José Diogo Martins

INTRODUÇÃO

“Aquele que se põe a praticar sem que possua o conhecimento
é como o piloto que embarca sem timão, nem bússola...
Jamais saberá com certeza para onde vai”.
Leonardo da Vinci

        O acadêmico de medicina geralmente é treinado dentro de um ambiente de ensino mais voltado para o discurso inerente às ciências naturais, por meio do qual ele adquire um treinamento mais técnico. Portanto, fica mais habilitado para dar plantões em hospitais, em salas de emergência, em clínicas de pronto-atendimento e nas unidades de tratamento intensivo, ou para iniciar-se nas pesquisas e para candidatar-se às residências médicas. O aprendizado, dentro do paradigma biológico, embasado pela química, física, biologia, fisiologia e fisiopatologia, torna-o mais qualificado em diagnósticos e tratamentos das doenças orgânicas. Quando esse trabalho é adequadamente aplicado, salvam-se muitas vidas, razão por que é muito valorizado pelos colegas, instituições e pela sociedade. Entretanto, se essa atividade for realizada à margem do sujeito singular, sempre será insuficiente, improdutiva e frustrante. A medicina do escutar, olhar, atender, cuidar e do encontro a dois, com renúncia ao saber constituído, sempre deveria ter os mesmos privilégios da medicina do ouvir, ver, examinar, do ato médico e de um só. A insuficiência do discurso isolado das ciências naturais, no campo do real, torna-se evidente nas condições em que os sintomas relacionam-se ao sujeito singular ou diante de doenças e supostas doenças que se expressam no corpo a partir de registros nos campos do simbólico ou do imaginário.

        Nada deveria impedir ao profissional, como um ser humano, de conversar e cuidar da pessoa doente, mesmo diante das denominadas doenças orgânicas clássicas, e nunca se limitar à medicina de um só. O profissional habilidoso pode e deve estar preparado para fazer a articulação entre os discursos da medicina a dois, no referencial das ciências naturais, e a medicina de um só, dentro do discurso das ciências humanas. O entendimento da pessoa, no sentido abrangente, depende de adequada articulação entre escuta, anamnese, exame físico e achados laboratoriais. Ao quadro da vida real e fantasiada do sujeito, obtida por meio da escuta dos relatos das histórias de vida pregressa, familiar, social e da moléstia atual, devem-se acrescentar os dados clínicos revelados pelos exames físicos gerais, segmentar e complementares pertinentes. Esse enfoque é relevante desde as emergências, internações hospitalares, até se chegar aos doentes de ambulatório e aos portadores de doenças crônicas.

        O profissional sensibilizado pelos aspectos biopsicossociais (diante do seu preparo em ciências humanas, capacidade de escuta, experiência clínica, do lugar em que é colocado e passa a ocupar perante o outro), pode voltar seu olhar preferencialmente para um dos três caminhos oferecidos pela psicossomática. Pode enveredar-se pela vertente da psicologia médica, campo em que predomina a psicoterapia explícita; pela vertente da psicanálise, no sentido de fazer pesquisas, ou pela vertente da medicina, quando aquele olhar se volta para a postura psicossomática, na qual deve-se incluir a terapia implícita do médico. O principal objetivo dessa comunicação passa pela necessidade de enfatizar-se alguns aspectos do abrangente na prática médica, no sentido de obter-se um melhor entendimento da Postura Psicossomática.

POSTURA PSICOSSOMÁTICA

É mais importante conhecer a pessoa que tem a doença
do que conhecer a doença que a pessoa tem”.
Hipócrates (460 a.C.)

        Com a postura psicossomática, tenta-se obter uma visão global da pessoa. Há maiores possibilidades de reduzir pedidos de exames complementares, uso de fármacos desnecessários, erros ou insucessos médicos, processos jurídicos envolvendo a classe, abandonos de tratamento e as diversas situações inadequadas para o bom relacionamento entre doente e médico. Apenas tentativa. Porque deve-se levar em conta o limite do profissional e a impossibilidade de o sujeito em mostrar-se como um todo. Esse pode expressar-se, por meio do corpo, doenças relacionadas às áreas do social e/ou psíquico, ou doenças orgânicas, por meio de manifestações psíquicas e/ou sociais. Portanto, médico, doente e doença podem estar em diferentes áreas do existir humano com ruídos indesejáveis na comunicação, principalmente quando essa ocorre ao nível da linguagem pré-verbal. Ainda, deve-se ter em mente que os acontecimentos biopsicossociais podem ser simultâneos ou obedecer a seqüências totalmente diversas das apresentadas nas exposições didáticas e que muitos dados de teorias são inaplicáveis ou desnecessários diante de um sujeito em situação de sofrimento. O percurso do trabalho deve ser o escolhido pelo doente; nada de intromissões e apressamentos. Os questionamentos diretos não devem ser levantados de início, mas o médico deve estar preparado, desde o primeiro encontro, para indagações importantes a respeito de si mesmo.

