Transtornos de Ansiedade

     DSM.IV

          Os itens em azul estão contidos nesta seção , os demais estão nas próximas páginas.

Agorafobia
Ataque de Pânico
Transtorno de Pânico Sem Agorafobia
Transtorno de Pânico Com Agorafobia
Agorafobia Sem História de Transtorno de Pânico

Fobia Específica
Fobia Social
Transtorno Obsessivo-Compulsivo
Transtorno de Estresse Pós-Traumático
Transtorno de Estresse Agudo
Transtorno de Ansiedade Generalizada
Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condição Médica Geral
Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância
Transtorno de Ansiedade Sem Outra Especificação.


Continua - Fobias, etc...

          Uma vez que Ataques de Pânico e Agorafobia ocorrem no contexto de diversos outros transtornos, os conjuntos de critérios para Ataque de Pânico e para Agorafobia são listados separadamente no início desta seção.
Um Ataque de Pânico é representado por um período distinto no qual há o início súbito de intensa apreensão, temor ou terror, freqüentemente associados com sentimentos de catástrofe iminente. Durante esses ataques, estão presentes sintomas tais como falta de ar, palpitações, dor ou desconforto torácico, sensação de sufocamento e medo de "ficar louco" ou de perder o controle.
A Agorafobia é a ansiedade ou esquiva a locais ou situações das quais poderia ser difícil (ou embaraçoso) escapar ou nas quais o auxílio poderia não estar disponível, no caso de ter um Ataque de Pânico ou sintomas tipo pânico.
O Transtorno de Pânico Sem Agorafobia é caracterizado por Ataques de Pânico inesperados e recorrentes acerca dos quais o indivíduo se sente persistentemente preocupado. O Transtorno de Pânico Com Agorafobia caracteriza-se por Ataques de Pânico recorrentes e inesperados e Agorafobia.
A Agorafobia Sem História de Transtorno de Pânico caracteriza-se pela presença de Agorafobia e sintomas tipo pânico sem uma história de Ataques de Pânico inesperados.
A Fobia Específica caracteriza-se por ansiedade clinicamente significativa provocada pela exposição a um objeto ou situação específicos e temidos, freqüentemente levando ao comportamento de esquiva.
A Fobia Social caracteriza-se por ansiedade clinicamente significativa provocada pela exposição a certos tipos de situações sociais ou de desempenho, freqüentemente levando ao comportamento de esquiva.
O Transtorno Obsessivo-Compulsivo caracteriza-se por obsessões (que causam acentuada ansiedade ou sofrimento) e/ou compulsões (que servem para neutralizar a ansiedade).
O Transtorno de Estresse Pós-Traumático caracteriza-se pela revivência de um evento extremamente traumático, acompanhada por sintomas de excitação aumentada e esquiva de estímulos associados com o trauma.
O Transtorno de Estresse Agudo caracteriza-se por sintomas similares àqueles do Transtorno de Estresse Pós-Traumático, ocorrendo logo após um evento extremamente traumático.
O Transtorno de Ansiedade Generalizada caracteriza-se por pelo menos 6 meses de ansiedade e preocupação excessivas e persistentes.
O Transtorno de Ansiedade Devido a Uma Condição Médica Geral caracteriza-se por sintomas proeminentes de ansiedade considerados como sendo a conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral.
O Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância caracteriza-se por sintomas proeminentes de ansiedade, considerados como sendo a conseqüência fisiológica direta de uma droga de abuso, um medicamento ou exposição a uma toxina.
O Transtorno de Ansiedade Sem Outra Especificação é incluído para a codificação de transtornos com ansiedade proeminente ou esquiva fóbica que não satisfazem os critérios para qualquer um dos Transtornos de Ansiedade específicos definidos nesta seção (ou sintomas de ansiedade acerca dos quais existem informações inadequadas ou contraditórias). Uma vez que o Transtorno de Ansiedade de Separação (caracterizado por ansiedade relacionada à separação de figuras parentais) geralmente se desenvolve na infância, ele é incluído na seção "Transtornos Geralmente Diagnosticados pela Primeira Vez na Infância ou Adolescência". A esquiva fóbica limitada ao contato genital sexual com um parceiro sexual é classificada como Transtorno de Aversão Sexual e está incluída na seção "Transtornos Sexuais e da Identidade de Gênero".

