“A IMPORTÂNCIA DA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE”

“O GRANDE ENCONTRO”

Arquivo do Conselho Regional de Medicina do Paraná.
10(40):190-207, 1993

Alzeli Bassetti – Jornalista de Curitiba – PR
Trabalho classificado em 1º lugar no Concurso “Melhor Monografia Sobre Ética Médica – 1993 – A importância da Relação Médico-Paciente.” Promoção do Conselho Regional de Medicina do Paraná.

APRESENTAÇÃO

        Ao abordar o tema “Importância do relacionamento médico-paciente”, faz-se, na verdade, uma inserção na questão maior do próprio relacionamento humano. Lamentavelmente, este relacionamento vem sofrendo desgaste na mesma proporção em que se observa o avanço das descobertas científicas. Tanto mais progride o homem em sua capacidade ilimitada de racionalizar e criar, tanto mais se tem mostrado impotente para estabelecer firmes relações de reciprocidade. Assim o progresso que vem sistematicamente acontecendo em todas as áreas da ciência, mercê da criatividade humana, vem colaborando para um distanciamento entre os homens, quando o ideal — se se considera que o objetivo primordial da ciência é colocar-se a serviço da humanidade — seria um desenvolvimento científico caminhando “pari passu” com o aprimoramento das relações do homem consigo próprio, dele com a natureza e dele com seus semelhantes.

        Concebido a partir desta premissa, o progresso científico seria a força motriz e nutriz da humanidade na busca que ela enceta para obter a felicidade terrena. De que valem as mais variadas descobertas, desde as mais simples à mais sofisticada, se não são voltadas para minorar o sofrimento humano? De que valem os mais modernos equipamentos se não cumprem a função de fazer brotar no âmago dos corações humanos uma réstia de felicidade e harmonia? É, portanto, inconcebível um mundo em que o conhecimento humano e a alta tecnologia se estabeleçam em detrimento da condição humana.

         Ao usufruir o privilégio único de um contato físico direto com o homem que está a sofrer, o médico sente mais profundamente o impacto desta distorção. Também ele se sente impactado, isolado, solitário. A necessidade e a oportunidade para firmar um relacionamento com o paciente que o procura nas mesmas condições psicológicas obrigam-no a sublimar o enjaulamento. E mais: compelem-no à iniciativa de romper as amarras que aprisionam o paciente. Dupla tarefa, árdua, porém inevitável. Sofrida e conseqüentemente gratificante. São dois prisioneiros de um “stress” originário do sistema vigente no mundo e na aldeia em que vivem. São dois reféns da mesma ansiedade e uma mesma angústia, de um mesmo sentimento de impotência.

         O “leitmotiv” que os coloca frente a frente é o sofrimento do paciente, quando ele se torna insuportável. O pedido por socorro sensibiliza o médico, que, no relacionamento ideal, consegue romper suas próprias barreiras e sair de si mesmo. Vai mais além: munido de amplo conhecimento e solidariedade, transporta-se para o paciente, entendendo o sofrimento deste. Convoca-o a uma relação de reciprocidade para que se derrubem as barreiras comuns e aquelas impostas pelo estado de enfermidade que afligem o paciente.

         Estabelecido o diálogo livre, sincero e fraternal, ocorre um grande encontro de consciências. São duas almas em que um solicita e o outro doa. E ambos saem vitoriosos perante os males que os ameaçavam. Uma vitória que é, em suma, agregada às conquistas da sociedade humana.

         Este trabalho se propõe a resgatar, através da análise dos tipos de relacionamento médico-paciente mais comuns e das etapas implícitas em cada relacionamento, a otimização desse vínculo, imprescindível ao objetivo maior de livrar o paciente do mal que o molesta. Ou de muni-lo de coragem estóica para enfrentar a fase terminal da doença. Busca, também, realçar que do relacionamento citado é possível resultar um encontro de comunicação construtiva, e, enfim, se converter num ponto a mais para o aprimoramento das relações humanas. A dor, de todos os matizes e circunstâncias, pode se transformar em alavanca ao crescimento interior de quem a suporta e de quem se propõe debelá-la. Fraternidade e solidariedade, na alegria e na dor, outra não foi a pedra de toque para o relacionamento ideal à humanidade, concebido pelo Criador.

         Daí a importância precípua de que o relacionamento médico-paciente se reveste.

DESENVOLVIMENTO

a) Conceito clássico e específico de relacionamento.

        Num sentido estrito, relacionamento é o ato de efeito de relacionar-se. É a capacidade, em maior ou menor grau, de comunicar-se ou conviver com os seus semelhantes. Num conceito mais amplo, é a ligação de amizade, afetiva, profissional, condicionada por uma série de atitudes recíprocas.

         Assim, qualquer tipo de relacionamento não pode prescindir de um vínculo, que pode resultar positivo ou negativo. Por vínculo, entenda-se o que pode ser atado, firmado, compromissado, cuja função é impedir um rompimento de coisas, pessoas ou grupos sociais. É característica fundamental da condição humana, a de estar capacitado para se relacionar com o cosmos e ser o motor da história.

         O relacionamento médico-paciente ocorre em circunstâncias específicas. Está no cerne da Medicina a ligação essencial com o humano. Há nela todo um resumo da magnífica experiência humana: sofrimento, alegria, dor, cura, fé, esperança, caridade, vida e morte. E é o primeiro que faz a ligação entre o paciente afligido e o médico que pode aliviá-lo. Na evolução da vida, após o Homem emerge o médico. Ao lidar com a doença, ele tenta debelar aquela que antecedeu a própria Medicina. Tem diante de si um paciente sofredor buscando conforto, compreensão e cura. Não é um cidadão comum. Trata-se de alguém física, orgânica, afetiva e psicologicamente combalido. Que está doente por inteiro e não parcialmente, restrito a um único mal. E é este estado geral de sofrimento que o impele a solicitar ajuda médica e o converte numa pessoa humana enferma, na maioria das vezes portadora de uma regressão à infância.

