Transtorno do Controle dos Impulsos

     DSM.IV

Cleptomania, Piromania, Explosividade fffff

          Esta seção compreende transtornos do controle dos impulsos não classificados como parte da apresentação de transtornos descritos em outras seções do manual (por ex., Transtornos Relacionados a Substâncias, Parafilias, Transtorno da Personalidade Anti-Social, Transtorno de Conduta, Esquizofrenia; Transtornos do Humor podem ter aspectos que envolvem problemas de controle dos impulsos). A característica essencial dos Transtornos de Controle dos Impulsos é o fracasso em resistir a um impulso ou tentação de executar um ato perigoso para a própria pessoa ou para outros. Na maioria dos transtornos descritos nesta seção, o indivíduo sente uma crescente tensão ou excitação antes de cometer o ato. Após cometê-lo, pode ou não haver arrependimento, auto-recriminação ou culpa. Os seguintes transtornos são incluídos nesta seção:

O Transtorno Explosivo Intermitente é caracterizado por episódios distintos de fracasso em resistir a impulsos agressivos, resultando em sérias agressões ou destruição de propriedades.
A Cleptomania caracteriza-se por um fracasso recorrente em resistir a impulsos de roubar objetos desnecessários para o uso pessoal ou em termos de valor monetário.
A Piromania é caracterizada por um padrão de comportamento incendiário por prazer, gratificação ou alívio de tensão.
O Jogo Patológico caracteriza-se por um comportamento mal-adaptativo, recorrente e persistente, relacionado a jogos de azar e apostas.
A Tricotilomania caracteriza-se pelo ato de puxar de forma recorrente os próprios cabelos por prazer, gratificação ou alívio de tensão, acarretando uma perda capilar perceptível.
O Transtorno do Controle dos Impulsos Sem Outra Especificação é incluído para a codificação de transtornos que não satisfazem os critérios para qualquer um dos Transtornos específicos do Controle dos Impulsos, descritos antes ou em outras seções do manual.

F63.8 - 312.34 Transtorno Explosivo Intermitente

     DSM.IV

 

IV

Características Diagnósticas
          A característica essencial do Transtorno Explosivo Intermitente é a ocorrência de episódios definidos de fracasso em resistir a impulsos agressivos, acarretando sérios atos agressivos ou a destruição de propriedades (Critério A). O grau de agressividade expressada durante um episódio é amplamente desproporcional a qualquer provocação ou estressor psicossocial desencadeante (Critério B). Um diagnóstico de Transtorno Explosivo Intermitente somente é feito depois de descartados outros transtornos mentais que poderiam explicar os episódios de comportamento agressivo (por ex., Transtorno da Personalidade Anti-Social, Transtorno da Personalidade Borderline, Transtorno Psicótico, Episódio Maníaco, Transtorno da Conduta ou Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade) (Critério C). Os episódios agressivos não são decorrentes de efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., traumatismo craniano, doença de Alzheimer) (Critério C). O indivíduo pode descrever os episódios agressivos como "surtos" ou "ataques" nos quais o comportamento explosivo é precedido por um sentimento de tensão ou excitação, sendo imediatamente seguido por uma sensação de alívio. Posteriormente, o indivíduo pode sentir remorso, arrependimento ou embaraço pelo comportamento agressivo.

Características e Transtornos Associados
          Características descritivas e transtornos mentais associados. Sinais de impulsividade ou agressividade generalizada podem estar presentes entre os episódios explosivos. Os indivíduos com traços narcisistas, obsessivos, paranóides ou esquizóides podem estar especialmente propensos a ter surtos explosivos de raiva, quando sob estresse. O transtorno pode ter como conseqüência a perda do emprego, suspensão escolar, divórcio, dificuldades com relacionamentos interpessoais, acidentes (por ex., em veículos), hospitalização (por ex., em virtude de ferimentos sofridos em lutas ou acidentes) ou detenções legais. Achados laboratoriais associados. Pode haver achados de EEG inespecíficos (por ex., lentificação) ou evidências de anormalidades na testagem neuropsicológica (por ex., dificuldade com inversão de letras). Sinais de alterações do metabolismo da serotonina têm sido encontrados no liquor de alguns indivíduos impulsivos e sujeitos a ataques coléricos, mas o relacionamento específico desses achados com o Transtorno Explosivo Intermitente não está claro. Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas. Pode haver achados inespecíficos ou "leves" nos exames neurológicos (por ex., assimetrias reflexas ou movimentos espelhados). Dificuldades de desenvolvimento indicativas de disfunção cerebral podem estar presentes (por ex., fala atrasada ou fraca coordenação). Uma história de condições neurológicas (por ex., traumatismo craniano, episódios de inconsciência ou convulsões febris na infância) pode estar presente. Entretanto, se o clínico considera que o comportamento agressivo é conseqüência dos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral diagnosticável, o Transtorno Mental Devido a uma Condição Médica Geral apropriado deve ser diagnosticado (por ex., Alteração de Personalidade Devido a Traumatismo Craniano, Tipo Agressivo; Demência do Tipo Alzheimer, Início Precoce, Sem Complicação, Com Perturbação do Comportamento).

