A
Postura Psicossomática na Prática Médica
José Diogo Martins
INTRODUÇÃO
“Aquele
que se põe a praticar sem que possua o conhecimento
é como o piloto que embarca sem timão,
nem bússola...
Jamais saberá com certeza para onde vai”.
Leonardo da Vinci
O acadêmico
de medicina geralmente é treinado dentro de um
ambiente de ensino mais voltado para o discurso inerente
às ciências naturais, por meio do qual
ele adquire um treinamento mais técnico. Portanto,
fica mais habilitado para dar plantões em hospitais,
em salas de emergência, em clínicas de
pronto-atendimento e nas unidades de tratamento intensivo,
ou para iniciar-se nas pesquisas e para candidatar-se
às residências médicas. O aprendizado,
dentro do paradigma biológico, embasado pela
química, física, biologia, fisiologia
e fisiopatologia, torna-o mais qualificado em diagnósticos
e tratamentos das doenças orgânicas. Quando
esse trabalho é adequadamente aplicado, salvam-se
muitas vidas, razão por que é muito valorizado
pelos colegas, instituições e pela sociedade.
Entretanto, se essa atividade for realizada à
margem do sujeito singular, sempre será insuficiente,
improdutiva e frustrante. A medicina do escutar, olhar,
atender, cuidar e do encontro a dois, com renúncia
ao saber constituído, sempre deveria ter os mesmos
privilégios da medicina do ouvir, ver, examinar,
do ato médico e de um só. A insuficiência
do discurso isolado das ciências naturais, no
campo do real, torna-se evidente nas condições
em que os sintomas relacionam-se ao sujeito singular
ou diante de doenças e supostas doenças
que se expressam no corpo a partir de registros nos
campos do simbólico ou do imaginário.
Nada
deveria impedir ao profissional, como um ser humano,
de conversar e cuidar da pessoa doente, mesmo diante
das denominadas doenças orgânicas clássicas,
e nunca se limitar à medicina de um só.
O profissional habilidoso pode e deve estar preparado
para fazer a articulação entre os discursos
da medicina a dois, no referencial das ciências
naturais, e a medicina de um só, dentro do discurso
das ciências humanas. O entendimento da pessoa,
no sentido abrangente, depende de adequada articulação
entre escuta, anamnese, exame físico e achados
laboratoriais. Ao quadro da vida real e fantasiada do
sujeito, obtida por meio da escuta dos relatos das histórias
de vida pregressa, familiar, social e da moléstia
atual, devem-se acrescentar os dados clínicos
revelados pelos exames físicos gerais, segmentar
e complementares pertinentes. Esse enfoque é
relevante desde as emergências, internações
hospitalares, até se chegar aos doentes de ambulatório
e aos portadores de doenças crônicas.
O
profissional sensibilizado pelos aspectos biopsicossociais
(diante do seu preparo em ciências humanas, capacidade
de escuta, experiência clínica, do lugar
em que é colocado e passa a ocupar perante o
outro), pode voltar seu olhar preferencialmente para
um dos três caminhos oferecidos pela psicossomática.
Pode enveredar-se pela vertente da psicologia médica,
campo em que predomina a psicoterapia explícita;
pela vertente da psicanálise, no sentido de fazer
pesquisas, ou pela vertente da medicina, quando aquele
olhar se volta para a postura psicossomática,
na qual deve-se incluir a terapia implícita do
médico. O principal objetivo dessa comunicação
passa pela necessidade de enfatizar-se alguns aspectos
do abrangente na prática médica, no sentido
de obter-se um melhor entendimento da Postura Psicossomática.
POSTURA
PSICOSSOMÁTICA
É
mais importante conhecer a pessoa que tem a doença
do que conhecer a doença que a pessoa tem”.
Hipócrates (460 a.C.)
Com
a postura psicossomática, tenta-se obter uma
visão global da pessoa. Há maiores possibilidades
de reduzir pedidos de exames complementares, uso de
fármacos desnecessários, erros ou insucessos
médicos, processos jurídicos envolvendo
a classe, abandonos de tratamento e as diversas situações
inadequadas para o bom relacionamento entre doente e
médico. Apenas tentativa. Porque deve-se levar
em conta o limite do profissional e a impossibilidade
de o sujeito em mostrar-se como um todo. Esse pode expressar-se,
por meio do corpo, doenças relacionadas às
áreas do social e/ou psíquico, ou doenças
orgânicas, por meio de manifestações
psíquicas e/ou sociais. Portanto, médico,
doente e doença podem estar em diferentes áreas
do existir humano com ruídos indesejáveis
na comunicação, principalmente quando
essa ocorre ao nível da linguagem pré-verbal.
Ainda, deve-se ter em mente que os acontecimentos biopsicossociais
podem ser simultâneos ou obedecer a seqüências
totalmente diversas das apresentadas nas exposições
didáticas e que muitos dados de teorias são
inaplicáveis ou desnecessários diante
de um sujeito em situação de sofrimento.