Transtornos de Ansiedade - Ataque de Pânico

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Características
          Uma vez que os Ataques de Pânico ocorrem no contexto de diversos Transtornos de Ansiedade diferentes, o texto e o conjunto de critérios para um Ataque de Pânico são oferecidos em separado nesta seção. A característica essencial de um Ataque de Pânico é um período distinto de intenso medo ou desconforto acompanhado por pelo menos 4 de 13 sintomas somáticos ou cognitivos. O ataque tem um início súbito e aumenta rapidamente, atingindo um pico (em geral em 10 minutos acompanhado por um sentimento de perigo ou catástrofe iminente e um anseio por escapar. Os 13 sintomas somáticos ou cognitivos são: palpitações, sudorese, tremores ou abalos, sensações de falta de ar ou sufocamento, sensação de asfixia, dor ou desconforto torácico, náusea ou desconforto abdominal, tontura ou vertigem, desrealização ou despersonalização, medo de perder o controle ou de "enlouquecer", medo de morrer, parestesias e calafrios ou ondas de calor. Os ataques que satisfazem todos os demais critérios mas têm menos de 4 sintomas somáticos ou cognitivos são chamados de ataques com sintomas limitados. Os indivíduos que buscam os cuidados médicos para Ataques de Pânico inesperados geralmente descrevem o medo como intenso e relatam que achavam que estavam prestes a morrer, perder o controle, ter um ataque cardíaco ou acidente vascular encefálico ou "enlouquecer". Eles também citam, geralmente, um desejo urgente de fugir de onde quer que o ataque esteja ocorrendo. Com ataques recorrentes, parte do intenso temor pode dissipar-se. A falta de ar é um sintoma comum nos Ataques de Pânico associados com Transtorno de Pânico Com e Sem Agorafobia. O rubor facial é comum em Ataques de Pânico ligados a situações relacionadas à ansiedade social e de desempenho. A ansiedade característica de um Ataque de Pânico pode ser diferenciada da ansiedade generalizada por sua natureza intermitente e quase paroxística e sua gravidade geralmente maior. Os Ataques de Pânico podem ocorrer em uma variedade de Transtornos de Ansiedade (por ex., Transtorno de Pânico, Fobia Social, Fobia Específica, Transtorno de Estresse Pós-Traumático, Transtorno de Estresse Agudo). Na determinação da importância diagnóstica diferencial de um Ataque de Pânico, é crucial considerar o contexto no qual ocorre o Ataque de Pânico. Existem três tipos característicos de Ataques de Pânico, com diferentes relacionamentos entre o início do ataque e a presença ou ausência de ativadores situacionais: Ataques de Pânico inesperados (não evocados), nos quais o início do Ataque de Pânico não está associado com um ativador situacional (isto é, ocorre espontaneamente, "vindo do nada"); Ataques de Pânico ligados a situações (evocados), nos quais o Ataque de Pânico ocorre, quase que invariavelmente, logo após à exposição ou antecipação a um evocador ou ativador situacional (por ex., ver uma cobra ou um cão sempre ativa um Ataque de Pânico imediato); Ataques de Pânico predispostos pela situação, que tendem mais a ocorrer na exposição ao evocador ou ativador situacional, mas não estão invariavelmente associados ao evocador e não ocorrem necessariamente após a exposição (por ex., os ataques tendem mais a ocorrer quando o indivíduo está dirigindo, mas existem momentos em que a pessoa dirige e não tem um Ataque de Pânico ou momentos em que o Ataque de Pânico ocorre após dirigir por meia hora). A ocorrência de Ataques de Pânico inesperados é um requisito para o diagnóstico de Transtorno de Pânico (com ou sem Agorafobia). Ataques de Pânico ligados a situações são mais característicos da Fobia Social e Fobia Específica. Os Ataques de Pânico predispostos por situações são especialmente freqüentes no Transtorno de Pânico, mas às vezes podem ocorrer na Fobia Específica ou Fobia Social. O diagnóstico diferencial de Ataques de Pânico é complicado pelo fato de nem sempre existir um relacionamento exclusivo entre o diagnóstico e o tipo de Ataque de Pânico. Por exemplo, embora o Transtorno de Pânico por definição exija que pelo menos alguns dos Ataques de Pânico sejam inesperados, os indivíduos com Transtorno de Pânico muitas vezes relatam ataques ligados a situações, particularmente no curso mais tardio do transtorno. As questões diagnósticas para casos limítrofes são discutidas nas seções "Diagnóstico Diferencial" dos textos para os transtornos nos quais podem aparecer Ataques de Pânico.