Características Específicas à Cultura e ao Gênero
          Embora alguns indivíduos com Anorexia Nervosa não apresentem anormalidades laboratoriais, a característica de semi-inanição deste transtorno pode afetar sistemas orgânicos importantes e produzir uma variedade de distúrbios. A indução de vômitos e o abuso de laxantes, diuréticos e enemas podem também causar diversos distúrbios, produzindo achados laboratoriais anormais. Hematologia: Leucopenia e leve anemia são comuns; trombocitopenia ocorre raramente. Química: A desidratação pode ser refletida por um elevado nível de uréia sangüínea. Hipercolesterolemia é comum. Os testes de função hepática podem estar elevados. Hipomagnesemia, hipozinquemia, hipofosfatemia e hiperamilasemia são encontradas ocasionalmente. A indução de vômitos pode provocar alcalose metabólica (elevado bicarbonato sérico), hipocloremia e hipocalemia, e o abuso de laxantes pode causar acidose metabólica. Os níveis de iroxina sérica (T4) estão diminuídos. Hiperadrenocorticismo e resposta anormal a uma variedade de provocações neuroendócrinas são comuns. Em mulheres, baixos níveis de estrógeno sérico estão presentes, enquanto os homens têm baixos níveis de testosterona sérica. Existe uma regressão do eixo hipotalâmico-pituitário-gonadal em ambos os sexos, no sentido de que o padrão de secreção de hormônio luteinizante (LH) em 24 horas assemelha-se àquele normalmente visto em indivíduos pré-púberes ou na puberdade. Eletrocardiografia: São observadas bradicardia sinusal e, raramente, arritmias. Eletroencefalografia: Anormalidades difusas, refletindo uma encefalopatia metabólica, podem decorrer de distúrbios hidroeletrolíticos significativos. Imagens cerebrais: Um aumento na razão ventricular-cerebral secundária à privação alimentar é vista com freqüência. Dispêndio de energia em repouso: Freqüentemente está reduzido.

Curso
          Há poucos dados disponíveis quanto à idade de início do Transtorno Explosivo Intermitente, mas este parece ocorrer da adolescência à terceira década de vida. O modo de início pode ser súbito e sem um período prodrômico.

Diagnóstico Diferencial
          Um comportamento agressivo pode ocorrer no contexto de muitos outros transtornos mentais. Um diagnóstico de Transtorno Explosivo Intermitente deve ser considerado apenas depois que todos os demais transtornos associados com impulsos ou comportamentos agressivos foram descartados. Se o comportamento agressivo ocorre exclusivamente durante o curso de um delirium, um diagnóstico de Transtorno Explosivo Intermitente não é dado. Da mesma forma, quando o comportamento se desenvolve como parte de uma demência, um diagnóstico de Transtorno Explosivo Intermitente não é feito e o diagnóstico apropriado é de demência, com o especificador Com Perturbação do Comportamento. O Transtorno Explosivo Intermitente deve ser diferenciado de uma Alteração da Personalidade Devido a uma Condição Médica Geral, Tipo Agressivo, que é diagnosticada quando o padrão de episódios agressivos é considerado devido aos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral diagnosticável (por ex., um indivíduo que sofreu lesão cerebral por um acidente automobilístico e subseqüentemente manifesta uma alteração da personalidade, caracterizada por surtos agressivos). Uma história atenta e uma avaliação neurológica completa são úteis para esta determinação. Observe que anormalidades inespecíficas no exame neurológico (por ex., "sinais leves") e alterações do EEG inespecíficas são compatíveis com um diagnóstico de Transtorno Explosivo Intermitente e apenas excluem o diagnóstico se são indicativos de uma condição médica geral diagnosticável. Ataques agressivos também podem ocorrer em associação com Intoxicação com Substância ou Abstinência de Substância, particularmente associadas com álcool, fenciclidina, cocaína e outros estimulantes, barbitúricos e inalantes. O clínico deve investigar com atenção a natureza e a extensão do uso de substâncias, e uma triagem de sangue e urina para drogas pode ser informativa. O Transtorno Explosivo Intermitente deve ser diferenciado do comportamento agressivo e errático que pode ocorrer no Transtorno Desafiador de Oposição, Transtorno da Conduta, Transtorno da Personalidade Anti-Social, Transtorno da Personalidade Borderline, Episódio Maníaco e Esquizofrenia. Se o comportamento agressivo é melhor explicado como um aspecto diagnóstico ou associado de outro transtorno mental, não é dado um diagnóstico separado de Transtorno Explosivo Intermitente. Um comportamento agressivo pode ocorrer, naturalmente, quando nenhum transtorno mental está presente. O comportamento proposital distingue-se do Transtorno Explosivo Intermitente pela presença de motivação e vantagens no ato agressivo. Nos contextos forenses, os indivíduos podem simular um Transtorno Explosivo Intermitente para esquivar-se da responsabilidade por seu comportamento.