“A aceitação de processos psíquicos inconscientes, o reconhecimento da doutrina da resistência e do recalcamento e a consideração da sexualidade e do complexo de Édipo são os conteúdos principais da psicanálise e os fundamentos de sua teoria, e quem não estiver em condições de subscrever todos eles não deve figurar entre os psicanalistas”.
Freud

        Embora fosse o ideal, o médico não precisa preencher os pré-requisitos da psicanálise para a prática da sua profissão. Entretanto, deve estar preparado, dentro da postura psicossomática, para fazer a articulação entre os dados da escuta, ferramenta do discurso psicanalítico, e os fatos da realidade, imprescindíveis ao discurso médico. Em vista desse entrelaçamento, alguns termos psicanalíticos serão usados no desenrolar desse enfoque. No percurso pela prática da medicina, desde a primeira consulta até uma possível alta, a postura psicossomática sempre aponta para uma abrangência durante as fases de diagnóstico, de preparação para um tratamento e de tratamento.

Fase de Diagnóstico

        A fase de diagnóstico merece destaque especial, pois se trata da via natural para se chegar às demais fases. Especificamente, ela engloba os diagnósticos: da doença, da pessoa, do mundo externo e das condições para o tratamento.

DIAGNÓSTICO DA DOENÇA

“Cumpre assinalar que a abordagem compreensiva não exclui de modo algum a explicativo-causal da medicina oficial: o clínico que não estiver treinado no método científico-natural e optar unicamente pela abordagem compreensiva obviamente poderá ser curandeiro, jamais médico”.
Danilo Pelestrello

        A pessoa com manifestações de doenças e/ou sintomas no corpo (ou através dele) procura o médico para o diagnóstico e o tratamento do seu mal-estar; e tem um desejo implícito de receber cuidados. O sintoma e a doença, além de uma expressão no existir, indicam que algo não vai bem com o sujeito. É relevante que se dê atenção especial às queixas para verificar se a doença é do corpo ou no corpo e que se dê conta do significado do sintoma ou da doença diante da história de vida de cada pessoa. Dentro da medicina tradicional, o sintoma é um indicador de que existe ou pode existir uma doença física. Todavia, diante de uma postura em que se privilegia o sujeito, ele é um substituto ou a própria doença, e apresenta-se como signo ou significante. O signo sempre representa algo para alguém, e o significante sempre representa o sujeito para outro significante. Trata-se de uma situação em que se exige do médico algo além do discurso, relacionado ao referencial do científico-natural. Mas para abrir mão dos sintomas ou doenças o sujeito sempre precisa de ajuda do outro para a criação de algo melhor na sua existência. Segundo P. Valas, as expressões corporais podem ser classificadas em seis categorias:

1. Conversões: doenças que acometem o corpo pela via do simbólico (síndrome de conversão, cegueiras, paralisias histéricas).

2. Manifestações hipocondríacas: doenças que acometem o corpo pela via do imaginário (hipocondria, síndrome pós-prandial idiopática).

3. Doenças orgânicas: que acometem o corpo pela via do real, estão fora do simbólico (pneumonias, hipotireoidismo, diabetes, fraturas e outras doenças orgânicas clássicas).

4. Angústia somática ou doenças funcionais tocam o real do corpo, sem lesá-lo (gastrite, cólon irritável, reações fisiológicas).

5. Somatizações: doenças que acometem o real do corpo, mas na presença do sujeito.

6. Fenômeno psicossomático: acomete o corpo real, está fora da subjetivação, mas dentro da linguagem (hipertireoidismo auto-imune, artrite reumatóide, úlcera gástrica).

        As patologias que se desenvolvem no corpo desprovido de linguagem, que acometem o real do corpo e estão fora do simbólico, a exemplo do que ocorre com as doenças orgânicas clássicas, devem ser estudadas pelas ciências naturais, pois se beneficiam com os avanços tecnológicos. Consagram-se, por meio do saber constituído do ensino médico, rico em informações obtidas a partir da pessoa do doente, acompanhantes, familiares, vizinhos, amigos e de todo o serviço de apoio. Entre os dados apurados, destacam-se identificação da pessoa, queixas inicial e principal, motivo da consulta, história da moléstia atual, pessoal, familiar e social, exames complementares, dados epidemiológicos, estudos estatísticos e de prontuários, visitas aos doentes nos leitos, reuniões clínicas, sessões anátomo-clínicas e as pesquisas científicas.

