NOVO OLHAR  PARA O TRATAMENTO DA ENXAQUECA


 

Seymour Diamond, MD


Cerca de 26 milhões de americanos, quase 70% deles mulheres, são desafiados pelas cefaléias persistentes, algumas vezes incapacitantes, da enxaqueca. Embora o tratamento tenha melhorado dramaticamente durante a última década, as cefaléias enxaquecosas continuam a levantar dilemas diagnósticos e perguntas de tratamento entre os médicos do atendimento primário. Neste artigo, o Dr. Diamond discute o diagnóstico, o tratamento atual e as medidas profiláticas que podem oferecer esperança a muitos pacientes.

 

 

Novos tratamentos prometem melhora da conduta

A enfermidade conhecida como enxaqueca foi identificada há milhares de anos, sendo conhecida em todas as civilizações do planeta. O registro mais remoto com descrição da cefaléia data da Mesopotâmia, 4000 a.C. Aretaeus da Capadócia (130 a 200 d.C.) elaborou a primeira descrição verdadeira da enxaqueca como entidade distinta devido à sua ocorrência unilateral, associação com náuseas, recorrência regular e paroxismo de dor separados por intervalos sem dor. Como a dor era unilateral, Aretaeus chamou esse tipo de cefaléia de "heterocrânia". Agora usamos a palavra "hemicrânia", que, literalmente, significa "metade da cabeça". Aretaeus também reconheceu as diferenças entre crises agudas de dor de cabeça que duravam dias (cefalalgia) e dores de cabeça crônicas (cefaléia).

 

 

Classificação das dores de cabeça

Foram formuladas muitas classificações elaboradas de cefaléia, incluindo as recomendações de 1962 do Ad Hoc Committee on Classification of Headache of National Institutes of Health. O mais recente esforço foi publicado em 1988 pela International Headache Society. Essas classificações são complexas e longas e usadas primariamente com finalidades de pesquisa. Portanto, são difíceis de traduzir para a prática clínica.

Meu colega Donald J. Dalessio, MD, e eu elaboramos uma classificação prática de cefaléia para uso clínico. Classificamos as cefaléias em três categorias primárias (Tabela 1): cefaléias vasculares (enxaqueca, em salvas), cefaléias tensionais (por contração muscular) e cefaléias orgânicas (por tração, inflamatórias). Também subdividimos a enxaqueca em três tipos: enxaqueca com aura (clássica), enxaqueca sem aura (comum) e enxaqueca complicada (hemiplégica, oftalmoplégica e enxaqueca da artéria basilar).

Um grande número de pacientes tem enxaqueca, coexistência de enxaqueca e cefaléia tensional, o que consideramos uma categoria de sobreposição. Essa cefaléia combinada algumas vezes é chamada síndrome mista de cefaléia, enxaqueca transformada ou cefaléia diária crônica. Os pacientes que têm essas cefaléias geralmente podem diferenciar a cefaléia severa, que tem características enxaquecosas e ocorre duas a cinco vezes por mês, da cefaléia diária crônica menos intensa.

 

 

Fisiopatologia

Embora a fisiopatologia da enxaqueca não tenha sido estabelecida firmemente, devemos grande parte de nossos conhecimentos sobre fisiopatologia da enxaqueca a Harold G. Wolff, MD. Durante a década de 1930, O Dr. Wolff fez extensa pesquisa sobre enxaqueca, incluindo a realização de uma craniotomia em paciente que estava tendo uma crise aguda de enxaqueca. Ele observou a vasoconstrição cerebral inicial, seguida por vasodilatação extra e intracraniana. Também observou que a reação inflamatória estéril cercava o vaso afetado e que estava presente contração muscular secundária.

Com base nessas informações, o Dr. Wolff formulou a teoria vascular da enxaqueca. Ele também observou que certas substâncias vasoativas encontradas no tecido inflamado em torno dos vasos continham catecolaminas, histamina, serotonina, peptídeos, prostaglandinas e a substância de reação lenta da anafilaxia, que é um lípide ácido. O Dr. Wolff especulou se as crises de enxaqueca prolongadas (durando 24 a 48 horas) pareciam estar relacionadas à reação inflamatória estéril. Em decorrência dos achados do Dr. Wolff, foram usados corticosteróides para tratar cefaléias enxaquecosas prolongadas.

