1. Agente identificado, é tóxico, paciente já está com sintomatologia

      Conduta:
      a. Avalie as condições clínicas do paciente.
      b. Realize o tratamento seguindo as etapas descritas na parte III deste capítulo.
      c. Considere a conveniência de análises laboratoriais qualitativas e quantitativas para futuras referências.
      d. Após a alta, encaminhe o paciente para um serviço adequado: ambulatório clínico, serviço de reabilitação, serviço de medicina ocupacional, etc.

      2. Agente identificado, é tóxico, paciente ainda assintomático

      Conduta:
      a. Avalie as condições clínicas do paciente.
      b. Realize o tratamento seguindo as etapas descritas na parte III deste capítulo, com especial atenção à 2a etapa: descontaminação. Proceda às demais etapas, de acordo com a necessidade.
      c. Mesmo sem sintomatologia, mantenha o paciente sob observação durante algumas horas.
      d. Após a alta, oriente o retorno do paciente ao primeiro sinal de anormalidade.

      3. Agente identificado, toxicidade ignorada, paciente com sintomatologia

      Conduta:
      a. Avalie as condições clínicas do paciente.
      b. Realize os procedimentos cabíveis dentro das etapas de tratamento descritas na parte III deste capítulo.
      c. Entre em contato com Centro de Informações Toxicológicas, um Serviço de Emergência especializado ou com o fabricante, descrevendo o nome do produto e a sintomatologia apresentada.
      d. Siga as instruções que forem fornecidas.
      e. Após a alta, encaminhe o paciente a um serviço adequado.

      Atenção: Informações telefônicas ou à distância devem ser criteriosamente analisadas. Na tomada de decisão, a avaliação clínica individualizada é sempre preponderante.

      4. Agente identificado, toxicidade ignorada, paciente sem sintomatologia

       Conduta:
      a. Avalie as condições clínicas do paciente para confirmar a ausência de sintomatologia.
      b. Entre em contato com um Centro de Informações Toxicológicas, um Serviço de Emergência especializado ou com o fabricante, indicando o nome do produto.
      c. Siga as instruções que forem fornecidas.
      d. Após a alta, oriente o retorno do paciente ao primeiro sinal de anormalidade.

      5. Agente não identificado, paciente com sintomatologia sugestiva de intoxicação

      Conduta:
      a. Avalie as condições clínicas do paciente, tendo presente que existem conjuntos de sinais e sintomas ou determinadas circunstâncias que sugerem, com certa segurança, o provável agente causaL. Algumas dessas circunstâncias são descritas na parte II desse capítulo.
      b. Entre em contato com um Centro de Informações Toxicológicas ou um Serviço de Emergência especializado, descrevendo a hipótese diagnostica e a sintomatologia.
      c. Siga as instruções que forem fornecidas.
      d. De qualquer modo, se necessário, realize o tratamento seguindo as etapas descritas na parte III desse capítulo.

      II.CIRCUNSTÂNCIAS QUE SUGEREM INTOXICAÇÕES

      1) Quadro neurológico de instalação súbita em paciente até então sadio

      Qualquer que seja a manifestação: torpor, sonolência, coma, tremores musculares, fasciculações musculares, convulsões, ataxia, etc., o tóxico deve sempre figurar ao lado de outras causas, por assim dizer, clássicas.
      a. O quadro neurológico é caracterizado por manifestações extrapiramidais intensas - Esta sintomatologia sugere possível intoxicação por neurolépticos atualmente de largo uso, como fenotiazínicos, butirofenona ou metoclopramida.
      b. O quadro neurológico é estranho e complexo - Antes de rotulá-lo de encefalite ou "quadro neurológico a esclarecer", é útil procurar uma causa tóxica.
      c. O quadro é caracterizado por agitação psicomotora e distúrbios psíquicos - Pode sugerir problema tóxico. Lembrar a possibilidade de ingestão de doses excessivas de antiespasmódicos, particularmente anticolinérgicos e de vegetais beladonados. Considerar também o abuso de drogas alucinógenas ou entorpecentes.