        Sabe-se que o enfoque limitado ao estudo da doença é insuficiente. Entretanto, a escuta privilegiada do conteúdo latente do discurso do sujeito, durante o relato da história da moléstia atual, facilita a abrangência do diagnóstico. Enfocar efetivamente uma doença, sem conhecer a pessoa do doente, o meio em que ele vive e as condições para o tratamento, é um despropósito. Essa discriminação, quando ocorre, deve-se mais às ansiedades, pressa, afobações e descuidos no preparo profissional.

“Toda doença é também o veículo de um pedido de amor e atenção”.
M. Balint

DIAGNÓSTICO DA PESSOA

        Com freqüência, dentro do campo da medicina, a pessoa doente sempre recebe orientação a partir do saber constituído, próprio do discurso das ciências naturais, mesmo nos casos genuínos de envolvimentos psicossociais. O grande equívoco dessa atitude consiste no fato de que as intervenções terapêuticas, nos casos relacionados ao sujeito na sua singularidade, normalmente são deixadas ao cuidado do denominado bom senso do profissional, e a subjetividade (seja ela a do médico, do mais respeitado cientista, do professor ou do pesquisador) de científico nada tem. Cuidar de pessoas doentes, com discurso inadequado, sempre é embaraçoso, iatrogênico e repleto de ilusões. Por outro lado, uma intervenção terapêutica, envolvida com os aspectos biopsicossociais, relacionadas aos registros nos campos do real, simbólico e imaginário da pessoa, depende do preparo, paciência e sensibilidade do médico.

        Para o diagnóstico da pessoa, alguns dados, obtidos da escuta da anamnese, merecem destaque especial, como, por exemplo, a história de vida da pessoa, o registro dos objetos no mundo interior do sujeito, as manifestações emocionais, a formação psicológica, os relacionamentos interpessoais e a anamnese dirigida. Estas situações devem ser levantadas, respeitando o momento certo do sujeito, na sua individualidade, e à luz da convivência do saber informativo com o não-saber ou suposto saber.

História de Vida da Pessoa

        A partir de dados obtidos pela anamnese biográfica, pode-se escutar a história vivenciada pela pessoa, com ênfase no conteúdo latente do relato espontâneo do nome, idade, data de nascimento, sexo, estado civil, endereço atual, naturalidade, procedência, profissão, religiosidade, história pré-natal, condições do parto, primórdios da vida, jogos, brinquedos, escolaridade, sexualidade, adolescência, história familiar, trabalho e outros dados relevantes para o indivíduo. A fala da pessoa, nas primeiras consultas, quase sempre se volta para o organismo, o que deve ser respeitado. Geralmente é muito difícil, para o sujeito, aceitar a possibilidade de que sua doença não seja do corpo; apenas se revela através dele. Ao dar espaço e condições para a pessoa expressar suas dificuldades, emoções e sentimentos, o médico de atitude terapêutica pode enriquecer seu treinamento e os conhecimentos práticos e levar o outro a um possível abandono da predominância da linguagem arcaica. A abordagem da pessoa deve ser orientada a partir de um foco, que, muitas vezes, está subjacente ao motivo da consulta. A atenção concentrada facilita a comunicação e tem sentido terapêutico. Por outro lado, o trabalho realizado, com equívocos entre sintomas, doença e foco, fica disperso e não chega a lugar nenhum.

REGISTRO DOS OBJETOS NO MUNDO INTERIOR DO SUJEITO

        Deve-se salientar o fato de que o trabalho, bem orientado para o diagnóstico dos diversos objetos registrados no inconsciente, fornece subsídios para uma melhor abrangência. Com a facilitação da função materna, desde os primórdios de vida, organiza-se o mundo interior do bebê, por meio da apresentação de objetos aos seus órgãos dos sentidos; principalmente pelas imagens e palavras (visão e audição), os objetos significantes, incluindo o corpo físico, são registrados, de modo entrelaçado, no mundo interior do sujeito: na ordem de necessidade, no campo do real, na ordem da demanda, no campo do imaginário, na ordem do desejo e no campo de simbólico.

        A título de exemplo, faz-se necessário apresentar uma listagem de alguns objetos significantes (concretos e abstratos) do mundo externo que podem ser registrados:

1. Objetos de necessidade no campo do real (água, alimento, oxigênio, sexo, moradia, dinheiro, proteção física e social).

2. Objetos de demanda no campo do imaginário (valorização da auto-estima, reconhecimento, aprovação, ser amado, amparo social e amparo emocional).

3. Objetos de causa de desejo no campo do simbólico (criar, inventar, descobrir, amar, participar, compartilhar, realizar-se como pessoa e realizar-se profissionalmente).