O percurso do trabalho deve ser o escolhido pelo doente;
nada de intromissões e apressamentos. Os questionamentos
diretos não devem ser levantados de início,
mas o médico deve estar preparado, desde o primeiro
encontro, para indagações importantes
a respeito de si mesmo.
“A
aceitação de processos psíquicos
inconscientes, o reconhecimento da doutrina da resistência
e do recalcamento e a consideração da
sexualidade e do complexo de Édipo são
os conteúdos principais da psicanálise
e os fundamentos de sua teoria, e quem não estiver
em condições de subscrever todos eles
não deve figurar entre os psicanalistas”.
Freud
Embora
fosse o ideal, o médico não precisa preencher
os pré-requisitos da psicanálise para
a prática da sua profissão. Entretanto,
deve estar preparado, dentro da postura psicossomática,
para fazer a articulação entre os dados
da escuta, ferramenta do discurso psicanalítico,
e os fatos da realidade, imprescindíveis ao discurso
médico. Em vista desse entrelaçamento,
alguns termos psicanalíticos serão usados
no desenrolar desse enfoque. No percurso pela prática
da medicina, desde a primeira consulta até uma
possível alta, a postura psicossomática
sempre aponta para uma abrangência durante as
fases de diagnóstico, de preparação
para um tratamento e de tratamento.
Fase de Diagnóstico
A
fase de diagnóstico merece destaque especial,
pois se trata da via natural para se chegar às
demais fases. Especificamente, ela engloba os diagnósticos:
da doença, da pessoa, do mundo externo e das
condições para o tratamento.
DIAGNÓSTICO DA DOENÇA
“Cumpre
assinalar que a abordagem compreensiva não exclui
de modo algum a explicativo-causal da medicina oficial:
o clínico que não estiver treinado no
método científico-natural e optar unicamente
pela abordagem compreensiva obviamente poderá
ser curandeiro, jamais médico”.
Danilo Pelestrello
A
pessoa com manifestações de doenças
e/ou sintomas no corpo (ou através dele) procura
o médico para o diagnóstico e o tratamento
do seu mal-estar; e tem um desejo implícito de
receber cuidados. O sintoma e a doença, além
de uma expressão no existir, indicam que algo
não vai bem com o sujeito. É relevante
que se dê atenção especial às
queixas para verificar se a doença é do
corpo ou no corpo e que se dê conta do significado
do sintoma ou da doença diante da história
de vida de cada pessoa. Dentro da medicina tradicional,
o sintoma é um indicador de que existe ou pode
existir uma doença física. Todavia, diante
de uma postura em que se privilegia o sujeito, ele é
um substituto ou a própria doença, e apresenta-se
como signo ou significante. O signo sempre representa
algo para alguém, e o significante sempre representa
o sujeito para outro significante. Trata-se de uma situação
em que se exige do médico algo além do
discurso, relacionado ao referencial do científico-natural.
Mas para abrir mão dos sintomas ou doenças
o sujeito sempre precisa de ajuda do outro para a criação
de algo melhor na sua existência. Segundo P. Valas,
as expressões corporais podem ser classificadas
em seis categorias:
1.
Conversões: doenças que acometem
o corpo pela via do simbólico (síndrome
de conversão, cegueiras, paralisias histéricas).
2.
Manifestações hipocondríacas:
doenças que acometem o corpo pela via do imaginário
(hipocondria, síndrome pós-prandial idiopática).
3.
Doenças orgânicas: que acometem o
corpo pela via do real, estão fora do simbólico
(pneumonias, hipotireoidismo, diabetes, fraturas e outras
doenças orgânicas clássicas).
4.
Angústia somática ou doenças funcionais
tocam o real do corpo, sem lesá-lo (gastrite,
cólon irritável, reações
fisiológicas).
5.
Somatizações: doenças que
acometem o real do corpo, mas na presença do
sujeito.
6.
Fenômeno psicossomático: acomete o
corpo real, está fora da subjetivação,
mas dentro da linguagem (hipertireoidismo auto-imune,
artrite reumatóide, úlcera gástrica).
As patologias
que se desenvolvem no corpo desprovido de linguagem,
que acometem o real do corpo e estão fora do
simbólico, a exemplo do que ocorre com as doenças
orgânicas clássicas, devem ser estudadas
pelas ciências naturais, pois se beneficiam com
os avanços tecnológicos. Consagram-se,
por meio do saber constituído do ensino médico,
rico em informações obtidas a partir da
pessoa do doente, acompanhantes, familiares, vizinhos,
amigos e de todo o serviço de apoio. Entre os
dados apurados, destacam-se identificação
da pessoa, queixas inicial e principal, motivo da consulta,
história da moléstia atual, pessoal, familiar
e social, exames complementares, dados epidemiológicos,
estudos estatísticos e de prontuários,
visitas aos doentes nos leitos, reuniões clínicas,
sessões anátomo-clínicas e as pesquisas
científicas.