Critérios Diagnósticos para F63.8 - 312.34 Transtorno Explosivo Intermitente

A. Diversos episódios distintos de fracasso em resistir a impulsos agressivos, resultando em atos agressivos ou destruição de propriedades.

B. O grau de agressividade expressada durante os episódios está nitidamente fora de proporção com quaisquer estressores psicossociais desencadeantes.

C. Os episódios agressivos não são melhor explicados por outro transtorno mental (por ex., Transtorno da Personalidade Anti-Social, Transtorno da Personalidade Borderline, Episódio Maníaco, Transtorno da Conduta ou Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade), nem se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., traumatismo craniano, doença de Alzheimer).

 

F63.2 - 312.32 Cleptomania

     DSM.IV

Características Diagnósticas
          A característica essencial da Cleptomania é o fracasso recorrente em resistir a impulsos de furtar objetos, embora esses não sejam necessários para o uso pessoal ou por seu valor monetário (Critério A). O indivíduo vivencia um sentimento subjetivo de crescente tensão antes do furto (Critério B) e sente prazer, satisfação ou alívio ao cometer o furto (Critério C). O furto não é cometido para expressar raiva ou vingança, não é realizado em resposta a um delírio ou alucinação (Critério D), nem é explicado por um Transtorno da Conduta, um Episódio Maníaco ou um Transtorno da Personalidade Anti-Social (Critério E). Os objetos são furtados apesar de tipicamente terem pouco valor para o indivíduo, que teria condições de comprá-los e freqüentemente os dá de presente ou joga-os fora. Às vezes, o indivíduo pode colecionar os objetos furtados ou devolvê-los disfarçadamente. Embora os indivíduos com este transtorno em geral evitem furtar quando uma detenção imediata é provável (por ex., na proximidade de um policial), eles não costumam planejar seus furtos de antemão nem levam plenamente em conta as chances de serem presos. O furto é cometido sem auxílio ou colaboração de outros.

Características e Transtornos Associados
          Os indivíduos com Cleptomania vivenciam o impulso de furtar como ego-distônico e têm consciência de que o ato é errado e sem sentido. A pessoa com freqüência tem medo de ser apanhada e se sente deprimida ou culpada quanto aos furtos. Transtornos do Humor (especialmente Transtorno Depressivo Maior), Transtornos de Ansiedade, Transtornos Alimentares (particularmente Bulimia Nervosa) e Transtornos da Personalidade podem estar associados com a Cleptomania. O transtorno pode provocar dificuldades legais, familiares, ocupacionais e pessoais.

Prevalência
          A Cleptomania é uma condição rara, que parece ocorrer em menos de 5% de pessoas que cometem furtos em lojas. Ela parece ser mais comum entre mulheres.

Curso
          Existem poucas informações sistemáticas sobre o curso da Cleptomania, mas três cursos típicos foram descritos: esporádica, com episódios breves e longos períodos de remissão; episódica, com períodos prolongados de furtos e períodos de remissão; crônica, com algum grau de flutuação. O transtorno pode continuar por anos, apesar de múltiplas condenações por furtos.