         Hospitais, medicamentos, operações ou procedimentos cirúrgicos, técnicas de diagnóstico, enfermagem, formação, ensino médico e laboratórios devem estar voltados para esta pessoa humana, em complementação ao relacionamento que ela estabelece com o médico. Este, ao contatar com o paciente, precisa ter em mente esta dimensão total. Diante dele não estão somente as multifaces da doença, e sim todos os graus de alienação a que o paciente está subordinado por sua inserção na sociedade contemporânea. (Estão o paciente e todas as suas circunstâncias históricas.) O processo do relacionamento médico-paciente se constitui do interior de um para o interior do outro. Somente assim a margem de sofrimento se reduz.

         Para que esta interpenetração ocorra, propiciando uma profunda identificação, cabe ao médico reverter em aceitação e esperança, a recusa do paciente em se submeter ao sofrimento. Desta forma, o relacionamento se assemelha a uma construção, que não pode prescindir da colaboração de ambos.

         Todas essas características e implicações, fazem com que o relacionamento médico-paciente se destaque entre os demais. O fato de ter como ponto de encontro o sofrimento, e ser este o elo entre a humanidade e o médico, de ter como objetivo maior a preservação da vida e de lutar por transformá-la em existência, o distingue sobremaneira.

b) Conceito clássico e contemporâneo de médico.

        O vocábulo latino “medicu” define aquele que é diplomado em Medicina e a exerce. Designa também aquele que pode restabelecer a saúde física e moral. Os romanos costumavam dizer que “o tempo é o grande médico”. E a história narra dois outros tipos que se incluem nesta classificação: o médico espiritual, confessor e orientador moral, e o médico feiticeiro, que, nas tribos indígenas, especializou-se na arte de curar doentes, aplicando-lhes práticas mágicas, não raro acrescidas de medicações empíricas e rudimentares. Em Lucas, o médico do Evangelho, encontra-se a primeira advertência: “Médico, cura-te a ti mesmo”. Como irá o médico curar seus pacientes sem previamente ter o melhor conhecimento possível de si mesmo? Como irá ele assumir “in totum” a pessoa humana enferma se é para si mesmo um desconhecido, se não conseguiu romper as próprias barreiras, se não está consciente de suas limitações e resta prisioneiro da onipotência a que o “status” de médico, numa sociedade também enferma, o condiciona?

         Não é o médico um ser absoluto, como também não é infalível o próprio conhecimento científico. O médico é também um ser histórico, e mesmo quando ele procura absorver o sofrimento do paciente, não se despoja nem foge dessa realidade. A doença incurável e a morte inevitável testam constantemente sua capacidade de resignar-se. Ele sabe não ser possuidor de todas as soluções, mas também está ciente de não poder se desvincular dos problemas. Deste antagonismo, vivenciado diuturnamente, resta sempre o consolo que pode proporcionar ao paciente. Foi Northnagel, professor de Clínica Médica em Viena, quem melhor retratou este conflito interno:

         “O médico raramente cura, muitas vezes alivia, mas sempre consola.”

         Porém, para que se viabilize este consolo, há que criar condições ideais, que extrapolam o conceito clássico de médico. O clínico Régenis Bading Prochmann, em seu “A visão do Médico” coloca:

         “Consciente ou inconscientemente, a abordagem médica implica sempre em envolvimento. É preciso assumir o todo do doente, cada doente, todos os doentes.”

         Esse envolvimento, inevitável e inadiável, ocorre no relacionamento médico-paciente, a cada pessoa humana, cada paciente. Dá-se, então, um processo interligado: o conhecimento do médico aperfeiçoa o do paciente e ambos lutam para debelar a doença.

         Simultaneamente, mestre e aprendiz, o médico ao reconhecer o paciente como sujeito, permuta seu conhecimento científico e sua experiência com o novo que cada paciente lhe traz. Há que aprender a relação de simultaneidade existente entre o indivíduo e o ser paciente. Há que impedir a projeção de suas próprias angústias. Há que traduzir para si todo o complexo do sofrimento desse paciente e renovar-se através de cada um deles. Há que promover uma forma particular, única, de comunicação com cada paciente, uma maneira intransferível de estabelecer o diálogo. Há que adquirir o máximo de consciência de si, do paciente, de cada paciente e de todos os pacientes. Há que estabelecer sempre e indefinidamente um relacionamento por excelência humanizado, abster-se da dominação, impedir a dependência emocional do paciente. Há que, ao mesmo tempo em que combate a doença, lutar contra o sofrimento causado por ela. Há que colaborar para que da comunicação estabelecida entre ele e cada paciente, este passe mais a existir que viver. Enfim, há que buscar incessantemente o aprofundamento da condição humana, até às últimas conseqüências. Em meio à tendência da maioria dos pacientes, culturalmente condicionada, dele exigir condições divinizadas.

         É oportuno recordar as palavras de Walter Benevides ele próprio médico, nascido em 1908 e falecido em 1981, presentes em sua obra “Visitas de Médico”.

         “Quem é bom médico? Não é necessariamente aquele que cura, nem muito menos aquele que sabe. Bom médico é aquele em quem o paciente confia. Assim, o bom médico é charlatão, pois, além do mais, ele resolve tão bem ou melhor do que qualquer doutor os casos de cura espontânea (que ocupam pelo menos cinqüenta por cento da clínica), como atende, ainda em igualdade de condições, os incuráveis.”

         O médico pode-se dizer, representa, a própria síntese da humanidade. É a ele que convergem os conhecimentos científicos, os aspectos mitológicos do inconsciente coletivo, o sofrimento humano, as problemáticas políticas, econômicas e sociais, a tristeza e a alegria do mundo. A ele não é dado desligar-se desta realidade, mesmo quando, em vão, tenta recorrer ao isolamento, refugiando-se num mundo somente seu. Entre as facetas da habilidade humana necessária ao cultivo de um bom médico, estão os princípios morais e éticos, o poder de atenção e priorização ao paciente, sem interposição de si próprio. A doença, muitas vezes, conta com seus segredos, através de um parêntese causal. O médico deve ter em mente que o paciente deseja ser tratado como um ser humano igual, quer ser mantido razoavelmente informado, teme o abandono ou a negligência. E nunca pode ser visto como um ser isolado, desenraizado: ele é sempre o paciente, inserido na família, na comunidade, no universo.

