Transtorno de Personalidade - Parte 2

     DSM.IV

          Esta seção começa com uma definição geral de Transtorno da Personalidade que se aplica a cada um dos 10 Transtornos da Personalidade específicos. Um Transtorno da Personalidade é um padrão persistente de vivência íntima ou comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo, é invasivo e inflexível, tem seu início na adolescência ou começo da idade adulta, é estável ao longo do tempo e provoca sofrimento ou prejuízo. Os Transtornos da Personalidade incluídos nesta seção estão relacionados a seguir (em azul está nesta página e as demais nas outras):

Transtorno da Personalidade INTRODUÇÃO
Transtorno da Personalidade Paranóide
Transtorno da Personalidade Esquizóide

Transtorno da Personalidade Esquizotípica
Transtorno da Personalidade Anti-Social
Transtorno da Personalidade Borderline
Transtorno da Personalidade Histriônica
Transtorno da Personalidade Narcisista
Transtorno da Personalidade Esquiva
Transtorno da Personalidade Dependente
Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva
Transtorno da Personalidade Sem Outra Especificação

F21 - 301.22 - Esquizotípica

     DSM.IV

Características Diagnósticas
          A característica essencial do Transtorno da Personalidade Esquizotípica é um padrão invasivo de déficits sociais e interpessoais, marcado por agudo desconforto e reduzida capacidade para relacionamentos íntimos, além de distorções cognitivas ou perceptivas e comportamento excêntrico. Este padrão começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Esquizotípica muitas vezes têm idéias de referência (isto é, interpretações incorretas de incidentes casuais e acontecimentos externos como se tivessem um significado particular e incomum, especificamente destinado a eles) (Critério A1). Estas idéias devem ser diferenciadas dos delírios de referência, nos quais as crenças são mantidas com convicção delirante. Esses indivíduos podem ser supersticiosos ou preocupar-se com fenômenos paranormais que estão fora das normas de sua subcultura (Critério A2). Eles podem pensar que possuem poderes especiais de pressentir acontecimentos ou de ler os pensamentos de outras pessoas. Eles podem crer que possuem um controle mágico sobre os outros, o qual pode ser implementado diretamente (por ex., acreditar que o cônjuge está levando o cachorro para passear na rua porque ele pensou que isto deveria ser feito uma hora atrás) ou indiretamente, através do cumprimento de rituais mágicos (por ex., passar por um determinado objeto três vezes, para evitar certa conseqüência funesta). Alterações da percepção podem estar presentes (por ex., sentir a presença de outra pessoa ou ouvir uma voz murmurando seu nome) (Critério A3). Seu discurso pode incluir construções idiossincráticas, sendo freqüentemente desconexo, digressivo ou vago, porém sem um real descarrilamento ou incoerência (Critério A4). As respostas podem ser demasiadamente concretas ou abstratas, e as palavras ou conceitos ocasionalmente são aplicados de maneira incomum (por ex., a pessoa pode afirmar que não estava "conversável" no trabalho). Os indivíduos com este transtorno são freqüentemente desconfiados, podendo ter ideação paranóide (por ex., acreditar que os colegas de trabalho estão decididos a estragar sua reputação junto ao chefe) (Critério A5). Eles geralmente não são capazes de lidar com toda a faixa de afetos e indicadores interpessoais necessários para relacionamentos bem-sucedidos, de modo que muitas vezes parecem interagir com os outros de maneira inadequada, rígida ou constrita (Critério A6). Esses indivíduos muitas vezes são considerados esquisitos ou excêntricos por causa dos maneirismos incomuns, pelo seu modo desleixado de vestir-se, no qual "nada combina com nada", bem como por sua desatenção às convenções sociais habituais (por ex., evitar o contato visual, usar roupas manchadas de tinta e que não servem, ser incapaz de participar de "bate-papos" com os colegas) (Critério A7). Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Esquizotípica vivenciam os relacionamentos interpessoais como problemáticos e sentem desconforto na interação com outras pessoas. Embora possam expressar infelicidade acerca de sua falta de relacionamentos, seu comportamento sugere pouco desejo de ter contatos íntimos. Como resultado, eles habitualmente têm poucos ou nenhum amigo íntimo ou confidente, exceto algum parente em primeiro grau (Critério A8). Eles sentem-se ansiosos em situações sociais, particularmente aquelas envolvendo estranhos (Critério A9). Estes indivíduos interagem com os outros quando precisam, mas preferem ficar sós, por acharem que são diferentes e simplesmente não "se encaixam". Sua ansiedade social não cede com facilidade, mesmo quando passam mais tempo no contexto ou se familiarizam com as outras pessoas, porque a ansiedade tende a estar associada com suspeitas acerca das motivações dos outros. Por exemplo, ao comparecer a um jantar, o indivíduo com Transtorno da Personalidade Esquizotípica não relaxa com o passar do tempo, mas, ao contrário, pode tornar-se ainda mais tenso e desconfiado. O Transtorno da Personalidade Esquizotípica não deve ser diagnosticado se o padrão de comportamento ocorre exclusivamente durante o curso de Esquizofrenia, Transtorno do Humor Com Aspectos Psicóticos, outro Transtorno Psicótico ou um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento (Critério B).

