Transtornos Amnésticos

     DSM.IV

    

          Os transtornos da seção "Transtornos Amnésticos" caracterizam-se por uma perturbação da memória devido aos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral ou devido a efeitos persistentes de uma substância (isto é, droga de abuso, medicamento ou exposição a toxinas). Os transtornos desta seção compartilham a apresentação sintomática comum de comprometimento da memória, mas são diferenciados com base em sua etiologia. As características diagnósticas relacionadas adiante envolvem o seguinte:

1 - Transtorno Amnéstico Devido a uma Condição Médica Geral

2 - Transtorno Amnéstico Persistente Induzido por Substância

3 - Transtorno Amnéstico Sem Outra Especificação

Características Diagnósticas
          Os indivíduos com um transtorno amnéstico apresentam comprometimento em sua capacidade de aprender novas informações ou são incapazes de recordar informações aprendidas anteriormente ou eventos passados (Critério A). A perturbação da memória deve ser suficientemente severa para causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou ocupacional e deve representar um declínio significativo a partir de um nível anterior de funcionamento (Critério B). A perturbação da memória não deve ocorrer exclusivamente durante o curso de um delirium ou de uma demência (Critério C). A capacidade de aprender e recordar novas informações está sempre afetada em um transtorno amnéstico, ao passo que os problemas para recordar informações anteriormente aprendidas se manifestam de forma mais variada, dependendo da localização e gravidade do dano cerebral. O déficit de memória é mais perceptível em tarefas que exigem a recordação espontânea e pode também ser evidenciado quando o examinador oferece estímulos que devem ser recordados pela pessoa, em um momento posterior. Dependendo da área cerebral específica afetada, os déficits podem estar relacionados, predominantemente, a estímulos verbais ou visuais. Em algumas formas de transtorno amnéstico, o indivíduo pode recordar coisas de um passado muito remoto melhor do que eventos mais recentes (por ex., pode recordar em detalhes vívidos um período de hospitalização que ocorreu há dez anos, mas pode não ter idéia de estar em um hospital no momento). O diagnóstico não é feito se o comprometimento da memória ocorre exclusivamente durante o curso de um delirium (isto é, ocorre apenas no contexto de uma capacidade reduzida de manter e deslocar a atenção). A capacidade de repetir imediatamente uma cadeia seqüencial de informações (por ex., memória para números) tipicamente não se mostra comprometida em um transtorno amnéstico. Quando este prejuízo é evidente, ele sugere a presença de uma perturbação da atenção que pode indicar um delirium. O diagnóstico também não é feito na presença de outros déficits cognitivos (por ex., afasia, apraxia, agnosia, perturbação no funcionamento executivo) característicos de uma demência. Os indivíduos com um transtorno amnéstico podem experimentar prejuízos importantes em seu funcionamento social e ocupacional em conseqüência de seus déficits de memória, que, em seu extremo, podem exigir supervisão, para a garantia de alimentação e cuidados apropriados.

Características e Transtornos Associados
          Um transtorno amnéstico é freqüentemente precedido por um quadro clínico progressivo que inclui confusão e desorientação, às vezes com problemas de atenção que sugerem um delirium (por ex., Transtorno Amnéstico Devido à Deficiência de Tiamina). A confabulação, freqüentemente evidenciada pela narração de acontecimentos imaginários para preencher lacunas da memória, pode ser notada durante os estágios iniciais de um transtorno amnéstico, mas tende a desaparecer com o tempo. Portanto, pode ser importante obter informações corroboradoras a partir de membros da família ou outros informantes. Uma amnésia profunda pode acarretar uma desorientação espacial e temporal, mas raramente uma desorientação autopsíquica. A desorientação quanto a si mesmo pode ser encontrada em indivíduos com demência, mas é incomum em um transtorno amnéstico. A maioria dos indivíduos com Transtorno Amnéstico severo não possui insight para seus déficits de memória, podendo negar explicitamente a presença de um prejuízo de memória severo, apesar de evidências em contrário. Esta falta de insight pode provocar acusações contra outros ou, em casos raros, agitação. Alguns indivíduos podem reconhecer que têm um problema, mas este parece não lhes preocupar. Apatia, falta de iniciativa, falta de expressividade emocional ou outras mudanças sugestivas de função alterada da personalidade podem ser encontradas. Os indivíduos podem ser superficialmente amistosos ou cordiais, mas ter uma faixa superficial ou diminuída de expressão afetiva. Os indivíduos com amnésia global transitória freqüentemente se mostram perplexos ou confusos. Déficits sutis em outras funções cognitivas podem ser notados, mas, por definição, não são suficientemente severos para causarem um comprometimento clinicamente significativo. A testagem neuropsicológica quantitativa em geral demonstra déficits específicos de memória na ausência de outras perturbações cognitivas. O desempenho em testes padronizados que avaliam a recordação de eventos históricos ou figuras públicas bem conhecidas pode ser variável entre os indivíduos com um Transtorno Amnéstico, dependendo da natureza e da extensão do déficit.