         Há oito séculos, Moses ben Maimon (Maimonides) compunha a oração com os requisitos que devem caracterizar o médico:

         “Dai-me a oportunidade de melhorar e aprimorar minha prática, uma vez que não há limites para o conhecimento. Ajudai-me a corrigir e a suprir as falhas da minha formação, na medida em que o alcance da ciência e seu horizonte se ampliam dia a dia. Dai-me coragem de perceber meus erros diários para que amanhã eu seja capaz de ver e compreender de forma mais iluminada o que eu não pude compreender nas foscas luzes de ontem.”

c) Conceito clássico e contemporâneo de paciente.

        O latim “patiente” define a pessoa que padece, que se encontra em sofrimento pertinaz, acometida de um mal. A nomenclatura médica costuma conceituar como “doente” aquele que não se encontra em condições de saúde e sanidade ideais e adota o termo “paciente” para o doente que está sob cuidados médicos. Para outros mais, “doente” é aquele acometido de um mal restrito, conforme antiga visão do fenômeno, e “paciente” é aquele que tem comprometido seu estado geral. Na linguagem popular, ambos são tidos como sinônimos.

         A sutileza, porém, não mascara a realidade. Na filosofia, paciente é aquele que sofre ou é objeto de uma ação. Gramaticalmente, é aquele que recebe a ação praticada por um agente. Já o latim popular “dolente” evoluiu para aquele que tem doença, que está enfermo, fraco, achacadiço. E estende o conceito para aquele que sofre mal moral. Todavia, todas essas definições e outras mais existentes não se contradizem entre si e caracterizam, segundo conceito atual, a pessoa humana, cuja característica circunstancial mais importante é a de não desfrutar de condições plenas de saúde.

         Dizia Louis Ramon, um dos maiores clínicos de todos os tempos, que: “paciente é a unidade e não um sistema ou um aparelho que, ao se detectar nele uma peça rompida, troca-se por outra e basta.”

         O mestre francês resume, com essa colocação, a visão ideal e complexa que o médico dispôs naquele ano que, em desespero, por ele procura. Se, por um lado, Ramon alertava sobre a temeridade de se considerar um paciente fragmentado em órgãos, despojado de inter-relação e interação, por outro existe o “canto de sereias” da possibilidade de, num outro extremo, o médico incorrer na enganosa visão em cadeia, isto é, como mais uma sucessão de pacientes.

         Também aqui, cada indivíduo, cada paciente, cada história, cada tipo de atendimento, cada relacionamento. Não se trata de um doente e sim de uma pessoa humana que está e se sente doente, que tem uma disfunção causadora de sofrimento, e que é portadora de uma personalidade específica na reação a essa disfunção. Cada paciente dispõe de uma limitada teoria pessoal e particular sobre a sua doença, desconhece os agentes causadores dela, teme que a extensão do mal que o acomete possa incapacitá-lo ou levá-lo à morte. Mesmo os pacientes de nível cultural acima da média são associados por estes temores e também reagem a eles no plano intelectual e emocional. Se enfermidade e morte são contingências sempre presentes nas perspectivas futuras de cada ser humano, o aparecimento de sintomas reaviva o medo na mente do doente, que não raro passa a produzir fantasias conscientes ou inconscientes, de conteúdo ameaçador à sua integridade física e mental. Como agravante, este medo o projeta de volta à infância, numa regressão, que, ao mesmo tempo em que faz retomar atitudes desta fase, também lhe reacende antigas sensações e emoções de raiva, insegurança e rebeldia ao sofrimento. O racional é subjugado pelo emocional e a disfunção passa a ser interpretada de forma mais primitiva que lógica.

         Quando o paciente procura o médico, traz com ele duas doenças parciais: a disfunção original e a reação de sua personalidade a ela. Não há disfunção sem a concomitante psíquica e somática. A intensidade e o grau desta reação ao sofrimento variam conforme a maturidade do paciente. Do mesmo modo, a maneira pela qual ele vai entrar em contato com o médico depende do tipo de relações que ele mantém e do nível cultural de que dispõe. Assim, há o paciente que espera do médico poderes mágicos e aquele que anseia por um profissional capacitado para livrá-lo da doença. Não raro, o primeiro sai frustrado do relacionamento limitado que se estabelece, pois constata que o médico não é divino. Já o segundo, tem probabilidade de encontrar identificações e colaborar eficazmente com o médico, facilitando de forma ampla a tarefa deste. Em geral, o que o paciente deseja do médico está implícito no primeiro contato entre eles. Uns querem milagres, atenção, carinho e apoio. Outros buscam soluções técnicas, vindas de alguém que conquistou sua confiança e de quem esperam sensibilidade, compreensão e bondade.

         Os pacientes portadores de uma personalidade mítica, costumam ambular de um médico para outro, sem jamais encontrar o ser onipotente e onisciente para corresponder às suas carências. Os pacientes de menor regressão, que buscam um médico competente, ético e humanista, ao encontrá-lo, reúnem condições para estabelecer um vínculo, que será, a cada reconsulta ou nova consulta, reforçado.

         Mesmo nos pacientes mais estóicos, a ansiedade e ao menos um mínimo de regressão estão presentes. Um fato que nunca deve ser esquecido ou desprezado pelo médico. Com freqüência, essa ansiedade é amorfa, mas sempre retrata o receio de uma incapacidade para manter digna e significativa sua vida. Além do mais, o paciente se apresenta ao médico num ambiente estranho, num consultório, clínica ou leito hospitalar. E seu objetivo é o conforto, nunca o confronto. Existe, ainda, a singularidade de cada paciente, seja na herança, nas experiências prévias, no ambiente cultural e psicológico, na educação, nas oportunidades, nos sucessos, nos fracassos, nas fantasias, nos compromissos emocionais, nas motivações, nos ajustamentos e soluções conciliatórias que o enfraquecem ou amadurecem.

         Os pacientes desejam, acima de tudo, serem ouvidos e compreendidos, já alertava Wilfred Trotter, neurocirurgião inglês. Cabe ao médico, pois, auscultar essa necessidade primeira, para, em seguida, motivá-lo para lutar pela vida qualitativa a que tem direito.