Características e Transtornos Associados
          Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Esquizotípica freqüentemente buscam tratamento para os sintomas associados de ansiedade, depressão ou outros afetos disfóricos, ao invés de para os próprios aspectos do transtorno da personalidade. Particularmente em resposta ao estresse, os indivíduos com este transtorno podem vivenciar episódios psicóticos transitórios (durando de minutos a horas), embora em geral sejam de duração suficiente para indicarem um diagnóstico adicional, como Transtorno Psicótico Breve ou Transtorno Esquizofreniforme. Em alguns casos podem desenvolver-se sintomas psicóticos clinicamente significativos que satisfazem os critérios para Transtorno Psicótico Breve, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Esquizofrenia. Mais da metade dos indivíduos podem ter uma história de pelo menos um Episódio Depressivo Maior. Cerca de 30 a 50% dos indivíduos diagnosticados com este transtorno têm um diagnóstico concomitante de Transtorno Depressivo Maior, quando admitidos em um contexto clínico. Existe uma considerável co-ocorrência de Transtornos da Personalidade Esquizóide, Paranóide, Esquiva e Borderline.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero
          As distorções cognitivas e perceptivas devem ser avaliadas no contexto do meio cultural do indivíduo. Características gerais determinadas pela cultura, particularmente aquelas relativas a crenças e rituais religiosos, podem parecer esquizotípicas aos olhos de pessoas desinformadas (por ex., vodu, falar em línguas, vida após a morte, bruxaria, ler mentes, sexto sentido, mau olhado e crenças mágicas relacionadas à saúde e doença). O Transtorno da Personalidade Esquizotípica pode manifestar-se pela primeira vez na infância e adolescência, na forma de solidão, fracos relacionamentos com seus pares, ansiedade social, baixo rendimento escolar, excessiva suscetibilidade, pensamentos e linguagem peculiares e fantasias bizarras. Essas crianças podem parecer "esquisitas" ou "excêntricas" e atrair zombarias. O Transtorno da Personalidade Esquizotípica pode ser ligeiramente mais comum no sexo masculino.

Prevalência
          Há relatos de que o Transtorno da Personalidade Esquizotípica ocorre em aproximadamente 3% da população geral.

Curso
          O Transtorno da Personalidade Esquizotípica tem um curso relativamente estável, sendo que apenas uma pequena parcela dos indivíduos desenvolve Esquizofrenia ou algum outro Transtorno Psicótico.

Padrão Familial
          O Transtorno da Personalidade Esquizotípica parece agregar-se nas famílias e ter maior prevalência entre os parentes biológicos em primeiro grau de indivíduos com Esquizofrenia do que na população geral. Também pode haver uma incidência discretamente maior de Esquizofrenia e outros Transtornos Psicóticos entre os parentes de probandos com Transtorno da Personalidade Esquizotípica.

Diagnóstico Diferencial
          O Transtorno da Personalidade Esquizotípica pode ser diferenciado de Transtorno Delirante, Esquizofrenia e Transtorno de Humor Com Aspectos Psicóticos, pelo fato de que esses transtornos são caracterizados por um período de sintomas psicóticos persistentes (por ex., delírios e alucinações). Para um diagnóstico adicional de Transtorno da Personalidade Esquizotípica, este deve ter estado presente antes do início dos sintomas psicóticos e persistir após a remissão destes. Quando um indivíduo tem um Transtorno Psicótico crônico do Eixo I (por ex., Esquizofrenia) que foi precedido pelo Transtorno da Personalidade Esquizotípica, este último deve ser registrado no Eixo II seguido da expressão "Pré-mórbido", entre parênteses. Pode ser muito difícil distinguir as crianças com Transtorno da Personalidade Esquizotípica do grupo heterogêneo de crianças solitárias e esquisitas cujo comportamento se caracteriza por acentuado isolamento social, excentricidade ou peculiaridades da linguagem e cujos diagnósticos seriam provavelmente de formas leves de Transtorno Autista, Transtorno de Asperger, Transtorno da Linguagem Expressiva e Transtorno Misto da Linguagem Receptivo-Expressiva. Os Transtornos da Comunicação podem ser diferenciados pela primazia e gravidade do distúrbio de linguagem, acompanhado de esforços compensatórios da criança para comunicar-se por outros meios (por ex., por gestos) e pelos aspectos característicos de prejuízo da linguagem encontrados em uma avaliação especializada da linguagem. As formas mais leves de Transtorno Autista e Transtorno de Asperger distinguem-se pela falta ainda maior de consciência social e reciprocidade emocional e por comportamentos e interesses estereotipados. O Transtorno da Personalidade Esquizotípica deve ser diferenciado de uma Alteração da Personalidade Devido a uma Condição Médica Geral, na qual os traços emergem devido aos efeitos diretos de uma condição médica geral sobre o sistema nervoso central. Ele também deve ser diferenciado de sintomas que podem desenvolver-se em associação com o uso crônico de substâncias (por ex., Transtorno Relacionado à Cocaína Sem Outra Especificação). Outros Transtornos da Personalidade podem ser confundidos com o Transtorno da Personalidade Esquizotípica por terem certos aspectos em comum, de modo que é importante distinguir entre esses transtornos com base nas diferenças em seus aspectos característicos. Entretanto, se um indivíduo tem características de personalidade que satisfazem os critérios para um ou mais Transtornos da Personalidade além do Transtorno da Personalidade Esquizotípica, todos podem ser diagnosticados. Embora os Transtornos da Personalidade Paranóide e Esquizóide possam também ser caracterizados por distanciamento social e afeto restrito, o Transtorno da Personalidade Esquizotípica pode ser distinguido destes dois diagnósticos pela presença de distorções cognitivas ou perceptivas e acentuada excentricidade ou esquisitice. Os relacionamentos íntimos são limitados tanto no Transtorno da Personalidade Esquizotípica quanto no Transtorno da Personalidade Esquiva; entretanto, no Transtorno da Personalidade Esquiva, um desejo ativo de ter relacionamentos é restringido pelo medo da rejeição, ao passo que no Transtorno da Personalidade Esquizotípica existe uma falta de desejo de ter relacionamentos e um distanciamento persistente. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Narcisista podem também manifestar suspeitas, retraimento ou afastamento social, mas neste caso essas qualidades derivam-se principalmente do medo de que sejam reveladas suas imperfeições ou falhas. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Borderline também podem ter sintomas transitórios do tipo psicótico, mas estes em geral estão mais estreitamente relacionados com alterações afetivas em resposta ao estresse (por ex., raiva intensa, ansiedade ou decepção) e em geral são mais dissociativos (por ex., desrealização ou despersonalização). Em contrapartida, os indivíduos com Transtorno da Personalidade Esquizotípica estão mais propensos a terem sintomas tipo psicóticos persistentes que podem piorar sob estresse, mas tendem menos a estar invariavelmente associados com sintomas afetivos pronunciados. Embora o isolamento social possa ocorrer no Transtorno da Personalidade Borderline, este geralmente é secundário a fracassos interpessoais repetidos devido a ataques de raiva e freqüentes alterações do humor, ao invés de resultar de uma falta persistente de contatos sociais e de desejo por intimidade. Além disso, os indivíduos com Transtorno da Personalidade Esquizotípica em geral não apresentam os comportamentos impulsivos ou manipuladores do indivíduo com Transtorno da Personalidade Borderline. Entretanto, existe uma alta taxa de co-ocorrência entre os dois transtornos, de modo que a distinção entre ambos nem sempre é possível. Características esquizotípicas durante a adolescência podem refletir um distúrbio emocional transitório, ao invés de um transtorno da personalidade persistente.