Características Específicas à Cultura
          As bagagens cultural e educacional devem ser levadas em conta na avaliação da memória. Os indivíduos provenientes de certos contextos podem não estar familiarizados com as informações usadas em determinados testes de memória (por ex., data de nascimento, em culturas que não têm o costume de celebrar aniversários).

Curso
          A idade de início e o curso subseqüente dos transtornos amnésticos podem ser bastante variáveis, dependendo do processo patológico primário que os causa. Traumatismo craniano, acidente vascular encefálico ou outros eventos cerebrovasculares, ou tipos específicos de exposição neurotóxica (por ex., envenenamento por monóxido de carbono) podem levar ao aparecimento agudo de um transtorno amnéstico. Outras condições, tais como abuso prolongado de substâncias, exposição neurotóxica crônica ou deficiência nutricional prolongada, podem levar a um início insidioso. A amnésia transitória devido a uma etiologia cerebrovascular pode ser recorrente, e os episódios podem durar de algumas horas a vários dias. Os Transtornos Amnésticos Devido a Traumatismo Craniano podem durar por variados períodos de tempo, com um padrão característico de maior déficit imediatamente após a lesão e melhora durante os 2 anos seguintes (uma melhora adicional além de 24 meses já foi observada, mas é menos comum). Os transtornos devido à destruição das estruturas do lobo temporal médio (por ex., por infarto, ablação cirúrgica ou desnutrição ocorrida no contexto de Dependência de Álcool) podem causar prejuízos persistentes.

Diagnóstico Diferencial
          O comprometimento da memória também é uma característica do delirium e da demência. No delirium, a disfunção de memória ocorre em associação com prejuízo da consciência e com uma capacidade reduzida de focalizar, manter ou deslocar a atenção. Na demência, o comprometimento da memória deve ser acompanhado por múltiplos déficits cognitivos (isto é, afasia, apraxia, agnosia ou uma perturbação no funcionamento executivo) que levam a um prejuízo clinicamente significativo. Um transtorno amnéstico deve ser diferenciado da Amnésia Dissociativa e da amnésia que ocorre no contexto de outros Transtornos Dissociativos (por ex., Transtorno Dissociativo de Identidade). Por definição, um transtorno amnéstico é devido aos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral ou do uso de uma substância. Além disso, a amnésia dos transtornos dissociativos tipicamente não envolve déficits na aprendizagem e recordação de novas informações; ao invés disso, os indivíduos apresentam uma incapacidade circunscrita de recordar lembranças prévias, em geral de natureza traumática ou estressante. Para perturbações da memória (por ex., blackouts) que ocorrem apenas durante intoxicação ou abstinência de uma droga de abuso, a Intoxicação com Substância ou Abstinência de Substância apropriada deve ser diagnosticada, não se fazendo um diagnóstico de transtorno amnéstico em separado. Para perturbações da memória associadas com o uso de medicamentos, Efeitos Adversos de Medicamentos Sem Outra Especificação pode ser anotado, indicando o medicamento através de um código E (ver Apêndice G). A suposta etiologia do transtorno amnéstico determina o diagnóstico (o texto e os critérios para cada diagnóstico de transtorno amnéstico são oferecidos separadamente em outro local desta seção). Caso o clínico considere o prejuízo de memória uma conseqüência dos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral (incluindo traumatismo craniano), aplica-se o diagnóstico de Transtorno Amnéstico Devido a Uma Condição Médica Geral. Se o prejuízo de memória resulta de efeitos persistentes de uma substância (isto é, droga de abuso, medicamento ou exposição a toxina), diagnostica-se então Transtorno Amnéstico Persistente Induzido por Substância. O transtorno amnéstico deve ser diferenciado da Simulação e do Transtorno Factício. Esta difícil tarefa pode ser facilitada pela testagem sistemática da memória (que freqüentemente cede resultados inconsistentes no Transtorno Factício e na Simulação) e pela ausência de uma condição médica geral ou uso de substância etiologicamente relacionados ao comprometimento da memória. O transtorno amnéstico deve ser diferenciado da menor eficácia da memória, característica do Declínio Cognitivo Relacionado à Idade, que se situa dentro da faixa normal esperada para a idade do indivíduo.