        O médico deve refletir e identificar o registro dessas três ordens de objetos em si mesmo. Se o seu mundo interior estiver constituído com o predomínio de objetos de necessidade, registrados no campo do real, a sua vocação profissional se orientará, de preferência, para o consertar, curar, restituir e substituir; a sua tendência será mais para o exercício de atividades técnicas. Mas se o seu mundo interior estiver com predomínio de objetos de demanda, registrados no campo do imaginário, se orientará no sentido de dar apoio, reduzir a tensão e elevar a auto-estima; inclina-se a tomar atitudes semelhantes à do bombeiro, mais voltadas para apagar o fogo. E se houver predomínio de registro de objetos de desejo no campo do simbólico, voltará mais para o atender às pessoas no sentido de promover crescimento, realizações e capacidade para criar, dentro de uma postura de cunho mais terapêutico. Naturalmente, a partir da introvisão na sua subjetividade, o profissional fica mais habilitado para entender o mundo interno do outro da consulta.

        O ser humano é incompleto, sempre em falta; o sentimento de falta atual do objeto decorre de ressignificações de faltas mais arcaicas, registradas e gravadas no mundo interior do sujeito. A sensação de incompletude do objeto, no mundo entrelaçado do real, simbólico e imaginário, produz inquietações ou mal-estar. Entretanto, se o sujeito tem um bom registro dos objetos no seu mundo interior, o pedido lógico será no campo em que ocorreu a falta. Se a falta é no real, o pedido é no real; do mesmo modo se é no simbólico ou no imaginário. A falta (ou perda) consciente de um objeto concreto da ordem de necessidade, no campo do real, promove um mal-estar com sentimentos de privação; a busca da satisfação deveria limitar-se ao objeto de necessidade no campo do real. A falta consciente de um objeto ilusório na ordem da demanda, no campo do imaginário, leva a um mal-estar com sentimentos de frustração; a demanda deveria limitar-se ao objeto da fantasia no campo do imaginário. A falta inconsciente de um objeto causa de desejo (objeto pequeno a) na ordem de desejo, no campo do simbólico, cria limitações diante da impossibilidade de satisfazer o desejo; o pedido deveria limitar-se ao objeto causa de desejo no campo do simbólico. O desejo pode ser atendido, mas nunca será satisfeito.

        Todavia, existem inúmeros pedidos ilógicos. Dependendo do registro do objeto no seu mundo, o sujeito pode manifestar-se no campo do real com pedidos no campo do imaginário e/ou do desejo e vice-versa. Por exemplo, quem trabalha com dietas deveria saber que um mesmo alimento pode atender, simultaneamente, à ordem de necessidade, de demanda e de desejo. Mas, de modo geral, o campo do real relaciona-se às concretudes das doenças naturais; o imaginário, às emoções das doenças ilusórias, e o simbólico, às doenças do sujeito em face do limite de suas realizações.

Manifestações Emocionais

        O órgão lesado não chora. O doente se lamenta, faz questionamentos, se irrita e inquieta o profissional. A emoção sempre está presente no relacionamento humano, inclusive entre os dois na consulta. Talvez esta seja uma das razões por que se dá prioridade ao orgânico, em detrimento do psicossocial (principalmente do psíquico) na prática médica. Lidar com a doença sempre é mais fácil do que se envolver com os aspectos emocionais. Muitas vezes a pessoa doente não tem condições para o crescimento, mas necessita voltar ao equilíbrio, tarefa que, inicialmente, deveria ser do médico. Pode-se considerar a emoção a partir do seu desdobramento em reações fisiológicas, manifestações do comportamento, sentimentos objetivos e sentimentos subjetivos. A percepção de sentimentos objetivos da emoção (sentimentos em comum com os animais: medo, raiva, dor, alegria e tristeza) facilita o entendimento da pessoa nas consultas iniciais em que a subjetividade está menos acessível; e com o tempo adequado de bom relacionamento, a pessoa pode chegar à linguagem de sentimentos subjetivos, com redução ou mesmo abandono das linguagens arcaicas das áreas corpórea e social. Lembrar-se sempre de que a doença, com sua linguagem primitiva pode ser a única opção do indivíduo para se oferecer, mostrar, manifestar, revelar, reagir e de pedir ajuda; é também uma forma indesejável de enfrentar o mundo diante de algo insuportável para a subjetividade. O estudo dos recursos e da capacidade de enfrentamento da angústia enriquece o entendimento do sujeito para com sua doença e o mundo exterior. Deve-se levar em conta o seu modo de reagir, desde a infância até a vida adulta, diante do êxito e do fracasso nos jogos, estudos, provas, trabalho, sexualidade, em situações adversas, imprevistos, doenças e nos diversos relacionamentos, principalmente, com médicos anteriores e equipe de saúde.