Critérios Diagnósticos para F21 - 301.22 Transtorno da Personalidade Esquizotípica

A. Um padrão invasivo de déficits sociais e interpessoais, marcado por desconforto agudo e reduzida capacidade para relacionamentos íntimos, além de distorções cognitivas ou perceptivas e comportamento excêntrico, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, como indicado por pelo menos cinco dos seguintes critérios:

(1) idéias de referência (excluindo delírios de referência)
(2) crenças bizarras ou pensamento mágico que influenciam o comportamento e são inconsistentes com as normas da subcultura do indivíduo (por ex., superstições, crença em clarividência, telepatia ou "sexto sentido"; em crianças e adolescentes, fantasias e preocupações bizarras)
(3) experiências perceptivas incomuns, incluindo ilusões somáticas
(4) pensamento e discurso bizarros (por ex., vago, circunstancial, metafórico, superelaborado ou estereotipado)
(5) desconfiança ou ideação paranóide (
6) afeto inadequado ou constrito
(7) aparência ou comportamento esquisito, peculiar ou excêntrico
(8) não tem amigos íntimos ou confidentes, exceto parentes em primeiro grau (
9) ansiedade social excessiva que não diminui com a familiaridade e tende a estar associada com temores paranóides, ao invés de julgamentos negativos acerca de si próprio

B. Não ocorre exclusivamente durante o curso de Esquizofrenia, Transtorno do Humor Com Aspectos Psicóticos, outro Transtorno Psicótico ou um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento.

Nota: Se os critérios são satisfeitos antes do início de Esquizofrenia, acrescentar "Pré-Mórbido", por ex., "Transtorno da Personalidade Esquizotípica (Pré-Mórbido)".

 

F60.2 - 301.7 - Anti-Social

     fDSM.IV

 

Características Diagnósticas
          A característica essencial do Transtorno da Personalidade Anti-Social é um padrão invasivo de desrespeito e violação dos direitos dos outros, que inicia na infância ou começo da adolescência e continua na idade adulta. Este padrão também é conhecido como psicopatia, sociopatia ou transtorno da personalidade dissocial. Uma vez que o engodo e a manipulação são aspectos centrais do Transtorno da Personalidade Anti-Social, pode ser de especial utilidade integrar as informações adquiridas pela avaliação clínica sistemática com informações coletadas a partir de fontes colaterais. Para receber este diagnóstico, o indivíduo deve ter pelo menos 18 anos (Critério B) e ter tido uma história de alguns sintomas de Transtorno da Conduta antes dos 15 anos (Critério C). O Transtorno da Conduta envolve um padrão de comportamento repetitivo e persistente, no qual ocorre violação dos direitos básicos dos outros ou de normas ou regras sociais importantes e adequadas à idade. Os comportamentos específicos característicos do Transtorno da Conduta ajustam-se a uma dentre quatro categorias: agressão a pessoas e animais, destruição de propriedade, defraudação ou furto, ou séria violação de regras. O padrão de comportamento anti-social persiste pela idade adulta. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Anti-Social não se conformam às normas pertinentes a um comportamento dentro de parâmetros legais (Critério A1). Eles podem realizar repetidos atos que constituem motivo de detenção (quer sejam presos ou não), tais como destruir propriedade alheia, importunar os outros, roubar ou dedicar-se à contravenção. As pessoas com este transtorno desrespeitam os desejos, direitos ou sentimentos alheios. Freqüentemente enganam ou manipulam os outros, a fim de obter vantagens pessoais ou prazer (por ex., para obter dinheiro, sexo ou poder) (Critério A2). Podem mentir repetidamente, usar nomes falsos, ludibriar ou fingir. Um padrão de impulsividade pode ser manifestado por um fracasso em planejar o futuro (Critério A3). As decisões são tomadas ao sabor do momento, de maneira impensada e sem considerar as conseqüências para si mesmo ou para outros, o que pode levar a mudanças súbitas de empregos, de residência ou de relacionamentos. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Anti-Social tendem a ser irritáveis ou agressivos e podem repetidamente entrar em lutas corporais ou cometer atos de agressão física (inclusive espancamento do cônjuge ou dos filhos) (Critério A4). Os atos agressivos cometidos em defesa própria ou de outra pessoa não são considerados evidências para este quesito. Esses indivíduos também exibem um desrespeito imprudente pela segurança própria ou alheia (Critério A5), o que pode ser evidenciado pelo seu comportamento ao dirigir (excesso de velocidade recorrente, dirigir intoxicado, acidentes múltiplos). Eles podem engajar-se em um comportamento sexual ou de uso de substâncias com alto risco de conseqüências danosas. Eles podem negligenciar ou deixar de cuidar de um filho, de modo a colocá-lo em perigo. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Anti-Social também tendem a ser consistente e extremamente irresponsáveis (Critério A6). O comportamento laboral irresponsável pode ser indicado por períodos significativos de desemprego apesar de oportunidades disponíveis, ou pelo abandono de vários empregos sem um plano realista de conseguir outra colocação. Pode também haver um padrão de faltas repetidas ao trabalho, não explicadas por doença própria ou na família. A irresponsabilidade financeira é indicada por atos tais como inadimplência e deixar regularmente de prover o sustento dos filhos ou de outros dependentes. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Anti-Social demonstram pouco remorso pelas conseqüências de seus atos (Critério A7). Eles podem mostrar-se indiferentes ou oferecer uma racionalização superficial para terem ferido, maltratado ou roubado alguém (por ex., "a vida é injusta", "perdedores merecem perder" ou "isto iria acontecer de qualquer modo"). Esses indivíduos podem culpar suas vítimas por serem tolas, impotentes ou por terem o destino que merecem; podem minimizar as conseqüências danosas de suas ações, ou simplesmente demonstrar completa indiferença. Estes indivíduos em geral não procuram compensar ou emendar sua conduta. Eles podem acreditar que todo mundo está aí para "ajudar o número um" e que não se deve respeitar nada nem ninguém, para não ser dominado. O comportamento anti-social não deve ocorrer exclusivamente durante o curso de Esquizofrenia ou de um Episódio Maníaco (Critério D).