Transtornos Amnésicos devido à condição médica

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Características Diagnósticas e Associadas
          O diagnóstico exige que existam evidências, a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais, de que a perturbação da memória é uma conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral (incluindo trauma físico) (Critério D). Ao determinar se a perturbação amnéstica é devido a uma condição médica geral, o clínico deve, em primeiro lugar, estabelecer a presença desta condição. Além disso, ele deve determinar que a perturbação amnéstica está etiologicamente relacionada à condição médica geral através de um mecanismo fisiológico, para o que se faz necessária uma avaliação criteriosa e abrangente de múltiplos fatores. Embora não existam diretrizes infalíveis para determinar se o relacionamento entre a perturbação amnéstica e a condição médica geral é etiológico, diversos elementos oferecem alguma orientação nesta área. Um deles é a presença de uma associação temporal entre início, exacerbação ou remissão da condição médica geral e da perturbação amnéstica. Um segundo elemento a ser considerado é a presença de aspectos atípicos de prejuízo de memória no contexto de um transtorno dissociativo ou de outro transtorno mental (por ex., idade de início ou curso atípicos). Evidências da literatura, sugerindo a possível existência de uma associação direta entre a condição médica geral em questão e o desenvolvimento de prejuízo de memória, podem oferecer um contexto útil na avaliação de determinada situação. Além disso, o clínico deve também julgar que a perturbação não é melhor explicada por um Transtorno Dissociativo, Transtorno Amnéstico Persistente Induzido por Substância ou um outro transtorno mental primário (por ex., Transtorno Depressivo Maior). Essas determinações são explicadas em maiores detalhes na seção "Transtornos Mentais Devido a uma Condição Médica Geral". Os indivíduos com Transtorno Amnéstico Devido a uma Condição Médica Geral freqüentemente apresentam outras características da doença sistêmica ou cerebral primária que causou o prejuízo de memória. Entretanto, uma perturbação do estado mental pode ser a única característica apresentada. Não existem aspectos específicos ou diagnósticos detectáveis por procedimentos tais como imagem por ressonância magnética (IRM) ou tomografia computadorizada (TC). Entretanto, um dano das estruturas do lobo temporal medial é comum e pode ser refletido por um aumento do terceiro ventrículo ou dos cornos temporais, ou por atrofia estrutural detectada na IRM.

Especificadores
          Os seguintes especificadores podem ser anotados, indicando a duração da perturbação. Transitório. Este especificador é usado para indicar perturbações que em geral duram de algumas horas a alguns dias, não passando de 1 mês. Quando o diagnóstico é feito dentro do primeiro mês sem esperar pela recuperação, o termo "provisório" pode ser acrescentado. "Amnésia global transitória" é uma forma específica de transtorno amnéstico transitório, caracterizada por incapacidade densa e temporária de aprender novas informações e uma capacidade comprometida em graus variáveis de recordar acontecimentos que ocorreram exatamente antes, ou em meio ao problema cerebrovascular etiológico. Crônico. Este especificador é usado para perturbações que duram mais de 1 mês.

Procedimentos de Registro
          Ao registrar o diagnóstico de Transtorno Amnéstico Devido a uma Condição Médica Geral, o clínico deve anotar a condição médica geral identificada, presumivelmente causadora da perturbação no Eixo I (por ex., 294.0 Transtorno Amnéstico Devido a Acidente Vascular Cerebral). O código da CID-9-MC para a condição médica geral também deve ser anotado no Eixo III (por ex., 436 Acidente Vascular Encefálico) (ver Apêndice G para uma lista dos códigos diagnósticos selecionados da CID-9-MC, para condições médicas gerais). Condições Médicas Gerais Associadas Um transtorno amnéstico muitas vezes ocorre em conseqüência de processos patológicos (por ex., traumatismo craniano fechado, feridas por projéteis penetrantes, intervenção cirúrgica, hipóxia, infarto da distribuição da artéria cerebral posterior e encefalite por herpes simples) que causam dano a estruturas específicas do diencéfalo e do lobo mediotemporal (por ex., corpos mamilares, hipocampo, fórnice). A patologia é, mais comumente, bilateral, mas déficits de "amnésia global transitória" estão tipicamente associadas à doença cerebrovascular e à patologia no sistema verterobasilar. O Transtorno Amnéstico Transitório também pode decorrer de condições médicas gerais episódicas (por ex., condições metabólicas ou convulsivas).

