Transtornos de Ajustamento

     DSM.IV
SM.IV

Características Diagnósticas
          A característica essencial de um Transtorno de Ajustamento é o desenvolvimento de sintomas emocionais ou comportamentais significativos em resposta a um ou mais estressores psicossociais identificáveis. Os sintomas devem desenvolver-se dentro de um período de 3 meses após o início do estressor ou estressores (Critério A). A importância clínica da reação é indicada por um acentuado sofrimento, que excede o que seria esperado, dada a natureza do estressor, ou por um prejuízo significativo no funcionamento social ou profissional (ou acadêmico) (Critério B). Esta categoria não deve ser usada se a perturbação satisfaz os critérios para outro transtorno específico do Eixo I (por ex., Transtorno de Ansiedade ou Transtorno do Humor) ou é uma mera exacerbação de um transtorno preexistente do Eixo I ou do Eixo II (Critério C). Entretanto, um Transtorno de Ajustamento pode ser diagnosticado na presença de outro transtorno do Eixo I ou do Eixo II, se este último não explica o padrão sintomático ocorrido em resposta ao estressor. O diagnóstico de Transtorno de Ajustamento também não se aplica quando os sintomas representam Luto (Critério D). Por definição, um Transtorno de Ajustamento deve resolver-se dentro de 6 meses após o término do estressor (ou de suas conseqüências) (Critério E). Entretanto, os sintomas podem persistir por um período prolongado (isto é, mais de 6 meses), se ocorrem em resposta a um estressor crônico (por ex., uma condição médica geral debilitante e crônica) ou a um estressor de conseqüências prolongadas (por ex., dificuldades emocionais ou financeiras resultantes de um divórcio). O estressor pode ser um evento isolado (por ex., fim de um relacionamento romântico) ou pode haver múltiplos estressores (por ex., dificuldades acentuadas nos negócios e problemas conjugais). Os estressores podem ser recorrentes (por ex., associados com crises profissionais cíclicas) ou contínuos (por ex., viver em uma área de alta criminalidade). Os estressores podem afetar um único indivíduo, toda uma família, um grupo maior ou uma comunidade (por ex., em um desastre natural). Alguns estressores podem acompanhar eventos evolutivos específicos (por ex., ingresso na escola, deixar a casa paterna, casar-se, tornar-se pai/mãe, fracasso em atingir objetivos profissionais, aposentadoria).

Subtipos e Especificadores
          Os Transtornos de Ajustamento são codificados de acordo com o subtipo que melhor caracteriza os sintomas predominantes:
F43.20 - 309.0 Com Humor Depressivo. Este subtipo deve ser usado quando as manifestações predominantes são sintomas tais como humor deprimido, tendência ao choro ou sensações de impotência.
F43.28 - 309.24 Com Ansiedade. Este subtipo deve ser usado quando as manifestações predominantes são sintomas tais como nervosismo, preocupação ou inquietação ou, em crianças, medo da separação de figuras de vinculação.
F43.22 - 309.28 Misto de Ansiedade e Depressão. Este subtipo deve ser usado quando a manifestação predominante é uma combinação de depressão e ansiedade.
F43.24 - 309.3 Com Perturbação da Conduta. Este subtipo deve ser usado quando a manifestação predominante é uma perturbação da conduta na qual existe violação dos direitos alheios ou de normas e regras sociais importantes, adequadas à idade (por ex., vadiagem, vandalismo, direção imprudente, lutas corporais, descumprimento de responsabilidades legais).
F43.25 - 309.4 Com Perturbação Mista das Emoções e Conduta. Este subtipo deve ser usado quando as manifestações predominantes são tanto sintomas emocionais (por ex., depressão, ansiedade) quanto uma perturbação da conduta (ver subtipo acima).
F43.9 - 309.9 Inespecificado. Este subtipo deve ser usado para reações mal-adaptativas (por ex., queixas somáticas, retraimento social, inibição profissional ou acadêmica) a estressores psicossociais, não classificáveis como um dos subtipos específicos de Transtorno de Ajustamento. A duração dos sintomas de um Transtorno de Ajustamento pode ser indicada pela escolha de um dos seguintes especificadores:
Agudo. Este especificador pode ser usado para indicar a persistência dos sintomas por menos de 6 meses. Crônico. Este especificador pode ser usado para indicar a persistência dos sintomas por 6 meses ou mais. Por definição, os sintomas não podem persistir por mais de 6 meses após o término do estressor ou de suas conseqüências. O especificador de duração Crônico, portanto, aplica-se quando a duração da perturbação é superior a 6 meses, em resposta a um estressor crônico ou a um estressor de conseqüências prolongadas.