Características e Transtornos Associados
          Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Anti-Social freqüentemente não possuem empatia e tendem a ser insensíveis e cínicos e a desprezar os sentimentos, direitos e sofrimentos alheios. Eles podem ter uma auto-estima enfatuada e arrogante (por ex., achar que um trabalho comum não está à sua altura, ou não ter uma preocupação realista com seus problemas atuais ou seu futuro) e podem ser excessivamente opiniáticos, auto-suficientes ou vaidosos. Eles podem exibir um encanto superficial e não-sincero, ser bastante volúveis e ter facilidade com as palavras (por ex., usar termos técnicos ou jargão capazes de impressionar alguém não familiarizado com o assunto). Falta de empatia, auto-estima enfatuada e encanto superficial são aspectos habitualmente incluídos nos conceitos tradicionais de psicopatia e podem ser particularmente distintivos do Transtorno da Personalidade Anti-Social em contextos forenses ou penitenciários, onde atos criminosos, delinqüentes ou agressivos tendem a ser inespecíficos. Esses indivíduos podem também ser irresponsáveis e exploradores em seus relacionamentos sexuais. Eles podem ter uma história de múltiplos parceiros sexuais, sem jamais ter mantido um relacionamento monogâmico. Essas pessoas podem ser irresponsáveis na condição de pai ou mãe, o que se evidencia por desnutrição ou doença em um filho, resultante da falta de cuidados mínimos de higiene, filhos dependendo de vizinhos ou parentes para obter alimento e abrigo, deixar de conseguir alguém para cuidar de um filho pequeno quando o indivíduo está fora de casa, ou repetido esbanjamento do dinheiro necessário para as necessidades domésticas. Esses indivíduos podem dar baixa com desonra das forças armadas, podem não conseguir se sustentar, podem empobrecer a ponto de não ter onde morar, ou passar muitos anos em instituições penais. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Anti-Social estão mais propensos do que as outras pessoas na população geral a morrer prematuramente por meios violentos (por ex., suicídio, acidentes e homicídios). Os indivíduos com este transtorno também podem experimentar disforia, incluindo queixas de tensão, incapacidade de tolerar o tédio e humor deprimido. Eles podem ter, em associação, Transtornos de Ansiedade, Transtornos Depressivos e Transtornos Relacionados a Substâncias, Transtorno de Somatização, Jogo Patológico e outros transtornos do controle dos impulsos. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Anti-Social também têm, freqüentemente, características de personalidade que satisfazem os critérios para outros Transtornos da Personalidade, particularmente Transtorno da Personalidade Borderline, Histriônica e Narcisista. A probabilidade de desenvolver um Transtorno da Personalidade Anti-Social na vida adulta é maior, se o indivíduo teve precocemente um Transtorno da Conduta (antes dos 10 anos de idade) e um Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade concomitante. Abuso ou negligência dos filhos, cuidados parentais instáveis ou erráticos ou disciplina parental inconsistente podem aumentar a probabilidade de que o Transtorno da Conduta evolua para um Transtorno da Personalidade Anti-Social.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero
          O Transtorno da Personalidade Anti-Social parece estar associado com baixa situação sócio-econômica e contextos urbanos. Foram levantadas considerações de que o diagnóstico poderia ser aplicado incorretamente, em alguns casos, em contextos nos quais um comportamento aparentemente anti-social pode fazer parte de uma estratégia protetora de sobrevivência. Ao avaliar os traços anti-sociais, é importante considerar o contexto sócio-econômico no qual os comportamentos ocorrem. Por definição, o Transtorno da Personalidade Anti-Social não pode ser diagnosticado antes dos 18 anos. O Transtorno da Personalidade Anti-Social é muito mais comum em homens do que em mulheres. Tem havido alguma preocupação de que o Transtorno da Personalidade Anti-Social possa ser subdiagnosticado em mulheres, particularmente em razão da ênfase dada aos componentes agressivos, na definição do Transtorno da Conduta.

