Transtorno de Personalidade

     DSM.IV

          Esta seção começa com uma definição geral de Transtorno da Personalidade que se aplica a cada um dos 10 Transtornos da Personalidade específicos. Um Transtorno da Personalidade é um padrão persistente de vivência íntima ou comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo, é invasivo e inflexível, tem seu início na adolescência ou começo da idade adulta, é estável ao longo do tempo e provoca sofrimento ou prejuízo. Os Transtornos da Personalidade incluídos nesta seção estão relacionados a seguir (em azul está nesta página e as demais nas outras):

Transtorno da Personalidade INTRODUÇÃO
Transtorno da Personalidade Paranóide
Transtorno da Personalidade Esquizóide

Transtorno da Personalidade Esquizotípica
Transtorno da Personalidade Anti-Social
Transtorno da Personalidade Borderline
Transtorno da Personalidade Histriônica
Transtorno da Personalidade Narcisista
Transtorno da Personalidade Esquiva
Transtorno da Personalidade Dependente

Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva
Transtorno da Personalidade Sem Outra Especificação

F60.4 - 301.50 - Personalidade Histriônica

     DSM.IV

(antiga Personalidade Histérica)

Características Diagnósticas
          A característica essencial do Transtorno da Personalidade Histriônica consiste de um padrão invasivo de emocionalidade excessiva e comportamento de busca de atenção, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Histriônica sentem-se desconfortáveis ou desconsiderados quando não são o centro das atenções (Critério 1). Freqüentemente animados e dramáticos, tendem a chamar a atenção sobre si mesmos e podem, de início, encantar as pessoas com quem travam conhecimento por seu entusiasmo, aparente franqueza ou capacidade de sedução. Tais qualidades, contudo, perdem sua força à medida que esses indivíduos continuamente exigem ser o centro das atenções. Eles requisitam o papel de "dono da festa". Quando não são o centro das atenções, podem fazer algo dramático (por ex., inventar estórias, fazer uma cena) para chamar a atenção. Esta necessidade freqüentemente se manifesta em seu comportamento diante do clínico (por ex., adular, trazer presentes, oferecer descrições dramáticas de sintomas físicos e psicológicos que a cada consulta são substituídos por sintomas novos). A aparência e o comportamento dos indivíduos com este transtorno com freqüência são, de maneira inadequada, sexualmente provocantes ou sedutores (Critério 2). Este comportamento é dirigido não apenas às pessoas pelas quais o indivíduo demonstra um interesse sexual ou romântico, mas ocorre em uma ampla variedade de relacionamentos sociais, ocupacionais e profissionais, além do que seria adequado para o contexto social. A expressão emocional pode ser superficial e apresentar rápidas mudanças (Critério 3). Os indivíduos com este transtorno usam consistentemente sua aparência física para chamar a atenção (Critério 4). Eles empenham-se excessivamente em impressionar os outros com sua aparência e despendem tempo, energia e dinheiro excessivos para se vestir e se arrumar. Eles podem "caçar elogios" pela sua aparência e se aborrecer com facilidade e em demasia por algum comentário crítico acerca de como estão ou por uma fotografia na qual, em sua opinião, não saíram bem. Esses indivíduos têm um estilo de discurso excessivamente impressionista e carente de detalhes (Critério 5). Fortes convicções em geral são expressadas com talento dramático, porém com um embasamento vago e difuso, sem fatos e detalhes corroborantes. Por exemplo, um indivíduo com Transtorno da Personalidade Histriônica pode comentar que determinado indivíduo é uma pessoa maravilhosa, porém ser incapaz de oferecer quaisquer exemplos específicos de boas qualidades que confirmem sua opinião. Os indivíduos com este transtorno caracterizam-se por autodramatização, teatralidade e expressão emocional exagerada (Critério 6). Eles podem embaraçar amigos e conhecidos por uma excessiva exibição pública de emoções (por ex., abraçar conhecidos casuais com um ardor exagerado, soluçar incontrolavelmente em ocasiões sentimentais de pouca importância, ou ter ataques de fúria). Entretanto, suas emoções com freqüência dão a impressão de serem ligadas e desligadas com demasiada rapidez para serem profundamente sentidas, o que pode levar a acusações de que estão fingindo. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Histriônica têm um alto grau de sugestionabilidade (Critério 7). Suas opiniões e sentimentos são facilmente influenciados pelos outros e por tendências do momento. Eles podem ser confiantes demais, especialmente em relação a fortes figuras de autoridade, a quem vêem como capazes de oferecer soluções mágicas para seus problemas. Eles apresentam uma tendência a curvar-se a intuições ou adotar convicções prontamente. Os indivíduos com este transtorno muitas vezes consideram os relacionamentos mais íntimos do que são de fato, descrevendo praticamente qualquer pessoa recém conhecida como "meu querido, meu amigo" ou chamando um médico visto apenas uma ou duas vezes sob circunstâncias profissionais por seu prenome (Critério 8). Devaneios românticos são comuns.