Critérios para Ataque de Pânico

Nota: Um Ataque de Pânico não é um transtorno codificável. Codificar o diagnóstico específico no qual o Ataque de Pânico ocorre (por ex., F40.01 - 300.21 Transtorno de Pânico Com Agorafobia.
Um período distinto de intenso temor ou desconforto, no qual quatro (ou mais) dos seguintes sintomas desenvolveram-se abruptamente e alcançaram um pico em 10 minutos:
(1) palpitações ou ritmo cardíaco acelerado
(2) sudorese
(3) tremores ou abalos
(4) sensações de falta de ar ou sufocamento
(5) sensações de asfixia
(6) dor ou desconforto torácico
(7) náusea ou desconforto abdominal
(8) sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio
(9) desrealização (sensações de irrealidade) ou despersonalização (estar distanciado de si mesmo) (10) medo de perder o controle ou enlouquecer
(11) medo de morrer
(12) parestesias (anestesia ou sensações de formigamento)
(13) calafrios ou ondas de calor

 

Transtornos de Ansiedade - Agorafocia

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Características
          Uma vez que a Agorafobia ocorre no contexto de Transtorno de Pânico Com Agorafobia e Agorafobia Sem História de Transtorno de Pânico, o texto e o conjunto de critérios para Agorafobia são oferecidos em separado, nesta seção. A característica essencial da Agorafobia é uma ansiedade acerca de estar em locais ou situações das quais escapar poderia ser difícil (ou embaraçoso) ou nas quais o auxílio pode não estar disponível na eventualidade de ter um Ataque de Pânico ou sintomas tipo pânico (por ex., medo de ter um ataque súbito de tontura ou um ataque súbito de diarréia) (Critério A). A ansiedade tipicamente leva à esquiva global de uma variedade de situações, que podem incluir: estar sozinho fora de casa ou estar sozinho em casa; estar em meio a uma multidão; viajar de automóvel, ônibus ou avião, ou estar em uma ponte ou elevador. Alguns indivíduos são capazes de se expor às situações temidas, mas enfrentam essas experiências com considerável temor. Freqüentemente, um indivíduo é mais capaz de enfrentar uma situação temida quando acompanhado por alguém de confiança (Critério B). A esquiva de situações pode prejudicar a capacidade do indivíduo de ir ao trabalho ou realizar atividades cotidianas (por ex., fazer compras do dia-a-dia, levar os filhos ao médico). A ansiedade ou esquiva fóbica não é melhor explicada por um outro transtorno mental (Critério C). O diagnóstico diferencial para distinguir entre Agorafobia e Fobia Social, Fobia Específica e Transtorno de Ansiedade de Separação severo pode ser difícil, uma vez que todas essas condições caracterizam-se pela esquiva de situações específicas. As questões diagnósticas para casos limítrofes são discutidas nas seções "Diagnóstico Diferencial" dos textos para os transtornos dos quais o comportamento de esquiva é uma característica essencial ou associada.

Critérios para Agorafobia

Obs.: A Agorafobia não é um transtorno codificável. Codificar o transtorno específico no qual ocorre a Agorafobia (por ex., F40.01 - 300.21 Transtorno de Pânico Com Agorafobia ou F40.0 - 300.22 Agorafobia Sem História de Transtorno de Pânico ).

A. Ansiedade acerca de estar em locais ou situações de onde possa ser difícil (ou embaraçoso) escapar ou onde o auxílio pode não estar disponível, na eventualidade de ter um Ataque de Pânico inesperado ou predisposto pela situação, ou sintomas tipo pânico. Os temores agorafóbicos tipicamente envolvem agrupamentos característicos de situações, que incluem: estar fora de casa desacompanhado; estar em meio a uma multidão ou permanecer em uma fila; estar em uma ponte; viajar de ônibus, trem ou automóvel.

Nota: Considerar o diagnóstico de Fobia Específica, se a esquiva se limita apenas a uma ou algumas situações específicas, ou de Fobia Social, se a esquiva se limita a situações sociais.

B. As situações são evitadas (por ex., viagens são restringidas) ou suportadas com acentuado sofrimento ou com ansiedade acerca de ter um Ataque de Pânico ou sintomas tipo pânico, ou exigem companhia.

C. A ansiedade ou esquiva agorafóbica não é melhor explicada por um outro transtorno mental, como Fobia Social (por ex., a esquiva se limita a situações sociais pelo medo do embaraço), Fobia Específica (por ex., a esquiva se limita a uma única situação, como elevadores), Transtorno Obsessivo-Compulsivo (por ex., esquiva à sujeira, em alguém com uma obsessão de contaminação), Transtorno de Estresse Pós-Traumático (por ex., esquiva de estímulos associados com um estressor severo) ou Transtorno de Ansiedade de Separação (por ex., esquiva a afastar-se do lar ou de parentes).