         Assim, se forma a espécie de relacionamento que terão o médico e seus pacientes, pois ao ouvi-los, compreendê-los, auxiliá-los, e, enfim, curá-los ou dirimir-lhes a dor, o médico exerce também uma função social, estabelecendo-se uma relação de reciprocidade. Ademais, cria-se também um certo clima de gratidão que acompanhará as procuras, o que se transformará em um relacionamento duradouro, completo, sendo que o médico saberá sempre como proceder, diante dos males que vierem a sofrer seus pacientes, pois tem ciência de suas circunstâncias pessoais e de seu histórico orgânico e psíquico. Este aspecto pode evitar a imensa estatística de erros médicos ou de choques de emergência, tendo em vista que o conhecimento prévio da situação de saúde do paciente confere ao médico a observação obrigatória de determinados cuidados e de certas cautelas necessárias em situações que se formam em caráter de urgência. Neste sentido, é de se ressaltar a importância do ideal relacionamento entre o médico e seus pacientes.

d) Reciprocidade: tipo ideal de relacionamento médico-paciente.

        “Um médico vai ver um doente e lhe diz: Estamos aqui três presentes, você, eu e a doença. Se quiser ajudar-me a aceitar minhas indicações, seremos dois contra as doenças, que ficará sozinha e poderá ser derrotada por nós.” (Elqueliubi, em “Autores Árabes” de L. Machuel).

         A sabedoria árabe somada à lógica matemática explicita com simplicidade a importância da reciprocidade no relacionamento médico-paciente ideal. A iniciativa em promover uma sadia cumplicidade é do médico e para tanto ele faz uso de uma linguagem adequada à compreensão do paciente. Conclama a colaboração e participação direta deste para debelar o mal que a ambos atormenta. Sensibiliza o paciente, fazendo-o ver a importância de uma vontade ativa para se livrar da doença. Mas, não abre mão de dirigir e controlar o processo de cura, que lhe é de competência e responsabilidade.

         Uma vez fundamentada essa reciprocidade, ambas as partes saem gratificadas. Consciente de suas limitações humanas e científicas, o médico se empenha por inteiro para corresponder à confiança do paciente por ele conquistada, apelando para a lógica e o objetivo em comum, sem manipulação ou coisificação. A abertura espontânea de um para o outro é uma feliz descoberta, que irá garantir um clima de naturalidade, franqueza, confiança e harmonia ao relacionamento. A parceria, obtida pelo sistemático empenho de ambos para vencer a doença, e desafligir o paciente, geralmente sobrepassa a cura e é comum dela resultar uma amizade duradoura. Não há hierarquia imposta e reina absoluto o respeito de um para com o outro. Não raramente, o médico passa a ser um consultor a todos os familiares.

         Assim, se forma o chamado “médico de família”, hoje novamente reconhecido como indispensável ao atendimento de cada membro e ao conjunto dos mesmos.

         No relacionamento ideal, a credibilidade do médico é intransferível. Muitas vezes, na ausência dele, o paciente prefere suportar por mais tempo o sofrimento a consultar outro profissional. É que o vínculo estabelecido e reforçado gradativamente, mais a empatia e a identificação, representam um bem valioso conquistado, do qual nenhum dos dois quer abrir mão.

         Capítulo à parte deve ser reservado às condições ambientais de higiene, silêncio e seriedade que um consultório médico deve apresentar. É ele, juntamente com a postura ética e moral do médico, que propiciam ao paciente a sensação de se sentir à vontade para desnudar seu corpo e desvendar sua alma, nas etapas do processo da mútua descoberta.

         Assim, constituído e preservado, o relacionamento irá se transformando em crescente e renovador diálogo de consciências, em que um descobre as qualidades e dirime as aflições do outro, colaborando para o recíproco crescimento interior.

e) Tipos patológicos do relacionamento médico-paciente.

        Alguém pode apregoar que de qualquer relacionamento médico-paciente advenha uma ajuda. Certo. Todavia, se nele não estiver implícito o intuito de estabelecer um vínculo para melhor servir à pessoa humana enferma, não ocorre o relacionamento ideal. Há somente um contato passageiro, cujo diálogo é permeado de frieza e pragmatismo, sem intercomunicação pessoal. O médico se limita ao enfoque sobre o mal restrito, como se houvesse uma fragmentação entre o órgão e o organismo restante. E supõe que, curando a parte afetada, o estado geral de sofrimento também desapareça.

         Ledo engano, no qual tantos esculápios incorrem. Não atentam que os resquícios da doença, disseminados por outros órgãos e pela mente do paciente, restam negligenciados e que em curto e médio prazo essa alma não tratada irá precipitar o surgimento de novas doenças. E, ao dar o doente como curado, o médico fez esvair-se uma chance preciosa de estabelecer um vínculo, única via eficiente para curar efetivamente o paciente.

         Não raro, por suas limitações e negligências, o médico se fecha ao diálogo, impedindo que a comunicação ocorra, e que evolua a ponto de uma confissão. Este comportamento denuncia que também ele pode estar enfermo e a sua disfunção será um entrave para a criação de um tipo ideal de relacionamento. Então, este se configura como mero contato, na maioria das vezes negativo às duas partes envolvidas, limitado a um atendimento linear, de um emissor para um receptor.

         Quase automaticamente, o paciente emite queixas e sintomas, o médico ouve, constata e medica. Não há de fato a intenção de firmar um relacionamento, e o contato resulta fugaz, bitolado, frio e insuficiente.

         Nos países subdesenvolvidos em que o atendimento à saúde da população não é considerado prioritário, o médico premido pela ameaça de proletarização, não recebe o devido respeito e esta frustração é projetada sobre o paciente. Sem o estímulo proveniente das políticas de saúde, sem condições ideais de trabalho, sem compensação salarial justa, sem apoio mediante oportunidades para reciclagem sistemática, o médico projeta sobre o exercício da profissão e sobre o paciente circunstancial a situação por ele vivenciada. Ferido em sua própria cidadania, tende a ignorar a do paciente, que se torna um número a mais nas estatísticas de atendimento.

         Este médico, em geral presente nos ambulatórios, enfermarias, U.T.I.s da rede de hospitais públicos, antes de considerado omisso e negligente, deve ser encarado como vítimas do sistema. Também ele é um enfermo social. O que acaba por impedir que desempenhe o papel de propulsor da iniciativa para construir um bom relacionamento com seu paciente.

