l
- SITUAÇÕES MAIS COMUNS NO ATENDIMENTO
DE INTOXICAÇÕES AGUDAS
1.
Agente identificado, é tóxico, paciente
já está com sintomatologia
Conduta:
a.
Avalie as condições clínicas do
paciente.
b.
Realize o tratamento seguindo as etapas descritas na
parte III deste capítulo.
c.
Considere a conveniência de análises laboratoriais
qualitativas e quantitativas para futuras referências.
d.
Após a alta, encaminhe o paciente para um serviço
adequado: ambulatório clínico, serviço
de reabilitação, serviço de medicina
ocupacional, etc.
2.
Agente identificado, é tóxico, paciente
ainda assintomático
Conduta:
a.
Avalie as condições clínicas do
paciente.
b.
Realize o tratamento seguindo as etapas descritas na
parte III deste capítulo, com especial atenção
à 2a etapa: descontaminação. Proceda
às demais etapas, de acordo com a necessidade.
c.
Mesmo sem sintomatologia, mantenha o paciente sob observação
durante algumas horas.
d.
Após a alta, oriente o retorno do paciente ao
primeiro sinal de anormalidade.
3.
Agente identificado, toxicidade ignorada, paciente com
sintomatologia
Conduta:
a.
Avalie as condições clínicas do
paciente.
b.
Realize os procedimentos cabíveis dentro das
etapas de tratamento descritas na parte III deste capítulo.
c.
Entre em contato com Centro de Informações
Toxicológicas, um Serviço de Emergência
especializado ou com o fabricante, descrevendo o nome
do produto e a sintomatologia apresentada.
d.
Siga as instruções que forem fornecidas.
e.
Após a alta, encaminhe o paciente a um serviço
adequado.
Atenção:
Informações telefônicas ou à
distância devem ser criteriosamente analisadas.
Na tomada de decisão, a avaliação
clínica individualizada é sempre preponderante.
4.
Agente identificado, toxicidade ignorada, paciente sem
sintomatologia
Conduta:
a.
Avalie as condições clínicas do
paciente para confirmar a ausência de sintomatologia.
b.
Entre em contato com um Centro de Informações
Toxicológicas, um Serviço de Emergência
especializado ou com o fabricante, indicando o nome
do produto.
c.
Siga as instruções que forem fornecidas.
d.
Após a alta, oriente o retorno do paciente ao
primeiro sinal de anormalidade.
5.
Agente não identificado, paciente com sintomatologia
sugestiva de intoxicação
Conduta:
a.
Avalie as condições clínicas do
paciente, tendo presente que existem conjuntos de sinais
e sintomas ou determinadas circunstâncias que
sugerem, com certa segurança, o provável
agente causaL. Algumas dessas circunstâncias são
descritas na parte II desse capítulo.
b.
Entre em contato com um Centro de Informações
Toxicológicas ou um Serviço de Emergência
especializado, descrevendo a hipótese diagnostica
e a sintomatologia.
c.
Siga as instruções que forem fornecidas.
d.
De qualquer modo, se necessário, realize o tratamento
seguindo as etapas descritas na parte III desse capítulo.
II.CIRCUNSTÂNCIAS
QUE SUGEREM INTOXICAÇÕES
1) Quadro
neurológico de instalação súbita
em paciente até então sadio
Qualquer
que seja a manifestação: torpor, sonolência,
coma, tremores musculares, fasciculações
musculares, convulsões, ataxia, etc., o tóxico
deve sempre figurar ao lado de outras causas, por assim
dizer, clássicas.
a.
O quadro neurológico é caracterizado por
manifestações extrapiramidais intensas
- Esta sintomatologia sugere possível intoxicação
por neurolépticos atualmente de largo uso, como
fenotiazínicos, butirofenona ou metoclopramida.
b.
O quadro neurológico é estranho e complexo
- Antes de rotulá-lo de encefalite ou "quadro
neurológico a esclarecer", é útil
procurar uma causa tóxica.
c.