        O indivíduo, dependendo da sua moldagem, identificações e relacionamentos, tem estratégias de enfrentamento de angústia, desde as do tipo corporais, mais apropriada para as crianças de berço, passando pelas cognitivas ou mentais, ao se adquirir capacidade de representar psiquicamente os objetos até se chegar a um nível mais evoluído de estratégias reflexivas, com o amadurecimento e a capacidade de abstração e de raciocínio. Numa tentativa de desdobramento, pode-se dizer que um enfrentamento de angústia é do tipo somático, quando o recurso encontrado pelo indivíduo é o adoecer com manifestações físicas; aditivo, ao extrapolar na comida, bebida, sexo, fumo e trabalho; atitudinal, ao se isolar, exibir, arriscar e brincar; emocional, ao se culpar ou culpar os outros, deprimir, agredir, chorar e gritar; mental, ao negar, racionalizar, rezar e fantasiar; e do tipo reflexivo ao se valer da fala, argumentação, debate, reflexão ou de outros recursos mais elaborados no sentido de aceitar e superar as dificuldades.

"O ser humano tem não somente a possibilidade de se instalar na doença e dela obter benefícios, como, e sobretudo, a possibilidade de exprimir, pela doença, tendências profundas. "
Jeammet

Relacionamentos Interpessoais

        A intervenção do médico, diante da percepção mútua obtida por meio do relacionamento mais intensivo, dá oportunidade ao doente de sair da linguagem das áreas corpórea e social para a vivência na área do mundo interno com expressão de sentimentos. Essa mudança ilumina a relação e orienta o foco prioritário para o tratamento. A partir do estudo da regressão com a transferência de comportamentos, pensamentos, fantasias e sentimentos arcaicos do doente para o médico - principalmente as fantasias -, dá-se conta de vislumbrar os relacionamentos do sujeito com os diversos profissionais da saúde, equipes de apoio e figuras parentais. Ainda pode-se entender, após algum tempo de relacionamento, se o outro da consulta coloca o profissional atual no lugar de quem sabe tudo, de quem está ali para ser destruído e desafiado ou de quem merece respeito diante de suas recomendações. O médico deve aceitar o lugar em que foi colocado pelo doente, mas sem ocupá-lo, estar em condições para identificar o tipo de relacionamento (se é do tipo fusional, a dois ou se tem a participação de terceiro), perceber se a relação é terapeuticamente útil e eficaz ou se é do tipo fraudulenta (encontro em que, apesar do bom clima relacional, o crescimento da pessoa fica estagnado), e que o trabalho entre as duas pessoas da consulta é uma modalidade de relação interpessoal, fundamentada na relação entre mãe e filho.

Formação Psicológica

        A formação do médico faz parte de um saber constituído, relacionado às ciências universais. Diante do pedido do outro, a partir de uma falta dentro das ordens de necessidade, demanda ou de desejo, o profissional sempre deveria estar preparado para a escuta (ferramenta principal para atender à realidade psíquica), no sentido de desenvolver uma articulação clara entre os discursos do saber com o do não-saber. Mas, para um melhor entendimento da pessoa, nos casos de patologias orgânicas com tratamentos prolongados também se deve levar em conta outros elementos importantes da realidade objetiva. Dentre esses, vale destacar: o temperamento, que está relacionado à constituição e aos impulsos hereditários, o caráter, que é uma estruturação adaptativa, em nível inconsciente, entre impulsos e defesas, a moral, que é uma manifestação herdada do eu e norteada pelos costumes; a ética, que determina o limite de cada um, a identidade, que é a propriedade de ser o mesmo, independentemente da situação, a personalidade, que é a forma de impressionar as pessoas por meio da imagem, os atributos do eu, algo que diz respeito às funções e capacidades egóicas. No entendimento da influência da personalidade no comportamento do indivíduo, evitar confusão entre comportamento e estruturação de personalidade neurótica, perversa ou psicótica. Um indivíduo pode ter uma estrutura psicótica ou perversa e comportamento do tipo neurótico ou vice-versa.

        A personalidade, muitas vezes, é entendida por meio de algumas das características sintomáticas, expostas a seguir: o tipo histérico vive dramatizando, mesmo na impossibilidade de tragédia; apresenta alto nível de intolerância à frustração, e se vale, com freqüência, de recursos sedutores; o fóbico sempre está evitando situações ansiogênicas; o obsessivo caracteriza-se pela ruminação de idéias, minuciosidade e rigidez; o depressivo é negativista, pessimista e repleto de sentimentos de autodesvalorização; o maníaco é um otimista, mas sem base na realidade; o narcísico vive à procura de aplausos; o psicopata é cheio de engodos; o paranóico é questionador, querelante e desconfiado; e o esquizóide é retraído, esquisito e de relacionamento difícil.

