RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE NA VISÃO PSICOSSOMÁTICA

Geraldo Caldeira
Psicossomática - Teoria e Prática


INTRODUÇÃO

        "Houve uma época em que o homem e a natureza eram um. Mas, com o tempo, o homem se distanciou não só dela, mas dos deuses.

        Ele não os tinha mais junto de si, mas os guardava na alma e nos momentos significativos de sua vida, com eles compartilhava a alegria, o medo, a esperança. Fazia, então, oferendas, ofertava flores para ter uma boa colheita, para a fertilidade de jovens esposas, para a vitória contra os inimigos, para uma boa jornada na morte. Apelava às flores para chegar aos deuses." (autor desconhecido).

        Muitos pacientes apelam à dor para chegar aos "salvadores". Daí a minha afirmação anterior, "adoecer, ou a dor é ser".

        A visão psicossomática coloca a doença como dimensão de vida:

        "Saúde é a vida no silêncio dos órgãos" (Leriche)

        Pode-se acrescentar que adoecer é, muitas vezes, como o grito dos órgãos no silêncio do sujeito.

        A medicina psicossomática é a medicina bio-psico-histórico-social, ou "medicina da pessoa". "Os seres vivos são seres históricos, no sentido de que representam o resultado de uma longa seqüência de modificações estruturais.”

        Para Alonso Moreira, o conceito de enfermidade consiste em:


Enfermidade Objetiva ou Enfermidade para o Médico

        Ela é pesquisada pelos métodos científico-naturais, quantificável e objetivável.


Enfermidade Subjetiva ou Enfermidade para o Paciente

        Ela é estudada pelos métodos de abordagem psíquica. Estudam-se as vivências individuais e histórico-sociais.

        Fundamentalmente, a postura psicossomática privilegia a articulação das emoções e sua resposta corporal envolvida nas queixas dos pacientes. Já me referi que, articular a idéia de emoções como estado permanente do corpo, sua participação nos fenômenos do adoecer, de vivê-los e expressá-los, torna-se a grande meta e verdadeira prática da psicossomática.

        Torna-se fundamental assinalar a diferença entre:


Medicina Tecnicista versus Medicina Psicossomática

Doença, dimensão de saúde
X
Doença, dimensão da vida
Doença objetiva (para o médico)
X
Doença subjetiva (para o paciente)
Discurso do Mestre (saber absoluto)
X
Discurso do psicanalista (do não-saber)
Baseada nos exames complementares
X
Baseada no discurso
Paciente: papel passivo
X
Paciente: papel ativo
Medicamentos
X
Principalmente linguagem
Cura: Restitutio ad integrum
X
Reconstrução existencial

RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE

        O médico, ao atender a um paciente, pode ter a sua atenção voltada para a doença, para o doente ou para a relação entre os dois. Desde os tempos de Hipócrates havia discussão sobre existir doentes, seu ponto de vista e o de existir doenças, ponto de vista de Galeno, de Cós. O modelo holístico da medicina, também chamado de visão sociopsicossomática, privilegia a atitude médica que vê fundamentalmente o paciente e o que ocorre na inter-relação com seu médico. É a medicina do encontro. Dois seres humanos que se colocam frente a frente, um - paciente, suposto-sofrer, e outro - médico, suposto-saber. Dessa forma torna-se sempre necessário que o médico, de início, deixe de lado o seu saber técnico e se coloque na posição de ouvinte. Investido de uma sólida ética, o médico deve iniciar o atendimento sempre com respeito e dignidade, apresentando-se nominalmente e identificando o outro, também nominalmente. As perguntas iniciais devem ser de forma que propiciem uma abertura ao paciente. Por exemplo: "Sr. (a) Fulano (a)? O que está acontecendo com você? Por que precisou vir à consulta hoje? O que está pior em sua vida? O que está lhe incomodando mais no momento?" Depois deve ficar em silêncio e apenas observar. Cria-se um momento, um espaço-silêncio, que será ocupado pelo suposto-sofrer. O médico precisa ouvir e sentir seu paciente, sentindo o que está acontecendo com o paciente e sentindo a si mesmo já na inter-relação. Antoine de Saint Exupéry disse: "Os olhos são cegos. É preciso buscar com o coração."