Procedimentos de Registro
          A apresentação sintomática predominante de um Transtorno de Ajustamento deve ser indicada escolhendo-se o código e termos diagnósticos relacionados acima, seguidos, se desejado, pelo especificador Agudo ou Crônico (por ex., 309.0 Transtorno de Ajustamento Com Humor Deprimido, Agudo). Em uma avaliação multi-axial, a natureza do estressor pode ser indicada no Eixo IV (por ex., Divórcio).

Características e Transtornos Associados
          O sofrimento subjetivo ou o prejuízo funcional associados ao Transtorno de Ajustamento freqüentemente se manifestam por uma redução do desempenho no trabalho ou na escola e por alterações temporárias nos relacionamentos sociais. Os Transtornos de Ajustamento estão associados com um maior risco de tentativas de suicídio e suicídio completado. A presença de um Transtorno de Ajustamento pode complicar o curso da doença, em indivíduos com uma condição médica geral (por ex., adesão diminuída ao tratamento recomendado ou maior tempo de hospitalização). Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero O contexto da bagagem cultural do indivíduo deve ser levado em conta no momento de fazer um julgamento clínico para decidir se a resposta do indivíduo ao estressor é mal-adaptativa ou se o sofrimento associado excede aquele que poderia ser esperado. A natureza, o significado e o modo de vivenciar os estressores e de avaliar a resposta a eles podem variar entre as culturas. Os Transtornos de Ajustamento podem ocorrer em qualquer faixa etária, sendo homens e mulheres igualmente afetados.

Prevalência
          Os Transtornos de Ajustamento aparentemente são comuns, embora as estatísticas epidemiológicas variem amplamente, em função da população estudada e dos métodos de avaliação utilizados. A porcentagem de indivíduos em tratamento ambulatorial de saúde mental com um diagnóstico principal de Transtorno de Ajustamento varia de aproximadamente 5 a 20%. Os indivíduos mais desfavorecidos em suas circunstâncias de vida experimentam uma alta taxa de estressores, podendo estar em maior risco para o transtorno.

Curso
          Por definição, a perturbação no Transtorno de Ajustamento começa dentro de 3 meses após o início do estressor e não dura mais de 6 meses após a cessação do estressor ou de suas conseqüências. Se o estressor é um evento agudo (por ex., ser despedido do emprego), o início da perturbação em geral ocorre imediatamente (ou dentro de alguns dias) e sua duração é relativamente breve (por ex., não mais do que alguns meses). Se o estressor ou suas conseqüências persistem, o Transtorno de Ajustamento também pode persistir.