Sabe-se
que o enfoque limitado ao estudo da doença é
insuficiente. Entretanto, a escuta privilegiada do conteúdo
latente do discurso do sujeito, durante o relato da
história da moléstia atual, facilita a
abrangência do diagnóstico. Enfocar efetivamente
uma doença, sem conhecer a pessoa do doente,
o meio em que ele vive e as condições
para o tratamento, é um despropósito.
Essa discriminação, quando ocorre, deve-se
mais às ansiedades, pressa, afobações
e descuidos no preparo profissional.
“Toda doença é também
o veículo de um pedido de amor e atenção”.
M. Balint
DIAGNÓSTICO DA PESSOA
Com
freqüência, dentro do campo da medicina,
a pessoa doente sempre recebe orientação
a partir do saber constituído, próprio
do discurso das ciências naturais, mesmo nos casos
genuínos de envolvimentos psicossociais. O grande
equívoco dessa atitude consiste no fato de que
as intervenções terapêuticas, nos
casos relacionados ao sujeito na sua singularidade,
normalmente são deixadas ao cuidado do denominado
bom senso do profissional, e a subjetividade (seja ela
a do médico, do mais respeitado cientista, do
professor ou do pesquisador) de científico nada
tem. Cuidar de pessoas doentes, com discurso inadequado,
sempre é embaraçoso, iatrogênico
e repleto de ilusões. Por outro lado, uma intervenção
terapêutica, envolvida com os aspectos biopsicossociais,
relacionadas aos registros nos campos do real, simbólico
e imaginário da pessoa, depende do preparo, paciência
e sensibilidade do médico.
Para
o diagnóstico da pessoa, alguns dados, obtidos
da escuta da anamnese, merecem destaque especial, como,
por exemplo, a história de vida da pessoa, o
registro dos objetos no mundo interior do sujeito, as
manifestações emocionais, a formação
psicológica, os relacionamentos interpessoais
e a anamnese dirigida. Estas situações
devem ser levantadas, respeitando o momento certo do
sujeito, na sua individualidade, e à luz da convivência
do saber informativo com o não-saber ou suposto
saber.
História
de Vida da Pessoa
A
partir de dados obtidos pela anamnese biográfica,
pode-se escutar a história vivenciada pela pessoa,
com ênfase no conteúdo latente do relato
espontâneo do nome, idade, data de nascimento,
sexo, estado civil, endereço atual, naturalidade,
procedência, profissão, religiosidade,
história pré-natal, condições
do parto, primórdios da vida, jogos, brinquedos,
escolaridade, sexualidade, adolescência, história
familiar, trabalho e outros dados relevantes para o
indivíduo. A fala da pessoa, nas primeiras consultas,
quase sempre se volta para o organismo, o que deve ser
respeitado. Geralmente é muito difícil,
para o sujeito, aceitar a possibilidade de que sua doença
não seja do corpo; apenas se revela através
dele. Ao dar espaço e condições
para a pessoa expressar suas dificuldades, emoções
e sentimentos, o médico de atitude terapêutica
pode enriquecer seu treinamento e os conhecimentos práticos
e levar o outro a um possível abandono da predominância
da linguagem arcaica. A abordagem da pessoa deve ser
orientada a partir de um foco, que, muitas vezes, está
subjacente ao motivo da consulta. A atenção
concentrada facilita a comunicação e tem
sentido terapêutico. Por outro lado, o trabalho
realizado, com equívocos entre sintomas, doença
e foco, fica disperso e não chega a lugar nenhum.
REGISTRO DOS OBJETOS NO MUNDO INTERIOR
DO SUJEITO
Deve-se
salientar o fato de que o trabalho, bem orientado para
o diagnóstico dos diversos objetos registrados
no inconsciente, fornece subsídios para uma melhor
abrangência. Com a facilitação da
função materna, desde os primórdios
de vida, organiza-se o mundo interior do bebê,
por meio da apresentação de objetos aos
seus órgãos dos sentidos; principalmente
pelas imagens e palavras (visão e audição),
os objetos significantes, incluindo o corpo físico,
são registrados, de modo entrelaçado,
no mundo interior do sujeito: na ordem de necessidade,
no campo do real, na ordem da demanda, no campo do imaginário,
na ordem do desejo e no campo de simbólico.
A
título de exemplo, faz-se necessário apresentar
uma listagem de alguns objetos significantes (concretos
e abstratos) do mundo externo que podem ser registrados:
1.
Objetos de necessidade no campo do real (água,
alimento, oxigênio, sexo, moradia, dinheiro, proteção
física e social).
2.
Objetos de demanda no campo do imaginário (valorização
da auto-estima, reconhecimento, aprovação,
ser amado, amparo social e amparo emocional).
3.
Objetos de causa de desejo no campo do simbólico
(criar, inventar, descobrir, amar, participar, compartilhar,
realizar-se como pessoa e realizar-se profissionalmente).