Diagnóstico Diferencial
          A Cleptomania deve ser diferenciada de atos comuns de roubo ou furtos em lojas. O furto comum (quer planejado ou impulsivo) é deliberado e motivado pela utilidade do objeto ou por seu valor monetário. Alguns indivíduos, especialmente adolescentes, também podem furtar como um ato de rebeldia, ou como um rito de passagem. O diagnóstico não é feito, a menos que outros aspectos característicos da Cleptomania também estejam presentes. A Cleptomania é extremamente rara, ao passo que os furtos em lojas são comuns. Na Simulação, o indivíduo pode fingir os sintomas de Cleptomania para evitar processos criminais. O Transtorno da Personalidade Anti-Social e o Transtorno de Conduta distinguem-se da Cleptomania por um padrão geral de comportamento anti-social. A Cleptomania deve ser distinguida do furto intencional ou inadvertido que pode ocorrer durante um Episódio Maníaco, em resposta a delírios ou alucinações (por ex., na Esquizofrenia) ou como resultado de uma demência.

Critérios Diagnósticos para F63.2 - 312.32 Cleptomania

A. Fracasso recorrente em resistir aos impulsos de furtar objetos que não são necessários para o uso pessoal ou por seu valor monetário.

B. Sentimento aumentado de tensão imediatamente antes da realização do furto.

C. Prazer, satisfação ou alívio no momento de cometer o furto.

D. O furto não é cometido para expressar raiva ou vingança, nem ocorre em resposta a um delírio ou alucinação.

E. O furto não é melhor explicado por um Transtorno da Conduta, um Episódio Maníaco ou um Transtorno da Personalidade Anti-Social.

 

F63.1 - 312.33 Piromania

     DSM.IV

Características Diagnósticas
          A característica essencial da Piromania é a presença de múltiplos episódios de provocação deliberada e proposital de incêndios (Critério A). Os indivíduos com este transtorno experimentam tensão ou excitação afetiva antes de provocarem um incêndio (Critério B). Existe uma fascinação, interesse, curiosidade ou atração pelo fogo e seus contextos situacionais (por ex., parafernália, usos, conseqüências) (Critério C). Os indivíduos com este transtorno reqüentemente são "espectadores" regulares de incêndios em seus arredores, podem acionar alarmes falsos e extraem prazer a partir de instituições, equipamentos e pessoal associados com incêndios. Eles podem passar algum tempo junto ao corpo de bombeiros, provocar incêndios para afiliar-se ao corpo de bombeiros ou até mesmo tornar-se bombeiros. Os indivíduos com este transtorno experimentam prazer, satisfação ou liberação de tensão ao provocarem incêndios, testemunharem seus efeitos ou participarem de seu combate (Critério D). O comportamento incendiário não ocorre visando a obter ganhos monetários, expressar uma ideologia sócio-política, encobrir uma atividade criminosa, expressar raiva ou vingança, melhorar as próprias condições de vida ou em resposta a um delírio ou uma alucinação (Critério E). A provocação de incêndios não decorre de um prejuízo no julgamento (por ex., na demência, no Retardo Mental ou na Intoxicação com Substância). O diagnóstico não é feito se o comportamento incendiário é melhor explicado por Transtorno da Conduta, Episódio Maníaco ou Transtorno da Personalidade Anti-Social (Critério F).

Prevalência
          A piramania aparentemente é rara.

Curso
          Os dados existentes são insuficientes para se estabelecer uma idade típica de início para a Piromania. O relacionamento entre o comportamento incendiário na infância e a Piromania na idade adulta não foi documentado. Em indivíduos com Piromania, os incidentes de comportamento incendiário são episódicos, podendo ter uma freqüência variável com o tempo. O curso longitudinal é desconhecido.

Diagnóstico Diferencial
          É importante descartar outras causas de comportamento incendiário antes de se fazer o diagnóstico de Piromania. A provocação intencional de incêndios pode ocorrer para fins de lucro, sabotagem ou vingança; para encobrir um crime; para fins políticos (por ex. um ato de terrorismo ou protesto), ou para obter atenção ou reconhecimento (por ex., provocar um incêndio para descobri-lo e fazer-se passar por herói). O comportamento incendiário também pode ocorrer como parte da experimentação adequada ao estágio de desenvolvimento na infância (por ex., brincar com fósforos, isqueiros ou fogo). Alguns indivíduos com transtornos mentais usam o comportamento incendiário para comunicar um desejo, vontade ou necessidade, freqüentemente dirigidos à obtenção de uma mudança na natureza ou localização dos serviços. Esta forma de comportamento incendiário tem sido chamada de "incêndio comunicativo", devendo ser cuidadosamente diferenciada da Piromania. Um diagnóstico separado de Piromania não é feito quando o comportamento incendiário ocorre como parte de um Transtorno da Conduta, um Episódio Maníaco ou Transtorno da Personalidade Anti-Social, ou em resposta a um delírio ou alucinação (por ex., na Esquizofrenia). O diagnóstico de Piromania também não deve ser feito quando o comportamento incendiário resulta de um prejuízo no julgamento associado com demência, Retardo Mental ou Intoxicação com Substância.