Prevalência
          A prevalência geral do Transtorno da Personalidade Anti-Social em amostras comunitárias é de cerca de 3% em homens e 1% em mulheres. As estimativas de prevalência em contextos clínicos têm variado de 3 a 30%, dependendo das características predominantes das populações amostradas. Taxas de prevalência ainda maiores estão associadas aos contextos de tratamento de abuso de substâncias e contextos forenses ou penitenciários.

Curso
          O Transtorno da Personalidade Anti-Social tem um curso crônico, mas pode tornar-se menos evidente ou apresentar remissão à medida que o indivíduo envelhece, particularmente por volta da quarta década de vida. Embora esta remissão apresente uma propensão a ser particularmente evidente com relação a envolver-se em comportamentos criminosos, é provável que haja uma diminuição no espectro total de comportamentos anti-sociais e uso de substâncias.

Padrão Familial
          O Transtorno da Personalidade Anti-Social é mais comum entre os parentes biológicos em primeiro grau de indivíduos com o transtorno do que na população geral. O risco dos parentes biológicos de mulheres com o transtorno tende a ser maior do que para os parentes biológicos de homens com o transtorno. Os parentes biológicos das pessoas com este transtorno também estão em maior risco para Transtorno de Somatização e Transtornos Relacionados a Substâncias. Dentro de uma família com um membro que apresenta Transtorno da Personalidade Anti-Social, os homens têm, com maior freqüência, Transtorno da Personalidade Anti-Social e Transtornos Relacionados a Substâncias, enquanto as mulheres têm, com maior freqüência, Transtorno de Somatização. Entretanto, nessas famílias, existe um aumento na prevalência de todos esses transtornos, tanto em homens quanto em mulheres, em comparação com a população geral. Os estudos de adoções indicam que fatores genéticos e ambientais contribuem para o risco deste grupo de transtornos. Os filhos tanto adotivos quanto biológicos de pais com Transtorno da Personalidade Anti-Social têm um risco aumentado para o desenvolvimento de Transtorno da Personalidade Anti-Social, Transtorno de Somatização e Transtornos Relacionados a Substâncias. Os filhos dados para adoção assemelham-se mais a seus pais biológicos do que a seus pais adotivos, mas o ambiente da família adotiva influencia o risco do desenvolvimento de um Transtorno da Personalidade e psicopatologia correlata.

Diagnóstico Diferencial
          O diagnóstico de Transtorno da Personalidade Anti-Social não é dado a indivíduos com menos de 18 anos, e apenas é dado se existe uma história de alguns sintomas de Transtorno da Conduta antes dos 15 anos. Para indivíduos com mais de 18 anos, um diagnóstico de Transtorno da Conduta somente é dado se não são satisfeitos os critérios para Transtorno da Personalidade Anti-Social. Quando o comportamento anti-social em um adulto está associado com um Transtorno Relacionado a Substância, o diagnóstico de Transtorno da Personalidade Anti-Social não é feito, a menos que os sinais de Transtorno da Personalidade Anti-Social também tenham estado presentes na infância e tenham continuado até a idade adulta. Quando o uso de substâncias e o comportamento anti-social iniciaram na infância e continuaram até a idade adulta, tanto um Transtorno Relacionado a Substância quanto um Transtorno da Personalidade Anti-Social devem ser diagnosticados se os critérios para ambos são satisfeitos, embora alguns atos anti-sociais possam ser uma conseqüência do Transtorno Relacionado a Substância (por ex., venda ilegal de drogas ou furtos a fim de obter dinheiro para comprar drogas). O comportamento anti-social que ocorre exclusivamente durante o curso de Esquizofrenia ou Episódio Maníaco não deve ser diagnosticado como Transtorno da Personalidade Anti-Social. Outros Transtornos da Personalidade podem ser confundidos com o Transtorno da Personalidade Anti-Social, por terem certas características em comum, de modo que é importante distinguir entre esses transtornos, com base nas diferenças em seus aspectos característicos. Entretanto, se um indivíduo apresenta características de personalidade que satisfazem os critérios para um ou mais Transtornos da Personalidade além do Transtorno da Personalidade Anti-Social, todos podem ser diagnosticados. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Anti-Social e Transtorno da Personalidade Narcisista compartilham uma tendência a serem insensíveis, volúveis, superficiais, exploradores e destituídos de empatia. Entretanto, o Transtorno da Personalidade Narcisista não inclui características de impulsividade, agressividade e engodo. Além disso, os indivíduos com Transtorno da Personalidade Anti-Social podem não necessitar tanto da admiração e da inveja dos outros, e as pessoas com o Transtorno de Personalidade Narcisista geralmente não possuem uma história de Transtorno da Conduta na infância ou comportamento criminoso na idade adulta. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Anti-Social e Transtorno da Personalidade Histriônica compartilham uma tendência para a impulsividade, superficialidade e busca de excitação, sedução, irresponsabilidade e manipulação, mas as pessoas com Transtorno da Personalidade Histriônica tendem a ser mais exageradas em suas emoções e não se envolvem, caracteristicamente, em comportamentos anti-sociais. Os indivíduos com Transtornos da Personalidade Borderline e Histriônica manipulam para obter apoio, enquanto aqueles com Transtorno da Personalidade Anti-Social manipulam para obter vantagens pessoais, poder ou alguma outra gratificação material. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Anti-Social tendem a apresentar menor instabilidade emocional e maior agressividade do que aqueles com Transtorno da Personalidade Borderline. Embora o comportamento anti-social possa estar presente em alguns indivíduos com Transtorno da Personalidade Paranóide, ele geralmente não é motivado por um desejo de obter vantagens pessoais ou de explorar os outros, como no Transtorno da Personalidade Anti-Social, mas é mais freqüentemente devido a um desejo de vingança. O Transtorno da Personalidade Anti-Social deve ser distinguido do comportamento criminoso visando a ganhos financeiros, que não é acompanhado pelos aspectos de personalidade característicos do transtorno. O Comporta(listado na seção "Outras Condições que Podem ser Foco de Atenção Clínica", pode ser usado para descrever um comportamento criminoso, agressivo ou de outro modo anti-social, que chega à atenção clínica mas não satisfaz todos os critérios para Transtorno da Personalidade Anti-Social. Os traços de personalidade anti-social constituem um Transtorno da Personalidade Anti-Social apenas quando são inflexíveis, mal-adaptativos e persistentes e causam prejuízo funcional significativo ou sofrimento subjetivo.