         Médico e paciente se defrontam, então, ambos doentes socialmente, carentes de cidadania, sem condições de fazer parceria contra a doença orgânica, vitimados pelo desequilíbrio emocional. É o que sucede quando um médico desestabilizado encontra um paciente paranóico, avesso ao diálogo, disposto a impor perante o esculápio, o diagnóstico que lhe serve. Em geral, este paciente já passou por vários médicos, é um céptico, e por dispor de parcos conhecimentos sobre seu mal, tenta estabelecer um monólogo na anamnese. Por suspeitar que sua cura seja incurável, mais questiona que informa. O paciente paranóico encara a ocasião como parte de um período obrigatório que ele empreende através de variados consultórios médicos e seu interesse maior não é o de implementar um relacionamento e curar-se. Assim, da anamnese advêm informações previamente selecionadas e a intercomunicação é insatisfatória. Interessa-lhe mais colher informações do próprio médico, cuja avaliação ele irá passar adiante na infindável narração dos pormenores supérfluos, resultantes de seu contato com o profissional, sempre acrescidos de pontos e fatos imaginados pelo doente.

         Nas ocasiões em que um médico desestabilizado encontra um paciente equilibrado, este faz o discernimento entre a pessoa humana do médico e o gabarito profissional que ele apresenta. Do contato, em geral, é o médico que se detém somente nos aspectos negativos do paciente, embora o diagnóstico correto e a terapia adequada sejam, para ele, ponto de honra. Porém, o objetivo precípuo que move o esculápio não é o de restabelecer a saúde integral do paciente, e sim o de acrescentar mais uma massagem ao seu ego.

         Vezes há em que os entraves para um bom relacionamento são resultantes das falhas de personalidade do médico. Negligente para com a ética e a moral, este tende a tratar o paciente como uma doença e não como uma pessoa humana enferma. O diálogo é ríspido e linear, pois é o lucro que mais interessa ao médico, em geral narcisista, adorador de si mesmo, que se mostra como ator e personagem central de uma peça — o contato com o paciente — tem no paciente um expectador passivo, regressivo, sem percepção do que lhe está ocorrendo internamente, mas sensível o bastante para perceber que está sendo objeto e não um dos sujeitos do encontro. Na verdade, este encontro, no sentido amplo, não se verifica por desinteresse total do médico.

         Ao médico equilibrado que se depara com um paciente extremamente regressivo, — situação mais comum — são exigidos esforços intermitentes, conhecimentos gerais sobre o comportamento humano e dedicação integral. É que a doença fez o paciente voltar aos tempos de infância, quando era prisioneiro de temores, insegurança e imaturidade. O fenômeno da regressão, que atinge a grande maioria dos pacientes, — até os próprios médicos quando enfermos — vem sendo objeto de estudo intermitente. Ela descaracteriza a personalidade do paciente que, ao contatar com o médico, não apresenta a maturidade ideal para estabelecer um bom relacionamento. Cabe ao médico, concomitantemente com a atenção à doença propriamente dita, eliminar as amarras regressivas, devolvendo ao paciente condições de enfrentar a moléstia de forma adulta, participativa e consciente. Neste item, é importante que o médico forneça ao paciente ampla informação sobre seu estado geral.

         Quando, porém, esse paciente regressivo encontra um médico desestabilizado emocionalmente, o relacionamento se torna impossível. O contato é tumultuado, a informação é parca e fragmentada por parte do paciente e não há um mínimo de interesse em fornecê-la por parte do médico. Não evolui um diálogo, porque o hedonismo de um e a imaturidade circunstancial do outro não permitem a menor comunicação. O paciente está em busca do calor materno e da segurança paterna, e tem diante de si um pretenso dono da verdade absoluta, incapaz de se ligar afetivamente com ele.

         Estas distorções e outras mais que proliferam na prática médica, além de impedir que o relacionamento médico-paciente resulte gratificante e reverta o estado doentio do paciente, são também algumas das causas de descrédito por que passam Medicina e médico no mundo moderno. Elas estão, outrossim, por trás do crescimento do misticismo religioso e da magia.

f) Etapas do processo de relacionamento médico-paciente.

        A rigor, são três as etapas implicadas no relacionamento médico-paciente: a anamnese, o exame clínico e o tratamento. Na primeira, o médico cria o ambiente para a explanação por parte do cliente de todas as queixas, dos males por ele sentidos, que são, em suma, a razão de ter procurado o médico. É através deste depoimento, ao vivo, que o médico vai, gradativamente, coletando a informação que lhe é indispensável. É ele quem conduz o diálogo, embora mais ouça do que fale. Da informação obtida, ele, atenta e agilmente, vai se inteirando da história objetiva do paciente, selecionando os dados mais importantes na respectiva ficha e adquirindo conhecimentos fundamentais ao diagnóstico.

        É na anamnese que o médico assenta os primeiros tijolos na grande construção que será um bom relacionamento contínuo entre ele e o paciente. Selecionando os dados mais importantes na respectiva ficha, quanto mais farta, detalhada e clara a informação, tanto mais fácil se torna para ele o diagnóstico diferencial. Pode-se dizer que estas informações sejam a argamassa da construção. Uma anamnese incompleta, por demais rápida e insuficiente, pode retardar o diagnóstico, confundir o médico, frustrar o paciente e, conseqüentemente, prolongar o período de sofrimento. Nesta etapa inicial, o médico é todo ouvidos, embora sua mente esteja em pleno raciocínio.

         O exame clínico que se segue à anamnese trará ao médico a confirmação ou não de um suposto diagnóstico. Nele, o médico garimpa, através do uso de todos os seus sentidos, sinais e respostas confirmatórios de suas suspeitas. O exame clínico é um recurso por excelência esclarecedor, que complementa a parte oral que foi a anamnese. Também ele deve ser detalhado, pormenorizado, compreendendo o corpo por inteiro do paciente. A comunicação é ágil, toda feita de perguntas e respostas breves e sucintas. Mesmo assim, o exame clínico é uma espécie de caixa de Pandora, pois fornece ao médico dados não revelados pelo paciente anteriormente. Ao procurar cuidadosamente os sinais e sintomas, o médico invariavelmente se surpreende com dados novos. Começa a longa e minuciosa costura mental do raciocínio clínico: transformar as embaralhadas informações da anamnese e os achados do exame clínico em possibilidades de diagnóstico. Não raro, para o diagnóstico diferencial, ou para a confirmação de suas suspeitas, o médico solicita o apoio de exames laboratoriais. Esta solicitação tem que levar em conta a relação causa/efeito da situação econômica do paciente. A triagem do que seja exame indispensável, é de competência do médico. Nesta etapa, ele é todo observação, sua expressão oral é mínima e todos os seus órgãos de sentido estão a serviço do raciocínio clínico.

