Esquizofrenia e Transtornos Psicóticos

     DSM.IV

          Os transtornos do sono são organizados em quatro seções principais, de acordo com a suposta etiologia. Nesta página constam as patologias em azul, as demais estão nas páginas anteriores e posteriores.

1 - Transtornos Primários do Sono
1.1 - Dissonias
Insônia Primária
Hipersonia Primária
Narcolepsia
Transtorno do Sono Relacionado à Respiração
Transtorno do Ritmo Circadiano do Sono
Dissonia Sem Outra Especificação
Transtorno de Pesadelo
Transtorno de Terror Noturno
Dissonia Sem Outra Especificação
Transtorno de Sonambulismo
Parassonia Sem Outra Especificação
1.2 - Parassonias
2 - Transtorno do Sono Relacionado a Outro Transtorno Mental
Hipersonia Relacionada a Outro Transtorno Mental
Insônia Relacionada a Outro Transtorno Mental
3 - Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral
4 - Transtorno do Sono Induzido por Substância

F51.1 - 307.44 - Hipersonia Relacion. a Outro Transt. Mental

     DSM.IV

Características Diagnósticas
          A característica essencial da Insônia Relacionada a Outro Transtorno Mental e da Hipersonia Relacionada a Outro Transtorno Mental é a presença de insônia ou hipersonia considerada temporal e causalmente relacionada a outro transtorno mental. A Insônia ou Hipersonia diretamente decorrentes de uma substância não são incluídas aqui, sendo diagnosticadas como Transtorno do Sono Induzido por Substâncias. A Insônia Relacionada a Outro Transtorno Mental é caracterizada por uma queixa de dificuldade para adormecer, freqüentes despertares durante a noite ou uma sensação acentuada de sono não reparador que dura pelo menos 1 mês e está associada com fadiga diurna ou funcionamento diurno prejudicado (Critério A). A Hipersonia Relacionada a Outro Transtorno Mental é caracterizada por uma queixa de sono noturno prolongado ou episódios repetidos de sono durante o dia por pelo menos 1 mês (Critério A). Tanto na Insônia quanto na Hipersonia Relacionada a Outro Transtorno Mental, os sintomas de sono causam sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério B). A insônia ou a hipersonia não são melhor explicadas por outro Transtorno do Sono (por ex., Narcolepsia, Transtorno do Sono Relacionado à Respiração ou Parassonia), e a hipersonia não é melhor explicada por uma quantidade de sono inadequada (Critério D). O distúrbio do sono não deve ser decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (Critério E). Os distúrbios do sono são aspectos comuns de outros transtornos mentais. Um diagnóstico adicional de Insônia ou Hipersonia Relacionada a Outro Transtorno Mental só é feito quando o distúrbio do sono é uma queixa predominante, suficientemente severa para indicar uma atenção clínica independente (Critério C). Os indivíduos com este tipo de insônia ou hipersonia geralmente focalizam seu distúrbio do sono, excluindo os sintomas característicos do transtorno mental relacionado, cuja presença pode tornar-se perceptível apenas depois de um questionamento específico e persistente. Não raro, eles atribuem seus sintomas de transtorno mental ao fato de terem dormido mal. Muitos transtornos mentais podem, ocasionalmente, envolver insônia ou hipersonia como problemas predominantes. Os indivíduos com Transtorno Depressivo Maior freqüentemente se queixam de dificuldade para conciliar ou manter o sono ou de um despertar nas primeiras horas da manhã, com incapacidade de voltar a dormir. A Hipersonia Relacionada ao Transtorno do Humor está associada, mais freqüentemente, com Transtorno do Humor Bipolar, Episódio Mais Recente Depressivo, ou com um Episódio Depressivo Maior Com Características Atípicas. Os indivíduos com Transtorno de Ansiedade Generalizada freqüentemente relatam dificuldade para conciliar o sono, podendo despertar com ruminações ansiosas no meio da noite. Alguns indivíduos com Transtorno de Pânico têm Ataques de Pânico durante a noite, que podem levar à insônia. Uma insônia significativa freqüentemente é vista durante exacerbações da Esquizofrenia e outros Transtornos Psicóticos, mas raramente é a queixa principal. Outros transtornos mentais que podem estar relacionados à insônia incluem Transtornos de Ajustamento, Transtornos Somatoformes e Transtornos da Personalidade.

Procedimentos de Registro
          O nome do diagnóstico no Eixo I começa com o tipo de distúrbio do sono (insônia ou hipersonia), seguido pelo nome do transtorno específico do Eixo I ou do Eixo II ao qual está relacionado (por ex., 307.42 Insônia relacionada a Transtorno Depressivo Maior). O transtorno mental relacionado deve também ser codificado no Eixo I ou no Eixo II, conforme for adequado.