O quadro é caracterizado por agitação
psicomotora e distúrbios psíquicos - Pode
sugerir problema tóxico. Lembrar a possibilidade
de ingestão de doses excessivas de antiespasmódicos,
particularmente anticolinérgicos e de vegetais
beladonados. Considerar também o abuso de drogas
alucinógenas ou entorpecentes.
2)
O paciente apresenta uma história de distúrbios
gastrointestinais que melhoram rapidamente e a seguir
manifestações sistêmicas importantes.
Este
comportamento pode ser característico de intoxicação
por diversos metais e seus sais. Na intoxicação
por acetaminofeno o quadro inicial é digestivo,
melhorando nas primeiras 24 horas. Os graves e característicos
distúrbios hepáticos aparecem tardiamente.
3)
A sintomatologia é semelhante e simultânea
à apresentada por outros membros da família
ou por outros colegas de trabalho.
Pode
ser uma epidemia causada por microorganismo, mas também
é possível que seja uma intoxicação
coletiva.
4)
O paciente apresenta alterações bizarras.
Por
exemplo, hálito com odor fortemente aliáceo
ou urina de coloração enegrecida ou então
pele cor-de-rosa, podem sugerir etiologia tóxica,
respectivamente fósforo, fenol e monóxido
de carbono.
5)
O paciente apresenta cianose sem sinais de comprometimento
cárdio-respiratório.
Quando
a cianose assume uma tonalidade peculiar, cinza arroxeada,
localizando-se na região perioral e extremidades,
justifica-se a suspeita de metemoglobinemia tóxica.
III.
TRATAMENTO DAS INTOXICAÇÕES AGUDAS
O
tratamento das intoxicações agudas realiza-se
em etapas que usualmente são seqüenciais,
mas que podem ser simultâneas ou ter sua ordem
alterada, de acordo com as circunstâncias.
Etapas:
1a Estabilização
2ª
Descontaminação
3ª
Eliminação
4ª
Antídotos
5ª-
Tratamento sintomático e de suporte
6ª
Reabilitação
1ª
ETAPA - ESTABILIZAÇÃO
Consiste
na avaliação clínica do intoxicado
para verificar se apresenta distúrbios que representam
risco de vida e no conjunto de medidas para sua correção,
permitindo a realização eficaz das etapas
terapêuticas subsequentes.
As
seguintes condições devem merecer especial
atenção:
Respiração
1)
Manter permeáveis as vias aéreas:
Limpeza
e remoção de corpos estranhos oronasais.
Aspirar se necessário.
Introduzir
catéter nasal ou orofaríngeo, se necessário.
Realizar entubação endotraqueal, se necessário.
2)
Ventilar:
Utilizar
equipamento máscara-bolsa ou ventilador mecânico.
Administrar
oxigênio suplementar.
Monitorizar
pH e gases arteriais.
Circulação:
(Observar
pulso, batimentos cardíacos, pressão arterial
e perfusão tecidual)
1)
Hipotensão ou choque:
Decúbito
adequado.
Aquecimento.
Administrar
soro fisiológico ou qualquer outra solução
cristalóide, por via intravenosa.
Aplicar,
se necessário, aminas vasopressoras, p.ex., dopamina,
5-15 |jg/kg/min, por via intravenosa.
2)
Crise hipertensiva
Administrar,
se necessário, medicamento hipotensor por via
intravenosa. P.ex., nitroprussiato de sódio,
0,25 -8 |ag/kg/min ou fentolamina, 1-5 mg.
3)
Arritmias
Corrigir
a hipóxia e tratar o desequilíbrio hidreletrolítico,
que são fatores favorecedores importantes.
Evitar
antiarrítmicos da classe l a (quinidina e relacionados),
pois podem agravar muitas arritmias tóxicas.
4)
Parada cárdio-respiratória
No
local do acidente: massagem cardíaca externa
e respiração boca a boca.
No
serviço de emergência: reanimação
cárdio-respiratória-cerebral.
Sistema
Nervoso
1)
Coma
Decúbito
adequado
Aquecimento
Manter
permeáveis as vias aéreas
Ventilação
Controlar
as complicações
Atenção:
hipóxia e hipoventilação podem
causar ou agravar numerosas complicações
e são as principais responsáveis pelo
óbito do paciente em coma.