 

Transtornos de Ansiedade - Transtorno do Pânico

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Características Diagnósticas
          A característica essencial do Transtorno de Pânico é a presença de Ataques de Pânico recorrentes e inesperados, seguidos por pelo menos 1 mês de preocupação persistente acerca de ter um outro Ataque de Pânico, preocupação acerca das possíveis implicações ou conseqüências dos Ataques de Pânico, ou uma alteração comportamental significativa relacionada aos ataques (Critério A). Os Ataques de Pânico não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., Intoxicação com Cafeína) ou de uma condição médica geral (por ex., hipertiroidismo) (Critério C). Finalmente, os Ataques de Pânico não são melhor explicados por um outro transtorno mental (por ex., Fobia Específica ou Social, Transtorno Obsessivo-Compulsivo, Transtorno de Estresse Pós-Traumático ou Transtorno de Ansiedade de Separação) (Critério D). Dependendo de serem satisfeitos também os critérios para Agorafobia, faz-se o diagnóstico de 300.21 Transtorno de Pânico Com Agorafobia ou 300.01 Transtorno de Pânico Sem Agorafobia (Critério B). Um Ataque de Pânico inesperado (espontâneo, não evocado) é definido como aquele que não está associado a um ativador situacional (isto é, ocorre "vindo do nada"). Pelo menos dois Ataques de Pânico inesperados são necessários para o diagnóstico, mas a maioria dos indivíduos tem um número consideravelmente maior de ataques. Os indivíduos com Transtorno de Pânico com freqüência também têm Ataques de Pânico predispostos por situações (isto é, aqueles mais propensos a ocorrer em, mas não invariavelmente associados com, exposição a um ativador situacional). Ataques ligados a situações (isto é, aqueles que ocorrem quase que invariável e imediatamente na exposição a um ativador situacional) podem ocorrer, mas são menos comuns. A freqüência e a gravidade dos Ataques de Pânico variam amplamente. Por exemplo, alguns indivíduos têm ataques moderadamente freqüentes (por ex., 1 vez por semana) que ocorrem regularmente, por meses seguidos. Outros citam surtos breves de ataques mais freqüentes (por ex., diariamente por uma semana), separados por semanas ou meses sem quaisquer ataques ou com ataques menos freqüentes (por ex. dois por mês) durante muitos anos. Os ataques com sintomas limitados (isto é, ataques idênticos a Ataques de Pânico "completos", exceto pelo fato de que o medo e ansiedade súbitos são acompanhados por menos de 4 dos 13 sintomas adicionais) são muito comuns em indivíduos com Transtorno de Pânico. Embora a distinção entre Ataques de Pânico completos e ataques com sintomas limitados seja um tanto arbitrária, os Ataques de Pânico completos estão associados com maior morbidade. A maior parte dos indivíduos que têm ataques com sintomas limitados teve Ataques de Pânico completos em algum momento durante o curso do transtorno. Os indivíduos com Transtorno de Pânico apresentam, caracteristicamente, preocupações acerca das implicações ou conseqüências dos Ataques de Pânico. Alguns temem que os ataques indiquem a presença de uma doença não diagnosticada e ameaçadora à vida (por ex., cardiopatia, transtorno convulsivo). Apesar de repetidos exames e garantias médicas, eles podem permanecer temerosos e não se convencer de que não têm uma doença ameaçadora à vida. Os ataques são percebidos como uma indicação de que estão "ficando loucos" ou perdendo o controle, ou de que são emocionalmente fracos. Alguns indivíduos com Ataques de Pânico recorrentes mudam significativamente seu comportamento (por ex., demitem-se do emprego) em resposta aos ataques, mas negam o medo de terem um outro ataque ou preocupações acerca das conseqüências de seus Ataques de Pânico. As preocupações acerca do próximo ataque ou suas implicações freqüentemente estão associadas com o desenvolvimento de um comportamento de esquiva que pode satisfazer os critérios para Agorafobia, diagnosticando-se, neste caso, um Transtorno de Pânico Com Agorafobia.