        É preciso ficar claro que o que o paciente faz é uma consulta. Ele vem em busca de compreender o que está acontecendo em sua vida. O médico, muitas vezes, esquecendo-se disso, assume um saber onipotente, e pretende, numa única consulta, querer fazer o diagnóstico, o prognóstico e ainda dar sugestões sobre a vida do paciente, do qual, certamente, ainda sabe muito pouco.

        Conforme Luchina afirma, "O homem tem um espaço para a vida; este espaço é fixado pelos suportes que sustentam sua existência. Quando o homem perde o suporte, cai ao chão, e, ao cair, aparecem as graves crises, que podem ser biológicas, psicológicas e sociais." Torna-se claro, portanto, que só se compreenderá o que está acontecendo com o paciente se o seu mundo pessoal, familiar, cultural, social e histórico for, progressivamente, observado e apreendido. De início, o que o paciente quer é respeito e atenção. Balint assinalou isso muito bem, afirmando que "toda consulta médica traz um pedido de amor". "Amor é a doença e sua cura", afirma o personagem do filme Shakespeare Apaixonado, quando ele dá exemplos para a sua amada sobre o que é o amor. Segundo Rubem Alves, "o amor vive no sutil fio da conversação, balançando-se entre a boca e o ouvido". Boca e ouvido do médico e do paciente, sendo mais adequado o paciente usar mais a boca e o médico usar mais o ouvido. Mas Balint fala de que amor? É do que se expressa na atenção, cuidados, carinho, reconhecimento e contato humano. Tenho frisado sempre, ao longo da minha atividade, que toda doença, a partir da consulta médica, não é mais de um só (o paciente); ela é de dois - médico e paciente -, no sentido de sua compreensão, vivência e destino. É semelhante à situação do bebê. Da mesma forma, não existe bebê sozinho, já que, quando falamos de bebê, é sempre bebê-mãe, conforme Winnicott assinalou muito bem. Segundo a conduta do médico, a história da doença pode mudar completamente, principalmente no seu tratamento e evolução. O médico precisa ter sempre em mente a importância dessa posição: o que dizer, por que dizer, quando dizer, como dizer e a quem dizer. De sua palavra, ou de sua omissão, muitas vezes uma grande chance existencial acontecerá ou será perdida, e às vezes para sempre. Outro aspecto importante é a indagação. Quando o médico fala, ele fala para quem? Quem está na sua frente? Um indivíduo mentalmente adulto? Ou, apesar da idade adulta, é um paciente regredido comportando-se como uma criança? Compreenderá sua linguagem científica? O médico falará para o paciente ou para si mesmo? Em quem ou em que ele está pensando quando fala? Essas indagações só terão respostas adequadas se o médico compreender que, verdadeiramente, nenhum atendimento será correto se não propiciar uma leitura ampla do paciente para que seja possível uma abertura no caminho de uma reconstrução existencial do mesmo. São inúmeros os trabalhos que mostram a importância do estresse na produção, sustentação e evolução das doenças. E não se fala em estresse sem que esteja inserido em seu conceito uma indagação sócio-histórica. O médico tem de sentir que esse encontro com o seu paciente é histórico. E quando digo seu paciente, não é por acaso, é dele e de mais ninguém, mesmo que esteja sendo atendido por mais de um. A relação fundamental é com apenas um, da mesma maneira que uma criança pode ter uma babá, avós, madrinhas etc., todas significativas para ele, mas a definitivamente mais importante é a sua mãe (infelizmente, nem sempre). É muito bom quando os dois podem dizer "meu médico" e "meu paciente"; é uma oportunidade única. Ela não pode ser perdida. Às vezes é a única chance para a referida reformulação existencial. É sabido que se cresce com o sofrimento. A Igreja e a psicanálise mostram isso, todavia nem sempre podemos crescer sozinhos diante dele. Pode ser paralisante, ou mesmo destruidor, porque poderá ser superior às forças do indivíduo. Com a ajuda médica - o que