2)
Convulsões
Manter
permeáveis as vias aéreas
Proteger
o paciente contra injúrias
Administrar,
se necessário, diazepan, 5 - 10 mg por via intravenosa
em 2 - 3 minutos ou lorazepan, 2-3 mg por via intravenosa
ou mida-zolam, 5 -10 mg por via intramuscular.
2ª
ETAPA - DESCONTAMINAÇAO
Consiste
em um conjunto de medidas que têm por objetivo
diminuir a exposição do organismo ao tóxico.
Dependem evidentemente do tipo de exposição.
As principais eventualidades são as seguintes:
1)
Tóxico Ingerido (Descontaminação
gástrica)
a.
Tóxico ingerido está identificado e é
potente -Realizar esvaziamento gástrico, desde
que em tempo útil e respeitadas algumas contra-indicações:
ingestão de cáusticos, de derivados de
petróleo, paciente toporoso, em coma ou apresentando
crises convulsivas. São contra-indicações
relativas, dependendo das circunstâncias do atendimento
e do tipo de intoxicação. Ver mais adiante
as regras práticas para sua realização.
b.
Tóxico ingerido está identificado e não
é potente - Avaliar a situação,
respeitando com maior rigor as contra-indicações,
relação risco/benefício e o tempo
útil para o esvaziamento gástrico, que
para a maioria dos tóxicos varia entre duas e
quatro primeiras horas após a ingestão.
Ingestão de uma substância estranha ou
incomum, por si só, não constitui justificativa.
c.
Substância ingerida é potencialmente tóxica,
mas não está identificada - Exemplo: o
paciente ingeriu um inseticida e ninguém sabe
informar qual foi, ou então ingeriu um polidor
cuja composição é desconhecida.
Não havendo instruções de serviço
especializado, convém realizar esvaziamento gástrico,
respeitando as contra-indicações. Na dúvida,
é sempre melhor intervir precocemente do que
aguardar o aparecimento de manifestações
sistêmicas, que geralmente são de tratamento
difícil e de resultados pouco satisfatórios.
d.
Substância ingerida está identificada,
mas não se sabe se é tóxica - Entrar
em contato com um serviço especializado ou com
o fabricante do produto e, somente a seguir, tomar as
providências necessárias.
e.
Paciente atendido no local logo após o acidente
- Situação ideal para um esvaziamento
gástrico eficaz, desde que respeitadas as contra-indicações.
f.
Paciente atendido no hospital - Verificar se o tempo
decorrido desde a ingestão permite um esvaziamento
eficiente. Optar pelo procedimento mais eficaz para
o caso: eméticos ou lavagem gástrica.
Regras
práticas para esvaziamento gástrico
1)
Medidas provocadoras de vômitos
Não
devem ser realizadas:
Ingestão
de produtos cáusticos.
Ingestão
de derivados de petróleo.
Depressão
intensa do sistema nervoso central.
Agitação
intensa.
Crises
convulsivas.
Muito
tempo após o período útil para
o tóxico específico.
Como
realizar:
Fazer
o paciente ingerir um a dois copos de água.
Administrar
xarope de ipeca, duas colheres de chá a duas
colheres de sopa.
Fazer
o paciente ingerir novamente um a dois copos de água.
Aguardar
20 minutos. Se os vômitos não aparecerem
ou forem pouco intensos, repetir o procedimento.
Quando
o xarope de ipeca não for disponível,
provocar vômitos introduzindo uma espátula,
cabo de colher ou dedo, para estimular o reflexo nauseoso.
Nos
casos que exigem rapidez, administrar apo-morfina, 0,06
- 0,1 mg/kg por via subcutânea. O medicamento
deve ser usado apenas por pessoal experiente.
2)
Lavagem gástrica
Não
deve ser realizada:
Ingestão
de produtos cáusticos.
Ingestão
de derivados de petróleo.
Depressão
intensa do sistema nervoso central.
Agitação
intensa.
Crises
convulsivas (Contra-indicações relativas;
dependem da experiência do médico e do
serviço)
Muito
tempo após o período útil para
o tóxico específico.