         Findo o exame, vem a etapa do tratamento, que tem início com a informação esclarecedora ao paciente do que o médico viu, sentiu, observou, palpou, percutiu, auscultou, e do que supõe seja a causa do estado geral do paciente. Nesta etapa, é ele quem fala, argumenta, justifica, esclarece, explana e orienta. Se o médico, na primeira consulta, não dispuser de certeza suficiente para fazer o diagnóstico, deve colocar a par de suas dúvidas. Não há obrigação de um diagnóstico imediato e nem são as dúvidas sinais de incompetência. São, sim, demonstração de seriedade profissional, humildade e franqueza. Qualidades inerentes ao bom relacionamento médico-paciente e que, no devir, irão lhe garantir credibilidade, confiança e respeito.

         Na extensão dessas três etapas fundamentais, estão as possíveis visitas domésticas, hospitalares — nos casos de internamento —, a reconsulta, e a continuidade do processo de tratamento até à cura.

         Quanto aos casos de diagnóstico, cuja cura é imprevisível ou mesmo duvidosa, cabe ao médico optar entre expor ao paciente a situação concreta ou omiti-la. Como critério a ser adotado além da sua precaução, ele deve atentar para o psiquismo do paciente, que pode reagir de maneira positiva ou negativa à exposição de uma realidade cruel. No caso de uma opção por não contar, os familiares devem ser notificados sobre a gravidade da doença.

         Todas as etapas que formam o relacionamento médico-paciente são essenciais não apenas ao diagnóstico, tratamento, cura, mas também na colaboração eficiente à implantação de uma relação salutar e reciprocamente gratificante.

g) A linguagem médica.

        A diversidade de tipologias concernentes ao relacionamento médico-paciente é heterogênea e especificada. Variam as personalidades dos médicos e variam aquelas dos pacientes. Assim, um mesmo médico tem necessidade de recorrer a variados tipos de linguagem conforme o contexto cultural e a faixa etária de cada paciente. Se a linguagem do médico for linear e homogênea, existirá o risco de compreensão parcial ou incompreensão total por parte do paciente, e, conseqüentemente, o próprio relacionamento será prejudicado.

         Por estar presente em todo o decorrer da vida humana, o médico caminha “pari passu” com as fases etárias. O pediatra, por exemplo, inicia uma linguagem específica e desenvolve a habilidade de interpretar os sons humanos, desde os primeiros vagidos do bebê. Outra é a linguagem para as crianças e outra ainda para os púberes. Já o médico que tem diante de si um adolescente precisa desenvolver outro tipo de linguagem, pois os jovens dispõem de um vocábulo próprio e uma forma de comunicação característica, quando não subjetiva.

         Diferem também as linguagens adotadas para um paciente adulto e um idoso, este mais carente de atenção e afeto que o primeiro.

         De qualquer forma, a linguagem do médico requer uma elasticidade mais ampla, variando também de acordo com a personalidade de cada paciente. Num consultório médico, adentram pacientes equilibrados, agressivos, deprimidos, oligofrênicos, apaixonados, com tendências ao suicídio, alcoólatras e dependentes de outras drogas. Para cada um, o médico necessita desenvolver um tipo de linguagem e uma forma específica de comunicação.

         O evolver do relacionamento pode, ainda, suscitar no paciente dependência emocional e até chegar ao extremo de uma ilusória paixão. Ante tais situações, que se interpõem e prejudicam a evolução normal do relacionamento, deve o médico adotar atitudes e palavras esclarecedoras, sem fazer uso da linguagem direta para não ferir as suscetibilidades do paciente.

         Este capítulo da amplitude da linguagem médica para com cada espécie de paciente, foi tema de um livro, “Conversando com o Paciente”, de autoria do médico Brian Bird, de grande aceitação no mundo científico. Tendo lavrado no citado livro tanto suas próprias experiências como aquelas de seus colegas, Bird alerta ainda sobre a importância de um tipo de comunicação específica para com os pais, familiares e responsáveis pelo paciente, aborda também aquela necessária aos médicos que atendem primeiros socorros e aos que prestam serviços em enfermarias ou ambulatórios.

         Assim, o aprimoramento da técnica do diálogo constitui-se necessidade básica e prioritária para o estabelecimento de um modelar relacionamento médico-paciente.

h) A ética no relacionamento médico-paciente.

        São três as responsabilidades da Medicina: a geração e transmissão de conhecimento científico, a utilização desse conhecimento na promoção da saúde individual e comunitária, e o julgamento de cada ato médico que vier a afetar diretamente um outro ser humano. A síntese é de Walsh Mc Dermott, mas a importância exercida pela ética no comportamento social e no relacionamento médico-paciente impede que ela seja abordada “in profundis” e “au complet” nos compêndios correspondentes. A ponto de uma nova disciplina ter sido criada em função dela: a bioética.

         A ética, imprescindível portanto à excelência do relacionamento médico-paciente, deve fundamentar a postura, as ações, atos, atitudes, opções e decisões do médico, especialmente nos momentos mais confusos e tumultuados, para evitar que ele se torne presa de dois trágicos extremos, — a precipitação e a indecisão — com trágicas conseqüências sobre o próprio médico, sobre o paciente, sobre a família e sobre a instituição.

         O mais recente Código de Ética Médica brasileiro, legitimado pelo aval da sociedade e da comunidade específica, é um instrumento fundamental na regulação das relações dos médicos com a sociedade, particularmente naquelas por ele empreendidas com o paciente. Nele estão apenas as orientações para a realidade da prática médica hodierna, mas também a perspectiva e o compromisso da transformação dela.