Critérios Diagnósticos para F63.1 - 312.33 Piromania

A. Comportamento incendiário deliberado e proposital em mais de uma ocasião.

B. Tensão ou excitação afetiva antes do ato.

C. Fascinação, interesse, curiosidade ou atração pelo fogo e seus contextos situacionais (por ex., parafernália, usos, conseqüências).

D. Prazer, gratificação ou alívio ao provocar incêndios, ou quando os testemunha ou participa de seus resultados.

E. O comportamento incendiário não ocorre visando a obter ganhos monetários, expressar uma ideologia sócio-política, encobrir uma atividade criminosa, expressar raiva ou vingança, melhorar as próprias condições de vida, em resposta a um delírio ou alucinação, ou em conseqüência de um prejuízo no julgamento (por ex., na demência, no Retardo Mental ou na Intoxicação com Substância).

F. O comportamento incendiário não é melhor explicado por um Transtorno da Conduta, um Episódio Maníaco ou em Transtorno da Personalidade Anti-Social.

 

F63.0 - 312.31 Jogo Patológico

     DSM.IV

Características Diagnósticas
          A característica essencial do Jogo Patológico é um comportamento de jogo mal-adaptativo, recorrente e persistente (Critério A), que perturba os empreendimentos pessoais, familiares ou ocupacionais. O diagnóstico não é feito se o comportamento é melhor explicado por um Episódio Maníaco (Critério B). O indivíduo pode manter uma preocupação com o jogo (por ex., reviver experiências de jogo do passado, planejar a próxima parada ou pensar em modos de obter dinheiro para jogar) (Critério A1). A maioria dos indivíduos com Jogo Patológico afirma que está mais em busca de "ação" (um estado eufórico e excitado) do que de dinheiro.Apostas ou riscos cada vez maiores podem ser necessários para continuar produzindo o nível de excitação desejado (critério A2). Os indivíduos com Jogo Patológico freqüentemente continuam jogando, apesar de repetidos esforços no sentido de controlar, reduzir ou cessar o comportamento (Critério A3). Pode haver inquietação ou irritabilidade, ao tentar reduzir ou parar de jogar (Critério A4). O indivíduo pode jogar como uma forma de fugir de seus problemas ou para aliviar um humor disfórico (por ex., sentimentos de impotência, culpa, ansiedade, depressão) (Critério A5). Um padrão de "recuperação" das perdas pode desenvolver-se, com uma necessidade urgente de continuar jogando (freqüentemente fazendo apostas maiores ou assumindo maiores riscos) para anular uma perda ou uma série de perdas. O indivíduo pode abandonar sua estratégia de jogo e tentar recuperar todas as perdas de uma só vez. Embora todos os jogadores possam tentar recuperar suas perdas por curtos período, a busca de recuperação do prejuízo a longo prazo é mais característica dos indivíduos com Jogo Patológico (Critério A6). O indivíduo pode mentir para familiares, terapeutas ou outras pessoas para encobrir a extensão de seu envolvimento com o jogo (Critério A7). Quando não tem mais a quem pedir emprestado, o indivíduo pode recorrer ao comportamento anti-social (por ex., falsificação, fraude, furto ou estelionato) para obter dinheiro (Critério A8). O indivíduo pode ter colocado em risco ou perdido um relacionamento significativo, seu emprego ou uma oportunidade profissional ou educacional em virtude do jogo (Critério A9). O indivíduo também pode recorrer à família ou outras pessoas, em busca de auxílio para uma situação financeira desesperadora causada pelo jogo (Critério A10).

Características e Transtornos Associados
          Distorções do pensamento (por ex., negação, superstições, excesso de confiança ou sentimentos de poder e controle) podem estar presentes em indivíduos com Jogo Patológico. Muitos indivíduos com Jogo Patológico acreditam que o dinheiro é tanto a causa quanto a solução para todos os seus problemas. Essas pessoas também são, com freqüência, altamente competitivas, cheias de energia, inquietas e facilmente entediadas. Elas podem mostrar-se demasiadamente preocupadas com a aprovação dos outros e ser generosas ao ponto da extravagância. Quando não estão jogando, podem ser pessoas "viciadas em trabalho" ou profissionais que esperam até perto do prazo final para então realmente começarem a trabalhar. Estes indivíduos podem estar propensos ao desenvolvimento de condições médicas gerais associadas com estresse (por ex., hipertensão, úlcera péptica, enxaqueca). Taxas aumentadas de Transtornos do Sono, Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Abuso ou Dependência de Substância e Transtornos da Personalidade Anti-Social, Narcisista e Borderline têm sido relatadas em indivíduos com Jogo Patológico. Há relatos indicando que, dentre os indivíduos tratados para Jogo Patológico, 20% já tentaram o suicídio.