Os trabalhos de Sicuteri e cols. e de Curran e cols. confirmaram o papel da serotonina e de seus metabólitos durante todas as fases de uma crise de enxaqueca. Essas investigações demonstraram que os agentes liberadores de serotonina podem induzir crises enxaqueca-símiles. O fato de que muitos dos medicamentos mais recentes para tratamento de enxaqueca aguda são agonistas dos receptores de serotonina implica ainda mais a serotonina como participante fundamental na patogênese da enxaqueca.

Também foram propostas teorias neurológicas da enxaqueca. Estudos de Olesen e cols. sugeriram que a enxaqueca resulte de uma descarga anormal de um neurônio cerebral. A depressão alastrante, parte da teoria neurológica, poderia explicar o pródromo ou a aura da enxaqueca. Moskowitz identificou o gânglio trigeminal como fator na indução de inflamação dural neurogênica e subseqüente padrão vascular da crise de enxaqueca. Outras investigações mais recentes sugeriram que a substância P, a calcitonina e o óxido nítrico sejam ativos na cascata inflamatória dural que ocorre com as alterações vasculares ou que as causa.

 

Tabela 1

Classificação de cefaléias

Vasculares

Enxaqueca

     com aura

     sem aura

     complicada

          - hemiplégica

          - oftalmoplégica

          - da artéria basilar

Em salvas (histamínica)

Vascular tóxica

Hipertensiva

 

Tensional (contração muscular)

Equivalentes depressivos e reações de conversão

Estados de ansiedade crônica

Osteoartrite cervical

Miositose crônica

 

Orgânicas

Processos expansivos (tumores, edema, hematomas, hemorragia cerebral)

Doenças dos olhos, ouvidos, nariz, garganta e dentes

Arterite, flebite

Doença vascular oclusiva

Dor facial atípica

Disfunção da articulação temporomandibular

Neuralgias cranianas (facial, glossofaríngeo)

 

 

Definição de enxaqueca

Embora tenham sido formuladas várias definições de enxaqueca, dependemos da definição desenvolvida pela World Federation of Neurology. Define enxaqueca como "distúrbio familial caracterizado por crises recorrentes de cefaléia amplamente variável em intensidade, freqüência e duração. As crises são comumente unilaterais e geralmente se associam a anorexia, náuseas e vômitos. Em alguns casos, são precedidas por desequilíbrios neurológicos e de humor ou se associam com eles".

A característica definitiva da enxaqueca com aura é a ocorrência de um complexo de sintomas neurológicos 5 a 30 minutos antes do início de uma crise aguda de enxaqueca. A enxaqueca complicada é descrita como crise de enxaqueca associada a sintomas neurológicos focais que podem persistir depois que a cefaléia desaparece. As enxaquecas oftalmoplégica, hemiplégica e da artéria basilar são consideradas formas de enxaqueca complicada.

Entre os adultos que têm enxaqueca, cerca de 70% são mulheres e, destas, cerca de 70% relatam uma relação entre crises agudas de enxaqueca e menstruação. As crises de enxaqueca menstrual podem ocorrer imediatamente antes, durante ou depois das menstruações. No entanto, algumas mulheres também podem ter crises em outras ocasiões do mês. Muitas mulheres relatam diminuição ou remissão completa das crises de enxaqueca depois do primeiro trimestre da gravidez.

 

 

Clínica

A enxaqueca não é diária. A freqüência varia de algumas cefaléias a cada semana a um ou dois episódios a cada ano. Mais freqüentemente, as crises ocorrem duas a oito vezes por mês. A duração média é de 4 a 24 horas, embora alguns pacientes se queixem de cefaléia durando vários dias (estado de mal enxaquecoso). O grau de intensidade varia de moderado a incapacitante.

Pacientes que têm cefaléias enxaquecosas costumam descrevê-las como latejantes ou pulsáteis. Embora a dor da enxaqueca geralmente seja unilateral, pode ocorrer em ambos os lados da cabeça. A dor muitas vezes afeta as regiões frontal e temporal, mas pode ficar localizada atrás do olho. Da mesma forma, a dor pode irradiar-se para a cabeça e para outras regiões da face e do pescoço.