O
médico deve refletir e identificar o registro
dessas três ordens de objetos em si mesmo. Se
o seu mundo interior estiver constituído com
o predomínio de objetos de necessidade, registrados
no campo do real, a sua vocação profissional
se orientará, de preferência, para o consertar,
curar, restituir e substituir; a sua tendência
será mais para o exercício de atividades
técnicas. Mas se o seu mundo interior estiver
com predomínio de objetos de demanda, registrados
no campo do imaginário, se orientará no
sentido de dar apoio, reduzir a tensão e elevar
a auto-estima; inclina-se a tomar atitudes semelhantes
à do bombeiro, mais voltadas para apagar o fogo.
E se houver predomínio de registro de objetos
de desejo no campo do simbólico, voltará
mais para o atender às pessoas no sentido de
promover crescimento, realizações e capacidade
para criar, dentro de uma postura de cunho mais terapêutico.
Naturalmente, a partir da introvisão na sua subjetividade,
o profissional fica mais habilitado para entender o
mundo interno do outro da consulta.
O
ser humano é incompleto, sempre em falta; o sentimento
de falta atual do objeto decorre de ressignificações
de faltas mais arcaicas, registradas e gravadas no mundo
interior do sujeito. A sensação de incompletude
do objeto, no mundo entrelaçado do real, simbólico
e imaginário, produz inquietações
ou mal-estar. Entretanto, se o sujeito tem um bom registro
dos objetos no seu mundo interior, o pedido lógico
será no campo em que ocorreu a falta. Se a falta
é no real, o pedido é no real; do mesmo
modo se é no simbólico ou no imaginário.
A falta (ou perda) consciente de um objeto concreto
da ordem de necessidade, no campo do real, promove um
mal-estar com sentimentos de privação;
a busca da satisfação deveria limitar-se
ao objeto de necessidade no campo do real. A falta consciente
de um objeto ilusório na ordem da demanda, no
campo do imaginário, leva a um mal-estar com
sentimentos de frustração; a demanda deveria
limitar-se ao objeto da fantasia no campo do imaginário.
A falta inconsciente de um objeto causa de desejo (objeto
pequeno a) na ordem de desejo, no campo do simbólico,
cria limitações diante da impossibilidade
de satisfazer o desejo; o pedido deveria limitar-se
ao objeto causa de desejo no campo do simbólico.
O desejo pode ser atendido, mas nunca será satisfeito.
Todavia,
existem inúmeros pedidos ilógicos. Dependendo
do registro do objeto no seu mundo, o sujeito pode manifestar-se
no campo do real com pedidos no campo do imaginário
e/ou do desejo e vice-versa. Por exemplo, quem trabalha
com dietas deveria saber que um mesmo alimento pode
atender, simultaneamente, à ordem de necessidade,
de demanda e de desejo. Mas, de modo geral, o campo
do real relaciona-se às concretudes das doenças
naturais; o imaginário, às emoções
das doenças ilusórias, e o simbólico,
às doenças do sujeito em face do limite
de suas realizações.
Manifestações
Emocionais
O
órgão lesado não chora. O doente
se lamenta, faz questionamentos, se irrita e inquieta
o profissional. A emoção sempre está
presente no relacionamento humano, inclusive entre os
dois na consulta. Talvez esta seja uma das razões
por que se dá prioridade ao orgânico, em
detrimento do psicossocial (principalmente do psíquico)
na prática médica. Lidar com a doença
sempre é mais fácil do que se envolver
com os aspectos emocionais. Muitas vezes a pessoa doente
não tem condições para o crescimento,
mas necessita voltar ao equilíbrio, tarefa que,
inicialmente, deveria ser do médico. Pode-se
considerar a emoção a partir do seu desdobramento
em reações fisiológicas, manifestações
do comportamento, sentimentos objetivos e sentimentos
subjetivos. A percepção de sentimentos
objetivos da emoção (sentimentos em comum
com os animais: medo, raiva, dor, alegria e tristeza)
facilita o entendimento da pessoa nas consultas iniciais
em que a subjetividade está menos acessível;
e com o tempo adequado de bom relacionamento, a pessoa
pode chegar à linguagem de sentimentos subjetivos,
com redução ou mesmo abandono das linguagens
arcaicas das áreas corpórea e social.
Lembrar-se sempre de que a doença, com sua linguagem
primitiva pode ser a única opção
do indivíduo para se oferecer, mostrar, manifestar,
revelar, reagir e de pedir ajuda; é também
uma forma indesejável de enfrentar o mundo diante
de algo insuportável para a subjetividade. O
estudo dos recursos e da capacidade de enfrentamento
da angústia enriquece o entendimento do sujeito
para com sua doença e o mundo exterior. Deve-se
levar em conta o seu modo de reagir, desde a infância
até a vida adulta, diante do êxito e do
fracasso nos jogos, estudos, provas, trabalho, sexualidade,
em situações adversas, imprevistos, doenças
e nos diversos relacionamentos, principalmente, com
médicos anteriores e equipe de saúde.
O
indivíduo, dependendo da sua moldagem, identificações
e relacionamentos, tem estratégias de enfrentamento
de angústia, desde as do tipo corporais, mais
apropriada para as crianças de berço,
passando pelas cognitivas ou mentais, ao se adquirir
capacidade de representar psiquicamente os objetos até
se chegar a um nível mais evoluído de
estratégias reflexivas, com o amadurecimento
e a capacidade de abstração e de raciocínio.