Critérios Diagnósticos para F60.2 - 301.7 Transtorno da Personalidade Anti-Social

A. Um padrão invasivo de desrespeito e violação dos direitos dos outros, que ocorre desde os 15 anos, como indicado por pelo menos três dos seguintes critérios:

(1) fracasso em conformar-se às normas sociais com relação a comportamentos legais, indicado pela execução repetida de atos que constituem motivo de detenção
(2) propensão para enganar, indicada por mentir repetidamente, usar nomes falsos ou ludibriar os outros para obter vantagens pessoais ou prazer
(3) impulsividade ou fracasso em fazer planos para o futuro
(4) irritabilidade e agressividade, indicadas por repetidas lutas corporais ou agressões físicas
(5) desrespeito irresponsável pela segurança própria ou alheia
(6) irresponsabilidade consistente, indicada por um repetido fracasso em manter um comportamento laboral consistente ou honrar obrigações financeiras
(7) ausência de remorso, indicada por indiferença ou racionalização por ter ferido, maltratado ou roubado outra pessoa.

B. O indivíduo tem no mínimo 18 anos de idade.

C. Existem evidências de Transtorno da Conduta com início antes dos 15 anos de idade.

D. A ocorrência do comportamento anti-social não se dá exclusivamente durante o curso de Esquizofrenia ou Episódio Maníaco.

 

F60.31 - 301.83 - Borderline

     DSM.IV

Características Diagnósticas
          A característica essencial do Transtorno da Personalidade Borderline é um padrão invasivo de instabilidade dos relacionamentos interpessoais, auto-imagem e afetos, e acentuada impulsividade que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Borderline fazem esforços frenéticos para evitarem um abandono real ou imaginado (Critério 1). A percepção da separação ou rejeição iminente ou a perda da estrutura externa podem ocasionar profundas alterações na auto-imagem, afeto, cognição e comportamento. Esses indivíduos são muito sensíveis às circunstâncias ambientais. Eles experimentam intensos temores de abandono e raiva inadequada, mesmo diante de uma separação real de tempo limitado ou quando existem mudanças inevitáveis em seus planos (por ex., reação de súbito desespero quando o clínico anuncia o final da sessão; pânico ou fúria quando alguém que lhes é importante se atrasa apenas alguns minutos ou precisa cancelar um encontro). Eles podem acreditar que este "abandono" implica que eles são "maus". Esse medo do abandono está relacionado a uma intolerância à solidão e a uma necessidade de ter outras pessoas consigo. Seus esforços frenéticos para evitar o abandono podem incluir ações impulsivas tais como comportamentos de automutilação ou suicidas, que são descritos separadamente no Critério 5. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Borderline têm um padrão de relacionamentos instáveis e intensos (Critério 2). Eles podem idealizar potenciais cuidadores ou amantes já no primeiro ou no segundo encontro, exigir que passem muito tempo juntos e compartilhar detalhes extremamente íntimos na fase inicial de um relacionamento. Pode haver, entretanto, uma rápida passagem da idealização para a desvalorização, por achar que a outra pessoa não se importa o suficiente, não dá o bastante, não está "ali" o suficiente. Esses indivíduos podem sentir empatia e carinho por outras pessoas, mas apenas com a expectativa de que a outra pessoa "estará lá" para também atender às suas próprias necessidades, quando exigido. Estes indivíduos estão inclinados a mudanças súbitas e dramáticas em suas opiniões sobre os outros, que podem ser vistos alternadamente como suportes benévolos ou como cruelmente punitivos. Tais mudanças freqüentemente refletem a desilusão com uma pessoa cujas qualidades de devotamento foram idealizadas ou cuja rejeição ou abandono são esperados. Pode haver um distúrbio de identidade caracterizado por uma auto-imagem ou sentimento de self acentuado e persistentemente instável (Critério 3). Mudanças súbitas e dramáticas são observadas na auto-imagem, caracterizadas por objetivos, valores e aspirações profissionais em constante mudança. O indivíduo pode exibir súbitas mudanças de opiniões e planos acerca da carreira, identidade sexual, valores e tipos de amigos. Esses indivíduos podem mudar subitamente do papel de uma pessoa suplicante e carente de auxílio para um vingador implacável de maus tratos passados. Embora geralmente possuam uma auto-imagem de malvados, os indivíduos com este transtorno podem, por vezes, ter o sentimento de não existirem em absoluto. Tais experiências habitualmente ocorrem em situações nas quais o indivíduo sente a falta de um relacionamento significativo, carinho e apoio. Esses indivíduos podem apresentar pior desempenho em situações de trabalho ou escolares não estruturados. Os indivíduos com este transtorno exibem impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente prejudiciais para si próprios (Critério 4). Eles podem jogar, fazer gastos irresponsáveis, comer em excesso, abusar de substâncias, engajar-se em sexo inseguro ou dirigir de forma imprudente. As pessoas com Transtorno da Personalidade Borderline apresentam, de maneira recorrente, comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou comportamento automutilante (Critério 5). O suicídio completado ocorre em 8 a 10% desses indivíduos, e os atos de automutilação (por ex., cortes ou queimaduras), ameaças e tentativas de suicídio são muito comuns. Tentativas recorrentes de suicídio são, freqüentemente, a razão pela qual estes indivíduos buscam auxílio. Tais atos autodestrutivos geralmente são precipitados por ameaças de separação ou rejeição ou por expectativas de que assumam maiores responsabilidades. A automutilação pode ocorrer durante experiências dissociativas e freqüentemente traz alívio pela reafirmação da capacidade de sentir ou pela expiação do sentimento de ser mau. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Borderline podem apresentar instabilidade afetiva, devido a uma acentuada reatividade do humor (por ex., disforia episódica intensa, irritabilidade ou ansiedade, em geral durando algumas horas e apenas raramente mais de alguns dias) (Critério 6). O humor disfórico básico dos indivíduos com Transtorno da Personalidade Borderline muitas vezes é perturbado por períodos de raiva, pânico ou desespero e, raramente, é aliviado por períodos de bem-estar ou satisfação. Esses episódios podem refletir a extrema reatividade do indivíduo a estresses interpessoais. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Borderline podem ser incomodados por sentimentos crônicos de vazio (Critério 7). Facilmente entediados, podem estar sempre procurando algo para fazer. Os indivíduos com este transtorno freqüentemente expressam raiva intensa e inadequada ou têm dificuldade para controlar sua raiva (Critério 8). Eles podem exibir extremo sarcasmo, persistente amargura ou explosões verbais. A raiva freqüentemente vem à tona quando um cuidador ou amante é visto como negligente, omisso, indiferente ou prestes a abandoná-lo. Tais expressões de raiva freqüentemente são seguidas de vergonha e culpa e contribuem para o sentimento de ser mau. Durante períodos de extremo estresse, podem ocorrer ideação paranóide ou sintomas dissociativos transitórios (por ex., despersonalização) (Critério 9), mas estes em geral têm gravidade ou duração insuficiente para indicarem um diagnóstico adicional. Estes episódios ocorrem mais comumente em resposta a um abandono real ou imaginado. Os sintomas tendem a ser transitórios, durando minutos ou horas. O retorno real ou percebido do carinho da pessoa cuidadora pode ocasionar uma remissão dos sintomas.