        O êxito e o fracasso, nas diversas abordagens, dependem da atenção ou do descaso aos recursos egóicos do doente. Portanto, não se deve desprezar algumas das funções básicas do eu, em especial a percepção, a atenção, a memória, o pensamento, a previsão, a exploração, a execução, o controle e a capacidade de coordenar as ações, as funções defensivas, no sentido de neutralizar a angústia, e as funções integradoras, organizadoras e de síntese, também se deve verificar a capacidade de adaptação, grau de autonomia, de plasticidade, a força de cada função nas situações angustiantes e o conflito gerado pela agressividade e pela erotização. As pessoas, com bom controle dos impulsos agressivos e sexuais e que toleram bem as situações frustrantes, apresentam melhores condições para tratamento a dois. Ainda, investir especialmente nos recursos e/ou comportamentos empregados pelo eu do indivíduo ao neutralizar as angústias inerentes às ameaças e limites impostos pela vida: o recalque, na angústia devido à castração; a recusa, na angústia diante da perda de objetos, e a foraclusão, na angústia relacionada à ameaça de aniquilamento.

Anamnese Dirigida

        Após o relato espontâneo do indivíduo, é natural que alguns pontos venham necessitar de uma observação direta, por meio da anamnese dirigida. Quando este fato ocorre, é de capital importância a habilidade do profissional para obter respostas autênticas e não se munir apenas de um material sem valor propedêutico, induzido pelas vicissitudes dos questionamentos. No que se refere ao estudo do estado mental, além dos subsídios obtidos pela postura psicossomática, uma atenção especial a certos aspectos colabora no entendimento do sujeito singular.

        A título de exemplo, cita-se a observação da aparência geral e do estado de consciência, o comportamento, o perfil global das atividades motoras, o afeto com o seu colorido emocional objetivo, o humor com a sua experiência subjetiva, o fluxo da fala, as associações, o conteúdo e as abstrações de pensamentos, os distúrbios de percepção, principalmente as alucinações, a capacidade de se orientar, às pessoas, ao tempo e aos lugares, o grau de atenção e de concentração, se a memória é para os acontecimentos imediatos, recentes ou remotos, o tipo de funcionamento intelectual e o grau de confiabilidade da introvisão e dos julgamentos.

        Deve-se avaliar as condições familiares, a estruturação, a evolução, o estado de tensão e o papel do doente diante da família e vice-versa. Observando o cronograma da família, tem-se a localização do doente no grupo familiar (o que permite fazer correlações com os aspectos médicos, psicológicos e sociais entre irmãos, os familiares, a sociedade e a cultura). Deve-se registrar o significante e o significado desses dados para cada indivíduo em particular. Faz-se, por meio deste enfoque, um estudo do lar com o clima emocional, de episódios marcantes dos primeiros anos de vida, de relações familiares entre si e com o doente, de relacionamentos sociais, o grau de onirismo familiar, de relacionamento de pais com os filhos e de irmãos entre si; de marcos e doenças importantes para a evolução familiar, de papéis assumidos pela família em relação ao doente e vice-versa; também em relação aos parentes, à comunidade e ao grupo social e o tipo de estruturação da família como um todo. A doença, muitas vezes, é uma criação do indivíduo, com a participação da família, dos costumes, da cultura e da sociedade.

DIAGNÓSTICO DO MUNDO EXTERIOR

        O mundo exterior é o palco, com os aspectos ecológicos e etológicos, onde se encontra o indivíduo com a sua doença. O ecológico refere-se ao mundo das drogas, dos agentes infecciosos e poluidores, os animais, as variações climáticas e outros elementos inerentes ao meio físico. O etológico relaciona-se às crises financeiras e econômicas, o trabalho, a profissão, a escola e a religião, e, em geral, está ligado aos costumes, à cultura e à sociedade. O estudo do mundo exterior interessa de perto a medicina social e, em vista da sua enorme importância, merece um estudo que extrapole a comunicação atual. Mas nada impede ao médico prático, com visão holística, valer-se da escuta dos aspectos sociais, no sentido de ampliar o entendimento do doente.

DIAGNÓSTICO DAS CONDIÇÕES PARA O TRATAMENTO

“Por meio de um professor ou de uma publicação, é possível aprendermos a identificar a história, os sinais e os sintomas de uma úlcera. Podemos aprender a tratá-la, observar os resultados e passarmos adiante esse aprendizado. O mesmo aplica-se ao conhecimento do protocolo de quimioterapia de uma leucemia. Podemos aprender suas indicações e utilizarão. (...) O saber teórico nos habilita e, por suas características, pode eventualmente ser substituído e atualizado. Por mais que falemos, façamos comparações ou até utilizemos textos especializados, não há como transmitirmos a alguém o sabor de algo”.
Paulo Schiller

        Pode-se ter um bom diagnóstico biopsicossocial, mas nada saber a respeito das condições do doente e do médico para se realizar um tratamento mais prolongado, repleto de sacrifício e ônus. Para obter melhor desempenho diante do tratamento proposto, deve-se ter o cuidado de analisar os atributos, as aptidões, as motivações do doente e as condições objetivas do doente e do médico.