Devido à sua associação com náuseas, vômitos, fotofobia e fonofobia, tonturas, tinido e embaçamento visual, a enxaqueca costuma ser retratada como cefaléia "doentia". Os sintomas podem influenciar a seleção da medicação abortiva e de alívio da dor, bem como a via de administração. As cefaléias enxaquecosas costumam ser exacerbadas pela atividade física.

Embora a enxaqueca possa ocorrer primeiro na infância ou até os 50 anos, geralmente se inicia durante a adolescência ou a idade adulta jovem. Na enxaqueca infantil, os meninos e meninas são afetados igualmente até a puberdade, quando a predominância muda para meninas (60% a 70%). Até 70% dos enxaquecosos relatam antecedentes familiares de cefaléias semelhantes.

 

 

A fase de aviso

Conforme declarado antes, os dois tipos principais de enxaqueca são diferenciados pela presença de aura (pródromos). A aura consiste em sintomas neurológicos focais localizados no córtex cerebral ou tronco encefálico e pode iniciar ou acompanhar a fase de cefaléia. Os sintomas se desenvolvem gradualmente no decorrer de 5 a 20 minutos e são atribuídos à vasoconstrição inicial. A aura tipicamente dura menos de uma hora.

Os sintomas da aura geralmente incluem fenômenos visuais como luzes cintilantes, linhas em ziguezague ou recortadas, manchas cegas, dificuldade de focalização e percepção distorcida. Algumas vezes, as imagens visuais ficam fora de foco ou parecem ser incomumente grandes ou pequenas.

Outro sintoma ocasional de aviso é a dificuldade de fala, como a incapacidade de encontrar a palavra certa ou o uso errado de palavras. Ocorre, em raras ocasiões, uma incapacidade completa de falar. Alguns pacientes não conseguem compreender o que é dito. Igualmente, a cefaléia pode ser precedida por afasia motora.

Alguns pacientes que têm crises enxaquecosas, com ou sem aura, também têm sintomas premonitórios vagos que iniciam de 12 a 36 horas antes que ocorra a cefaléia real. Os sintomas geralmente começam imperceptivelmente e se desenvolvem lentamente. Os sintomas premonitórios variam e podem ir de um extremo a outro (da euforia à retração, da hiperatividade à morosidade, da fome extrema à anorexia, da diarréia à constipação, da micção freqüente à retenção hídrica).

Outros sintomas premonitórios incluem bocejos e cansaço, dificuldade de atenção, alterações da personalidade, fala ininteligível, comprometimento da concentração, irritabilidade, agitação, sensibilidade à luz ou ao som, rigidez de nuca, fraqueza muscular geral, pele sensível e sede. Algumas pessoas têm uma sensação de bem-estar, ficam incomumente falantes e notam uma onda de energia. A face da pessoa pode ficar pálida, e os olhos podem parecer escuros, pesados ou fundos. Embora a vítima de enxaqueca não esteja ciente desses sinais de aviso, amigos ou parentes podem notá-los.

Variações nos níveis hormonais desencadeiam cefaléias em muitas mulheres; cansaço, dormir demais ou saltar uma refeição podem ocasionar enxaqueca em algumas pessoas. Medicamentos também têm sido implicados em crises de enxaqueca, incluindo agentes tais como a nitroglicerina, a reserpina, a indometacina, os contraceptivos orais e os medicamentos cíclicos de reposição estrogênica. Fatores psicossociais, como ansiedade, depressão, hostilidade reprimida, raiva e medo podem também ter seu papel.

 

 

Tratamento

O tratamento da enxaqueca pode ser dividido em quatro tipos: medidas gerais, tratamento abortivo, medidas de alívio da dor e tratamento profilático. O estado de mal enxaquecoso pode precisar que sejam tentadas estratégias adicionais.

 

 

1. Medidas Gerais

Um importante passo no tratamento da enxaqueca é identificar e evitar desencadeantes de cefaléia. Como os pacientes com enxaqueca são particularmente sensíveis a alterações de rotina, sono regular e horários para as refeições devem ser mantidos. Embora o estresse não possa ser evitado, pode ser benéfico o treinamento em estratégias de convivência ou de tratamento do estresse. Semelhantemente, um número significativo de portadores de enxaqueca parece ser obsessivo, compulsivo e rígido, embora essa hipótese seja controversa. Podem criar ambientes que apresentem enormes desafios. Por exemplo, uma mãe que trabalha volta à escola e também participa de numerosas atividades voluntárias. Em muitos casos, o portador de enxaqueca resiste a um período estressante, mas depois tem cefaléia intensa uma vez aliviado o estresse.