Características e Transtornos Associados
          Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Histriônica podem ter dificuldade em adquirirem intimidade emocional em relacionamentos românticos ou sexuais. Eles com freqüência representam um papel (por ex., "vítima" ou "princesa") em seus relacionamentos, sem se dar conta disto. Eles podem, em um nível, tentar controlar seu parceiro através da manipulação emocional ou sedução, enquanto exibem acentuada dependência em outro nível. Os indivíduos com este transtorno muitas vezes têm relacionamentos deficientes com amigos do mesmo sexo, porque seu estilo interpessoal sexualmente provocante pode parecer uma ameaça aos relacionamentos dos amigos. Esses indivíduos também podem afastar os amigos com suas exigências de constante atenção. Eles freqüentemente ficam deprimidos e aborrecidos quando não são o centro das atenções. Eles podem ser ávidos por novidades, estimulação e excitação e ter uma tendência a entediar-se com sua rotina habitual. Estes indivíduos em geral manifestam intolerância ou frustração por situações que envolvem um adiamento da gratificação, sendo que suas ações freqüentemente são voltadas à obtenção de satisfação imediata. Embora muitas vezes iniciem um trabalho ou projeto com grande entusiasmo, seu interesse pode desaparecer rapidamente. Os relacionamentos a longo prazo podem ser deixados de lado para dar lugar a relacionamentos novos e excitantes. O risco real de suicídio é desconhecido, mas a experiência clínica sugere que os indivíduos com o transtorno estão em maior risco para gestos ou ameaças de suicídio para chamar a atenção e coagir os outros a um maior envolvimento. O Transtorno da Personalidade Histriônica tem sido associado com taxas superiores de Transtorno de Somatização, Transtorno Conversivo e Transtorno Depressivo Maior. Existe, freqüentemente, a co-ocorrência de Transtornos da Personalidade Borderline, Narcisista, Anti-Social e Dependente.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero
          As normas de comportamento interpessoal, aparência pessoal e expressão emocional variam amplamente entre as culturas, gêneros e grupos etários. Antes que os vários traços (por ex., emocionalidade, sedução, estilo interpessoal dramático, busca de novidades, sociabilidade, encanto, impressionabilidade e tendência à somatização) possam ser considerados evidências de um Transtorno da Personalidade Histriônica, é importante determinar se eles causam prejuízo ou sofrimento clinicamente significativo. Nos contextos clínicos, este diagnóstico tem sido mais freqüente em mulheres; entretanto, a proporção entre os sexos não difere significativamente em relação à clientela geral do respectivo contexto clínico. Em contrapartida, alguns estudos usando avaliações estruturadas relatam taxas similares de prevalência entre homens e mulheres. A expressão comportamental do Transtorno da Personalidade Histriônica pode ser influenciada pelos estereótipos do papel sexual. Por exemplo, um homem com este transtorno pode vestir-se e comportar-se de um modo freqüentemente identificado como "machão", procurando ser o centro das atenções e alardeando habilidades atléticas, ao passo que uma mulher, por exemplo, pode escolher roupas muito femininas e falar acerca do quanto impressionou seu instrutor de dança.

Prevalência
          Os poucos dados de estudos da população geral sugerem uma prevalência de cerca de 2-3% para o Transtorno da Personalidade Histriônica. Taxas de cerca de 10 a 15% foram relatadas em contextos ambulatoriais e de internação em saúde mental, ao utilizar uma avaliação estruturada.

Diagnóstico Diferencial
          Outros Transtornos da Personalidade podem ser confundidos com o Transtorno da Personalidade Histriônica, em razão de certos aspectos em comum, de modo que é importante distinguir esses transtornos com base nas diferenças em seus aspectos característicos. Entretanto, se um indivíduo apresenta características de personalidade que satisfazem os critérios para um ou mais Transtornos da Personalidade além do Transtorno da Personalidade Histriônica, todos podem ser diagnosticados. Embora o Transtorno da Personalidade Borderline também possa caracterizar-se por busca de atenção, comportamento manipulador e rápidas oscilações emocionais, ele se distingue por um comportamento autodestrutivo, rompimentos coléricos de relacionamentos íntimos e sentimentos crônicos de profundo vazio e perturbação da identidade. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Anti-Social e Transtorno da Personalidade Histriônica compartilham uma tendência à impulsividade, superficialidade, busca de excitação, imprudência, sedução e manipulação, porém no Transtorno da Personalidade Histriônica existe uma maior tendência ao exagero das emoções e a não se envolver, caracteristicamente, em comportamentos anti-sociais. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Histriônica são manipuladores para obter afeto, ao passo que no Transtorno da Personalidade Anti-Social a manipulação ocorre para obter vantagens financeiras, poder ou alguma outra forma de gratificação material. Embora os indivíduos com Transtorno da Personalidade Narcisista também sejam ávidos pela atenção dos outros, eles comumente desejam obter louvores por sua "superioridade", ao passo que o indivíduo com Transtorno da Personalidade Histriônica presta-se a ser visto como frágil ou dependente, se isto for de utilidade para obter atenção. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Narcisista podem exagerar a intimidade de seus relacionamentos, mas estão mais propensos a enfatizar a condição "VIP" ou de riqueza de seus amigos. No Transtorno da Personalidade Dependente, a pessoa é excessivamente dependente dos elogios e orientação dos outros, mas não apresenta as características exuberantes, exageradas e emotivas do Transtorno da Personalidade Histriônica. O Transtorno da Personalidade Histriônica deve ser diferenciado de uma Alteração da Personalidade Devido a uma Condição Médica Geral, na qual os traços emergem devido aos efeitos diretos de uma condição médica geral sobre o sistema nervoso central. Ele também deve ser distinguido de sintomas que podem desenvolver-se em associação com o uso crônico de substâncias (por ex., Transtorno Relacionado à Cocaína Sem Outra Especificação). Muitos indivíduos podem exibir traços de personalidade histriônica, mas estes apenas constituem um transtorno da Personalidade Histriônica quando são inflexíveis, mal-adaptativos e persistentes e causam prejuízo funcional significativo ou sofrimento subjetivo.

Critérios Diagnósticos para F60.4 - 301.50 Transtorno da Personalidade Histriônica

Um padrão invasivo de excessiva emocionalidade e busca de atenção, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, como indicado por cinco (ou mais) dos seguintes critérios:
(1) sente desconforto em situações nas quais não é o centro das atenções
(2) a interação com os outros freqüentemente se caracteriza por um comportamento inadequado, sexualmente provocante ou sedutor
(3) exibe mudança rápida e superficialidade na expressão das emoções
(4) usa consistentemente a aparência física para chamar a atenção sobre si próprio
(5) tem um estilo de discurso excessivamente impressionista e carente de detalhes
(6) exibe autodramatização, teatralidade e expressão emocional exagerada
(7) é sugestionável, ou seja, é facilmente influenciado pelos outros ou pelas circunstâncias
(8) considera os relacionamentos mais íntimos do que realmente são.