Como
realizar:
A
lavagem deve ser demorada, copiosa e cuidadosa. Usar
sonda lubrificada, macia mas não colabável,
de maior calibre possível.
Usar
o líquido mais facilmente disponível:
água (inclusive água de torneira) ou soro
fisiológico. Iniciar o procedimento, aspirando
o conteúdo gástrico. A seguir introduzir
e remover 50 - 100 ml de líquido de lavagem,
continuando até obtenção de líquido
claro.
Nas
fases finais e se for disponível carvão
ativado, fazer uma solução a 20% (60 -
100 g) introduzir e deixar permanecer algum tempo no
estômago.
Não
perder tempo procurando ou mandando preparar soluções
especiais.
2)
Tóxico em contato com a pele (Descontaminação
cutânea)
Realizar lavagem corporal ou da área afetada.
Como
realizar:
Usar
água corrente: chuveiro, mangueira, torneira,
regador ou balde.
Não
deve ser feita em rios, lagos banheiras e outras coleções
de água.
Deve
ser cuidadosa e demorada, com especial atenção
para o couro cabeludo, cabelos, orelhas e região
retro-auricular, umbigo, região genital, axilas
e região sub-ungueal.
Retirar
as vestes do paciente durante o procedimento. Não
misturá-las com as de outras pessoas.
Quando
o agente tóxico for oleoso, usar água
e sabão.
Quando
o agente tóxico for ácido ou alcalino,
utilizar apenas água. Não usar neutralizantes
químicos. O socorrista deve usar avental e luvas.
3)
Tóxico inalado ou aspirado (Descontaminação
respiratória)
Pela
realização do procedimento básico
- retirada do ambiente contaminado - o socorrista deve
se proteger contra possível exposição
ao tóxico.
Se
o paciente está sendo atendido em unidade médica,
obviamente já realizou o procedimento básico,
ou seja a saída do ambiente contaminado.
É
freqüente a possibilidade de o produto que foi
inalado ter se depositado também nas vestes e
na pele do paciente, Realizar, então, lavagem
corporal como acima descrito.
4)
Tóxico em contato com os olhos (Descontaminação
ocular)
Realizar
lavagem ocular.
Como
realizar:
Aplicar,
se disponível, um colírio anestésico
antes de iniciar a irrigação.
Não
existindo lavadora ocular apropriada, colocar o paciente
deitado sob uma torneira, de modo que a água
que cai sobre a base do nariz, escorra para ambos os
olhos.
Irrigar
no mínimo, durante 15 minutos.
Se
o tóxico for ácido ou alcalino, verificar
o pH das lágrimas e continuar irrigação
se for anormal. Nestes casos, não usar neutralizantes
químicos.
5)
Tóxico injetado (Picada de animais peçonhentos)
Escarificação,
sucção e garroteamento são procedimentos
controversos. Poderiam ter alguma utilidade se realizados
imediatamente após o acidente, por profissional
experiente.
3ª
ETAPA - ELIMINAÇÃO
Consiste
em um conjunto de medidas que têm por objetivo
aumentar a excreção do tóxico já
absorvido. As principais são as seguintes:
1)
Depuração Renal
a.
Poliúria aquosa - Fornecimento de água
em grande quantidade a um intoxicado consciente determina
uma poliúria que se inicia 15 a 40 minutos após,
atingindo um máximo na segunda hora. É
ineficaz na remoção do tóxico,
pois não atua na reabsorção tubular,
principal mecanismo de excreção.
b.
Diurese osmótica - Medicamento mais freqüentemente
usado é o manitol, 10 - 12,5 ml da solução
a 20% por via intravenosa. É pouco eficaz na
remoção do tóxico e apresenta efeitos
colaterais importantes.
c.
Diurese medicamentosa - Furosemida, potente diurético
de alça, é o mais usado para essa finalidade,
com resultados satisfatórios. A dose usual é
de 1-3 mg/kg/d, por via oral e 0,5 - 1,5 mg/kg, por
via parenteral.
d.