Certas atividades costumam desencadear crises agudas de enxaqueca, como olhar para luzes brilhantes ou para o Sol, bem como assistir a um programa ou filme televisão bruxuleante ou fora de foco. Recomendo o uso de lentes coloridas durante os momentos de exposição à luz brilhante para meus pacientes com enxaqueca. Ademais, voar ou estar em grandes altitudes, onde a tensão e a concentração de oxigênio geralmente fica abaixo do normal, pode precipitar crises de enxaqueca. A acetazolamida, diurético e inibidor da anidrase carbônica, tomada no dia anterior e no dia do vôo, pode ajudar os pacientes que tenham enxaqueca relacionada às grandes altitudes. Alterações da pressão barométrica também são identificadas como desencadeante de enxaqueca, e os pacientes enxaquecosos podem ser especialmente sensíveis às condições climáticas.

 

 

2. Tratamento Abortivo

Até o início da década de 1990, existiam apenas alguns medicamentos para o tratamento agudo da enxaqueca. Muitos médicos começavam com analgésicos de venda livre ou antiinflamatórios não-esteroidais (AINEs) de prescrição, progrediam para os ergotamínicos e usavam narcóticos como último recurso em pacientes que tinham crises agudas de enxaqueca. Muitas vezes, o tratamento envolvia uma ladainha de tentativas e erros antes que fosse encontrado um agente adequado. Com a introdução dos triptanos, a intervenção precoce com esses agentes pode reverter a cascata da enxaqueca.

Desde esse tempo, tem havido avanços no tratamento farmacológico da enxaqueca. Todavia, o tratamento do paciente com enxaqueca ainda requer freqüentes consultas, comunicação aberta entre médico e paciente e conhecimentos do médico e do paciente sobre os pontos intrincados do tratamento medicamentoso e das interações. Por exemplo, a via de administração é importante para se obter o alívio porque tem impacto sobre a velocidade de ação. Embora a administração oral seja a mais simples, pode não ser apropriada para até 70% dos enxaquecosos que tenham náuseas e vômitos associados. A administração parenteral oferece a ação mais rápida, mas a auto-injeção pode não ser a escolha ótima para muitos pacientes, e uma ida ao consultório ou ao pronto-socorro atrasa o alívio tão terrivelmente necessário.

 

 

2.1 - Triptanos

A descoberta dos agonistas do receptor da 5-hidroxitriptamina (5-HT1) ("triptanos") ocasionou avanços notáveis no tratamento da enxaqueca. Esses medicamentos demonstraram eficácia em abortar crises de enxaqueca e têm afinidade variável pelos receptores 5-HT1A, 5-HT1B, 5-HT1D e 5-HT1F. Seu efeito antienxaquecoso é exercido por meio de uma via neural mediada por receptores no sistema nervoso central e no nervo trigêmeo, ponto em que a reação inflamatória neurogênica é bloqueada.

O succinato de sumatriptano, primeiro triptano a ser aprovado para tratamento abortivo da enxaqueca no início da década de 1990, originalmente estava disponível somente para injeções subcutâneas. Agora, o sumatriptano pode ser dado pelas vias oral e intranasal, bem como por injeção. Geralmente é bem tolerado e causa apenas efeitos colaterais menores (rubor, parestesias, opressão ou dor no peito ou rigidez de nuca, náuseas, desconforto na orofaringe). Na primeira dose, o sumatriptano oferece pelo menos alívio parcial da cefaléia; uma segunda dose pode ser dada uma hora mais tarde ou em qualquer momento nas 24 horas seguintes se a cefaléia recorrer. No entanto, deve ser mantido um hiato de 5 dias entre os dias de uso. O sumatriptano não deve ser usado em pacientes com enxaqueca basilar ou hemiplégica, cardiopatia isquêmica ou angina de Prinzmetal e não pode ser usado concomitantemente com preparações de ergotamina ou inibidores da monoamina-oxidase (IMAOs).