Características e Transtornos Associados
          Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Borderline podem ter um padrão de boicote a si mesmos quando uma meta está prestes a ser alcançada (por ex., abandonar a escola justo antes da formatura, regredir severamente após uma discussão acerca do sucesso da terapia até o momento atual, destruir um bom relacionamento justamente quando está claro que este poderia ser duradouro). Alguns indivíduos desenvolvem sintomas tipo psicóticos (por ex., alucinações, distorções da imagem corporal, idéias de referência e fenômenos hipnagógicos) durante períodos de estresse. Os indivíduos com este transtorno podem sentir-se mais seguros com objetos transicionais (isto é, um animal de estimação ou a posse de um objeto inanimado) do que em relacionamentos interpessoais. A morte prematura por suicídio pode ocorrer em indivíduos com este transtorno, especialmente naqueles com concomitantes Transtornos do Humor ou Transtornos Relacionados a Substâncias. Deficiências físicas podem resultar de comportamentos automutilantes ou tentativas fracassadas de suicídio. Perdas recorrentes de empregos, interrupção dos estudos e casamentos rompidos são comuns. Abuso físico e sexual, negligência, conflito hostil e perda ou separação parental precoce são mais comuns na história da infância dos indivíduos com Transtorno da Personalidade Borderline. Transtornos concomitantes comuns do Eixo I incluem Transtornos do Humor, Transtornos Relacionados a Substâncias, Transtornos Alimentares (notadamente Bulimia), Transtorno de Estresse Pós-Traumático e Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade. O Transtorno da Personalidade Borderline também co-ocorre freqüentemente com outros Transtornos da Personalidade.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero
          O padrão de comportamento visto no Transtorno da Personalidade Borderline foi identificado em diversos contextos, no mundo inteiro. Adolescentes e adultos jovens com problemas de identidade (especialmente quando acompanhados por uso de substâncias) podem exibir, temporariamente, comportamentos que podem ser confundidos com o Transtorno da Personalidade Borderline. Essas situações são caracterizadas por instabilidade emocional, dilemas "existenciais", incertezas, escolhas que causam ansiedade, conflitos acerca da orientação sexual e pressões sociais no sentido de decidir-se por uma profissão. O Transtorno da Personalidade Borderline é diagnosticado predominantemente em mulheres (cerca de 75%).

Prevalência
          A prevalência do Transtorno da Personalidade Borderline é estimada em cerca de 2% da população geral, cerca de 10% dos indivíduos vistos em clínicas ambulatoriais de saúde mental, e cerca de 20% dos pacientes psiquiátricos internados. A prevalência varia de 30 a 60% entre as populações clínicas com Transtornos da Personalidade.

Curso
          Existe uma variabilidade considerável no curso do Transtorno da Personalidade Borderline. O padrão mais comum é de instabilidade crônica no início da idade adulta, com episódios de sério descontrole afetivo e impulsivo e altos níveis de utilização de serviços de saúde mental. O prejuízo resultante do transtorno e o risco de suicídio são maiores nos anos iniciais da idade adulta e diminuem gradualmente com o avanço da idade. Durante a faixa dos 30 e 40 anos, a maioria dos indivíduos com o transtorno adquire maior estabilidade em seus relacionamentos e funcionamento profissional.