Características Específicas à Cultura e ao Gênero
          Existem variações culturais na prevalência e no tipo de atividades ligadas ao jogo (por ex., rinhas de galos, corridas de cavalos, mercado de ações). Aproximadamente um terço dos indivíduos com Jogo Patológico consiste de mulheres. As mulheres com o transtorno têm maior propensão à depressão e a jogarem como fuga. As mulheres são sub-representadas nos programas de tratamento para o jogo, representando apenas 2-4% da população dos Jogadores Anônimos, o que pode ocorrer em função de um maior estigma vinculado às mulheres que jogam.

Prevalência
          Os poucos dados disponíveis sugerem que a prevalência do Jogo Patológico pode ser de até 1-3% da população adulta.

Curso
          O Jogo Patológico tipicamente começa no início da adolescência em homens, e mais tarde, em mulheres. Embora uns poucos indivíduos sejam "fisgados" por sua primeira aposta, para a maioria o curso é mais insidioso. Pode haver anos de jogo social, seguidos de um início abrupto que pode ser precipitado por maior exposição ao jogo ou por um estressor. O padrão de jogo pode ser regular ou episódico, e o curso do transtorno é tipicamente crônico. Existe, geralmente, uma progressão na freqüência do jogo, nas quantias apostadas e na preocupação com o jogo e com a obtenção de dinheiro para jogar. A avidez por jogar e por atividades ligadas ao jogo geralmente aumenta durante períodos de estresse ou depressão.

Padrão Familial
          Jogo Patológico e Dependência de Álcool são mais comuns entre os pais de indivíduos com Jogo Patológico do que entre a população geral.

Diagnóstico Diferencial
          O Jogo Patológico deve ser diferenciado do jogo social e do jogo profissional. O jogo social tipicamente ocorre com amigos ou colegas e tem uma duração limitada, estipulando com antecedência um limite aceitável de perdas. No jogo profissional, os riscos são limitados e a disciplina é central. Alguns indivíduos podem experimentar problemas associados com o jogo (por ex., comportamento de recuperação de prejuízos a curto prazo e perda do controle) que não satisfazem todos os critérios para Jogo Patológico. Uma perda do julgamento e jogo excessivo podem ocorrer durante um Episódio Maníaco. Um diagnóstico adicional de Jogo Patológico somente deve ser dado se o comportamento de jogo não é melhor explicado pelo Episódio Maníaco (por ex., uma história de comportamento de jogo mal-adaptativo em momentos outros que não durante um Episódio Maníaco). Por outro lado, um indivíduo com Jogo Patológico, durante uma parada de jogo, pode apresentar um comportamento que se assemelha a um Episódio Maníaco. Entretanto, uma vez afastado do jogo, esses aspectos tipo maníacos dissipam-se. Problemas com o jogo podem ocorrer em indivíduos com Transtorno da Personalidade Anti-Social; se os critérios são satisfeitos para ambos os transtornos, ambos podem ser diagnosticados.

Critérios Diagnósticos para F63.0 - 312.31 Jogo Patológico

A. Comportamento de jogo mal-adaptativo, persistente e recorrente, indicado por cinco (ou mais) dos seguintes quesitos:
(1) preocupação com o jogo (por ex., preocupa-se com reviver experiências de jogo passadas, avalia possibilidades ou planeja a próxima parada, ou pensa em modos de obter dinheiro para jogar)
(2) necessidade de apostar quantias de dinheiro cada vez maiores, a fim de obter a excitação desejada
(3) esforços repetidos e fracassados no sentido de controlar, reduzir ou cessar com o jogo
(4) inquietude ou irritabilidade, quando tenta reduzir ou cessar com o jogo
(5) joga como forma de fugir de problemas ou de aliviar um humor disfórico (por ex., sentimentos de impotência, culpa, ansiedade, depressão)[586]
(6) após perder dinheiro no jogo, freqüentemente volta outro dia para ficar quite ("recuperar o prejuízo")
(7) mente para familiares, para o terapeuta ou outras pessoas, para encobrir a extensão do seu envolvimento com o jogo
(8) cometeu atos ilegais, tais como falsificação, fraude, furto ou estelionato, para financiar o jogo
(9) colocou em perigo ou perdeu um relacionamento significativo, o emprego ou uma oportunidade educacional ou profissional por causa do jogo
(10) recorre a outras pessoas com o fim de obter dinheiro para aliviar uma situação financeira desesperadora causada pelo jogo.

