hipervigil, hipotenaz   Intacta
Sensopercepção Alucinações, ilusões   Intacta
Orientação Alterada p/ tempo e espaço Alterada c/ o avanço
Memória Alterada Alterada
Inteligência Preservada Alterada c/ o avanço  
Afeto Labilidade emocional, medo, ansiedade Alterado
Pensamento Desorganizado Pobre
Conduta Flutuação entre hiper e hipo atividade Inapropriada
Linguagem Taqui ou bradilalia, pode ser incompreensível   Vaga, imprecisa, estereotipada