Padrão Familial
          O Transtorno da Personalidade Borderline é cerca de cinco vezes mais comum entre os parentes biológicos em primeiro grau dos indivíduos com o transtorno do que na população geral. Existe, também, um risco familiar aumentado para Transtornos Relacionados a Substâncias, Transtorno da Personalidade Anti-Social e Transtornos do Humor.

Diagnóstico Diferencial
          O Transtorno da Personalidade Borderline freqüentemente ocorre com Transtornos do Humor e, quando são satisfeitos os critérios para ambos, os dois podem ser diagnosticados. Uma vez que a apresentação transeccional do Transtorno da Personalidade Borderline pode ser imitada por um episódio de Transtorno do Humor, o clínico deve evitar o diagnóstico adicional de Transtorno da Personalidade Borderline com base apenas na apresentação transeccional, sem ter verificado se o padrão de comportamento tem um início precoce e um curso duradouro. Outros Transtornos da Personalidade podem ser confundidos com Transtorno da Personalidade Borderline por terem certos aspectos em comum, de modo que é importante distinguir entre esses transtornos com base nas diferenças em seus aspectos característicos. Entretanto, se um indivíduo tem características de personalidade que satisfazem os critérios para um ou mais Transtornos da Personalidade além do Transtorno da Personalidade Borderline, todos podem ser diagnosticados. Embora o Transtorno da Personalidade Histriônica também possa caracterizar-se por busca de atenção, comportamento manipulador e rápidas mudanças nas emoções, o Transtorno da Personalidade Borderline distingue-se por autodestrutividade, rompimentos raivosos de relacionamentos íntimos e sentimentos crônicos de profundo vazio e solidão. Idéias ou ilusões paranóides podem estar presentes tanto no Transtorno da Personalidade Borderline quanto no Transtorno da Personalidade Esquizotípica, mas estes sintomas são mais transitórios, interpessoalmente reativos e responsivos à estrutura externa no Transtorno da Personalidade Borderline. Embora o Transtorno da Personalidade Paranóide e o Transtorno da Personalidade Narcisista possam também ser caracterizados por uma reação de raiva a estímulos menores, a relativa estabilidade da auto-imagem, bem como a relativa ausência de autodestrutividade, impulsividade e preocupações com abandono distinguem esses transtornos do Transtorno da Personalidade Borderline. Embora o Transtorno da Personalidade Anti-Social e o Transtorno da Personalidade Borderline caracterizem-se, ambos, por um comportamento manipulador, os indivíduos com Transtorno da Personalidade Anti-Social manipulam para obter vantagens, poder ou alguma outra gratificação material, ao passo que no Transtorno da Personalidade Borderline o comportamento manipulador se destina mais a envolver as pessoas que o indivíduo considera importantes. Tanto o Transtorno da Personalidade Dependente quanto o Transtorno da Personalidade Borderline caracterizam-se por um medo do abandono; entretanto, o indivíduo com Transtorno da Personalidade Borderline reage ao abandono com sentimentos de vazio emocional, raiva e reclamações, ao passo que o indivíduo com Transtorno da Personalidade Dependente reage com crescente submissão e docilidade e busca urgentemente um relacionamento substituto que lhe dê atenção e cuidados. O Transtorno da Personalidade Borderline pode ser também distinguido do Transtorno da Personalidade Dependente pelo padrão típico de relacionamentos instáveis e intensos. O Transtorno da Personalidade Borderline deve ser diferenciado de uma Alteração da Personalidade Devido a uma Condição Médica Geral, na qual os traços emergem devido aos efeitos diretos de uma condição médica geral sobre o sistema nervoso central. Ele também deve ser diferenciado de sintomas que podem desenvolver-se em associação com o uso crônico de uma substância (por ex., Transtorno Relacionado à Cocaína Sem Outra Especificação). O Transtorno da Personalidade Borderline deve ser distinguido de um Problema de Identidade, um diagnóstico reservado a preocupações quanto à identidade relacionadas a uma fase do desenvolvimento (por ex., adolescência) que não se qualificam como um transtorno mental.

Critérios Diagnósticos para F60.31 - 301.83 Transtorno da Personalidade Borderline

Um padrão invasivo de instabilidade dos relacionamentos interpessoais, auto-imagem e afetos e acentuada impulsividade, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, como indicado por cinco (ou mais) dos seguintes critérios:

(1) esforços frenéticos para evitar um abandono real ou imaginado. Nota: Não incluir comportamento suicida ou automutilante, coberto no Critério 5[617]
(2) um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos, caracterizado pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização
(3) perturbação da identidade: instabilidade acentuada e resistente da auto-imagem ou do sentimento de self
(4) impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente prejudiciais à própria pessoa (por ex., gastos financeiros, sexo, abuso de substâncias, direção imprudente, comer compulsivamente). Nota: Não incluir comportamento suicida ou automutilante, coberto no Critério 5
(5) recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento automutilante
(6) instabilidade afetiva devido a uma acentuada reatividade do humor (por ex., episódios de intensa disforia, irritabilidade ou ansiedade geralmente durando algumas horas e apenas raramente mais de alguns dias)
(7) sentimentos crônicos de vazio
(8) raiva inadequada e intensa ou dificuldade em controlar a raiva (por ex., demonstrações freqüentes de irritação, raiva constante, lutas corporais recorrentes)
(9) ideação paranóide transitória e relacionada ao estresse ou severos sintomas dissociativos