B. O comportamento de jogo não é melhor explicado por um Episódio Maníaco.

 

F63.3 - 312.39 Tricotilomania

     DSM.IV

 

Características Diagnósticas
          A característica essencial da Tricotilomania consiste em arrancar os próprios cabelos de maneira recorrente, resultando em perda capilar perceptível (Critério A). Os locais de onde os cabelos são arrancados podem compreender qualquer região do corpo (inclusive as regiões axilar, púbica e peri-retal), sendo os pontos mais comuns o couro cabeludo, sobrancelhas e cílios. O ato de arrancar cabelos pode ocorrer em breves episódios ao longo do dia, ou em períodos menos freqüentes, porém mais prolongados, que podem continuar por horas. Circunstâncias estressantes freqüentemente aumentam o comportamento, mas este também ocorre em estados de relaxamento e distração (por ex., assistindo televisão ou lendo um livro). Um sentimento de tensão aumentada está presente imediatamente antes do ato de arrancar os cabelos (Critério B). Para alguns, a tensão não precede necessariamente o ato, mas está associada com tentativas de resistir a este anseio. Existe satisfação, prazer ou uma sensação de alívio ao arrancar os cabelos (Critério C). Alguns indivíduos experimentam uma sensação "tipo coceira" no couro cabeludo, que é aliviada pelo ato de arrancar os cabelos. O diagnóstico não é dado se o ato de arrancar os cabelos é melhor explicado por um outro transtorno mental (por ex., em resposta a um delírio ou uma alucinação) ou se deve a uma condição médica geral (por ex., inflamação da pele ou outras condições dermatológicas) (Critério D). O distúrbio deve causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério E).

Características e Transtornos Associados
          Características descritivas e transtornos mentais associados. Comportamentos de examinar a raiz do cabelo, arrancá-la, enfiar uma mecha entre os dentes ou tricofagia (comer cabelos) podem ocorrer com a Tricotilomania. O ato de arrancar os cabelos não ocorre, geralmente, na presença de outras pessoas (exceto membros da família imediata), e as situações sociais podem ser evitadas. Os indivíduos habitualmente negam que arrancam os cabelos e escondem ou camuflam a alopécia resultante. Alguns indivíduos sentem uma ânsia por arrancar cabelos de outras pessoas, podendo às vezes procurar oportunidades para fazê-lo disfarçadamente. Eles [587]podem arrancar os pêlos de animais de estimação, bonecos e outros materiais fibrosos (tais como suéteres ou tapetes). Os comportamentos de roer unhas, coçar-se, morder-se e escoriar-se podem estar associados com a Tricotilomania. Os indivíduos com Tricotilomania também podem ter Transtornos do Humor, Transtornos de Ansiedade ou Retardo Mental. Achados laboratoriais associados. Certos achados histológicos são considerados característicos e podem auxiliar no diagnóstico, quando há suspeitas de Tricotilomania e o indivíduo afetado nega os sintomas. Amostras de biópsia das áreas envolvidas podem revelar cabelos curtos e partidos. O exame histológico pode revelar a presença de folículos normais e danificados na mesma área, bem como um número aumentado de cabelos catagênicos. Alguns folículos capilosos podem apresentar sinais de trauma (enrugamento da bainha externa da raiz). Os folículos envolvidos podem estar vazios ou conter um material queratinoso profundamente pigmentado. A ausência de inflamação distingue a alopécia induzida por Tricotilomania da alopécia areata. Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas. Não há, rotineiramente, relatos de dor com o ato de arrancar os cabelos; pode haver prurido nas áreas envolvidas. Os padrões de perda capilar são altamente variáveis. Áreas de alopécia completa são comuns, bem como áreas de perceptível redução da densidade capilar. Quando há envolvimento do couro cabeludo, pode haver uma predileção pelo topo da cabeça ou regiões parietais. A superfície do couro cabeludo geralmente não apresenta evidências de escoriações. Pode haver um padrão de calvície quase completa, exceto por um estreito perímetro em torno das margens externas do couro cabeludo, particularmente na nuca ("tricotilomania tonsurante"). As sobrancelhas e os cílios podem estar completamente ausentes. Uma escassez de pêlos púbicos pode ser aparente na inspeção. Pode haver áreas de ausência de pêlos nos membros ou no tronco. A tricofagia pode resultar em bezoares (bolas de cabelos) que podem causar anemia, dor abdominal, hematêmese, náusea e vômitos, bem como obstrução ou mesmo perfuração intestinal.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero
          Entre as crianças com Tricotilomania, os dois sexos são igualmente representados. Em adultos, a Tricotilomania parece ser muito mais comum em mulheres. Isto tanto pode refletir a verdadeira razão entre os gêneros para a condição, quanto uma diferença na busca de tratamento, baseada em atitudes culturais ou ligadas ao gênero, em relação à aparência (por ex., aceitação da perda capilar como normal entre os homens).