Diagnóstico Diferencial
          O Transtorno de Ajustamento é uma categoria residual, usada para descrever apresentações que se dão em resposta a um estressor identificável mas não satisfazem os critérios para qualquer outro transtorno específico do Eixo I. Por exemplo, se um indivíduo tem sintomas que satisfazem os critérios para um Episódio Depressivo Maior em resposta a um estressor, não se aplica o diagnóstico de Transtorno de Ajustamento. O Transtorno de Ajustamento pode ser diagnosticado em acréscimo a um outro transtorno do Eixo I somente se este último não explica os sintomas particulares que ocorrem em reação ao estressor. Por exemplo, um indivíduo pode desenvolver Transtorno de Ajustamento Com Humor Depressivo após perder o emprego e, ao mesmo tempo, ter um diagnóstico de Transtorno Obsessivo-Compulsivo. Uma vez que os Transtornos da Personalidade freqüentemente são exacerbados pelo estresse, um diagnóstico adicional de Transtorno de Ajustamento geralmente não é feito. Entretanto, caso ocorram sintomas que não sejam característicos do Transtorno da Personalidade em resposta a um estressor (por ex., uma pessoa com Transtorno da Personalidade Paranóide desenvolve um humor depressivo em resposta à perda do emprego), pode aplicar-se o diagnóstico adicional de Transtorno de Ajustamento. O diagnóstico de Transtorno de Ajustamento exige a presença de um estressor identificável, contrastando com as apresentações atípicas ou subliminares que seriam diagnosticadas como um Transtorno Sem Outra Especificação (por ex., Transtorno de Ansiedade Sem Outra Especificação). Caso os sintomas de Transtorno de Ajustamento persistam por mais de 6 meses após a cessação do estressor ou de suas conseqüências, o diagnóstico é mudado para um outro transtorno mental, geralmente na categoria Sem Outra Especificação correspondente. O Transtorno de Ajustamento, o Transtorno de Estresse Pós-Traumático e o Transtorno de Estresse Agudo exigem a presença de um estressor psicossocial. O Transtorno de Estresse Pós-Traumático e o Transtorno de Estresse Agudo caracterizam-se pela presença de um estressor extremo e uma constelação específica de sintomas. Em contrapartida, o Transtorno de Ajustamento independe da gravidade do transtorno e pode envolver uma ampla faixa de sintomas possíveis. Nos Fatores Psicológicos que Afetam a Condição Médica, sintomas psicológicos, comportamentos ou outros fatores específicos [592]exacerbam, complicam o tratamento ou de outra forma aumentam o risco para desenvolvimento de uma condição médica geral. No Transtorno de Ajustamento, ocorre uma relação no sentido inverso (isto é, os sintomas psicológicos desenvolvem-se em resposta ao estresse de ter ou receber o diagnóstico de uma condição médica geral). Ambas as condições podem estar presentes em alguns indivíduos. O Luto geralmente é diagnosticado ao invés de Transtorno de Ajustamento, quando a reação é uma resposta previsível à morte de um ente querido. O diagnóstico de Transtorno de Ajustamento pode aplicar-se quando a reação excede ou é mais prolongada do que seria esperado. O Transtorno de Ajustamento também deve ser diferenciado de outras reações não-patológicas ao estresse, que não produzem um acentuado sofrimento que excede o que se poderia esperar, nem causam prejuízo significativo no funcionamento social ou ocupacional.

Critérios Diagnósticos para F43.xx - Transtornos de Ajustamento

A. Desenvolvimento de sintomas emocionais ou comportamentais em resposta a um estressor (ou múltiplos estressores), ocorrendo dentro de 3 meses após o início do estressor (ou estressores).

B. Esses sintomas ou comportamentos são clinicamente significativos, como evidenciado por qualquer um dos seguintes quesitos: (1) sofrimento acentuado, que excede o que seria esperado da exposição ao estressor (2) prejuízo significativo no funcionamento social ou profissional (acadêmico)

C. A perturbação relacionada ao estresse não satisfaz os critérios para outro transtorno específico do Eixo I, nem é meramente uma exacerbação de um transtorno preexistente do Eixo I ou do Eixo II.

D. Os sintomas não representam Luto.

E. Cessado o estressor (ou suas conseqüências), os sintomas não persistem por mais de 6 meses.

Especificar se:
Agudo: se a perturbação dura menos de 6 meses.
Crônico: se a perturbação dura 6 meses ou mais.

(Os Transtornos de Ajustamento são codificados com base no subtipo, que é selecionado de acordo com os sintomas predominantes. O estressor específico (ou estressores) pode ser especificado no Eixo IV.
F43.20 - 309.0 Com Humor Depressivo
F43.28 - 309.24 Com Ansiedade
F43.22 - 09.28 Misto de Ansiedade e Depressão
F43.24 - 309.3 Com Perturbação da Conduta
F43.25 - 309.4 Com Perturbação Mista das Emoções e Conduta
F43.9 - 309.9 Inespecificado