 

F60.8 - 301.81 - Personalidade Narcisista

     DSM.IV

 

Características Diagnósticas
          A característica essencial do Transtorno da Personalidade Narcisista é um padrão invasivo de grandiosidade, necessidade de admiração e falta de empatia, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos. Os indivíduos com este transtorno têm um sentimento grandioso de sua própria importância (Critério 1). Eles rotineiramente superestimam suas capacidades e exageram suas realizações, freqüentemente parecendo presunçosos ou arrogantes. Eles podem presumir que os outros atribuem o mesmo valor a seus esforços e surpreender-se quando não recebem o louvor que esperam e julgam merecer. Um menosprezo (desvalorização) da contribuição dos outros freqüentemente está implícito na apreciação exagerada de suas próprias realizações. Essas pessoas constantemente se preocupam com fantasias de sucesso ilimitado, poder, inteligência, beleza ou amor ideal (Critério 2). Elas podem ruminar acerca de uma admiração e privilégios a que teriam direito e comparar a si mesmos com vantagem sobre pessoas famosas e privilegiadas. Um indivíduo com Transtorno da Personalidade Narcisista se acredita superior, especial ou único e espera ser reconhecido pelos outros como tal (Critério 3). Ele pode achar que somente consegue ser compreendido e apenas deve associar-se com outras pessoas especiais ou de situação elevada, podendo atribuir qualidades de "singularidade", "perfeição" ou "talento" àqueles a quem se associa. Os indivíduos com este transtorno acreditam ter necessidades especiais, que estão além do entendimento das pessoas comuns. Sua própria auto-estima é amplificada (isto é, "espelhada") pelo valor idealizado que atribuem àqueles a quem se associam. Eles tendem a insistir em ser atendidos apenas pelos "melhores" (médicos, advogados, instrutores, cabeleireiros) ou em afiliar-se às "melhores" instituições, mas podem desvalorizar as credenciais daqueles que os desapontam. Os indivíduos com este transtorno geralmente exigem admiração excessiva (Critério 4). Sua auto-estima é, quase que invariavelmente, muito frágil. Eles podem preocupar-se com o modo como estão se saindo e no quanto são considerados pelos outros. Isto freqüentemente assume a forma de uma necessidade de constante atenção e admiração. Eles podem esperar que sua chegada seja recepcionada com grande alarde e ficar perplexos pelo fato de os outros não cobiçarem tudo o que possuem. Eles podem "caçar" elogios constantemente, por vezes de maneira muito cativante. Um sentimento de intitulação manifesta-se na expectativa irracional destes indivíduos de receber tratamento especial (Critério 5). Eles esperam ser adulados e ficam desconcertados ou furiosos quando isto não ocorre. Eles podem, por exemplo, pensar que não precisam esperar na fila e que suas prioridades são tão importantes que os outros lhes deveriam mostrar deferência, e ficam irritados quando os outros deixam de auxiliar em "seu trabalho muito importante". Este sentimento de intitulação, combinado com uma falta de sensibilidade para com os desejos e necessidades alheias, pode resultar na exploração consciente ou involuntária dos outros (Critério 6). Essas pessoas esperam que lhes seja dado o que desejam ou julgam precisar, não importando o que isto possa significar para os outros. Por exemplo, esses indivíduos podem esperar grande dedicação da parte dos outros e sobrecarregá-los de trabalho sem levar em conta o impacto que isto possa ter sobre suas vidas. Eles tendem a formar amizades ou relacionamentos românticos somente se vislumbrarem a possibilidade de que a outra pessoa vá ao encontro de seus objetivos ou de outro modo aumente sua auto-estima. Eles freqüentemente usurpam privilégios especiais e recursos extras, que julgam merecer por serem tão especiais. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Narcisista em geral carecem de empatia e têm dificuldade em reconhecer os desejos, experiências subjetivas e sentimentos dos outros (Critério 7). Eles podem presumir que os outros se preocupam integralmente com seu bem-estar, e tendem a discutir suas próprias preocupações em detalhes inadequados e extensos, deixando de reconhecer que os outros também têm sentimentos e necessidades. Estes indivíduos freqüentemente desprezam e se impacientam com outras pessoas que falam de seus próprios problemas e preocupações. Eles podem não perceber a mágoa causada por seus comentários (por ex., dizer alegremente a um ex-companheiro: "Agora encontrei o amor de minha vida!"; alardear saúde diante de alguém que está enfermo). Quando reconhecem as necessidades, desejos ou sentimentos alheios, tendem a vê-los como sinais de fraqueza ou vulnerabilidade. Aqueles que se relacionam com indivíduos com Transtorno da Personalidade Narcisista tipicamente descobrem neles uma frieza emocional e falta de interesse mútuo. Estes indivíduos freqüentemente invejam os outros ou acreditam que os outros têm inveja deles (Critério 8). Eles podem guardar rancor pelos sucessos ou posses dos outros, achando que seriam mais merecedores destas realizações, admiração ou privilégios. Eles podem desvalorizar rudemente as contribuições dos outros, particularmente quando estes receberam reconhecimento ou elogios por suas realizações. Comportamentos arrogantes e insolentes caracterizam estes indivíduos. Eles freqüentemente exibem atitudes esnobes, desdenhosas ou condescendentes (Critério 9). Por exemplo, um indivíduo com este transtorno pode queixar-se da "estupidez" ou "babaquice" de um garçom desajeitado ou concluir um exame médico avaliando o clínico de modo condescendente.