Numa tentativa de desdobramento, pode-se dizer que um
enfrentamento de angústia é do tipo somático,
quando o recurso encontrado pelo indivíduo é
o adoecer com manifestações físicas;
aditivo, ao extrapolar na comida, bebida, sexo, fumo
e trabalho; atitudinal, ao se isolar, exibir, arriscar
e brincar; emocional, ao se culpar ou culpar os outros,
deprimir, agredir, chorar e gritar; mental, ao negar,
racionalizar, rezar e fantasiar; e do tipo reflexivo
ao se valer da fala, argumentação, debate,
reflexão ou de outros recursos mais elaborados
no sentido de aceitar e superar as dificuldades.
"O
ser humano tem não somente a possibilidade de
se instalar na doença e dela obter benefícios,
como, e sobretudo, a possibilidade de exprimir, pela
doença, tendências profundas. "
Jeammet
Relacionamentos Interpessoais
A
intervenção do médico, diante da
percepção mútua obtida por meio
do relacionamento mais intensivo, dá oportunidade
ao doente de sair da linguagem das áreas corpórea
e social para a vivência na área do mundo
interno com expressão de sentimentos. Essa mudança
ilumina a relação e orienta o foco prioritário
para o tratamento. A partir do estudo da regressão
com a transferência de comportamentos, pensamentos,
fantasias e sentimentos arcaicos do doente para o médico
- principalmente as fantasias -, dá-se conta
de vislumbrar os relacionamentos do sujeito com os diversos
profissionais da saúde, equipes de apoio e figuras
parentais. Ainda pode-se entender, após algum
tempo de relacionamento, se o outro da consulta coloca
o profissional atual no lugar de quem sabe tudo, de
quem está ali para ser destruído e desafiado
ou de quem merece respeito diante de suas recomendações.
O médico deve aceitar o lugar em que foi colocado
pelo doente, mas sem ocupá-lo, estar em condições
para identificar o tipo de relacionamento (se é
do tipo fusional, a dois ou se tem a participação
de terceiro), perceber se a relação é
terapeuticamente útil e eficaz ou se é
do tipo fraudulenta (encontro em que, apesar do bom
clima relacional, o crescimento da pessoa fica estagnado),
e que o trabalho entre as duas pessoas da consulta é
uma modalidade de relação interpessoal,
fundamentada na relação entre mãe
e filho.
Formação Psicológica
A
formação do médico faz parte de
um saber constituído, relacionado às ciências
universais. Diante do pedido do outro, a partir de uma
falta dentro das ordens de necessidade, demanda ou de
desejo, o profissional sempre deveria estar preparado
para a escuta (ferramenta principal para atender à
realidade psíquica), no sentido de desenvolver
uma articulação clara entre os discursos
do saber com o do não-saber. Mas, para um melhor
entendimento da pessoa, nos casos de patologias orgânicas
com tratamentos prolongados também se deve levar
em conta outros elementos importantes da realidade objetiva.
Dentre esses, vale destacar: o temperamento, que está
relacionado à constituição e aos
impulsos hereditários, o caráter, que
é uma estruturação adaptativa,
em nível inconsciente, entre impulsos e defesas,
a moral, que é uma manifestação
herdada do eu e norteada pelos costumes; a ética,
que determina o limite de cada um, a identidade, que
é a propriedade de ser o mesmo, independentemente
da situação, a personalidade, que é
a forma de impressionar as pessoas por meio da imagem,
os atributos do eu, algo que diz respeito às
funções e capacidades egóicas.
No entendimento da influência da personalidade
no comportamento do indivíduo, evitar confusão
entre comportamento e estruturação de
personalidade neurótica, perversa ou psicótica.
Um indivíduo pode ter uma estrutura psicótica
ou perversa e comportamento do tipo neurótico
ou vice-versa.
A
personalidade, muitas vezes, é entendida por
meio de algumas das características sintomáticas,
expostas a seguir: o tipo histérico vive dramatizando,
mesmo na impossibilidade de tragédia; apresenta
alto nível de intolerância à frustração,
e se vale, com freqüência, de recursos sedutores;
o fóbico sempre está evitando situações
ansiogênicas; o obsessivo caracteriza-se pela
ruminação de idéias, minuciosidade
e rigidez; o depressivo é negativista, pessimista
e repleto de sentimentos de autodesvalorização;
o maníaco é um otimista, mas sem base
na realidade; o narcísico vive à procura
de aplausos; o psicopata é cheio de engodos;
o paranóico é questionador, querelante
e desconfiado; e o esquizóide é retraído,
esquisito e de relacionamento difícil.