Foram desenvolvidos, nos últimos anos, vários agonistas da 5-HT1B/1D de segunda geração. Em 1998, a US Food and Drug Administration (FDA) aprovou o naratriptano, o benzoato de rizatriptano e o zolmitriptano para o tratamento de enxaqueca. Deve ser observado que nenhum dos triptanos pode ser usado concomitantemente com derivados da ergotamina nem deve ser usado em pacientes com enxaqueca basilar ou hemiplégica, com cardiopatia isquêmica ou com angina de Prinzmetal.

O naratriptano tem meia-vida mais longa do que os outros triptanos e permanece ativo nos vasos por até 6 horas. Tem baixa incidência de efeitos colaterais, os mais comuns dos quais são náuseas e vômitos. O naratriptano é promissor no tratamento da enxaqueca menstrual porque tem meia-vida longa. Ademais, pode ser usado com IMAOs.

O rizatriptano é absorvido rapidamente, e seus efeitos podem ser observados em 30 minutos. É bem tolerado, mas pode causar alguns efeitos colaterais leves (gosto amargo na boca, tonturas, cansaço, sonolência, náuseas). O rizatriptano é o único triptano atualmente disponível em comprimido oral desintegrante, que oferece aos pacientes uma alternativa conveniente se preferirem não tomar água com sua medicação para enxaqueca. A formulação se dissolve rapidamente na língua, sendo absorvida através do trato gastrointestinal. Não exacerba as náuseas freqüentemente associadas a uma crise aguda de enxaqueca.

O zolmitriptano também é absorvido rapidamente e alivia crises de enxaqueca mais rapidamente do que alguns dos outros triptanos. Parece ter efeito em aliviar os sintomas associados, incluindo náuseas e sensibilidade à luz e ao som. Seus efeitos colaterais são semelhantes aos vistos com o sumatriptano e incluem náuseas, tonturas, parestesias na pele, sonolência, sensações de calor ou de frio, dor na mandíbula e opressão no pescoço ou na garganta.

Três novos triptanos (eletriptano, almotriptano e frovatriptano) podem ficar disponíveis em futuro próximo.

 

 

2.2 - Derivados da ergotamina

As preparações com tartarato de ergotamina, vasoconstritoras, são usadas no tratamento abortivo de enxaqueca há mais de 50 anos. Esses agentes estão à disposição para administração oral em combinação com a cafeína. A ergotamina também está à disposição para administração sublingual, mas, nos Estados Unidos, já não está disponível sob a forma parenteral. Numa crise de enxaqueca, deve ser tomada a dose adequada assim que possível para obtenção de resposta máxima.

Para prevenir as cefaléias de rebote ou ergotismo, deve-se ter cuidado em permanecer dentro dos limites de dosagem recomendados. Os derivados da ergotamina não devem ser usados em pacientes com doença vascular cerebral, cardiovascular, vascular periférica, cardiopatia isquêmica, doença renal ou doenças hepáticas, em casos de sepse e hipertensão severa. Ademais, as preparações com ergotamina devem ser usadas com cautela em pacientes com úlcera péptica e infecção recente, não devendo ser usadas na gravidez.

O mesilato de diidroergotamina também tem sido usado segura e eficazmente no tratamento abortivo da enxaqueca, e recentemente foi "redescoberto" por sua ação como agonista do receptor 5-HT1D. Também tem potente efeito sobre numerosos outros pontos receptores de aminas biogênicas. Diferentemente do tartarato de ergotamina, a diidroergotamina se associa a uma incidência mais baixa de náuseas, sendo mais venoconstritora do que vasoconstritora. Também pode ser usada para ajudar os pacientes que estejam em abstinência por dependência do uso de ergotamina.

A diidroergotamina está à disposição para injeção intramuscular/subcutânea e como spray nasal (no Brasil, somente spray nasal). Também tem sido usada com sucesso em doses intravenosas repetidas em pacientes com enxaqueca intratável; uma dose de 0,5 mg é dada em bolo intravenoso durante 2 a 3 minutos, em combinação com 10 mg do antiemético/antivertiginoso metoclopramida, podendo ser repetida a cada 8 horas por 3 dias nesses casos.