Características e Transtornos Associados
          A vulnerabilidade da auto-estima torna os indivíduos com Transtorno da Personalidade Narcisista muito sensíveis a "mágoas" por críticas ou derrotas. Embora possam não demonstrar abertamente, as críticas podem assolar esses indivíduos e levá-los a se sentirem humilhados, degradados e vazios. Sua reação pode ser de desdém, raiva ou contra-ataque afrontoso. Essas experiências freqüentemente levam a um retraimento social ou a uma aparência de humildade que pode mascarar e proteger a grandiosidade. As relações interpessoais [522]tipicamente são comprometidas pelos problemas resultantes do sentimento de intitulação, da necessidade de admiração e do relativo desrespeito à sensibilidade alheia. Embora a ambição e a confiança ufanista possam levar a altas realizações, o desempenho pode ser perturbado em virtude da intolerância a críticas ou derrotas. Às vezes o desempenho profissional pode ser muito baixo, refletindo uma relutância para assumir riscos em situações competitivas ou de outra espécie, nas quais a derrota é possível. Sentimentos persistentes de vergonha ou humilhação e a autocrítica pertinente podem estar associados com retraimento social, humor deprimido e Transtorno Depressivo Maior ou Distímico. Por outro lado, períodos persistentes de grandiosidade podem estar associados com um humor hipomaníaco. O Transtorno da Personalidade Narcisista também está associado com Anorexia Nervosa e Transtornos Relacionados a Substâncias (especialmente relacionados à cocaína). Os Transtornos da Personalidade Histriônica, Borderline, Anti-Social e Paranóide podem estar associados com o Transtorno da Personalidade Narcisista.

Características Específicas à Idade e ao Gênero
          Os traços narcisistas podem ser particularmente comuns em adolescentes, não indicando, necessariamente, que o indivíduo terá um Transtorno da Personalidade Narcisista. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Narcisista podem ter dificuldades especiais no ajustamento ao início das limitações físicas e ocupacionais inerentes ao processo de envelhecimento. Os homens perfazem 50 a 75% dos indivíduos com o diagnóstico de Transtorno da Personalidade Narcisista.

Prevalência
          As estimativas da prevalência do Transtorno da Personalidade Narcisista variam de 2 a 16% na população clínica e são de menos de 1% na população geral.

Diagnóstico Diferencial
          Outros Transtornos da Personalidade podem ser confundidos com o Transtorno da Personalidade Narcisista, por terem certos aspectos em comum, de modo que é importante distinguir esses transtornos com base em seus aspectos característicos. Entretanto, se um indivíduo tem características de personalidade que satisfazem os critérios para um ou mais Transtornos da Personalidade além do Transtorno da Personalidade Narcisista, todos podem ser diagnosticados. O aspecto mais útil para a discriminação entre o Transtorno da Personalidade Narcisista e os Transtornos da Personalidade Histriônica, Anti-Social e Borderline, cujos estilos de interação são, respectivamente, sedutor, indiferente e carente, é a grandiosidade característica do Transtorno da Personalidade Narcisista. A relativa estabilidade da auto-imagem, além da relativa ausência de autodestrutividade, impulsividade e preocupações com abandono, também ajudam a distinguir o Transtorno da Personalidade Narcisista do Transtorno da Personalidade Borderline. O excessivo orgulho por realizações, uma relativa ausência de manifestações emocionais e um desdém pela sensibilidade alheia ajudam a distinguir o Transtorno da Personalidade Narcisista do Transtorno da Personalidade Histriônica. Embora os indivíduos com Transtornos da Personalidade Borderline, Histriônica e Narcisista possam exigir muita atenção, aqueles com Transtorno da Personalidade Narcisista precisam, especificamente, que esta atenção se manifeste como admiração. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Anti-Social e Transtorno da Personalidade Narcisista compartilham uma tendência a serem insensíveis, superficiais, exploradores e não-empáticos. Entretanto, o Transtorno da Personalidade Narcisista não inclui, necessariamente, características de impulsividade, agressão e engodo. Além disso, os indivíduos com Transtorno da Personalidade Anti-Social podem não necessitar tanto da admiração e inveja dos outros, e as pessoas com Transtorno da Personalidade Narcisista em geral não possuem uma história de Transtorno da Conduta na infância ou comportamento criminoso na idade adulta. Tanto no Transtorno da Personalidade Narcisista quanto no Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva, os indivíduos podem professar um compromisso com o perfeccionismo e acreditar que os outros não conseguem fazer as coisas tão bem quanto eles. Em contraste com a autocrítica que acompanha os indivíduos com Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva, os indivíduos com Transtorno da Personalidade Narcisista estão mais propensos a crer que atingiram a perfeição. Desconfianças e retraimento social geralmente distinguem os indivíduos com Transtorno da Personalidade Esquizotípica ou Paranóide daqueles com Transtorno da Personalidade Narcisista. Quando essas qualidades estão presentes em indivíduos com Transtorno da Personalidade Narcisista, elas originam-se principalmente do medo de que sejam reveladas suas falhas ou imperfeições. A grandiosidade pode emergir como parte de Episódios Maníacos ou Hipomaníacos, mas a associação com uma alteração do humor ou prejuízos funcionais ajuda a fazer a distinção entre esses episódios e o Transtorno da Personalidade Narcisista. O Transtorno da Personalidade Narcisista deve ser diferenciado de uma Alteração da Personalidade Devido a uma Condição Médica Geral, na qual os traços emergem devido aos efeitos diretos de uma condição médica geral sobre o sistema nervoso central. Ele também deve ser diferenciado de sintomas que podem desenvolver-se em associação com o uso crônico de substâncias (por ex., Transtorno Relacionado à Cocaína Sem Outra Especificação). Muitos indivíduos altamente bem-sucedidos exibem traços de personalidade que poderiam ser considerados narcisistas, porém estes traços somente constituem um Transtorno da Personalidade Narcisista quando são inflexíveis, mal-adaptativos e persistentes e causam prejuízo funcional significativo ou sofrimento subjetivo.