Prevalência
          Não existem dados sistemáticos sobre a prevalência da Tricotilomania. Embora o transtorno anteriormente fosse considerado uma condição incomum, atualmente se acredita que ocorra com maior freqüência. Estudos recentes de amostras universitárias sugerem que 1 a 2% dos estudantes têm uma história atual ou passada de Tricotilomania.

Curso
          Períodos transitórios de arrancar cabelos nos primeiros anos da infância podem ser considerados um "hábito" benigno, com um curso autolimitado. Entretanto, muitos indivíduos que apresentam Tricotilomania crônica na idade adulta relatam um início nos primeiros anos da infância. O início habitualmente ocorre antes da idade adulta, com picos em torno dos 5 aos 8 anos e aos 13 anos. Alguns indivíduos têm sintomas contínuos por décadas. Para outros, o transtorno pode ir e vir durante semanas, meses ou anos seguidos. Os locais de onde os cabelos são arrancados podem variar ao longo do tempo.

Diagnóstico Diferencial
          Outras causas de alopécia devem ser consideradas em indivíduos que negam o ato de arrancar os cabelos (por ex., alopécia areata, calvície com padrão masculino, lúpus eritematoso discóide crônico, líquen plano, foliculite descalvante, pseudopelada e alopécia mucinosa). Um diagnóstico separado de Tricotilomania não é dado se o comportamento é melhor explicado por outro transtorno mental (por ex., em resposta a um delírio ou uma alucinação na Esquizofrenia). O ato repetitivo de arrancar os cabelos na Tricotilomania deve ser diferenciado de uma compulsão, como no Transtorno Obsessivo-Compulsivo. No Transtorno Obsessivo-Compulsivo, os comportamentos repetitivos são executados em resposta a uma obsessão, ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas. Um diagnóstico adicional de Transtorno de Movimento Estereotipado não é feito se o comportamento repetitivo se limita ao ato de arrancar os cabelos. A alopécia auto-induzida na Tricotilomania deve ser diferenciada do Transtorno Factício com Predomínio de Sinais e Sintomas Físicos, no qual a motivação para o comportamento consiste em assumir o papel de doente. Muitos indivíduos retorcem e brincam com os cabelos, especialmente durante estados de maior ansiedade, mas este comportamento geralmente não se qualifica para um diagnóstico de Tricotilomania. Alguns indivíduos podem apresentar aspectos da Tricotilomania, mas o dano capilar resultante pode ser tão leve, a ponto de ser virtualmente indetectável. Nessas situações, o diagnóstico apenas deve ser considerado se o indivíduo experimenta sofrimento significativo. Em crianças, períodos autolimitados de arrancar os cabelos são comuns, podendo ser considerados um "hábito" temporário. Portanto, em crianças, o diagnóstico deve ser reservado para as situações nas quais o comportamento persiste por vários meses.

Critérios Diagnósticos para F63.3 - 312.39 Tricotilomania

A. Comportamento recorrente de arrancar os cabelos, resultando em perda capilar perceptível.

B. Sensação de tensão crescente, imediatamente antes de arrancar os cabelos ou quando o indivíduo tenta resistir ao comportamento.

C. Prazer, satisfação ou alívio ao arrancar os cabelos.

D. O distúrbio não é melhor explicado por outro transtorno mental, nem se deve a uma condição médica geral (por ex., uma condição dermatológica).

E. O distúrbio causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

 

F63.9 - 312.30 Transtorno do Controle dos Impulsos Sem Outra Especificação

     DSM.IV

          Esta categoria serve para transtornos do controle dos impulsos que não satisfazem os critérios para qualquer Transtorno do Controle dos Impulsos específico nem para outro transtorno mental que apresente aspectos envolvendo o controle dos impulsos, descrito em outra parte deste manual (por ex., Dependência de Substância, Parafilia).