Características e Transtornos Associados
          Características descritivas e transtornos mentais associados. Além da preocupação com os Ataques de Pânico e suas implicações, muitos indivíduos com Transtorno de Pânico também relatam sentimentos constantes ou intermitentes de ansiedade não focalizada sobre qualquer situação ou evento específico. Outros tornam-se excessivamente apreensivos acerca do resultado de atividades e experiências rotineiras, particularmente aquelas relacionadas à saúde ou separação de pessoas queridas. Por exemplo, os indivíduos com Transtorno de Pânico freqüentemente prevêem um resultado catastrófico a partir de um leve sintoma físico ou efeito colateral de medicamento (por ex., pensar que uma dor de cabeça indica um tumor cerebral ou uma crise hipertensiva). Estes indivíduos também toleram menos os efeitos colaterais de medicamentos e em geral precisam de contínuo reasseguramento, a fim de tomarem os medicamentos. Em indivíduos cujo Transtorno de Pânico não foi tratado ou foi diagnosticado incorretamente, a crença de terem uma doença ameaçadora à vida não detectada pode levar a uma ansiedade debilitante e crônica e a excessivas consultas médicas. Este padrão pode ser perturbador tanto do ponto de vista emocional quanto financeiro. Em alguns casos, a perda ou rompimento de relacionamentos interpessoais importantes (por ex., sair da casa paterna para viver sozinho, divórcio) estão associados com o início ou exacerbação do Transtorno de Pânico. A desmoralização é uma conseqüência comum, com muitos indivíduos sentindo-se desencorajados, envergonhados e infelizes acerca das dificuldades em levar avante suas rotinas habituais. Eles freqüentemente atribuem seu problema a uma falta de "força" ou de "caráter". Esta desmoralização pode generalizar-se para áreas além dos problemas específicos relacionados ao pânico. Os indivíduos podem ausentar-se com freqüência do trabalho ou da escola, para ir em busca de médicos e salas de emergência, o que pode levar ao desemprego ou abandono da escola. O Transtorno Depressivo Maior ocorre com freqüência (50-65%) em indivíduos com Transtorno de Pânico. Em aproximadamente um terço das pessoas com ambos os transtornos, a depressão precede o início do Transtorno de Pânico. Nos dois terços restantes, a depressão ocorre ao mesmo tempo ou após o início do Transtorno de Pânico. Um subconjunto de indivíduos, alguns dos quais podem desenvolver como conseqüência um Transtorno Relacionado a Substância, tratam sua ansiedade com álcool ou medicamentos. A comorbidade com outros Transtornos de Ansiedade também é comum, especialmente em contextos clínicos e em indivíduos com Agorafobia mais severa (Fobia Social tem sido relatada em 15-30% dos indivíduos com Transtorno de Pânico; Transtorno Obsessivo-Compulsivo, em 8-10%; Fobia Específica, em 10-20%; e Transtorno de Ansiedade Generalizada, em 25%). O Transtorno de Ansiedade de Separação na infância tem sido associado com este transtorno.

Achados laboratoriais associados.
          Não foram descobertos achados laboratoriais diagnósticos de Transtorno de Pânico. Entretanto, diversos achados laboratoriais anormais têm sido observados em indivíduos com Transtorno de Pânico, em comparação com sujeitos-controle. Alguns indivíduos com Transtorno de Pânico mostram sinais de alcalose respiratória compensada (isto é, diminuição dos níveis de dióxido de carbono e de bicarbonato com um pH quase normal). Ataques de Pânico em resposta à infusão de lactato de sódio ou inalação de dióxido de carbono são mais comuns no Transtorno de Pânico do que em outros Transtornos de Ansiedade. Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas. Taquicardia transitória e elevação moderada da pressão sangüínea sistólica podem ocorrer durante alguns Ataques de Pânico. Embora alguns estudos sugiram ser mais comum a presença de prolapso da válvula mitral e doença da tiróide entre os indivíduos com Transtorno de Pânico do que na população geral, outros estudos não descobriram diferenças na prevalência.

Características Específicas à Cultura e ao Gênero
          Em algumas culturas, os Ataques de Pânico podem envolver intenso temor de bruxaria ou feitiçaria. O Transtorno de Pânico, tal como é descrito aqui, tem sido encontrado em estudos epidemiológicos no mundo inteiro. Além disso, diversas condições incluídas no "Glossário de Síndromes Ligadas à Cultura" (ver Apêndice I) podem estar relacionadas ao Transtorno de Pânico. Alguns grupos culturais ou étnicos restringem a participação de mulheres na vida pública, e isto deve ser diferenciado da Agorafobia. O Transtorno de Pânico Sem Agorafobia é diagnosticado com o dobro da freqüência e o Transtorno de Pânico Com Agorafobia é diagnosticado com uma freqüência três vezes maior no gênero feminino. Prevalência Estudos epidemiológicos no mundo inteiro indicam consistentemente que a prevalência do Transtorno de Pânico durante toda a vida (com ou sem Agorafobia) situa-se entre 1,5 e 3,5%. As taxas de prevalência anual estão entre 1 e 2%. Cerca de um terço até metade dos indivíduos diagnosticados com Transtorno de Pânico em amostras comunitárias também têm Agorafobia, embora uma taxa muito superior de Agorafobia seja encontrada em amostras clínicas.