Critérios Diagnósticos para F60.8 - 301.81 Transtorno da Personalidade Narcisista

Um padrão invasivo de grandiosidade (em fantasia ou comportamento), necessidade de admiração e falta de empatia, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, indicado por pelo menos cinco dos seguintes critérios: (1) sentimento grandioso da própria importância (por ex., exagera realizações e talentos, espera ser reconhecido como superior sem realizações comensuráveis)
(2) preocupação com fantasias de ilimitado sucesso, poder, inteligência, beleza ou amor ideal
(3) crença de ser "especial" e único e de que somente pode ser compreendido ou deve associar-se a outras pessoas (ou instituições) especiais ou de condição elevada
(4) exigência de admiração excessiva
(5) sentimento de intitulação, ou seja, possui expectativas irracionais de receber um tratamento especialmente favorável ou obediência automática às suas expectativas
(6) é explorador em relacionamentos interpessoais, isto é, tira vantagem de outros para atingir seus próprios objetivos
(7) ausência de empatia: reluta em reconhecer ou identificar-se com os sentimentos e necessidades alheias
(8) freqüentemente sente inveja de outras pessoas ou acredita ser alvo da inveja alheia
(9) comportamentos e atitudes arrogantes e insolentes.

 

F60.6 - 301.82 - Personalidade Esquiva

     DSM.IV

Características Diagnósticas
          A característica essencial do Transtorno da Personalidade Esquiva é um padrão invasivo de inibição social, sentimentos de inadequação e hipersensibilidade à avaliação negativa, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Esquiva evitam atividades profissionais ou escolares que envolvam contato interpessoal significativo por medo de críticas, desaprovação ou rejeição (Critério 1). Ofertas de promoções no emprego podem ser recusadas, porque as novas responsabilidades poderiam ocasionar críticas dos colegas de trabalho. Estes indivíduos evitam novas amizades, a menos que tenham certeza de que serão estimados e aceitos sem críticas (Critério 2). As pessoas são consideradas críticas e desaprovadoras, até passarem por rigorosos testes provando o contrário. Os indivíduos com este transtorno não participam de atividades de grupo, a menos que ocorram repetidas e generosas ofertas de apoio e afeto. A intimidade interpessoal freqüentemente é difícil para estes indivíduos, embora consigam estabelecer relacionamentos íntimos quando existem garantias de uma aceitação sem críticas. Eles podem agir de modo reservado, ter dificuldade para falar sobre si mesmos e não expressar sentimentos íntimos por medo de serem expostos, ridicularizados ou envergonhados (Critério 3). Uma vez que os indivíduos com este transtorno se preocupam com críticas ou rejeição em situações sociais, eles podem ter um limiar acentuadamente baixo para a detecção destas reações (Critério 4). Eles podem ficar extremamente magoados com qualquer crítica ou desaprovação, por mais leve que seja. Estas pessoas tendem a ser tímidas, quietas, inibidas e "invisíveis", pelo medo de que qualquer atenção possa trazer degradação ou rejeição. Eles esperam que, independentemente do que digam, os outros possam considerá-los "errados", de modo que podem não falar em absoluto. Eles reagem intensamente a indícios sutis de zombaria ou desprezo. Apesar do anseio de participar ativamente da vida social, eles temem colocar seu bem-estar nas mãos de outros. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Esquiva demonstram inibição em novas situações interpessoais, devido a seus sentimentos de inadequação e baixa auto-estima (Critério 5). Dúvidas envolvendo sua competência social e atrativos pessoais tornam-se especialmente manifestas em contextos envolvendo interações com estranhos. Estes indivíduos consideram-se socialmente ineptos, sem atrativos pessoais ou inferiores (Critério 6). Eles mostram-se incomumente relutantes a assumirem riscos pessoais ou a se envolverem em quaisquer novas atividades, porque poderiam ser embaraçosas (Critério 7). Estas pessoas tendem a exagerar os possíveis perigos de situações comuns, de modo que um estilo de vida limitado pode decorrer de sua necessidade de certeza e segurança. Alguém com este transtorno pode cancelar uma entrevista de emprego pelo medo de ficar envergonhado por não estar adequadamente trajado. Sintomas somáticos ou outros problemas secundários podem tornar-se a razão para evitar novas atividades.

Características e Transtornos Associados
          Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Esquiva freqüentemente acompanham com atenção os movimentos e expressões das pessoas com quem entram em contato. Seus modos medrosos e tensos podem provocar ridículo e derrisão, por sua vez confirmando suas inseguranças. Estas pessoas sentem-se muito ansiosas acerca da possibilidade de reagirem às críticas enrubescendo ou chorando. Elas são descritas pelos outros como "tímidas", "acanhadas", "solitárias" e "isoladas". Os principais problemas associados com este transtorno ocorrem nos funcionamentos social e ocupacional. A baixa auto-estima e a excessiva sensibilidade à rejeição estão associadas com a existência de contatos interpessoais restritos. Esses indivíduos podem tornar-se relativamente isolados e em geral não dispõem de uma ampla rede de suporte social que possa ajudá-los a amenizar suas crises. Eles desejam afeto e aceitação e podem fantasiar acerca de relacionamentos idealizados. Os comportamentos esquivos também podem afetar adversamente o funcionamento ocupacional, pois estes indivíduos procuram evitar situações sociais que podem ser importantes para satisfazer as exigências básicas do emprego ou para o progresso profissional. Outros transtornos que comumente são diagnosticados junto com o Transtorno da Personalidade Esquiva incluem Transtornos do Humor e de Ansiedade (especialmente Fobia Social do Tipo Generalizado). O Transtorno da Personalidade Esquiva freqüentemente é diagnosticado junto com o Transtorno da Personalidade Dependente, porque os indivíduos com o Transtorno da Personalidade Esquiva podem tornar-se muito apegados e dependentes daquelas poucas pessoas com quem mantêm laços de amizade. O Transtorno da Personalidade Esquiva também tende a ser diagnosticado junto com o Transtorno da Personalidade Borderline e com os Transtornos da Personalidade do Agrupamento A (isto é, Transtornos da Personalidade Paranóide, Esquizóide ou Esquizotípica).

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero
          Pode haver variações no grau em que diferentes grupos culturais e étnicos consideram adequadas a timidez e a esquiva. Além disso, o comportamento esquivo pode decorrer de problemas de aculturação, após a imigração. Este diagnóstico deve ser usado com grande cautela em crianças e adolescentes, para quem um comportamento tímido e arredio pode ser adequado, em termos evolutivos. O Transtorno da Personalidade Esquiva parece ter uma freqüência igual em homens e mulheres.