O
êxito e o fracasso, nas diversas abordagens, dependem
da atenção ou do descaso aos recursos
egóicos do doente. Portanto, não se deve
desprezar algumas das funções básicas
do eu, em especial a percepção, a atenção,
a memória, o pensamento, a previsão, a
exploração, a execução,
o controle e a capacidade de coordenar as ações,
as funções defensivas, no sentido de neutralizar
a angústia, e as funções integradoras,
organizadoras e de síntese, também se
deve verificar a capacidade de adaptação,
grau de autonomia, de plasticidade, a força de
cada função nas situações
angustiantes e o conflito gerado pela agressividade
e pela erotização. As pessoas, com bom
controle dos impulsos agressivos e sexuais e que toleram
bem as situações frustrantes, apresentam
melhores condições para tratamento a dois.
Ainda, investir especialmente nos recursos e/ou comportamentos
empregados pelo eu do indivíduo ao neutralizar
as angústias inerentes às ameaças
e limites impostos pela vida: o recalque, na angústia
devido à castração; a recusa, na
angústia diante da perda de objetos, e a foraclusão,
na angústia relacionada à ameaça
de aniquilamento.
Anamnese Dirigida
Após
o relato espontâneo do indivíduo, é
natural que alguns pontos venham necessitar de uma observação
direta, por meio da anamnese dirigida. Quando este fato
ocorre, é de capital importância a habilidade
do profissional para obter respostas autênticas
e não se munir apenas de um material sem valor
propedêutico, induzido pelas vicissitudes dos
questionamentos. No que se refere ao estudo do estado
mental, além dos subsídios obtidos pela
postura psicossomática, uma atenção
especial a certos aspectos colabora no entendimento
do sujeito singular.
A
título de exemplo, cita-se a observação
da aparência geral e do estado de consciência,
o comportamento, o perfil global das atividades motoras,
o afeto com o seu colorido emocional objetivo, o humor
com a sua experiência subjetiva, o fluxo da fala,
as associações, o conteúdo e as
abstrações de pensamentos, os distúrbios
de percepção, principalmente as alucinações,
a capacidade de se orientar, às pessoas, ao tempo
e aos lugares, o grau de atenção e de
concentração, se a memória é
para os acontecimentos imediatos, recentes ou remotos,
o tipo de funcionamento intelectual e o grau de confiabilidade
da introvisão e dos julgamentos.
Deve-se
avaliar as condições familiares, a estruturação,
a evolução, o estado de tensão
e o papel do doente diante da família e vice-versa.
Observando o cronograma da família, tem-se a
localização do doente no grupo familiar
(o que permite fazer correlações com os
aspectos médicos, psicológicos e sociais
entre irmãos, os familiares, a sociedade e a
cultura). Deve-se registrar o significante e o significado
desses dados para cada indivíduo em particular.
Faz-se, por meio deste enfoque, um estudo do lar com
o clima emocional, de episódios marcantes dos
primeiros anos de vida, de relações familiares
entre si e com o doente, de relacionamentos sociais,
o grau de onirismo familiar, de relacionamento de pais
com os filhos e de irmãos entre si; de marcos
e doenças importantes para a evolução
familiar, de papéis assumidos pela família
em relação ao doente e vice-versa; também
em relação aos parentes, à comunidade
e ao grupo social e o tipo de estruturação
da família como um todo. A doença, muitas
vezes, é uma criação do indivíduo,
com a participação da família,
dos costumes, da cultura e da sociedade.
DIAGNÓSTICO DO MUNDO EXTERIOR
O
mundo exterior é o palco, com os aspectos ecológicos
e etológicos, onde se encontra o indivíduo
com a sua doença. O ecológico refere-se
ao mundo das drogas, dos agentes infecciosos e poluidores,
os animais, as variações climáticas
e outros elementos inerentes ao meio físico.
O etológico relaciona-se às crises financeiras
e econômicas, o trabalho, a profissão,
a escola e a religião, e, em geral, está
ligado aos costumes, à cultura e à sociedade.
O estudo do mundo exterior interessa de perto a medicina
social e, em vista da sua enorme importância,
merece um estudo que extrapole a comunicação
atual. Mas nada impede ao médico prático,
com visão holística, valer-se da escuta
dos aspectos sociais, no sentido de ampliar o entendimento
do doente.
DIAGNÓSTICO DAS CONDIÇÕES
PARA O TRATAMENTO
“Por
meio de um professor ou de uma publicação,
é possível aprendermos a identificar a
história, os sinais e os sintomas de uma úlcera.
Podemos aprender a tratá-la, observar os resultados
e passarmos adiante esse aprendizado. O mesmo aplica-se
ao conhecimento do protocolo de quimioterapia de uma
leucemia. Podemos aprender suas indicações
e utilizarão. (...) O saber teórico nos
habilita e, por suas características, pode eventualmente
ser substituído e atualizado. Por mais que falemos,
façamos comparações ou até
utilizemos textos especializados, não há
como transmitirmos a alguém o sabor de algo”.
Paulo Schiller
Pode-se
ter um bom diagnóstico biopsicossocial, mas nada
saber a respeito das condições do doente
e do médico para se realizar um tratamento mais
prolongado, repleto de sacrifício e ônus.
Para obter melhor desempenho diante do tratamento proposto,
deve-se ter o cuidado de analisar os atributos, as aptidões,
as motivações do doente e as condições
objetivas do doente e do médico.