estamos focalizando - numa posição de co-participante, uma riqueza pode ser tirada do indivíduo e deixada com o paciente para sua reconstrução, crescimento e fortalecimento. Há momentos em que é a única coisa que o ser humano pode criar. Com sua doença ele faz uma ponte com a esperança; pela dor e pelo sofrimento tenta encontrar quem lhe segure em quedas existenciais. O médico, nessa hora, não é para se colocar no lugar do saber-ciência, belos diagnósticos de doenças, únicas a serem tratadas. Agindo assim, é como cortar a corda na qual o paciente está pendurado, fragilmente sustentado. Suas queixas, suas dores e mesmo as doenças apresentadas têm de ser respeitadas durante o tempo que se fizer necessário. Como diz Benoit, "O indivíduo é co-criador de sua biologia, de seus sintomas, de seu destino e portador de uma anatomia psíquica." A idéia de cura que passa pelo eixo diagnóstico-tratamento, clínico ou cirúrgico, pode estar a mil léguas do sujeito enquanto ser humano. Cura-se o quê? Tiram-se os sintomas? Tratam-se os órgãos doentes ou supostamente doentes? Pura ilusão de saber, que visa tranqüilizar a angústia do não-saber médico e do seu apostolado. Afinal de contas, os médicos trazem dentro de si, no recôndito do seu inconsciente, necessidades que se articulam com projetos de reparação e cura de quem estiver doente. De onde vem isso? Vocação médica. Vocação vem do latim vocare, que significa chamar. Quem o chama? Por que se sente chamado para essa missão? Certamente as respostas são múltiplas, mas, em todo chamado médico está bem escondida no inconsciente a identificação com o exercício de reparação e cura, respostas a sentimentos e fantasias infantis de ter causado danos ou por ter ferido figuras parentais fundamentais do seu meio. Por isso se angustia terrivelmente diante do que vive como fracasso nessa sua missão. Sua censura e autocrítica não lhe perdoam. Na visão sociopsicossomática, holística, o médico precisa aprender a mudar a necessidade de curar para atender. Isso significa poder estar ao lado, ajudar, compreender, alegrar, aliviar até o fim da vida a quem ele atende. Caso contrário, não dará conta de atender doenças incuráveis ou terminais. Estar ao lado do paciente que caminha para a morte não é um fracasso, mas verdadeiramente uma vitória. Poucos dão conta disso, presentes ali, fortes, firmes, sustentáculos para que muitas vezes o moribundo lhe passe seus últimos pedidos, desejos, medos e segredos. Não é só na chegada que se pode ter alegrias, mas também em muitas despedidas. Junto à dor da perda fica a alegria de ter podido estar ali, no que estamos focalizando, quando a sua mão foi a última em que o enfermo segurou e dela deslizou para o além. Na posição de atender, cria-se um espaço para o paciente se colocar. Ele vai preenchê-lo com fantasias, ilusões, desilusões, suas tristezas, revoltas e apresentar seu comportamento habitual com os que lhe circundam e com o mundo. Esse comportamento provocará no médico respostas e sentimentos. Nesse momento, ao invés de agir ou falar precocemente, o médico procurará tirar dos seus próprios sentimentos a compreensão da mente e do funcionamento psíquico de seus pacientes. Assim, se sente raiva, medo, tristeza, dó, tédio, antipatia etc., perguntar-se-á: "Por que ele age assim? Por que precisa provocar essas reações nos outros? O que ganha com isso ou por que tem de ser assim?" Em vez de emoção, o médico responde com compreensão. Mostra isso ao paciente. Utiliza suas próprias emoções em benefício do outro. Com isso consegue, também, tirá-lo do lugar passivo de doente que está ali para ser tratado, sem querer se ver nas próprias queixas, desejando receber de pronto a solução para os seus problemas. Certamente, dessa forma, caminhará na compreensão de si mesmo e do que tem a ver, de sua parte, com o que está acontecendo. No livreto de Wilson Trópia, Uma Nova Educação para o Homem, encontra-se a citação "A Busca da Identidade".