      2) O paciente apresenta uma história de distúrbios gastrointestinais que melhoram rapidamente e a seguir manifestações sistêmicas importantes.

      Este comportamento pode ser característico de intoxicação por diversos metais e seus sais. Na intoxicação por acetaminofeno o quadro inicial é digestivo, melhorando nas primeiras 24 horas. Os graves e característicos distúrbios hepáticos aparecem tardiamente.

      3) A sintomatologia é semelhante e simultânea à apresentada por outros membros da família ou por outros colegas de trabalho.

      Pode ser uma epidemia causada por microorganismo, mas também é possível que seja uma intoxicação coletiva.

      4) O paciente apresenta alterações bizarras.

      Por exemplo, hálito com odor fortemente aliáceo ou urina de coloração enegrecida ou então pele cor-de-rosa, podem sugerir etiologia tóxica, respectivamente fósforo, fenol e monóxido de carbono.

      5) O paciente apresenta cianose sem sinais de comprometimento cárdio-respiratório.
      
       Quando a cianose assume uma tonalidade peculiar, cinza arroxeada, localizando-se na região perioral e extremidades, justifica-se a suspeita de metemoglobinemia tóxica.

      III. TRATAMENTO DAS INTOXICAÇÕES AGUDAS

      O tratamento das intoxicações agudas realiza-se em etapas que usualmente são seqüenciais, mas que podem ser simultâneas ou ter sua ordem alterada, de acordo com as circunstâncias.

      Etapas: 1a Estabilização
                    2ª Descontaminação
                    3ª Eliminação
                    4ª Antídotos
                    5ª- Tratamento sintomático e de suporte
                    6ª Reabilitação

      1ª ETAPA - ESTABILIZAÇÃO

      Consiste na avaliação clínica do intoxicado para verificar se apresenta distúrbios que representam risco de vida e no conjunto de medidas para sua correção, permitindo a realização eficaz das etapas terapêuticas subsequentes.
      As seguintes condições devem merecer especial atenção:

      Respiração
      1) Manter permeáveis as vias aéreas:
            Limpeza e remoção de corpos estranhos oronasais. Aspirar se necessário.
            Introduzir catéter nasal ou orofaríngeo, se necessário. Realizar entubação endotraqueal, se necessário.

      2) Ventilar:
            Utilizar equipamento máscara-bolsa ou ventilador mecânico.
            Administrar oxigênio suplementar.
            Monitorizar pH e gases arteriais.

      Circulação:
      (Observar pulso, batimentos cardíacos, pressão arterial e perfusão tecidual)
      
       1) Hipotensão ou choque:
            Decúbito adequado.
            Aquecimento.
            Administrar soro fisiológico ou qualquer outra solução cristalóide, por via intravenosa.
            Aplicar, se necessário, aminas vasopressoras, p.ex., dopamina, 5-15 |jg/kg/min, por via intravenosa.

      2) Crise hipertensiva
            Administrar, se necessário, medicamento hipotensor por via intravenosa. P.ex., nitroprussiato de sódio, 0,25 -8 |ag/kg/min ou fentolamina, 1-5 mg.

      3) Arritmias
      Corrigir a hipóxia e tratar o desequilíbrio hidreletrolítico, que são fatores favorecedores importantes.
      Evitar antiarrítmicos da classe l a (quinidina e relacionados), pois podem agravar muitas arritmias tóxicas.

      4) Parada cárdio-respiratória
      No local do acidente: massagem cardíaca externa e respiração boca a boca.
      No serviço de emergência: reanimação cárdio-respiratória-cerebral.

      Sistema Nervoso

      1) Coma
            Decúbito adequado
            Aquecimento
            Manter permeáveis as vias aéreas
            Ventilação
            Controlar as complicações

      Atenção: hipóxia e hipoventilação podem causar ou agravar numerosas complicações e são as principais responsáveis pelo óbito do paciente em coma.

      2) Convulsões
            Manter permeáveis as vias aéreas
            Proteger o paciente contra injúrias
            Administrar, se necessário, diazepan, 5 - 10 mg por via intravenosa em 2 - 3 minutos ou lorazepan, 2-3 mg por via intravenosa ou mida-zolam, 5 -10 mg por via intramuscular.