Curso
          A idade de início para o Transtorno de Pânico varia muito, mas está mais tipicamente entre o final da adolescência e faixa dos 30 anos. Pode haver uma distribuição bimodal, com um pico ao final da adolescência e um segundo pico, menor, na metade da casa dos 30 anos. Um pequeno número de casos começa na infância, e o início após os 45 anos é incomum, mas pode ocorrer. Descrições retrospectivas de indivíduos vistos em contextos clínicos sugerem que o curso habitual é crônico, porém flutuante. Alguns indivíduos podem ter surtos episódicos com anos de remissão neste intervalo, e outros podem ter uma sintomatologia severa contínua. Embora a Agorafobia possa desenvolver-se a qualquer momento, seu início geralmente se situa dentro do primeiro ano da ocorrência de Ataques de Pânico recorrentes. O curso da Agorafobia e seu relacionamento com o curso dos Ataques de Pânico são variáveis. Em alguns casos, uma diminuição ou remissão dos Ataques de Pânico pode ser seguida de perto por uma diminuição correspondente na esquiva e ansiedade agorafóbicas. Em outros, a Agorafobia pode tornar-se crônica, não importando a presença ou ausência de Ataques de Pânico. Alguns indivíduos afirmam serem capazes de reduzir a freqüência dos Ataques de Pânico, evitando certas situações. Estudos naturalistas de seguimento de indivíduos tratados em contextos terciários (que podem selecionar um grupo de fraco prognóstico) sugerem que, em 6-10 anos pós-tratamento, cerca de 30% dos indivíduos estão bem, 40-50% melhoraram mas ainda estão sintomáticos e os restantes 20-30% têm sintomas iguais ou ligeiramente piores.

Padrão Familial
          Os parentes biológicos em primeiro grau de indivíduos com Transtorno de Pânico têm uma chance quatro a sete vezes maior de desenvolverem Transtorno de Pânico. Entretanto, em contextos clínicos, observa-se que metade a três quartos dos indivíduos com Transtorno de Pânico não possuem um parente biológico em primeiro grau afetado. Estudos com gêmeos indicam uma contribuição genética para o desenvolvimento do Transtorno de Pânico.