Prevalência
          A prevalência do Transtorno da Personalidade Esquiva na população geral situa-se entre 0,5 a 1,0%. O Transtorno da Personalidade Esquiva tem sido relatado em cerca de 10% dos pacientes ambulatoriais atendidos em clínicas de saúde mental.

Curso
          O comportamento esquivo freqüentemente começa na infância, com timidez, isolamento e medo de estranhos e de situações novas. Embora a timidez na infância seja um precursor comum do Transtorno da Personalidade Esquiva, na maioria dos indivíduos ela tende a dissipar-se com a idade. Por outro lado, os indivíduos que desenvolvem Transtorno da Personalidade Esquiva podem tornar-se progressivamente tímidos e arredios durante a adolescência e início da idade adulta, quando os relacionamentos sociais com pessoas novas assumem especial importância. Existem algumas evidências de que, em adultos, o Transtorno da Personalidade Esquiva tende a tornar-se menos manifesto ou a apresentar remissão com a idade.

Diagnóstico Diferencial
          Parece haver uma grande sobreposição entre os diagnósticos de Transtorno da Personalidade Esquiva e Fobia Social, Tipo Generalizado, de tal modo que os dois talvez representem conceitualizações alternativas da mesma condição ou de condições similares. A evitação também caracteriza tanto o Transtorno da Personalidade Esquiva quanto o Transtorno de Pânico com Agorafobia, e esses freqüentemente ocorrem juntos. A esquiva no Transtorno de Pânico Com Agorafobia tipicamente começa após o início dos Ataques de Pânico e pode variar com base em sua freqüência e intensidade. Em contrapartida, a evitação do Transtorno da Personalidade Esquiva tende a um início precoce, a uma ausência de desencadeantes definidos e a um curso instável. Outros Transtornos da Personalidade podem ser confundidos com o Transtorno da Personalidade Esquiva, em razão de certos aspectos em comum, de modo que é importante distinguir entre esses transtornos com base nas diferenças em seus aspectos característicos. Entretanto, se um indivíduo tem características de personalidade que satisfazem os critérios para um ou mais Transtornos da Personalidade além do Transtorno da Personalidade Esquiva, todos podem ser diagnosticados. Tanto o Transtorno da Personalidade Esquiva quanto o Transtorno da Personalidade Dependente caracterizam-se por sentimentos de inadequação, hipersensibilidade a críticas e uma necessidade de reasseguramento. Embora o foco principal da preocupação no Transtorno da Personalidade Esquiva envolva a esquiva de humilhações e rejeição, no Transtorno da Personalidade Dependente o foco está em ser cuidado e protegido. Entretanto, o Transtorno da Personalidade Esquiva e o Transtorno da Personalidade Dependente estão particularmente propensos a ocorrerem ao mesmo tempo. Como o Transtorno da Personalidade Esquiva, o Transtorno da Personalidade Esquizóide e o Transtorno da Personalidade Esquizotípica caracterizam-se por isolamento social. Entretanto, os indivíduos com Transtorno da Personalidade Esquiva desejam relacionar-se com outras pessoas e sentem profundamente sua solidão, ao passo que aqueles com Transtorno da Personalidade Esquizóide ou Esquizotípica podem estar satisfeitos e até mesmo preferir o isolamento social. O Transtorno da Personalidade Paranóide e o Transtorno da Personalidade Esquiva caracterizam-se, ambos, por uma relutância a confiar nos outros. Entretanto, no Transtorno da Personalidade Esquiva, esta relutância deve-se mais ao medo de passar vergonha ou de ser considerado inadequado do que a um medo de que os outros tenham más intenções. O Transtorno da Personalidade Esquiva deve ser diferenciado de uma Alteração da Personalidade Devido a uma Condição Médica Geral, na qual os traços emergem devido aos efeitos físicos de uma condição médica geral sobre o sistema nervoso central. Ele também deve ser distinguido de sintomas que podem desenvolver-se em associação com o uso crônico de substâncias (por ex., Transtorno Relacionado à Cocaína Sem Outra Especificação). Muitos indivíduos exibem traços de personalidade esquiva, porém eles apenas constituem um Transtorno da Personalidade Esquiva quando são inflexíveis, mal-adaptativos e persistentes e causam prejuízo funcional significativo ou sofrimento subjetivo.

Critérios Diagnósticos para F60.6 - 301.82 Transtorno da Personalidade Esquiva

Um padrão invasivo de inibição social, sentimentos de inadequação e hipersensibilidade à avaliação negativa, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, indicado por pelo menos quatro dos seguintes critérios:
(1) evita atividades ocupacionais que envolvam contato interpessoal significativo por medo de críticas, desaprovação ou rejeição (2) reluta a envolver-se com pessoas, a menos que tenha certeza de sua estima
(3) mostra-se reservado em relacionamentos íntimos, em razão do medo de ser envergonhado ou ridicularizado
(4) preocupação com críticas ou rejeição em situações sociais[627]
(5) inibição em novas situações interpessoais, em virtude de sentimentos de inadequação
(6) vê a si mesmo como socialmente inepto, sem atrativos pessoais ou inferior
(7) extraordinariamente reticente em assumir riscos pessoais ou envolver-se em quaisquer novas atividades, porque estas poderiam ser embaraçosas..