Critérios Diagnósticos para F04 - 294.0 Transtorno Amnésico Devido a... [Indicar a Condição Médica Geral]

A. Desenvolvimento de prejuízo de memória, manifestado por uma incapacidade de aprender novas informações ou incapacidade de recordar informações aprendidas anteriormente.

B. A perturbação da memória causa prejuízo significativo no funcionamento social ou ocupacional e representa um declínio significativo a partir de um nível anterior de funcionamento.

C. A perturbação de memória não ocorre exclusivamente durante o curso de delirium ou demência.

D. Existem evidências, a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais, de que a perturbação é conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral (incluindo trauma físico).

Especificar se:
Transitório: se o prejuízo de memória tem a duração de 1 mês ou menos.
Crônico: se o prejuízo de memória dura mais de 1 mês.

Nota para a codificação: Incluir o nome da condição médica geral no Eixo I, por ex., 294.0 Transtorno Amnéstico Devido a Traumatismo Craniano; codificar também a condição médica geral no Eixo III (ver Apêndice G para códigos).

 

Transtorno Amnéstico Persistente Induzido por Substância

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Diagnóstico e Características Associadas
          A perturbação de memória não ocorre exclusivamente durante o curso de delirium ou demência e persiste além da duração habitual da Intoxicação ou Abstinência de Substância (Critério C). Além disso, para o diagnóstico de Transtorno Amnéstico Persistente Induzido por Substância, deve haver evidências, a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais, de que a perturbação da memória está etiologicamente relacionada com os efeitos persistentes do uso de substância (por ex., droga de abuso, medicamento, exposição a toxina) (Critério D). Este transtorno é chamado de "persistente" porque a perturbação da memória persiste por muito tempo após a cessação dos efeitos da Intoxicação ou Abstinência de Substância. As características associadas com o Transtorno Amnéstico Persistente Induzido por Substância são as mesmas associadas aos transtornos amnésticos em geral. Mesmo que no momento esteja abstinente do uso de substância, a maioria dos indivíduos com este transtorno teve, anteriormente, um padrão de uso prolongado e pesado da substância que satisfazia os critérios para Dependência de Substância. Uma vez que esses transtornos persistem por muito tempo após a cessação do uso da substância, exames de sangue e urina podem ser negativos para a substância etiológica. O início da condição raramente ocorre antes dos 20 anos de idade. O prejuízo resultante pode permanecer estável ou piorar, apesar da interrupção do uso da substância.

Procedimentos de Registro
          O nome do diagnóstico inclui a substância específica (por ex., álcool, secobarbital) presumivelmente causadora da perturbação de memória. O código diagnóstico é selecionado a partir da lista de classes de substâncias oferecida no conjunto de critérios. Para substâncias que não se enquadram em qualquer das classes, o código para "Outra Substância" deve ser usado. Além disso, no caso de medicamentos prescritos em doses terapêuticas, o medicamento específico pode ser indicado listando o código E apropriado (ver Apêndice G). Quando o clínico julga que mais de uma substância exerce um papel significativo no desenvolvimento da perturbação da memória, cada uma delas deve ser listada separadamente (por ex., 291.1 Transtorno Amnéstico Persistente Induzido por Álcool; 292.83 Transtorno Amnéstico Persistente Induzido por Secobarbital). Se uma substância é considerada um fator etiológico mas esta substância ou classe de substâncias específica é desconhecida, o diagnóstico é 292.83 Transtorno Amnéstico Persistente Induzido por Substância Desconhecida.