Diagnóstico Diferencial
          O Transtorno de Pânico não é diagnosticado se os Ataques de Pânico supostamente são uma conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral, diagnosticando-se, neste caso, um Transtorno de Ansiedade Devido a Uma Condição Médica Geral. Exemplos de condições médicas gerais capazes de causar Ataques de Pânico incluem hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, feocromocitoma, disfunções vestibulares, transtornos convulsivos e condições cardíacas (por ex., arritmias, taquicardia supraventricular). Testes laboratoriais apropriados (por ex., níveis de cálcio sérico para hiperparatiroidismo) ou exames físicos (por ex., para condições cardíacas) podem ser úteis para determinar o papel etiológico de uma condição médica geral. O Transtorno de Pânico não é diagnosticado se os Ataques de Pânico são considerados uma conseqüência fisiológica direta de uma substância (isto é, uma droga de abuso, um medicamento); neste caso, um Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância é diagnosticado. A intoxicação com estimulantes do sistema nervoso central (por ex., cocaína, anfetaminas, cafeína) ou cannabis e a abstinência de depressores do sistema nervoso central (por ex., álcool, barbitúricos) podem precipitar um Ataque de Pânico. Entretanto, se os Ataques de Pânico continuam ocorrendo fora do contexto de uso de uma substância (por ex., muito tempo depois de cessados os efeitos da intoxicação ou abstinência), um diagnóstico de Transtorno de Pânico deve ser considerado. Características tais como início após os 45 anos de idade ou presença de sintomas atípicos durante um Ataque de Pânico (por ex., vertigem, perda da consciência, perda do controle urinário ou intestinal, cefaléia, fala arrastada ou amnésia) sugerem que uma condição médica geral ou uma substância podem estar causando os sintomas de Ataques de Pânico. O Transtorno de Pânico deve ser diferenciado de outros transtornos mentais (por ex., outros Transtornos de Ansiedade e Transtornos Psicóticos) que têm Ataques de Pânico como uma característica associada. Por definição, o Transtorno de Pânico caracteriza-se por Ataques de Pânico recorrentes e inesperados (espontâneos, não evocados, "vindos do nada"). Como foi discutido anteriormente, existem três tipos de Ataques de Pânico: inesperados, ligados a situações e predispostos por situações. A presença de Ataques de Pânico recorrentes e inesperados inicialmente ou mais tarde no curso é exigida para o diagnóstico de Transtorno de Pânico. Em contraste, os Ataques de Pânico que ocorrem no contexto de outros Transtornos de Ansiedade são ligados a situações ou predispostos por situações (por ex., na Fobia Social evocada por uma situação social; na Fobia Específica, evocada por um objeto ou situação; no Transtorno Obsessivo-Compulsivo evocado pela exposição ao um objeto de uma obsessão [por ex., exposição à sujeira, em alguém com uma obsessão de contaminação]; no Transtorno de Estresse Pós-Traumático, evocado por estímulos que recordam o estressor). O foco da ansiedade também ajuda a diferenciar o Transtorno de Pânico Com Agorafobia de outros transtornos caracterizados por comportamentos de esquiva. A esquiva agorafóbica está associada com o medo de ter um Ataque de Pânico, enquanto a esquiva em outros transtornos está associada com situações específicas (por ex., temores de escrutínio, humilhação e embaraço na Fobia Social; medo de altura, elevadores ou pontes na Fobia Específica; preocupações acerca da separação no Transtorno de Ansiedade de Separação; temores de perseguição no Transtorno Delirante). A diferenciação entre Fobia Específica, Tipo Situacional, e Transtorno de Pânico Com Agorafobia pode ser particularmente difícil, porque ambos os transtornos podem incluir Ataques de Pânico e esquiva de tipos similares de situações (por ex., dirigir, voar, andar em transportes coletivos, locais fechados). Prototipicamente, o Transtorno de Pânico Com Agorafobia caracteriza-se por iniciar pelo aparecimento de Ataques de Pânico inesperados e subseqüente esquiva de múltiplas situações consideradas ativadoras dos Ataques de Pânico; já a Fobia Específica, Tipo Situacional, caracteriza-se pela esquiva de situações na ausência de Ataques de Pânico recorrentes e inesperados. Algumas apresentações caem entre estes dois protótipos e exigem discernimento clínico na seleção do diagnóstico mais apropriado. Quatro fatores podem ser úteis para este julgamento: o foco do medo, o tipo e número de Ataques de Pânico, o número de situações evitadas e o nível de ansiedade intercorrente. Por exemplo, um indivíduo que anteriormente não temia nem evitava elevadores tem um Ataque de Pânico em um elevador e começa a ter medo de ir ao trabalho, em vista da necessidade de tomar o elevador para seu escritório, que fica no 24º andar. Se este indivíduo depois passa a ter Ataques de Pânico apenas em elevadores (mesmo que o foco do medo seja o Ataque de Pânico), então um diagnóstico de Fobia Específica pode ser apropriado. Se, entretanto, o indivíduo experimenta Ataques de Pânico inesperados em outras situações e começa a evitar ou a suportar com pavor outras situações por medo de ter um Ataque de Pânico, então se indica, se um diagnóstico de Transtorno de Pânico Com Agorafobia. Além disso, a presença de uma apreensão global acerca de ter um Ataque de Pânico, mesmo sem previsão de exposição a uma situação fóbica, também apóia um diagnóstico de Transtorno de Pânico Com Agorafobia. Se o indivíduo tem Ataques de Pânico adicionais inesperados em outras situações, mas não desenvolve adicionalmente uma esquiva ou tolerância apavorada a elas, então o diagnóstico apropriado é de Transtorno de Pânico Sem Agorafobia. Se o foco da esquiva não está relacionado ao medo de ter um Ataque de Pânico, mas envolve alguma outra catástrofe (por ex., ferimentos devido a um possível rompimento dos cabos do elevador), então um diagnóstico adicional de Fobia Específica pode ser considerado. Da mesma forma, a distinção entre Fobia Social e Transtorno de Pânico Com Agorafobia pode ser difícil, especialmente quando existe esquiva apenas de situações sociais. O foco do medo e o tipo dos Ataques de Pânico podem ser úteis para esta distinção. Por exemplo, um indivíduo que anteriormente não exibia medo de falar em público tem um Ataque de Pânico ao proferir uma palestra e começa a ter medo de falar em público. Se este indivíduo depois passa a ter Ataques de Pânico apenas em situações de desempenho social (mesmo que o foco do medo esteja na possibilidade de ter um outro Ataque de Pânico), então um diagnóstico de Fobia Social pode ser apropriado. Se, entretanto, o indivíduo continua experimentando Ataques de Pânico inesperados em outras situações, então um diagnóstico de Transtorno de Pânico Com Agorafobia é indicado. Os indivíduos com Fobia Social temem o escrutínio e raramente sofrem um Ataque de Pânico quando estão sozinhos, ao passo que os indivíduos com Transtorno de Pânico Com Agorafobia podem sentir-se mais ansiosos em situações em que devem permanecer sem uma companhia confiável. Além disso, Ataques de Pânico noturnos que despertam o indivíduo são característicos do Transtorno de Pânico. Quando são satisfeitos os critérios tanto para Transtorno de Pânico quanto para outro Transtorno de Ansiedade ou Transtorno do Humor, ambos os transtornos devem ser diagnosticados. Entretanto, se Ataques de Pânico inesperados ocorrem no contexto de um outro transtorno (por ex., Transtorno Depressivo Maior ou Transtorno de Ansiedade Generalizada), mas não são acompanhados, por 1 mês ou mais, de medo de ter ataques adicionais, preocupações associadas ou alteração comportamental, o diagnóstico adicional de Transtorno de Pânico não é feito. Uma vez que os indivíduos com Transtorno de Pânico podem medicar seus sintomas, Transtornos Relacionados a Substâncias comórbidos (mais notadamente relacionados a cannabis, álcool e cocaína) não são incomuns.