 

F60.7 - 301.6 - Personalidade Dependente

      DSM.IV

Características Diagnósticas
          A característica essencial do Transtorno da Personalidade Dependente é uma necessidade invasiva e excessiva de ser cuidado, que leva a um comportamento submisso e aderente e ao medo da separação. Este padrão começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos. Os comportamentos dependentes e submissos visam a obter atenção e cuidados e surgem de uma percepção de si mesmo como incapaz de funcionar adequadamente sem o auxílio de outras pessoas. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Dependente têm grande dificuldade em tomar decisões corriqueiras (por ex., que cor de camisa usar para ir ao trabalho ou se devem levar o guarda-chuva) sem uma quantidade excessiva de conselhos e reasseguramento da parte dos outros (Critério 1). Esses indivíduos tendem a ser passivos e a permitir que outras pessoas (freqüentemente uma única pessoa) tomem iniciativas e assumam a responsabilidade pela maioria das áreas importantes de suas vidas (Critério 2). Os adultos com este transtorno tipicamente dependem de um dos pais ou do cônjuge para decidir onde devem viver, que tipo de trabalho devem ter e com que vizinhos devem fazer amizade. Os adolescentes com o transtorno podem permitir que seus pais decidam o que devem vestir, com quem devem sair, como devem passar seu tempo livre e que faculdade devem cursar. Esta necessidade de que os outros assumam a responsabilidade extrapola os pedidos de auxílio adequados à idade e à situação (por ex., as necessidades específicas de crianças, pessoas idosas e pessoas deficientes). O Transtorno da Personalidade Dependente pode ocorrer em um indivíduo que possui uma séria condição médica geral ou deficiência, mas nestes casos a dificuldade em assumir responsabilidades deve ir além daquela que normalmente estaria associada a esta condição ou deficiência. Como temem perder o apoio ou aprovação, os indivíduos com Transtorno da Personalidade Dependente muitas vezes têm dificuldade em expressar discordância de outras pessoas, especialmente aquelas das quais dependem (Critério 3). Esses indivíduos sentem-se tão incapazes de funcionar sozinhos que preferem concordar com coisas que consideram erradas, a se arriscarem à perda da ajuda daqueles em quem buscam orientação. Eles não ficam zangados quando seria adequado com as pessoas cujo apoio e atenção necessitam, por medo de afastá-las. Se as preocupações do indivíduo relativas às conseqüências de expressar discordância são realistas (por ex., temores realistas de retribuição de um cônjuge abusivo), o comportamento não deve ser considerado uma evidência de Transtorno da Personalidade Dependente. Os indivíduos com este transtorno têm dificuldade em iniciar projetos ou fazer coisas de maneira independente (Critério 4). Eles carecem de autoconfiança e acreditam que precisam de auxílio para iniciar e realizar suas tarefas. Eles esperam que os outros "dêem a partida", por acreditarem que, via de regra, os outros sabem fazer melhor. [628]Estes indivíduos têm a convicção de serem incapazes de funcionar de modo independente e se apresentam como ineptos e carentes de constante auxílio. Entretanto, tendem a funcionar adequadamente quando recebem a garantia de que receberão supervisão e aprovação de outra pessoa. Eles podem ter medo de parecer ou de tornar-se mais competentes, por acreditar que isto levará ao abandono. Uma vez que confiam nos outros para a solução de seus problemas, freqüentemente não aprendem as habilidades de uma vida independente, desta forma perpetuando a dependência. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Dependente podem ir a extremos para obterem carinho e apoio, chegando ao ponto de se oferecerem para realizar tarefas desagradáveis, se este comportamento for capaz de trazer-lhes os cuidados de que necessitam (Critério 5). Eles dispõem-se a fazer as vontades dos outros, mesmo que as exigências sejam irracionais. Sua necessidade de manter um vínculo emocional importante freqüentemente resulta em relacionamentos desequilibrados ou distorcidos. Eles podem fazer sacrifícios extraordinários ou tolerar abuso verbal, físico ou sexual (cabe notar que este comportamento deve ser considerado evidência de Transtorno da Personalidade Dependente apenas quando for claramente estabelecido que o indivíduo não dispõem de outras opções). Os indivíduos com este transtorno sentem desconforto ou desamparo quando estão sozinhos, pelo medo exagerado de serem incapazes de cuidar de si próprios (Critério 6). Eles podem "ficar colados" em outras pessoas importantes em suas vidas apenas para não ficar sozinhos, mesmo que não tenham interesse ou envolvimento no que está acontecendo. Quando um relacionamento significativo termina (por ex., rompimento de um namoro; morte de um dos pais), os indivíduos com Transtorno da Personalidade Dependente podem sair urgentemente em busca de outro relacionamento que ofereça os cuidados e o apoio de que necessitam (Critério 7). A crença em sua incapacidade de funcionar na ausência de um relacionamento íntimo motiva estes indivíduos a se envolverem rápida e indiscriminadamente com outra pessoa. Os indivíduos com este transtorno em geral se preocupam com temores de que serão abandonados à própria sorte (Critério 8). Eles se vêem como tão dependentes dos conselhos e ajuda de outra pessoa, que se preocupam com um abandono da parte desta, mesmo quando não há justificativa para esses temores. Para serem considerados evidências deste critério, os temores devem ser excessivos e irrealistas. Por exemplo, um homem idoso com câncer que se muda para a casa de um filho para obter auxílio apresenta um comportamento dependente adequado, dadas as suas circunstâncias de vida.

Características e Transtornos Associados
          Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Dependente muitas vezes se caracterizam por pessimismo e insegurança, tendem a menosprezar suas capacidades e realizações e podem constantemente referir a si mesmos como "tolos". Eles tomam críticas e reprimendas como provas de sua inutilidade e perdem a autoconfiança. Eles podem procurar ser superprotegidos e dominados pelos outros. O funcionamento ocupacional pode ficar comprometido se exigir a iniciativa independente. Eles podem evitar posições de responsabilidade e ficar ansiosos quando existe a necessidade inadiável de tomar uma decisão. As relações sociais tendem a se limitar àquelas poucas pessoas das quais o indivíduo é dependente. Pode haver um maior risco de Transtornos do Humor, Transtornos de Ansiedade e Transtorno de Ajustamento. O Transtorno da Personalidade Dependente muitas vezes co-ocorre com outros Transtornos da Personalidade, especialmente Transtornos da Personalidade Borderline, Esquiva e Histriônica. Uma doença física crônica ou um Transtorno de Ansiedade de Separação na infância ou adolescência podem predispor o indivíduo ao desenvolvimento deste transtorno.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero
          O grau em que os comportamentos dependentes são considerados adequados varia substancialmente entre os diferentes grupos etários e sócio-culturais. Fatores etários e culturais precisam ser considerados na avaliação do limiar diagnóstico. O comportamento dependente deve ser considerado característico do transtorno apenas quando nitidamente excede as normas culturais do indivíduo ou reflete preocupações irrealistas. Uma ênfase na passividade, delicadeza e tratamento respeitoso é característica de algumas sociedades e pode ser interpretada erroneamente como traços de Transtorno da Personalidade Dependente. Da mesma forma, as sociedades podem apoiar e desencorajar de modo diferenciado o comportamento dependente em homens e mulheres. Este diagnóstico deve ser usado com grande cautela, se é que se aplica, em crianças e adolescentes, para os quais um comportamento dependente pode ser adequado em termos evolutivos. Em contextos clínicos, este transtorno é diagnosticado com maior freqüência em mulheres; entretanto, a taxa deste transtorno entre os sexos não difere significativamente da proporção geral do sexo feminino dentro do respectivo contexto clínico. Além disso, alguns estudos usando avaliações estruturadas relatam taxas similares de prevalência entre homens e mulheres.