Substâncias Específicas
          O Transtorno Amnéstico Persistente Induzido por Substância pode ocorrer em associação com as seguintes classes de substâncias: álcool; sedativos, hipnóticos e ansiolíticos e outras substâncias ou substâncias desconhecidas. O Transtorno Amnéstico Persistente Induzido por Álcool aparentemente é devido à deficiência vitamínica associada com a ingestão prolongada e pesada de álcool. Perturbações neurológicas tais como neuropatia periférica, ataxia cerebelar e miopatia estão entre as características associadas. O Transtorno Amnéstico Persistente Induzido por Álcool provocado pela deficiência de tiamina (síndrome de Korsakoff) freqüentemente se segue a um episódio agudo de encefalopatia de Wernicke, uma condição neurológica manifestada por confusão, ataxia, anormalidades nos movimentos oculares (paralisias oculares, nistagmo) e outros sinais neurológicos. Essas manifestações cedem gradualmente, mas permanece um importante comprometimento da memória. Nos casos em que a encefalopatia de Wernicke é tratada cedo com amplas doses de tiamina, o Transtorno Amnéstico Persistente Induzido por Álcool pode não se desenvolver. Embora a idade não seja um fator etiológico específico na condição, os indivíduos que desenvolvem o Transtorno Amnéstico Persistente Induzido por Álcool geralmente apresentam uma história de muitos anos de uso pesado de álcool e estão, com maior freqüência, com mais de 40 anos. Embora o modo de início seja tipicamente abrupto, alguns indivíduos podem desenvolver déficits insidiosamente ao longo de muitos anos, devido a repetidos agravos tóxicos e nutricionais, antes do surgimento de um episódio final e bem mais prejudicial, aparentemente relacionado à deficiência de tiamina. Uma vez estabelecido, o Transtorno Amnéstico Persistente Induzido por Álcool em geral persiste indefinidamente, embora possa haver uma leve melhora com o tempo e, em uns poucos casos, a condição possa apresentar remissão. O comprometimento em geral é bastante severo, podendo exigir assistência pelo resto da vida. O Transtorno Amnéstico Persistente Induzido por Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos pode seguir-se ao uso prolongado e pesado de drogas desta classe. O curso é variável e, diferentemente do Transtorno Amnéstico Persistente Induzido por Álcool, pode ocorrer uma recuperação plena. Os medicamentos que, conforme relatos, causam transtornos amnésticos incluem anticonvulsivantes e metotrexato intratecal. As toxinas que provocam sintomas de amnésia, conforme relatos, incluem chumbo, mercúrio, monóxido de carbono, inseticidas organofosforados e solventes industriais.

Critérios Diagnósticos para Transtorno Amnéstico Persistente Induzido por Substância

A. Desenvolvimento de prejuízo de memória manifestado por comprometimento da capacidade de aprender novas informações ou incapacidade de recordar informações aprendidas anteriormente.

B. A perturbação de memória causa prejuízo significativo no funcionamento social ou ocupacional e representa um declínio significativo a partir de um nível anterior de funcionamento.

C. A perturbação de memória não ocorre exclusivamente durante o curso de delirium ou demência e persiste além da duração habitual da Intoxicação ou Abstinência de Substância.

D. Existem evidências, a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais, de que a perturbação de memória está etiologicamente relacionada aos efeitos persistentes do uso de substância (por ex., droga de abuso, medicamento).

Codificar Transtorno Amnéstico Persistente Induzido por [Substância Específica]:
F10.6 - 291.1 Álcool;
F13.6 - 292.83 Sedativo, Hipnótico ou Ansiolítico;
F19.6 - 292.83 Outra Substância (ou Substância Desconhecida).
R41.3 - 294.8 Transtorno Amnéstico Sem Outra Especificação
Esta categoria deve ser usada para o diagnóstico de um transtorno amnéstico que não satisfaça os critérios para qualquer um dos tipos específicos descritos nesta seção. Um exemplo seria uma apresentação clínica de amnésia para a qual existem evidências insuficientes para o estabelecimento de uma etiologia específica (isto é, dissociativa, induzida por substância ou devido a uma condição médica geral).

 

Outros Transtornos Cognitivos F06.9 - 294.9 Transtorno Cognitivo Sem Outra Especificação

     DSM.IV

          Esta categoria aplica-se a transtornos caracterizados por disfunção cognitiva presumivelmente devido ao efeito fisiológico direto de uma condição médica geral que não satisfazem os critérios para qualquer dos tipos de delirium, demência ou transtornos amnésticos específicos listados nesta seção e que não são melhor classificados como Delirium Sem Outra Especificação, Demência Sem Outra Especificação ou Transtorno Amnéstico Sem Outra Especificação. Para uma disfunção cognitiva devido a uma substância específica ou substância desconhecida, aplica-se a categoria específica de Transtorno Relacionado a Substância Sem Outra Especificação. Exemplos: 1. Transtorno neurocognitivo leve: prejuízo no funcionamento cognitivo evidenciado por testagem neuropsicológica ou avaliação clínica quantificada, acompanhado por evidências objetivas de uma condição médica geral sistêmica ou disfunção do sistema nervoso central. 2. Transtorno pós-concussão: após um traumatismo craniano, comprometimento da memória ou da atenção com sintomas associados.