        “Há cerca de 600 anos, um mestre de idade, coberto de honrarias, estava à beira da morte, quando os seus amigos e discípulos lhe perguntaram:
- Mestre, o senhor está com medo da morte?
- Não, meus caros, da morte não, no entanto estou muito preocupado com o meu encontro com o Criador.
- Mas, como – disse um dos discípulos - . se você tem uma vida exemplar! Como Moisés, você nos tirou das trevas da ignorância e, como Salomão, fez julgamentos tão justos?
- Sim, eu sei, mas quando vier a me encontrar com Deus, Ele não perguntará se eu fui sábio como Moisés ou se fui justo como Salomão, não... O Criador me perguntará uma coisa: se fui eu mesmo.”

        Pois bem, com adequada relação médico-paciente, este precisa ser ajudado a sair do rótulo aprisionante de doente e caminhar na direção da sua identidade, com suas adequações e inadequações existenciais, enquanto ser vivo. Que identidade é essa à respeito da qual Lacan disse “Qual é, pois, este Outro a que eu sou mais ligado do que a mim, visto que, no seio mais contido da minha identidade, a mim mesmo é ele quem me agita”. Esse Outro é a lei do desejo que fundamenta o inconsciente. McDougall, a respeito desses sentimentos escondidos, ao acompanhar pacientes que contraíram tuberculose, disse: “Por não poder abrir seus corações ao luto, abriram seus pulmões ao bacilo de Koch.” É imperioso e ético que o médico compreenda em que lugar o paciente o está colocando, se pai opressor e dominador, mãe tolerante e protetora, amante, amigo, dentre outros, e responder não do lugar solicitado, mas tentar compreender por que está sendo colocado aí. Na psicanálise chama-se esse fenômeno de transferência. Sempre que, numa relação a dois, um dos participantes colocar o outro no lugar do saber, esse fenômeno acontecerá ao longo do tempo. Na relação médico-paciente, significa que o paciente reage diante do médico com emoções, sentimentos, sensações, desejos e reações psíquicas que foram utilizadas por ele em seu passado infantil, para controlá-los ou escondê-los e endereçá-los às figuras parentais, principalmente mãe e pai. Agora tenta resgatar, com o médico, o que ficou para trás sem ser resolvido. Dentre essas reações, uma das mais freqüentes é a reação amorosa. Apaixona-se ou deseja a figura do médico, que se não sabe ou não compreender o que está acontecendo pode, desastradamente, responder ao pedido. Se ele o faz inconscientemente, isto é, se sua resposta tem a ver com o seu passado e acionado pelo paciente, chama-se a isso de contra-referência, fenômeno perfeitamente possível, já que o médico também é um ser humano. Todavia, lamentavelmente, na maioria das vezes quando o encontro amoroso se dá, o médico simplesmente não compreendeu o lugar em que foi colocado, mas responde como se fosse para a sua figura real que o apelo amoroso foi dirigido (aliás, isso também pode acontecer verdadeiramente).

        Como se observa, o campo da relação médico-paciente é um campo dinâmico, cenário de múltiplas emoções e acontecimentos. Há que se criar uma aliança terapêutica.

• Aliança: "ato ou efeito de aliar (-se); ajuste, acordo, pacto"
• Relação terapêutica-paciente: aliança a ser construída, a dois, passo a passo
• Receptividade
• Confiabilidade
• Escutar olhando, olhar sentindo. Sentindo o paciente e sentindo a si mesmo
• Importância da linguagem (discurso):
A) Mensagens
        • Dúvidas
        • Fantasias
        • Medos
        • Cobranças
B) O que dizer, como dizer, quando dizer, porque dizer.
• "Experiência relacional corretiva"

        Lembre-se sempre de que a relação médico-paciente é, verdadeiramente, o primeiro e melhor remédio. Como se consegue isso?

        Surge, pois, a imperiosa necessidade de que as faculdades se preocupem também com a psicologia médica (poucas já o fazem no país), sem a qual o médico não se sente capacitado para um posicionamento adequado para entender os fenômenos anteriormente assinalados. Recebe das escolas e das residências médicas muitas informações, mas o que precisa mesmo é de formação para se tornar médico. Precisa saber que cada momento é singular, que o doente vive a doença com o seu subjetivo, que o corpo que o médico vê e examina não é o corpo que o doente sente, simboliza e imagina. Como diz o cantor Lulu Santos, "Nada do que foi será de novo do jeito que já foi um dia. Tudo passa, tudo sempre passará. A vida vem em ondas, como o mar, num indo e vindo infinito. Tudo que se vê não é igual ao que a gente viu a um segundo. Tudo muda o tempo todo no mundo. Não adianta fingir nem mentir para si mesmo."