      2ª ETAPA - DESCONTAMINAÇAO
      Consiste em um conjunto de medidas que têm por objetivo diminuir a exposição do organismo ao tóxico. Dependem evidentemente do tipo de exposição. As principais eventualidades são as seguintes:

      1) Tóxico Ingerido (Descontaminação gástrica)

      a. Tóxico ingerido está identificado e é potente -Realizar esvaziamento gástrico, desde que em tempo útil e respeitadas algumas contra-indicações: ingestão de cáusticos, de derivados de petróleo, paciente toporoso, em coma ou apresentando crises convulsivas. São contra-indicações relativas, dependendo das circunstâncias do atendimento e do tipo de intoxicação. Ver mais adiante as regras práticas para sua realização.
      b. Tóxico ingerido está identificado e não é potente - Avaliar a situação, respeitando com maior rigor as contra-indicações, relação risco/benefício e o tempo útil para o esvaziamento gástrico, que para a maioria dos tóxicos varia entre duas e quatro primeiras horas após a ingestão. Ingestão de uma substância estranha ou incomum, por si só, não constitui justificativa.
      c. Substância ingerida é potencialmente tóxica, mas não está identificada - Exemplo: o paciente ingeriu um inseticida e ninguém sabe informar qual foi, ou então ingeriu um polidor cuja composição é desconhecida. Não havendo instruções de serviço especializado, convém realizar esvaziamento gástrico, respeitando as contra-indicações. Na dúvida, é sempre melhor intervir precocemente do que aguardar o aparecimento de manifestações sistêmicas, que geralmente são de tratamento difícil e de resultados pouco satisfatórios.
      d. Substância ingerida está identificada, mas não se sabe se é tóxica - Entrar em contato com um serviço especializado ou com o fabricante do produto e, somente a seguir, tomar as providências necessárias.
      e. Paciente atendido no local logo após o acidente - Situação ideal para um esvaziamento gástrico eficaz, desde que respeitadas as contra-indicações.
      f. Paciente atendido no hospital - Verificar se o tempo decorrido desde a ingestão permite um esvaziamento eficiente. Optar pelo procedimento mais eficaz para o caso: eméticos ou lavagem gástrica.

      Regras práticas para esvaziamento gástrico

      1) Medidas provocadoras de vômitos
           Não devem ser realizadas:
           Ingestão de produtos cáusticos.
           Ingestão de derivados de petróleo.
           Depressão intensa do sistema nervoso central.
           Agitação intensa.
           Crises convulsivas.
           Muito tempo após o período útil para o tóxico específico.

      Como realizar:
      Fazer o paciente ingerir um a dois copos de água.
      Administrar xarope de ipeca, duas colheres de chá a duas colheres de sopa.
      Fazer o paciente ingerir novamente um a dois copos de água.
      Aguardar 20 minutos. Se os vômitos não aparecerem ou forem pouco intensos, repetir o procedimento.

      Quando o xarope de ipeca não for disponível, provocar vômitos introduzindo uma espátula, cabo de colher ou dedo, para estimular o reflexo nauseoso.
      Nos casos que exigem rapidez, administrar apo-morfina, 0,06 - 0,1 mg/kg por via subcutânea. O medicamento deve ser usado apenas por pessoal experiente.

      2) Lavagem gástrica
      Não deve ser realizada:
            Ingestão de produtos cáusticos.
            Ingestão de derivados de petróleo.
            Depressão intensa do sistema nervoso central.
            Agitação intensa.
            Crises convulsivas (Contra-indicações relativas; dependem da experiência do médico e do serviço)
            Muito tempo após o período útil para o tóxico específico.

      Como realizar:
            A lavagem deve ser demorada, copiosa e cuidadosa. Usar sonda lubrificada, macia mas não colabável, de maior calibre possível.
            Usar o líquido mais facilmente disponível: água (inclusive água de torneira) ou soro fisiológico. Iniciar o procedimento, aspirando o conteúdo gástrico. A seguir introduzir e remover 50 - 100 ml de líquido de lavagem, continuando até obtenção de líquido claro.
            Nas fases finais e se for disponível carvão ativado, fazer uma solução a 20% (60 - 100 g) introduzir e deixar permanecer algum tempo no estômago.
            Não perder tempo procurando ou mandando preparar soluções especiais.