Prevalência
          O Transtorno da Personalidade Dependente está entre os Transtornos da Personalidade mais freqüentemente relatados em clínicas de saúde mental.

Diagnóstico Diferencial
          O Transtorno da Personalidade Dependente deve ser diferenciado da dependência que surge como conseqüência de transtornos do Eixo I (por ex., Transtornos do Humor, Transtorno de Pânico e Agorafobia) e em decorrência de condições médicas gerais. O Transtorno da Personalidade Dependente tem um início precoce, um curso crônico e um padrão de comportamento que não ocorre exclusivamente durante um transtorno do Eixo I ou do Eixo III. Outros Transtornos da Personalidade podem ser confundidos com o Transtorno da Personalidade Dependente por terem certos aspectos em comum, de modo que é importante distinguir esses transtornos com base nas diferenças em seus aspectos característicos. Entretanto, se um indivíduo apresenta características de personalidade que satisfazem os critérios para um ou mais Transtornos da Personalidade além do Transtorno da Personalidade Dependente, todos podem ser diagnosticados. Embora muitos Transtornos da Personalidade se caracterizem por aspectos de dependência, o Transtorno da Personalidade Dependente pode ser diferenciado por seu comportamento predominantemente submisso, reativo e aderente. Tanto o Transtorno da Personalidade Dependente quanto o Transtorno da Personalidade Borderline caracterizam-se pelo medo do abandono; entretanto, o indivíduo com Transtorno da Personalidade Borderline reage ao abandono com sentimentos de vazio emocional, raiva e exigências, ao passo que o indivíduo com Transtorno da Personalidade Dependente reage com crescente humildade e submissão e busca urgentemente um relacionamento substituto, que lhe ofereça atenção e apoio. O Transtorno da Personalidade Borderline pode ainda ser distinguido do Transtorno da Personalidade Dependente por um padrão típico de relacionamentos instáveis e intensos. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Histriônica, como no Transtorno da Personalidade Dependente, têm uma forte necessidade de reasseguramento e aprovação, podendo parecer infantis e demasiadamente apegados. Entretanto, à diferença do Transtorno da Personalidade Dependente, que se caracteriza por uma auto-anulação e comportamento dócil, o Transtorno da Personalidade Histriônica caracteriza-se por uma exuberância gregária, com exigência ativa de atenção. Tanto o Transtorno da Personalidade Dependente quanto o Transtorno da Personalidade Esquiva caracterizam-se por sentimentos de inadequação, hipersensibilidade a críticas e necessidade de reasseguramento; contudo, os indivíduos com Transtorno da Personalidade Esquiva têm um medo tão grande da humilhação e rejeição, que se retraem até terem certeza de que serão aceitos. Em contrapardida, os indivíduos com Transtorno da Personalidade Dependente têm um padrão de busca e manutenção de conexões com outras pessoas que lhes são importantes, ao invés de evitarem e se absterem de relacionamentos. O Transtorno da Personalidade Dependente deve ser diferenciado de uma Alteração da Personalidade Devido a uma Condição Médica Geral, na qual os traços emergem devido aos efeitos diretos de uma condição médica geral sobre o sistema nervoso central. Ele também deve ser diferenciado de sintomas que podem desenvolver-se em associação com o uso crônico de substâncias (por ex., Transtorno Relacionado à Cocaína Sem Outra Especificação). Muitos indivíduos exibem traços de personalidade dependente, mas estes traços apenas constituem um Transtorno da Personalidade Dependente quando são inflexíveis, mal-adaptativos e persistentes e causam prejuízo funcional significativo ou sofrimento subjetivo.

Critérios Diagnósticos para F60.7 - 301.6 Transtorno da Personalidade Dependente

Uma necessidade invasiva e excessiva de ser cuidado, que leva a um comportamento submisso e aderente e a temores de separação, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, indicado por pelo menos cinco dos seguintes critérios:
(1) dificuldade em tomar decisões do dia-a-dia sem uma quantidade excessiva de conselhos e reasseguramento da parte de outras pessoas
(2) necessidade de que os outros assumam a responsabilidade pelas principais áreas de sua vida
(3) dificuldade em expressar discordância de outros, pelo medo de perder o apoio ou aprovação. Nota: Não incluir temores realistas de retaliação
(4) dificuldade em iniciar projetos ou fazer coisas por conta própria (em vista de uma falta de autoconfiança em seu julgamento ou capacidades, não por falta de motivação ou energia)
(5) vai a extremos para obter carinho e apoio de outros, a ponto de voluntariar-se para fazer coisas desagradáveis
(6) sente desconforto ou desamparo quando só, em razão de temores exagerados de ser incapaz de cuidar de si próprio
(7) busca urgentemente um novo relacionamento como fonte de carinho e amparo, quando um relacionamento íntimo é rompido
(8) preocupação irrealista com temores de ser abandonado à sua própria sorte.