        Essa é a característica da vida humana, uma permanente transformação. O filósofo Merlean Ponty afirmou: "Na enfermidade, os acontecimentos do corpo tornam-se acontecimentos do dia."

        O escritor José Saramago, Prêmio Nobel de Literatura, disse: "Habitamos fisicamente um espaço, mas, sentimentalmente, habitamos uma memória." A memória que muitos seres humanos habitam inclui a memória das doenças, dos tratamentos e dos remédios aplicados; fixam-se nela, muitas vezes, esperando do médico sua compreensão. Percebe-se, com freqüência, verdadeiros códigos aprisionantes, memória paralisante, impedindo o viver em busca de liberdade, não se dando o "direito de ser feliz": Afirmou Marshall Bergman: "Tudo que é sólido desmancha no ar. Isso significa que o nosso passado, qualquer que tenha sido, foi um passado em desintegração; ansiamos por capturá-lo, mas ele é impalpável e esquivo; procuramos por algo sólido em que nos amparar, apenas para nos surpreendermos a abraçar fantasmas". Este algo sólido, ilusório, é a doença e/ou as queixas e a figura do médico.

        Como ser de linguagem, só com o preciso uso desta pode-se libertar esses pacientes. Veja o que Rubem Alves diz: "O poder mágico da palavra está em que ela pode trazer à vida aquilo que estava sepultado no corpo”. Os dois, se aproveitarem do que pode ser um belo momento, certamente crescerão. É notório, entretanto, que sem estar preparado para essa verdadeira aventura existencial, é preferível o médico não começá-la. Ao convidar o paciente para falar sobre a sua vida, deve saber se ele quer, quando vai querer e de que forma irá fazê-lo. Uma paciente, certa vez, ao lhe ser perguntado de início o que mais lhe incomodava, respondeu que "era um vizinho que chegava de repente em sua casa pela porta da cozinha. Ela gostaria que ele tocasse a campainha da porta da rua e esperasse para ela atender". Apesar de o fato ser real, nesse instante ela estava também falando que eu deveria respeitá-la e só deveria tentar entrar na sua vida íntima (segredos) quando ela permitisse. Outra, na segunda consulta, falou sobre o seu medo de viajar e deixar a chave de sua casa com uma empregada recente, que não conhecia bem ainda. Compreendemos que ela, igualmente, estava nos falando que não iria se abrir (sua casa) para mim, que ela ainda não me conhecia e cuja relação médica estava no início. Verdadeiramente, o que se propõe é um caminho pela sua existência. Ele tem de ser feito a dois e nos passos que o paciente puder caminhar de início. Levá-lo apressadamente a falar sobre os seus segredos e intimidade, de tal forma que o próprio médico não preparado se assusta, e por isso querer mudar o curso do caminho, encaminhando-o precocemente para um especialista da área de psicologia, caminho este que ele não sabe e tem muitos preconceitos, é levá-lo a ter a sensação de que foi traído. Isso é antiético e agressivo à sua pessoa. Muitos pacientes nunca mais procurarão um especialista, pela precipitação como foi indicado; outros procurarão outro profissional médico, voltado apenas para a doença e se contentarão com receitas apenas de medicamentos ilusórios.

        Mas, afinal, de que pacientes estamos falando? Onde se encontra o ser humano nesse momento histórico? Pense sobre o que diz a respeito Cristovan Buarque: "Da modernidade técnica à modernidade ética. Nestes cem anos: a engenharia industrial realizou maravilhas de automação, aumentou de forma inimaginável as escalas de produção, mas não ampliou substancialmente o tempo livre das pessoas e, quando ampliou, jogou milhões no tédio e nas drogas; não resolveu e até agravou o problema da escassez entre uma enorme parcela da população mundial, criou um sério desequilíbrio ecológico, gerou um desemprego crônico; graças à engenharia e à biotecnologia, a agricultura do século XX é capaz de produzir mais, em quase qualquer local, com muito menos trabalho, em melhores condições, com uma inimaginável produtividade, controlando a terra e as epidemias, não conseguindo ainda controlar o tempo, mas reduzindo muito os seus efeitos, mas não resolveu e até criou o problema da desnutrição; ao mesmo tempo em que graças ao avanço técnico o homem conseguiu criar riquezas em níveis não imaginados poucas décadas atrás, a desigualdade se ampliou entre os homens e entre as nações; a ciência médica conseguiu quase dobrar a média de vida das pessoas, conseguiu adiar o envelhecimento, fazer transplantes e próteses de órgãos, mas não conseguiu fazer com que essas vidas mais longas fossem certamente mais felizes; ao mesmo tempo em que conseguiu integrar o planeta, o século XX desintegrou a sociedade humana entre países e entre grupos sociais dentro de cada país."