Atributos, Aptidões e Motivações do Doente

        Alguns atributos (a cultura, a erudição, a capacidade de lidar com a verdade, o grau de integração biopsicossocial, a solidariedade, o respeito, a iniciativa, a visão da realidade, as expectativas, as filosofias de vida, as ideologias, as crenças, os valores e a capacidade de percepção, de aliança de trabalho e de aliança terapêutica) podem ajudar muito no trabalho, dependendo do caso em estudo. A pessoa doente, sem aptidão e motivação para o tratamento, dificilmente enfrenta a tarefa ou claudica durante o seu percurso. Deve-se observar se ela reconhece a dimensão do seu distúrbio, se é transparente, se tem capacidade de introspecção, se deseja se compreender, se tem participação ativa em busca de melhora, se se dispõe a experimentar, a mudar e a fazer sacrifícios para alcançar objetivos, se tem esperança no seu tratamento, se tolera bem as frustrações, e se lida bem com a agressividade e os impulsos sexuais. No início do tratamento, a falta de atributos, aptidões e motivações pode ser o primeiro foco de atenção médica. Entretanto, neste tipo de abordagem, faz-se sempre o que pode, nada de idealizações.

Condições Objetivas do Doente e do Médico

        Avaliar a situação de vida do doente, em função do tratamento a ser proposto, é uma medida objetiva dentro da prática médica, onde se leva em conta a realidade sem desprezar as fantasias. Torna-se necessário fazer um apanhado geral a respeito da estabilidade geográfica da pessoa e a disponibilidade de horários compatíveis com a proposta do médico, avaliar as despesas possíveis com o tratamento e a compatibilidade do local de residência com a freqüência de consultas, levantar as interferências positivas e negativas do meio, assinalar os diversos compromissos do doente com os familiares, a comunidade e outras obrigações em geral.

        Por outro lado, não se deve esquecer das condições do médico. O médico, em transição do final do século XX para o início do terceiro milênio, é o "bode expiatório" diante das restrições das empresas de saúde e da insuficiência do atendimento público. Geralmente ele trabalha desamparado, sem assistência e com baixa remuneração. Está sujeito a acusações e humilhações, muitas vezes improcedentes. Mesmo angustiado pelo sistema, a ele compete detectar os problemas, analisar a situação, estabelecer os limites e evitar as possíveis iatrogenias. O alto índice de desistência ao tratamento prolongado, em muitos casos, deve-se às condições pessoais e às suas atitudes pouco comunicativas. As iatrogenias ocorrem, com freqüência, quando o atendimento se limita à doença física ou é realizado de modo apressado, com nível elevado de ansiedade e intolerância. Esses episódios são indesejáveis, mas não podem ser falsamente atribuídos aos avanços tecnológicos e ao pequeno espaço de tempo para o atendimento. A meta desejável é de que o médico saiba dominar a técnica em medicina e esteja atento para não ser engolido pela tecnologia. Outra advertência é que o espaço do doente está cada vez mais reduzido nas consultas médicas e aumentado nas clínicas "milagreiras", "esotéricas" e em outros lugares de propostas ilusórias. Mas são lugares voltados para o atendimento da pessoa. Espera-se, diante desses acontecimentos, uma postura rápida e inteligente da classe médica, dos governantes e dos meios de comunicação e em beneficio da saúde, o que estaria em harmonia com as opções propostas pela psicossomática.

“Qualquer tipo de tratamento poderá ser puramente sintomático
se o seu objetivo não for a reorganização da vida”.
Helladio Capisano

Fase de Preparação Para o Tratamento

        A partir da fase de diagnóstico, tem-se um bom quadro biopsicossocial das condições para o tratamento e dos diversos relacionamentos da pessoa, inclusive com a equipe de saúde. Entretanto, o doente pode sentir que não foi bem entendido. Alguns dados podem permanecer nebulosos e ele não tem ainda uma idéia de como será tratado. Propõe-se que se faça uma boa preparação para o tratamento a ser realizado, a partir da clarificação e devolução do material obtido, da confrontação entre as expectativas do doente e do médico e da proposta para um compromisso terapêutico.

CLARIFICAÇÃO E DEVOLUÇÃO DO MATERIAL OBTIDO

        Primeiro, deve-se dar mais clareza ao material obtido antes de devolvê-lo. Para o doente é importante tomar conhecimento da idéia que o médico tem a respeito de sua situação, obter algumas respostas aos questionamentos realizados durante as consultas e ter oportunidade de sentir neutralizada, em parte, a assimetria inicial da relação entre o médico e a pessoa do doente. Para que não haja surpresas, é oportuno que o médico faça, com habilidade, uma descrição introdutória sobre os diagnósticos, foco selecionado, tratamento, prognóstico, objetivos e uma previsão, sujeita a alterações, do tempo necessário para o trabalho.