Devido às suas propriedades vasoconstritoras, a diidroergotamina está contra-indicada em pacientes que tenham doença vascular periférica, cardiopatia isquêmica, angina de Prinzmetal, hipertensão não controlada, enxaqueca hemiplégica ou basilar, comprometimento da função hepática ou renal ou sepse, bem como nas grávidas. Não deve ser usada concomitantemente com agonistas da 5-HT ou preparações de ergotamina. Igualmente, a diidroergotamina não deve ser dada a pacientes que tenham fatores de risco para coronariopatia, a menos que uma avaliação cardiovascular forneça evidências clínicas satisfatórias de que o paciente esteja razoavelmente livre de coronariopatia, miocardiopatia isquêmica e de outros distúrbios cardiovasculares significativos.

Para pacientes com fatores de risco preditivos de coronariopatia e que tenham avaliação cardiovascular satisfatória, a primeira dose de diidroergotamina deve ser dada num consultório. Como pode ocorrer isquemia cardíaca na ausência de sintomas clínicos, deve-se pensar em pedir um eletrocardiograma depois que é dada a primeira dose a um paciente com risco sabido de coronariopatia.

 

 

2.3 - Mucato de isometepteno

Nos pacientes que não consigam tolerar a ergotamina ou em quem os derivados de ergotamina estejam contra-indicados, o isometepteno pode ser alternativa eficaz. Como a ergotamina, o isometepteno tem ações vasoconstritoras cerebrais. Está disponível em preparação que também contém acetaminofen e dicloralfenazona, um tranqüilizante leve (nos Estados Unidos).

 

 

2.4 - Ácido acetilsalicílico e AINEs

O ácido acetilsalicílico e outros AINEs (ibuprofeno, naproxeno sódico) têm sido usados com sucesso em tratamento abortivo de enxaqueca. Os AINEs estabilizam e inibem a formação de prostaglandinas ativas. Também inibem a inflamação através de seus efeitos sobre a quimiotaxia, a fagocitose, a liberação de enzimas lisossômicas e a geração de cininas.

 

 

2.5 - Fenotiazínicos

Os fenotiazínicos cloridrato de clorpromazina e proclorperazina têm sido usados com eficácia nos pronto-socorros para o tratamento abortivo da enxaqueca aguda. A eficácia dessas drogas tem sido atribuída aos seus efeitos antinauseantes e tranqüilizantes. Ademais, suas ações dopaminérgicas e adrenérgicas podem desencadear mecanismos específicos envolvidos no processo de abortar a enxaqueca.

 

 

2.6 - Lidocaína

Um trabalho recente sugeriu que o uso de lidocaína intranasal seja útil para tratamento abortivo da enxaqueca aguda. Observou-se uma redução de 50% da cefaléia em 55% dos pacientes que usaram lidocaína. No entanto, foi comum a recidiva, que ocorreu logo depois do tratamento. Em pacientes selecionados, esse tratamento demonstrou benefício significativo.

 

 

3. Medidas de alívio da dor

O tratamento abortivo pode não resolver completamente uma crise de enxaqueca, podendo ser necessários analgésicos para aliviar a dor. Analgésicos de venda livre (ácido acetilsalicílico, acetaminofen, ibuprofeno, naproxeno sódico, cetoprofeno) podem ser eficazes. No entanto, o consumo exagerado desses analgésicos, particularmente os que contenham cafeína, pode produzir sérios efeitos colaterais. A abstinência de drogas contendo cafeína pode desencadear a cefaléia por falta de cafeína. Portanto, esses medicamentos devem ser evitados nos pacientes com crises freqüentes de enxaqueca.

O primeiro agente de venda livre aprovado pelo FDA para alívio da dor da enxaqueca foi a combinação de ácido acetilsalicílico, acetaminofen e cafeína. Esse agente combinado é sugerido para o tratamento agudo de cefaléia leve a moderada sem associação de vômitos e incapacidade. Recentemente, duas outras preparações de venda livre do ibuprofeno também receberam aprovação para o alívio da dor da enxaqueca. Ademais, um AINE parenteral, o cetorolac de trometamina, oferece analgesia não-narcótica e que não causa tolerância, tendo baixo perfil de efeitos colaterais. O medicamento é dado por via intramuscular em dose de 60 mg.

Entre as outras opções para alívio da dor estão o uso de narcoanalgésicos, antieméticos, fenotiazínicos e bolsas de gelo. Os narcoanalgésicos (codeína, cloridrato de meperidina, cloridrato de metadona), preferivelmente administrados por via parenteral, são eficazes para alívio da dor, mas têm o potencial de causar tolerância. Como com outras síndromes dolorosas, esses medicamentos não devem ser usados em pacientes com crises freqüentes de enxaqueca e jamais devem ser usados para cefaléias diárias.