        Por essas razões, afirma muito bem, Eugênio P. Campos, ex-presidente da Associação Brasileira de Psicossomática: “Tarefa do profissional de saúde na era da globalização: fomentar relações de suporte com seus clientes e com a própria equipe de saúde; redescobrir a individualidade por meio do encontro interpessoal e, assim, resgatar a saúde biopsicossocial”.

        Para finalizar, chamo a atenção para o modo possível de atuação do profissional de saúde. Vamos focalizar os dois modelos de atuação:

Trabalho X: "Ocupação Felicitária" (Ortega)

        A palavra trabalho vem da raiz grega tri-palium, que era a designação de um instrumento de tortura semelhante à "canga de burro", mesmo sabendo que sua origem latina (labor) é bem diferente, tornando possível uma elaboração a partir do trabalho.

        A maioria dos profissionais de saúde, especialmente os médicos, hoje, nas condições subumanas de trabalho, principalmente os que seguem os modelos técnico-organicistas, está sofrida e mesmo doente. Esta afirmação é comprovada em: A Saúde do Médico, de Alexandrina Meleiros. A "ocupação felicitária", termo criado pelo pensador chileno Ortega, define uma atividade na qual, quem a exerce, se vê dentro dela, investe nela, sente-se geralmente alegre e mesmo feliz. Um exemplo clássico disso encontra-se no filme A Festa de Babete. A atividade torna-se leve, "sem peso", bem ao contrário da "carga" de trabalho. Tem sido freqüente ouvir essa afirmação, em experiências comunicadas no final dos cursos de medicina psicossomática e/ou psicologia médica. Para alguns, as mudanças foram redentoras.


REFERÊNCIAS

1. Alonso Moreira, A. Teoria e Prática da Relação Médico-Paciente, 1979. Editora Interlivros, Belo Horizonte, MG.

2. Alves R. Tempos Fugit, agenda 2000. São Paulo: Editora Printel.

3. Balint M. O Médico, seu Paciente e sua Doença. Rio de Janeiro: Livraria Atheneu Editora.

4. Benoit P. Psicanálise e Medicina: Teoria e Casos Clínicos. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editora, 1988.

5. Buarque C. Desafios Éticos - da Modernidade Técnica à Modernidade Ética. Editora do Conselho Federal de Medicina, 1993.

6. Exupery AS. O Pequeno Príncipe. Rio de Janeiro: Editora Agir.

7. Lacan J. Os Quatro Conceitos Fundamentais da Psicanálise. Livro 11. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editora.

8. Luchina I. Psicologia e câncer, Diálogo Médico, 1979; 4: 7-8.

9. Lulu S. Como uma Onda (CD). Geração Pop. Warner Music do Brasil, 1993.

10. Marshall B. Tudo o que é Sólido Desmancha no Ar. A Aventura da Modernidade. São Paulo: Editoro Cia. das Letras, 1986.

11. McDougall J. Em Defesa de uma Certa Anormalidade. Teoria e Clínica Psicanalítica. Porto Alegre: Editora Artes Médicas, 1983.

12. Meleiros AMSA. O Médico como Paciente. São Paulo: Editora Lemos, 1999.

13. Saramago J. Caderno de Lancelote, São Paulo: Editora Cia. das Letras.

14. Winnicott DJ. Textos Selecionados da Pediatria à Psicanálise. Rio de Janeiro: Livraria Francisco Alves Editora, 1978.