         Reza o Código que entre os princípios fundamentais da Medicina estão: a proibição a qualquer tipo de discriminação e preconceito para com o paciente, a comercialização da prática médica, o máximo de zelo ao aspecto profissional e ético da profissão, a reciclagem constante, o uso do melhor progresso científico em benefício do paciente, respeito absoluto pela vida humana — recusando-se a utilizar seus conhecimentos para gerar sofrimento físico ou moral e a colaborar para o extermínio do ser humano, seja diretamente, seja no acobertamento de atos cometidos contra a dignidade e integridade deste — preocupação sistemática para com o meio-ambiente, empenho para o aprimoramento dos serviços médicos e solidariedade para com os movimentos de defesa da dignidade profissional, quer na luta por remuneração condigna, quer nas reivindicações por condições de trabalho compatíveis com o aprimoramento técnico da Medicina e com o exercício ético-profissional.

         O respeito deve pautar as relações do médico consigo próprio, com seus colegas e com seus pacientes e familiares. Um respeito que se amplia em solidariedade, mas que não pode incorporar o vezo corporativista.

         A omissão do médico ao se deparar com atos inescrupulosos de colegas, supostamente em nome da ética, muito além de ratificar a impunidade, atinge pacientes, a classe médica, a sociedade, e, como bumerangue, a si próprio, de vez que colabora para a generalização errônea de que a classe médica seja uma “máfia de branco”.

         No caso específico, o critério-ético recomenda a denúncia visando ao bem-comum e não a omissão sob a alegação de preservar o conceito do colega inidôneo. Em geral, lamentavelmente, impõe-se a visão corporativista, bem como a autodefesa, considerando os riscos implicados numa denúncia. Porém, ao omitir-se, o médico não atenta para as conseqüências trágicas que seu silêncio irá projetar sobre a sociedade.

         Outro ponto de máxima importância ética é o sigilo profissional, vulgarmente chamado de segredo médico, que diz respeito às informações confidenciais obtidas no desempenho das funções médicas, particularmente no relacionamento médico-paciente. Sigilo esse que só poderá ser quebrado no caso em que os interesses maiores do paciente ou da comunidade estejam envolvidos. A tradição médica narra lamentáveis casos em que o sigilo profissional foi usado para servir interesses próprios e de manipulação indigna.

         A postura ética está na raiz do relacionamento médico-paciente, que se deturparia se despojado dela. É ela que deve nortear e matizar a práxis diuturna do médico. É ela também o critério maior nos casos de dúvida e decisões fundamentais. Por último, é também ela que irá garantir a liberdade e a segurança profissional, bem como as do paciente, e o respeito da comunidade.

i) O relacionamento médico-paciente específico dos Centros de Emergência Médica.

        O crescimento populacional incontrolável, nas grandes e médias cidades, causado pela falta de políticas pertinentes, pelo fenômeno das migrações e pela inobservância negligente às leis preventivas de acidentes nos locais de trabalho, como também o desenfrear da violência, são algumas das justificativas à relevância que os Centros de Emergência Médica estão adquirindo nas sociedades atuais.

         Também nesses Centros se configura um tipo de relacionamento médico-paciente específico.

         Ainda que se caracterizem pela emergência, urgência, imprevisibilidade e exigüidade de tempo para implementar um relacionamento ideal, os atendimentos de pronto-socorro exigem um preparo profissional adequado e atualizado, conforme as mais modernas técnicas de salvamento. Também aqui, o médico deve estar munido de comportamento ético, humanismo e agilidade de raciocínio. Também aqui, ele precisa estabelecer um relacionamento que, embora caracterizado pela fugacidade própria da emergência, venha a criar um elo antes inimaginado.

         Há casos em que o paciente se encontra inconsciente, ou apresenta um nível de consciência deprimido, impedindo a formação de um relacionamento recíproco. Resta ao médico a total responsabilidade de prestar o primeiro atendimento sem dispor de uma história clínica nem de mecanismo do trauma.

         Evidentemente, essa lacuna não impede que o elo de ligação possa ser iniciado, tão logo o paciente recupere o nível de consciência. Embora prejudicado, na primeira hora, pela inexistência ou insuficiência de anamnese, pelo exame físico sumário e pela necessidade premente de retirar o paciente do local do acidente, o relacionamento ocorre. Numa segunda hora, lá no centro hospitalar, esse relacionamento deverá ser recrudescido, podendo se converter em vínculo sólido e até duradouro.

         Outras características apresentam esse tipo de atendimento: os pacientes, em geral, são portadores de seqüelas pós-trauma — neurológicas ou ortopédicas — portanto politraumatizados, e, além das lesões, apresentam uma deterioração do estado psicológico. O prognóstico de tal paciente irá depender em muito da qualidade do atendimento e do relacionamento que ambos, médico e paciente, venham a afirmar. Porque se faz necessário reintegrá-lo à sociedade e ao trabalho, em plenas condições físicas e psicológicas a este objetivo, o que irá depender do relacionamento edificante entre ambos.

         O médico que atua num centro de emergência não dispõe dos mecanismos comuns do clínico. É um médico compreensivelmente estressado pelo ambiente em que trabalha, pela necessidade de atender vários pacientes ao mesmo tempo, pela triagem sucessiva e premente, pelo trato com muitos riscos de vida, pela diversidade de problemas sérios que tem diante de si. Mesmo assim, é possível — ainda que muitas vezes mais extremante — construir um relacionamento saudável.

         Os Centros de Emergência Médica estão hoje na linha de frente da Medicina e a resposta positiva que vêm apresentando no atendimento médico à população, capacita-os a se tornarem imprescindíveis a esta. A tendência é ampliá-los em grupos de atendimento domiciliar, para dar continuidade ao tratamento após a alta hospitalar, não apenas auxiliando o paciente ao seu reingresso à rotina doméstica, mas também possibilitando uma rotatividade maior nos leitos hospitalares para o atendimento aos casos de urgência, especialmente os cirúrgicos. Tais grupos, compostos de clínicos, psicólogos, enfermeiros e nutricionistas, se encarregariam de exercer importante papel na recuperação integral do paciente, incluindo a sublimação do trauma pelo acidente. Mediante a atuação deles, o relacionamento médico-paciente atinge um nível de maior abrangência e possibilidades de êxito.