      2) Tóxico em contato com a pele (Descontaminação cutânea)

       Realizar lavagem corporal ou da área afetada.

      Como realizar:
            Usar água corrente: chuveiro, mangueira, torneira, regador ou balde.
            Não deve ser feita em rios, lagos banheiras e outras coleções de água.
            Deve ser cuidadosa e demorada, com especial atenção para o couro cabeludo, cabelos, orelhas e região retro-auricular, umbigo, região genital, axilas e região sub-ungueal.
            Retirar as vestes do paciente durante o procedimento. Não misturá-las com as de outras pessoas.
            Quando o agente tóxico for oleoso, usar água e sabão.
            Quando o agente tóxico for ácido ou alcalino, utilizar apenas água. Não usar neutralizantes químicos. O socorrista deve usar avental e luvas.

      3) Tóxico inalado ou aspirado (Descontaminação respiratória)

      Pela realização do procedimento básico - retirada do ambiente contaminado - o socorrista deve se proteger contra possível exposição ao tóxico.
      Se o paciente está sendo atendido em unidade médica, obviamente já realizou o procedimento básico, ou seja a saída do ambiente contaminado.
      É freqüente a possibilidade de o produto que foi inalado ter se depositado também nas vestes e na pele do paciente, Realizar, então, lavagem corporal como acima descrito.

      4) Tóxico em contato com os olhos (Descontaminação ocular)

      Realizar lavagem ocular.

      Como realizar:
      Aplicar, se disponível, um colírio anestésico antes de iniciar a irrigação.
      Não existindo lavadora ocular apropriada, colocar o paciente deitado sob uma torneira, de modo que a água que cai sobre a base do nariz, escorra para ambos os olhos.
      Irrigar no mínimo, durante 15 minutos.
      Se o tóxico for ácido ou alcalino, verificar o pH das lágrimas e continuar irrigação se for anormal. Nestes casos, não usar neutralizantes químicos.

      5) Tóxico injetado (Picada de animais peçonhentos)

      Escarificação, sucção e garroteamento são procedimentos controversos. Poderiam ter alguma utilidade se realizados imediatamente após o acidente, por profissional experiente.

      3ª ETAPA - ELIMINAÇÃO

      Consiste em um conjunto de medidas que têm por objetivo aumentar a excreção do tóxico já absorvido. As principais são as seguintes:

      1) Depuração Renal
      a. Poliúria aquosa - Fornecimento de água em grande quantidade a um intoxicado consciente determina uma poliúria que se inicia 15 a 40 minutos após, atingindo um máximo na segunda hora. É ineficaz na remoção do tóxico, pois não atua na reabsorção tubular, principal mecanismo de excreção.
      b. Diurese osmótica - Medicamento mais freqüentemente usado é o manitol, 10 - 12,5 ml da solução a 20% por via intravenosa. É pouco eficaz na remoção do tóxico e apresenta efeitos colaterais importantes.
      c. Diurese medicamentosa - Furosemida, potente diurético de alça, é o mais usado para essa finalidade, com resultados satisfatórios. A dose usual é de 1-3 mg/kg/d, por via oral e 0,5 - 1,5 mg/kg, por via parenteral.
      d. Diurese iônica - Alcalinização (intoxicações por ácidos fracos, p.ex., ácido acetilsalicílico e barbitúricos) é geralmente feita com bicarbonato de sódio, 1 – 2 mEq/kg, em infusão intravenosa de 3 horas. Acidificação (intoxicações por bases fracas: p.ex., anfetamínicos) é geralmente feita com cloreto de amônio, 75 mg/kg/d, por via oral ou parenteral. Tratamento perigoso e pouco eficaz.