Diurese iônica - Alcalinização (intoxicações
por ácidos fracos, p.ex., ácido acetilsalicílico
e barbitúricos) é geralmente feita com
bicarbonato de sódio, 1 – 2 mEq/kg, em
infusão intravenosa de 3 horas. Acidificação
(intoxicações por bases fracas: p.ex.,
anfetamínicos) é geralmente feita com
cloreto de amônio, 75 mg/kg/d, por via oral ou
parenteral. Tratamento perigoso e pouco eficaz.
2)
Depuração extra-renal
As
situações que indicam medidas dialisadoras
(depuração extra-renal) são descritas
no quadro 1.
Quadro
1.
Situações que indicam medidas dialisadoras |
-
Quadro
clínico grave com sinais vitais anormais
-
Doenças pré-existentes dificultando
metabolismo ou excreção do tóxico
-
Deterioração clínica
progressiva
-
Coma prolongado com complicações
significativas
-
Insuficiência renal aguda com complicações
-
Distúrbios hidreletrolíticos
graves
-
Acidose metabólica grave
-
Absorção de dose potencialmente
fatal
-
Nível sangüíneo potencialmente
letal
-
Tóxico circulante metabolizado em derivado
mais perigoso
|
a.
Diálise peritoneal - É um processo de
depuração do sangue por intermédio
do peritônio, que funciona como uma membrana semipermeável
seletiva.
b.
Hemodiálise - Consiste em um processo em que
se promove a depuração do sangue fora
do organismo, através de um sistema de membranas.
c.
Hemoperfusão - Processo em que se promove a depuração
fazendo o sangue passar através de uma coluna
de resinas não iônicas ou de microcápsulas
de carvão ativado.
Para
a maioria dos tóxicos dialisáveis, a eficácia
desses processos é, em ordem crescente: diálise
peritoneal, hemodiálise e hemoperfusão.
Atenção:
Desconhecimento da farmacocinética do agente
químico e inexperiência do profissional
constituem contra-indicações absolutas
para medidas dialisadoras.
3)
Carvão ativado em doses repetidas
Carvão
ativado é administrado em doses de 20 - 30 g
cada 3 - 4 horas, durante alguns dias. O tratamento
é útil para drogas excretadas na luz intestinal,
p.ex., digitoxina, teofilina, fenobarbital.
4)
Exsanguineotransfusão
Indicada
na intoxicação por drogas agressoras sangüíneas
ou por substâncias que apresentam uma distribuição
plasmática intensa e estável.
Recomendam-se trocas de 1,5 - 2 volemias, com as quais
se obtém uma porcentagem de substituição
de 77,7 - 86,5%.
5)
Depuração Pulmonar
Indicada
na intoxicação por tóxicos voláteis,
normalmente excretados por via pulmonar, como o clorofórmio,
tetracloreto de carbono e tricloroetileno.
Realizada com hiperventilação feita com
ventilação mecânica controlada.
4ª
ETAPA - ANTÍDOTOS
Antídotos
podem ser definidos como medicamentos que interferem
na toxicocinética e/ou toxicodinâmica do
agente tóxico, inibindo ou atenuando seus efeitos
fisiológicos. O número dos realmente eficazes
é extremamente pequeno. Os mais importantes,
com suas indicações principais e doses
usuais, são descritos no Quadro 2.
Quadro
2. Antídotos, indicações
e doses usuais |
ANTÍDOTO |
INDICAÇÕES DOSES |
Acetilcisteína |
Acetaminofeno |
140
mg/kg a seguir, 70 mg/kg, cada 4 horas, durante
3 dias, VO. |
Ácido
folínico |
Antagonistas
do ácido fólico |
3
- 6 mg, via parenteral |
Atropina |
Organofosforados,
carbamatos |
0,01-0,03 mg/kg (crianças); 1-2 mg (adultos).