Antieméticos e fenotiazínicos, dados por via parenteral ou retal, podem estar indicados em alguns pacientes com enxaqueca. Os fenotiazínicos (incluindo o cloridrato de prometazina, a clorpromazina e a proclorperazina) também são úteis devido às suas ações tranqüilizante e antinauseante. Alguns antieméticos, como o cloridrato de trimetobenzamida e a metoclopramida, têm pouco efeito tranqüilizante. No entanto, a metoclopramida, um agonista do receptor 5-HT3, intensifica a absorção de medicamentos orais e tem sido usada com efeito em combinação com a diidroergotamina intravenosa. Esse uso da metoclopramida ocasionalmente causa nervosismo e tremores.

O tartarato de butorfanol intranasal é analgésico opióide agonista-antagonista misto totalmente sintético que originalmente estava disponível para administração parenteral. Sua absorção rápida através do nariz é intensificada por sua natureza lipofílica. O caráter altamente vascular da mucosa nasal acelera a captação e a absorção. Deve-se ter cautela devido à possibilidade de criação de tolerância com o butorfanol e não deve ser prescrito a pacientes que tenham cefaléias diárias.

Bolsas de gelo têm sido usadas por pacientes enxaquecosos há muitos anos. A aplicação de bolsas de gelo ou a comercialização de bolsas de gelo para aplicação no local da dor, juntamente com pressão delicada, pode reduzir a dor pulsátil associada às crises agudas de enxaqueca.

 

4. Tratamento profilático

O tratamento medicamentoso profilático deve ser considerado nos pacientes que tenham mais de duas crises agudas de enxaqueca por mês. Também deve ser considerado em pacientes que tenham crises que comprometam seriamente as atividades diárias ou que durem vários dias.

 

4.1 - Betabloqueadores

Nas duas últimas décadas, os betabloqueadores têm sido reconhecidos por sua eficácia na prevenção das enxaquecas. Os pesquisadores têm sugerido que os betabloqueadores sem atividade simpatomimética intrínseca sejam mais benéficos do que os que possuam tal atividade. O cloridrato de propranolol, o maleato de timolol e o nadolol, todos os quais não possuem atividade simpatomimética intrínseca, são reconhecidos como agentes eficazes na profilaxia da enxaqueca. Cada um desses agentes é considerado não-seletivo e não deve ser usado em pacientes com distúrbios pulmonares.

Para pacientes com asma e outros distúrbios respiratórios, está indicado o tratamento com betabloqueador cardiosseletivo, como o metoprolol. Os betabloqueadores também estão contra-indicados nos pacientes com insuficiência cardíaca congestiva e distúrbios da condução atrioventricular. Ademais, os betabloqueadores devem ser usados com cautela em pacientes que usem insulina, hipoglicemiantes orais ou IMAOs.

 

4.2 - Anticonvulsivantes

O divalproex sódico tem mostrado eficácia na profilaxia da enxaqueca. Pode ter um uso particular nos enxaquecosos com distúrbios convulsivos concomitantes porque tem o potencial para prevenir crises convulsivas. O divalproex deve ser evitado em pacientes que tenham antecedentes de hepatite ou função hepática anormal. Recentemente, uma formulação de liberação prolongada e que pode ser usada uma vez ao dia recebeu aprovação do FDA.

 

4.3 - AINEs

O uso dos AINEs tornou-se cada vez mais comum na profilaxia da enxaqueca. A aceitação do tratamento com AINEs foi acelerada pelos resultados de um estudo randomizado com mais de 22 mil médicos do sexo masculino que usaram baixas doses de ácido acetilsalicílico ou placebo em dias alternados. Cerca de 6% dos que fizeram uso de medicação ativa tiveram crises de enxaqueca, comparando-se a 7,4% do grupo-placebo. Embora essa diminuição da freqüência da enxaqueca (20%) fosse modesta, os resultados sugerem que o tratamento com AINEs possa ser eficaz na prevenção da enxaqueca. Vários AINEs têm demonstrado eficácia profilática em diminuir a freqüência e a severidade da enxaqueca.