      2) Depuração extra-renal
      As situações que indicam medidas dialisadoras (depuração extra-renal) são descritas no quadro 1.

       a. Diálise peritoneal - É um processo de depuração do sangue por intermédio do peritônio, que funciona como uma membrana semipermeável seletiva.
      b. Hemodiálise - Consiste em um processo em que se promove a depuração do sangue fora do organismo, através de um sistema de membranas.
      c. Hemoperfusão - Processo em que se promove a depuração fazendo o sangue passar através de uma coluna de resinas não iônicas ou de microcápsulas de carvão ativado.
      Para a maioria dos tóxicos dialisáveis, a eficácia desses processos é, em ordem crescente: diálise peritoneal, hemodiálise e hemoperfusão.

      Atenção: Desconhecimento da farmacocinética do agente químico e inexperiência do profissional constituem contra-indicações absolutas para medidas dialisadoras.

      3) Carvão ativado em doses repetidas

      Carvão ativado é administrado em doses de 20 - 30 g cada 3 - 4 horas, durante alguns dias. O tratamento é útil para drogas excretadas na luz intestinal, p.ex., digitoxina, teofilina, fenobarbital.

      4) Exsanguineotransfusão

      Indicada na intoxicação por drogas agressoras sangüíneas ou por substâncias que apresentam uma distribuição plasmática intensa e estável.
Recomendam-se trocas de 1,5 - 2 volemias, com as quais se obtém uma porcentagem de substituição de 77,7 - 86,5%.

      5) Depuração Pulmonar

      Indicada na intoxicação por tóxicos voláteis, normalmente excretados por via pulmonar, como o clorofórmio, tetracloreto de carbono e tricloroetileno.
Realizada com hiperventilação feita com ventilação mecânica controlada.

      4ª ETAPA - ANTÍDOTOS
      Antídotos podem ser definidos como medicamentos que interferem na toxicocinética e/ou toxicodinâmica do agente tóxico, inibindo ou atenuando seus efeitos fisiológicos. O número dos realmente eficazes é extremamente pequeno. Os mais importantes, com suas indicações principais e doses usuais, são descritos no Quadro 2.

      IM= intramuscular; IV= intravenosa; V0= via oral

      Atenção: Atropina reverte com sucesso muitos dos efeitos tóxicos dos organofosforados e carbamatos, desde que usada em doses elevadas. Um dos erros de conduta mais comuns é a subdosagem.

      5ª ETAPA - TRATAMENTO SINTOMÁTICO E DE SUPORTE

      As medidas terapêuticas são as usuais, não diferindo das utilizadas em emergências clínicas. No entanto, existem alguns aspectos peculiares no tratamento sintomático do acidente tóxico, que devem ser considerados:
      Antieméticos devem ser usados com ponderação, pois os vômitos induzidos pelo tóxico ingerido constituem um mecanismo útil para sua eliminação.
      Antitérmicos usuais geralmente não são eficazes nas hipertermias tóxicas. As medidas físicas são preferíveis.
      Analgésicos devem ser usados com cautela, pois podem potencializar a ação do agente tóxico.
      Sedativos e tranqüilizantes devem ser usados com cautela, pois podem potencializar ou mascarar a ação do agente tóxico.
      O tratamento de suporte, que não difere do realizado em pacientes com outras afecções, inclui necessariamente:
      Aporte calórico e de nutrientes suficiente.
      Correção dos distúrbios hidreletrolítícos.
      Correção dos distúrbios do equilíbrio ácido-básico.
      Assistência às condições respiratórias, cárdio-circulatórias e neurológicas.
      Controle das funções renais e hepáticas.

      6ª ETAPA - REABILITAÇÃO

      Consiste em um conjunto de medidas que têm por objetivo a correção de possíveis seqüelas e tornar o paciente física e psiquicamente normal. De um modo genérico não diferem das medidas usadas para o controle das conseqüências de qualquer doença.
      Alguns aspectos devem ser enfatizados:
      Os casos de intoxicação por tentativa de suicídio, devem necessariamente ter acompanhamento psiquiátrico após a alta.
      Nos acidentes tóxico infantis é indispensável uma cuidadosa orientação dos pais ou responsáveis, após a alta.
      Nos acidentes tóxicos ocupacionais é preciso, além da reabilitação do paciente, um controle adequado do ambiente do trabalho.