Repetir cada 10-15 minutos, IV.
|
Azul
de metileno |
Metemoglobinemia |
1-2
mg/kg, em solução a 1%, IV. |
BAL |
Metais
pesados |
2-4 mg, cada 4-6 horas, IM
|
Biperideno |
Reações
extrapiramidais |
0,04mg/kg,
IM |
EDTA-cálcico |
Metais pesados
|
30-50
mg/kg/d, IV, l M |
Etanol |
Metanol,
etilenoglicol |
Suficiente para manter alcoolemia de 100 mg/dl
|
Fisostigmina |
Anticolinérgicos |
0,03 mg/kg até 2 mg, IM, IV
|
Flumazenil
|
Benzodiazepínicos |
0,2 - 0,3 mg, IV, máximo de 2 mg
|
Fragmento
Fab
anti-digoxina |
Digitálicos |
Nº
de ampolas (40 mg) = 1,7 X dose ingerida (mg) |
Hidroxocobalamina |
Cianetos |
50-100 mg/kg, IV, IM
|
Hipossulfíto
de sódio |
Cianetos |
1 ml/kg, solução a 25%, IV
|
Nalorfina |
Opiáceos |
0,1
mg/kg, IV, IM, SC |
Naloxona |
Opiáceos |
0,01 -0,03 mg/kg, IV, IM, SC
|
Nitrito
de amila |
Cianetos |
Inalar
cada 15-30 segundos |
Nitrito
de sódio |
Cianetos |
1
-10 ml da solução a 3%, IV |
Penicilamina |
Cobre |
250
mg/dose (crianças, 20-40 mg/kg/d), VO |
Piridilaldoximas |
Organofosforados |
400 mg - 1 g, IV, dose inicial; a seguir, 25 -
50 mg/kg/6h, IV
|
Protamina |
Heparina |
1 mg neutraliza 90- 115 U de heparina
|
Vitamina
B6 |
Isoniazida |
1
g para cada grama de isoniazida, IV, IM, VO |
Vitamina C
|
Metemoglobinemia
|
1
- 3 g/d, IV, IM, VO |
Vitamina
K |
Anticoagulantes |
2,5 - 25 mg, de acordo com o tempo de protrombina,
IV, IM, VO
|
IM=
intramuscular; IV= intravenosa; V0= via oral
Atenção:
Atropina reverte com sucesso muitos dos efeitos tóxicos
dos organofosforados e carbamatos, desde que usada em
doses elevadas. Um dos erros de conduta mais comuns
é a subdosagem.
5ª
ETAPA - TRATAMENTO SINTOMÁTICO E DE SUPORTE
As
medidas terapêuticas são as usuais, não
diferindo das utilizadas em emergências clínicas.
No entanto, existem alguns aspectos peculiares no tratamento
sintomático do acidente tóxico, que devem
ser considerados:
Antieméticos
devem ser usados com ponderação, pois
os vômitos induzidos pelo tóxico ingerido
constituem um mecanismo útil para sua eliminação.
Antitérmicos
usuais geralmente não são eficazes nas
hipertermias tóxicas. As medidas físicas
são preferíveis.
Analgésicos
devem ser usados com cautela, pois podem potencializar
a ação do agente tóxico.
Sedativos
e tranqüilizantes devem ser usados com cautela,
pois podem potencializar ou mascarar a ação
do agente tóxico.
O
tratamento de suporte, que não difere do realizado
em pacientes com outras afecções, inclui
necessariamente:
Aporte
calórico e de nutrientes suficiente.
Correção
dos distúrbios hidreletrolítícos.
Correção
dos distúrbios do equilíbrio ácido-básico.
Assistência
às condições respiratórias,
cárdio-circulatórias e neurológicas.
Controle
das funções renais e hepáticas.
6ª
ETAPA - REABILITAÇÃO
Consiste
em um conjunto de medidas que têm por objetivo
a correção de possíveis seqüelas
e tornar o paciente física e psiquicamente normal.
De um modo genérico não diferem das medidas
usadas para o controle das conseqüências
de qualquer doença.
Alguns
aspectos devem ser enfatizados:
Os
casos de intoxicação por tentativa de
suicídio, devem necessariamente ter acompanhamento
psiquiátrico após a alta.
Nos
acidentes tóxico infantis é indispensável
uma cuidadosa orientação dos pais ou responsáveis,
após a alta.
Nos
acidentes tóxicos ocupacionais é preciso,
além da reabilitação do paciente,
um controle adequado do ambiente do trabalho.
|