CONFRONTAÇÃO ENTRE AS EXPECTATIVAS DO DOENTE E DO MÉDICO

        Para dar continuidade à tarefa de clarificação e devolução, faz-se a confrontação entre as expectativas dos dois por meio de um diálogo aberto, por iniciativa do médico. Ele deve localizar e enfrentar as discrepâncias de expectativas, desfazendo as confusões, ambigüidades e desacordos. Com isso chega-se ao entendimento daquilo que a pessoa tem condição de realizar e não do que deveria fazer. Com essa atitude reduz-se o alto nível de deserções, principalmente diante de doenças pouco sintomáticas, como é o caso do diabetes melito do tipo 2 e da hipertensão arterial sistêmica leve. A função aclaradora do profissional aumenta substancialmente o grau de motivação da pessoa diante do tratamento crônico, que demanda assistência contínua e regular. Ao profissional compete a oferta de espaço nas consultas para que o doente exponha, sem constrangimento, suas dúvidas, desconfianças, temores, resistências e sentimentos. Dentro do lugar ocupado pelo médico deve-se evitar as interpretações diretas, pois estas favorecem a assimetria do relacionamento e, muitas vezes, são consideradas intromissões não autorizadas pelo doente, mas as intervenções não interpretativas, em momentos apropriados, devem ser consideradas.

“Da maneira certa, e no momento certo, o profissional precisa mostrar ao paciente igual é a sua parcela de responsabilidade diante da própria recuperação”.
C. R de Miranda.

PROPOSTA PARA UM COMPROMISSO TERAPÊUTICO

        Deve ser reservado um espaço dentro dos horários de consultas para o indivíduo obter uma idéia do que seja o tratamento centrado na pessoa, com o aprendizado de vida e crescimento. Deve ficar claro o papel, o comportamento e o que se espera de ambos. Na abordagem, em que se prioriza a pessoa, valorizar o fenômeno da resistência (o que muitas vezes traduz uma boa aliança de trabalho, sem correspondência na aliança terapêutica), mas ela é um fenômeno universal no tratamento participativo. A formulação das expectativas ao doente deve ser bem realista; desde cedo ele precisa entender que não ficará livre de problemas pelo fato de submeter-se a um tratamento com abordagem ampla. Entretanto, a vivência a partir desta o ajudará no melhor enfrentamento das dificuldades da vida. Ainda, faz parte da tarefa do médico prestar esclarecimento à pessoa sobre o relacionamento entre o médico e o doente, o que é um tratamento sob o regime de compromisso e os papéis esperados de cada um dos dois durante todo o período. Por fim, deve-se esclarecer alguns dados importantes e de natureza bem prática: não se deve esquecer de organizar a agenda, de estabelecer o horário e um local de atendimento sem invasões, de dar preço, saber sobre a forma de pagamento, estabelecer os períodos de férias, dar a lista de colegas substitutos no caso de alguma eventualidade, de estimar a duração aproximada do tratamento e de fornecer outros dados significativos diante da dificuldade de cada indivíduo.

Fase Terapêutica

“Um certo mistério sempre paira sobre a utilização de um medicamento, seja para o médico que o prescreve, seja para o paciente que segue a prescrição”.
Pierre Benoit

        Embora o estudo específico da fase terapêutica esteja fora dos propósitos deste trabalho, deve-se evidenciar que todas as fases podem ser ou não de benefício terapêutico. Em resumo, tudo dependerá das habilidades profissionais para a postura psicossomática, independentemente da especialidade escolhida, do preparo para o entendimento do adoecer humano e do treinamento para uma atitude terapêutica por meio das três fases do abrangente, descritas anteriormente.

CONCLUSÃO

        As fases do abrangente foram expostas de modo sumário. Praticamente tudo ficou em aberto para novos recursos, idéias e sugestões. O principal objetivo aqui é o de motivar iniciantes em psicossomática para o enfoque biopsicossocial em medicina. O saber universal sempre foi valorizado ao lado do suposto saber de enfoques relacionados ao sujeito singular da consulta. Apesar das diferenças de postura entre os discursos do saber e o do não-saber, espera-se do profissional um equilíbrio suficiente para aplicar cada saber na dosagem e hora certas, que, a partir do lugar de médico, sinta-se em condições de criatividade para chegar à escuta da verdade de cada um, entender para ser entendido e caminhar rumo a uma psicossomática cada vez mais interativa. Pode-se dizer, em resumo, que a proposta principal é obter a ressonância de uma fala:

“(...) da Psicossomática (...) que integra (...) a doença com sua dimensão psicológica; a relação médico-paciente com seus múltiplos desdobramentos e a ação terapêutica voltada para a pessoa do doente, este entendido como um todo biopsicossocial”.
A. Eksterman

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