Atributos, Aptidões
e Motivações do Doente
Alguns
atributos (a cultura, a erudição, a capacidade
de lidar com a verdade, o grau de integração
biopsicossocial, a solidariedade, o respeito, a iniciativa,
a visão da realidade, as expectativas, as filosofias
de vida, as ideologias, as crenças, os valores
e a capacidade de percepção, de aliança
de trabalho e de aliança terapêutica) podem
ajudar muito no trabalho, dependendo do caso em estudo.
A pessoa doente, sem aptidão e motivação
para o tratamento, dificilmente enfrenta a tarefa ou
claudica durante o seu percurso. Deve-se observar se
ela reconhece a dimensão do seu distúrbio,
se é transparente, se tem capacidade de introspecção,
se deseja se compreender, se tem participação
ativa em busca de melhora, se se dispõe a experimentar,
a mudar e a fazer sacrifícios para alcançar
objetivos, se tem esperança no seu tratamento,
se tolera bem as frustrações, e se lida
bem com a agressividade e os impulsos sexuais. No início
do tratamento, a falta de atributos, aptidões
e motivações pode ser o primeiro foco
de atenção médica. Entretanto,
neste tipo de abordagem, faz-se sempre o que pode, nada
de idealizações.
Condições Objetivas
do Doente e do Médico
Avaliar
a situação de vida do doente, em função
do tratamento a ser proposto, é uma medida objetiva
dentro da prática médica, onde se leva
em conta a realidade sem desprezar as fantasias. Torna-se
necessário fazer um apanhado geral a respeito
da estabilidade geográfica da pessoa e a disponibilidade
de horários compatíveis com a proposta
do médico, avaliar as despesas possíveis
com o tratamento e a compatibilidade do local de residência
com a freqüência de consultas, levantar as
interferências positivas e negativas do meio,
assinalar os diversos compromissos do doente com os
familiares, a comunidade e outras obrigações
em geral.
Por
outro lado, não se deve esquecer das condições
do médico. O médico, em transição
do final do século XX para o início do
terceiro milênio, é o "bode expiatório"
diante das restrições das empresas de
saúde e da insuficiência do atendimento
público. Geralmente ele trabalha desamparado,
sem assistência e com baixa remuneração.
Está sujeito a acusações e humilhações,
muitas vezes improcedentes. Mesmo angustiado pelo sistema,
a ele compete detectar os problemas, analisar a situação,
estabelecer os limites e evitar as possíveis
iatrogenias. O alto índice de desistência
ao tratamento prolongado, em muitos casos, deve-se às
condições pessoais e às suas atitudes
pouco comunicativas. As iatrogenias ocorrem, com freqüência,
quando o atendimento se limita à doença
física ou é realizado de modo apressado,
com nível elevado de ansiedade e intolerância.
Esses episódios são indesejáveis,
mas não podem ser falsamente atribuídos
aos avanços tecnológicos e ao pequeno
espaço de tempo para o atendimento. A meta desejável
é de que o médico saiba dominar a técnica
em medicina e esteja atento para não ser engolido
pela tecnologia. Outra advertência é que
o espaço do doente está cada vez mais
reduzido nas consultas médicas e aumentado nas
clínicas "milagreiras", "esotéricas"
e em outros lugares de propostas ilusórias. Mas
são lugares voltados para o atendimento da pessoa.
Espera-se, diante desses acontecimentos, uma postura
rápida e inteligente da classe médica,
dos governantes e dos meios de comunicação
e em beneficio da saúde, o que estaria em harmonia
com as opções propostas pela psicossomática.
“Qualquer
tipo de tratamento poderá ser puramente sintomático
se o seu objetivo não for a reorganização
da vida”.
Helladio Capisano
Fase de Preparação
Para o Tratamento
A
partir da fase de diagnóstico, tem-se um bom
quadro biopsicossocial das condições para
o tratamento e dos diversos relacionamentos da pessoa,
inclusive com a equipe de saúde. Entretanto,
o doente pode sentir que não foi bem entendido.
Alguns dados podem permanecer nebulosos e ele não
tem ainda uma idéia de como será tratado.
Propõe-se que se faça uma boa preparação
para o tratamento a ser realizado, a partir da clarificação
e devolução do material obtido, da confrontação
entre as expectativas do doente e do médico e
da proposta para um compromisso terapêutico.
CLARIFICAÇÃO E DEVOLUÇÃO
DO MATERIAL OBTIDO
Primeiro,
deve-se dar mais clareza ao material obtido antes de
devolvê-lo. Para o doente é importante
tomar conhecimento da idéia que o médico
tem a respeito de sua situação, obter
algumas respostas aos questionamentos realizados durante
as consultas e ter oportunidade de sentir neutralizada,
em parte, a assimetria inicial da relação
entre o médico e a pessoa do doente. Para que
não haja surpresas, é oportuno que o médico
faça, com habilidade, uma descrição
introdutória sobre os diagnósticos, foco
selecionado, tratamento, prognóstico, objetivos
e uma previsão, sujeita a alterações,
do tempo necessário para o trabalho.