CONCLUSÃO

        Sendo a Medicina uma profissão erudita e humanitária, sua prática exige do médico qualidades pertinentes, que deverão compor o complexo do relacionamento médico-paciente.
A Medicina não é uma ciência e sim uma profissão a ser aprendida, enraizada em outras numerosas ciências, que devem ser aplicadas em benefício do homem. A colocação é de Walsh Mc Dermott, que completou a definição dizendo-a como uma atividade humana voltada para o bem de outrem, seja na área da saúde pública, da “compaixão estatística”, ou do tratamento do paciente em particular. É ela também resultante de uma massa mutável de conhecimentos, habilidades e tradições aplicáveis à preservação da saúde, à cura da doença e à atenuação do sofrimento.

         A mutabilidade é uma constante na Medicina e a competência médica implica na contínua busca de conceitos sempre cambiantes, que devem ser renovados na medida em que a própria Medicina sofre transformações. Assim, a prática médica é muito mais do que a mera aplicação dos conhecimentos científicos a uma disfunção biológica particular. Tem como “focus” prioritário e propósito contínuo o bem estar do paciente. Esta finalidade tão cristalinamente expressa na teoria, na prática encontra pressões e fatores inibitórios. Porém, é inevitável que uma doença venha a tornar-se simbolicamente uma entidade para o médico, que precisa familiarizar-se com suas manifestações e disfarces.

         Na prática da Medicina, o médico deve ser, ao mesmo tempo e na mesma proporção, o defensor do paciente e o adversário da doença. Para tanto, o relacionamento que ele vai estabelecer com cada paciente deve buscar o ideal da perfeição, em que pese o prévio conhecimento de que as mútuas condições humanas impedem que esse objetivo se concretize plenamente.

         É preciso que o médico se aproxime física e espiritualmente do paciente, não como quem curiosamente se achega a um caso ou a uma peculiar doença mas como pessoa humana cujas queixas e cuja dor imensa transcendem às informações prestadas. Para entrar em harmonia com o paciente, ponto de partida para um relacionamento e o grande encontro, é mister que ele aprenda “in totum” a realidade histórica e contextual do paciente, que vê nele o elo entre si e o mundo real. É dever do médico guiar o paciente através da doença, porque, mesmo quando o tratamento requer a presença de outros profissionais, o elo inicial deve ser preservado e aprimorado.

         O relacionamento ideal entre ambos deve ultrapassar a cura circunstancial. Uma vez firmado o vínculo e sistematizada a comunicação de consciências, uma vez ocorrido este grande encontro de enriquecimento espiritual mútuo, as futuras doenças que vierem a acometer o paciente serão consideradas como oportunidade de reciclagem e renovação do vínculo. Caem por terra os temores, as expectativas, as dúvidas, as inibições, as desconfianças, enfim, todas as barreiras que comumente se interpõem e dificultam a comunicação livre, frutífera, enriquecedora. Ocorrem em substituição a essas amarras, momentos de feliz permuta de experiências, e a doença em seu todo é sistematicamente vencida ou suportada com o mínimo de sofrimento, pela ação da parceria definitivamente firmada.

         Por essas razões, entre todos os aparatos que aumentam o poder de observação do médico, nenhum se aproxima em valor ao uso habilidoso das palavras por ambos pronunciadas. Este uso é a principal técnica de diagnóstico, e também na terapia. A despeito dos efeitos quase miraculosos dos auxílios mecânicos e químicos de hoje, as palavras continuam exercendo papel essencial no processo do relacionamento médico-paciente. Para tanto, a técnica do diálogo precisa ser continuamente estudada e desenvolvida e não como costuma acontecer deixada e relegada à aprendizagem acidental ou incidental. Porque o relacionamento entre o médico e o paciente —que continua sendo o fator central no bom atendimento médico — se baseia fundamental e diretamente sobre o diálogo entre eles.

         Ora, conhecer as causas imediatas da enfermidade é se restringir somente aos momentos finais da história da doença. Ao médico, cabe levantar o véu da causa essencial e subjacente do problema. Se o médico não tiver pleno conhecimento das circunstâncias da vida do paciente e não as considerar importantes, jamais conseguirá compreender a incapacidade deste para reagir adequadamente ao tratamento. Ademais, se a ansiedade não for removida, continuará a consumir energia do paciente. Às vezes, o médico não ignora a importância do diálogo, mas, até inconscientemente, deseja evitá-lo. Enxergar além do óbvio, extrair do aglomerado confuso de informações os fatos e sintomas essenciais, diferenciar os itens destoantes e integrar os similares, são objetivos que devem ser insistentemente procurados pelo médico, são imperativos extremados.

         A garantia de um desenvolvimento eficaz e gratificante do relacionamento médico-paciente depende, outrossim, do médico assumir a autoridade que lhe compete, sem prejuízo da identificação com o paciente. A aceitação e o exercício desta autoridade pessoal e singular é extremamente necessária, e deve ser exercida sem qualquer vezo de autoritarismo, preconceito, discriminação ou prepotência. A sensação de que sua atitude é especial e insubstituível nos cuidados ao paciente, a compreensão total da incomparável responsabilidade que lhe é atribuída, devem ser constantemente renovadas. Somente assim, visando o legítimo direito de penetrar intimamente na vida e na alma do paciente, toda a “arte médica” — inclusive o relacionamento com o paciente — atingirá um nível acima do comum.

         Coube ao médico preservar a vida da última e mais completa criação divina: o ser humano. Neste prisma, é o médico o preservador da obra do Criador, que Ele concebeu para viver em fraternidade e comunicação inter-relacional. E a grande porta de acesso a esta contínua comunhão de corpos e espíritos, é o relacionamento médico-paciente. Tendo como escopo principal a preservação e a otimização da qualidade da vida humana, esse relacionamento se converte numa extensão da obra prima do Criador.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Código de Ética Médica – Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1.248/88 – 1988.
2. Blaya, Marcelo – Relação Médico-Paciente, 1991.
3. Prochmann, Régenis Bading – A visão do Médico, 1982.
4. Ramon, Louis – Lições de Clínica Médica Prática.
5. Harrison, Tr. – “Principal of Internal Medical”.
6. Cecil – Tratado de Medicina Interna, 1927.
7. Bird, Brian – Conversando com o paciente.
8. Risak, Erwin – Olho Clínico (tradução para o português de Dr. Raul Margarido).
9. Benevides, Walter – “Visitas de Médico”.
10. Machiel, L. – Autores Árabes.