Critérios Diagnósticos para F40.0 - 300.01 Transtorno de Pânico Sem Agorafobia

A. (1) ou (2): (1) Ataques de Pânico recorrentes e inesperados (2) Pelo menos um dos ataques foi seguido por 1 mês (ou mais) de uma (ou mais) das seguintes características: (a) preocupação persistente acerca de ter ataques adicionais (b) preocupação acerca das implicações do ataque ou suas conseqüências (por ex., perder o controle, ter um ataque cardíaco, "ficar louco") (c) uma alteração comportamental significativa relacionada aos ataques

B. Ausência de Agorafobia

C. Os Ataques de Pânico não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipertiroidismo).

D. Os Ataques de Pânico não são melhor explicados por outro transtorno mental, como Fobia Social (por ex., ocorrendo quando da exposição a situações sociais temidas), Fobia Específica (por ex., ocorrendo quando da exposição a uma situação fóbica específica), Transtorno Obsessivo-Compulsivo (por ex., quando da exposição à sujeira, em alguém com uma obsessão de contaminação), Transtorno de Estresse Pós-Traumático (por ex., em resposta a estímulos associados a um estressor severo) ou Transtorno de Ansiedade de Separação (por ex., em resposta a estar afastado do lar ou de parentes queridos).

 

Critérios Diagnósticos para F40.01 - 300.21 Transtorno de Pânico Com Agorafobia

A. (1) e (2) (1) Ataques de Pânico recorrentes e inesperados. (2) Pelo menos um dos ataques foi seguido por 1 mês (ou mais) de uma (ou mais) das seguintes características: (a) preocupação persistente acerca de ter ataques adicionais (b) preocupação acerca das implicações do ataque ou suas conseqüências (por ex., perder o controle, ter um ataque cardíaco, "ficar louco") (c) uma alteração comportamental significativa relacionada aos ataques.

B. Presença de Agorafobia

C. Os Ataques de Pânico não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipertiroidismo).

D. Os Ataques de Pânico não são melhor explicados por outro transtorno mental, como Fobia Social (por ex., ocorrendo quando da exposição a situações sociais temidas), Fobia Específica (por ex., quando da exposição a uma situação fóbica específica), Transtorno Obsessivo-Compulsivo (quando da exposição à sujeira, em alguém com uma obsessão de contaminação), Transtorno de Estresse Pós-Traumático (por ex., em resposta a estímulos associados a um estressor severo) ou Transtorno de Ansiedade de Separação (por ex., em resposta a estar afastado do lar ou de parentes queridos).

 

Transtornos de Ansiedade - Agorafobia sem Transtorno do Pânico

     DSM.IV

 

Critérios Diagnósticos para F40.00 - 300.22 Agorafobia
Sem História de Transtorno de Pânico

A. Presença de Agorafobia relacionada ao medo de desenvolver sintomas tipo pânico (por ex., tontura ou diarréia).

B. Jamais foram satisfeitos os critérios para Transtorno de Pânico

C. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral.

D. Na presença de uma condição médica geral associada, o medo descrito no Critério A excede claramente aquele em geral associado com a condição.


Continua - Fobias, etc...