3.4 - Bloqueadores dos canais de cálcio

Os bloqueadores dos canais de cálcio podem ser considerados na profilaxia da enxaqueca, particularmente em pacientes refratários ao tratamento com betabloqueadores. A lógica para usar esses agentes origina-se em seu efeito na vasoconstrição intracraniana. A nimodipina parece ter acentuada seletividade para a vasculatura cerebral, e o cloridrato de verapamil também tem demonstrado efeitos antiplaquetários.

 

4.5 - Bloqueadores alfa-adrenérgicos

Para pacientes que apresentem enxaqueca relacionada a alimentos, o cloridrato de clonidina tem demonstrado eficácia. Também se observa que a clonidina, um agonista alfa, traz benefícios aos pacientes submetidos a abstinência de opiáceos.

 

4.6 - Antidepressivos

Os antidepressivos têm demonstrado eficácia contínua na profilaxia da enxaqueca há várias décadas. Acredita-se que os tricíclicos, particularmente o cloridrato de amitriptilina, sejam eficazes na prevenção da cefaléia devido às ações analgésicas, independentemente de seus efeitos antidepressivos. O uso de antidepressivos é preferido para o tratamento de enxaqueca coexistente com cefaléia tensional. O tratamento com antidepressivos também pode ser útil em pacientes refratários a outras formas padronizadas de tratamento. Nesses pacientes, deve-se considerar uma experiência com IMAOs.

4.7 - Anti-histamínicos e bloqueadores da serotonina

O cloridrato de ciproeptadina é o agente de escolha na enxaqueca infantil porque bloqueia os receptores de histamina e de serotonina. Os efeitos colaterais incluem sonolência e ganho de peso. A eficácia em adultos é mínima.

 

4.8 - Metisergida

Um derivado do ácido lisérgico, o maleato de metisergida é estreitamente ligado à ergotamina. Além de suas ações vasoconstritoras, a metisergida também parece bloquear os mecanismos inflamatórios da serotonina. Embora tenha mostrado eficácia na prevenção da enxaqueca, não é amplamente usada por causa dos efeitos colaterais graves em tratamento prolongado. Quando usada, os pacientes devem ser avaliados em intervalos mensais para descartar fibrose pulmonar, coronariana ou retroperitoneal, bem como vasculopatia periférica. Se um paciente tiver de ser mantido em uso de metisergida por 6 meses consecutivos, deverá ser pedido um intervalo de 4 a 6 semanas e um estudo com urografia excretora para descartar fibrose retroperitoneal.

 

 

Estado de mal enxaquecoso

Nos pacientes que têm esse distúrbio, as crises de enxaqueca são implacáveis e refratárias ao tratamento convencional. Para algumas crises de enxaqueca que persistem por mais de 24 horas, o tratamento de escolha é o tratamento com adrenocorticosteróides, como a dexametasona ou a metilprednisolona na dose preconizada na bula. Considera-se uma reação inflamatória estéril como causa dessas crises prolongadas de enxaqueca.

Quando a enxaqueca persiste, os sintomas associados (náuseas, vômitos) podem trazer uma ameaça ao bem-estar do paciente. A desidratação pode tornar-se um problema e pode até ser necessária a internação para reposição de líquidos por via intravenosa e monitorização de eletrólitos no sangue. A diidroergotamina intravenosa (0,5 mg) dada com metoclopramida (10 mg) a cada 8 horas por 2 dias tem demonstrado eficácia no tratamento do estado de mal enxaquecoso. Esse tratamento evita o uso de narcoanalgésicos que causam dependência.

 

 

Resumo

O tratamento bem-sucedido das enxaquecas envolve identificar e evitar os desencadeantes da cefaléia e usar tratamento abortivo apropriado uma vez reconhecida a cefaléia. As medidas de alívio da dor incluem analgésicos de venda livre, tratamento com AINEs parenterais quando necessário, e o uso de antieméticos e bolsas de gelo. Os narcoanalgésicos são usados somente como medida de "último recurso".
O tratamento profilático deve ser considerado em pacientes que tenham mais de duas crises agudas de enxaqueca a cada mês e cujas atividades diárias sejam gravemente comprometidas pelas cefaléias. Para o paciente no qual o estado de mal enxaquecoso ameace o bem-estar, podem ser necessários internação e tratamento mais intensivo.

 

Alívio das cefaléias em salvas e das neuralgias cranianas