CONFRONTAÇÃO ENTRE AS EXPECTATIVAS
DO DOENTE E DO MÉDICO
Para
dar continuidade à tarefa de clarificação
e devolução, faz-se a confrontação
entre as expectativas dos dois por meio de um diálogo
aberto, por iniciativa do médico. Ele deve localizar
e enfrentar as discrepâncias de expectativas,
desfazendo as confusões, ambigüidades e
desacordos. Com isso chega-se ao entendimento daquilo
que a pessoa tem condição de realizar
e não do que deveria fazer. Com essa atitude
reduz-se o alto nível de deserções,
principalmente diante de doenças pouco sintomáticas,
como é o caso do diabetes melito do tipo 2 e
da hipertensão arterial sistêmica leve.
A função aclaradora do profissional aumenta
substancialmente o grau de motivação da
pessoa diante do tratamento crônico, que demanda
assistência contínua e regular. Ao profissional
compete a oferta de espaço nas consultas para
que o doente exponha, sem constrangimento, suas dúvidas,
desconfianças, temores, resistências e
sentimentos. Dentro do lugar ocupado pelo médico
deve-se evitar as interpretações diretas,
pois estas favorecem a assimetria do relacionamento
e, muitas vezes, são consideradas intromissões
não autorizadas pelo doente, mas as intervenções
não interpretativas, em momentos apropriados,
devem ser consideradas.
“Da
maneira certa, e no momento certo, o profissional precisa
mostrar ao paciente igual é a sua parcela de
responsabilidade diante da própria recuperação”.
C. R de Miranda.
PROPOSTA PARA UM COMPROMISSO TERAPÊUTICO
Deve
ser reservado um espaço dentro dos horários
de consultas para o indivíduo obter uma idéia
do que seja o tratamento centrado na pessoa, com o aprendizado
de vida e crescimento. Deve ficar claro o papel, o comportamento
e o que se espera de ambos. Na abordagem, em que se
prioriza a pessoa, valorizar o fenômeno da resistência
(o que muitas vezes traduz uma boa aliança de
trabalho, sem correspondência na aliança
terapêutica), mas ela é um fenômeno
universal no tratamento participativo. A formulação
das expectativas ao doente deve ser bem realista; desde
cedo ele precisa entender que não ficará
livre de problemas pelo fato de submeter-se a um tratamento
com abordagem ampla. Entretanto, a vivência a
partir desta o ajudará no melhor enfrentamento
das dificuldades da vida. Ainda, faz parte da tarefa
do médico prestar esclarecimento à pessoa
sobre o relacionamento entre o médico e o doente,
o que é um tratamento sob o regime de compromisso
e os papéis esperados de cada um dos dois durante
todo o período. Por fim, deve-se esclarecer alguns
dados importantes e de natureza bem prática:
não se deve esquecer de organizar a agenda, de
estabelecer o horário e um local de atendimento
sem invasões, de dar preço, saber sobre
a forma de pagamento, estabelecer os períodos
de férias, dar a lista de colegas substitutos
no caso de alguma eventualidade, de estimar a duração
aproximada do tratamento e de fornecer outros dados
significativos diante da dificuldade de cada indivíduo.
Fase Terapêutica
“Um
certo mistério sempre paira sobre a utilização
de um medicamento, seja para o médico que o prescreve,
seja para o paciente que segue a prescrição”.
Pierre Benoit
Embora
o estudo específico da fase terapêutica
esteja fora dos propósitos deste trabalho, deve-se
evidenciar que todas as fases podem ser ou não
de benefício terapêutico. Em resumo, tudo
dependerá das habilidades profissionais para
a postura psicossomática, independentemente da
especialidade escolhida, do preparo para o entendimento
do adoecer humano e do treinamento para uma atitude
terapêutica por meio das três fases do abrangente,
descritas anteriormente.
CONCLUSÃO
As
fases do abrangente foram expostas de modo sumário.
Praticamente tudo ficou em aberto para novos recursos,
idéias e sugestões. O principal objetivo
aqui é o de motivar iniciantes em psicossomática
para o enfoque biopsicossocial em medicina. O saber
universal sempre foi valorizado ao lado do suposto saber
de enfoques relacionados ao sujeito singular da consulta.
Apesar das diferenças de postura entre os discursos
do saber e o do não-saber, espera-se do profissional
um equilíbrio suficiente para aplicar cada saber
na dosagem e hora certas, que, a partir do lugar de
médico, sinta-se em condições de
criatividade para chegar à escuta da verdade
de cada um, entender para ser entendido e caminhar rumo
a uma psicossomática cada vez mais interativa.
Pode-se dizer, em resumo, que a proposta principal é
obter a ressonância de uma fala:
“(...)
da Psicossomática (...) que integra (...) a doença
com sua dimensão psicológica; a relação
médico-paciente com seus múltiplos desdobramentos
e a ação terapêutica voltada para
a pessoa do doente, este entendido como um todo biopsicossocial”.
A. Eksterman
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