Achados laboratoriais associados
          Os achados polissonográficos característicos (mas não diagnósticos) no Episódio Depressivo Maior incluem:
1) perturbação da continuidade do sono, na forma de latência de sono prolongada, aumento da vigília intermitente e despertar nas primeiras horas da manhã;
2) redução dos estágios 3 e 4 do sono NREM, com um afastamento da atividade de ondas lentas a partir do primeiro período NREM;
3) latência diminuída do sono REM (isto é, menor duração do primeiro período NREM);
4) maior densidade REM (isto é, número de movimentos oculares durante o sono REM) e
5) maior duração do sono REM no início da noite. Um sono com anormalidades pode ser encontrado em 40-60% dos pacientes ambulatoriais e em até 90% dos pacientes internados com um Episódio Depressivo Maior. Evidências sugerem que a maior parte dessas anormalidades persiste após a remissão clínica e que podem preceder o começo do primeiro Episódio Depressivo Maior. Os achados polissonográficos nos Episódios Maníacos são similares àqueles encontrados nos Episódios Depressivos Maiores. Na Esquizofrenia, o sono REM mostra-se diminuído no começo do curso de uma exacerbação aguda, com um retorno gradual a valores normais com a melhora do estado clínico. A latência REM pode estar reduzida. O tempo total de sono com freqüência está severamente diminuído na Esquizofrenia, e o sono de ondas lentas tipicamente está reduzido durante as exacerbações. Os indivíduos com Transtorno de Pânico podem ter despertares paroxísticos ao ingressarem nos estágios 3 e 4 do sono NREM; esses despertares são acompanhados de taquicardia, aumento da freqüência respiratória e sintomas cognitivos e emocionais com Ataques de Pânico. A maior parte dos outros transtornos mentais produz padrões inespecíficos de distúrbios do sono (por ex., prolongamento da latência do sono ou despertares freqüentes).

Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas.
          Os indivíduos com Insônia ou Hipersonia Relacionada a Outro Transtorno Mental podem parecer cansados, exaustos ou tresnoitados durante o exame de rotina. As condições médicas gerais associadas a esses Transtornos do Sono são as mesmas associadas com o transtorno mental básico.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero
          Em algumas culturas, as queixas relativas ao sono podem ser relativamente menos estigmatizantes do que os transtornos mentais. Portanto, os indivíduos de alguns contextos culturais podem estar mais propensos a apresentarem-se com queixas de insônia ou hipersonia, ao invés de outros sintomas (por ex., depressão, ansiedade). Crianças e adolescentes com Transtorno Depressivo Maior geralmente apresentam menor perturbação subjetiva e menos alterações polissonográficas do que adultos mais velhos. Em geral, a hipersonia é um aspecto mais comum dos Transtornos Depressivos em adolescentes e adultos jovens, ao passo que a insônia é mais comum em adultos mais velhos. Os Transtornos do Sono Relacionados a Outro Transtorno Mental são mais prevalentes em mulheres do que em homens, o que provavelmente se relaciona com a maior prevalência dos Transtornos do Humor e de Ansiedade em mulheres, mais do que a qualquer diferença particular na suscetibilidade a problemas de sono.

Prevalência
          Problemas com o sono são extremamente comuns em todos os tipos de transtornos mentais, mas não existem estimativas precisas da porcentagem de indivíduos que se apresentam primariamente por causa de um distúrbio do sono. Insônia Relacionada a Outro Transtorno Mental é o diagnóstico mais freqüente (35-50%) entre os indivíduos que se apresentam em centros para transtornos do sono, para avaliação de insônia crônica. Hipersonia Relacionada a Outro Transtorno Mental é um diagnóstico muito menos freqüente (menos de 5%) entre os indivíduos avaliados para hipersonia em centros para transtornos do sono.

Curso
          O curso dos Transtornos do Sono Relacionados a Outro Transtorno Mental geralmente segue o curso do próprio transtorno mental básico. O distúrbio do sono pode ser um dos primeiros sintomas em indivíduos que depois desenvolvem um transtorno mental associado. Os sintomas de insônia ou hipersonia em geral flutuam consideravelmente com o tempo. Em muitos indivíduos com depressão, particularmente aqueles tratados com medicamentos, o distúrbio do sono pode melhorar rapidamente, com freqüência antes de outros sintomas do transtorno mental básico. Por outro lado, outros indivíduos têm insônia persistente ou intermitente mesmo após a remissão dos demais sintomas de seu Transtorno Depressivo Maior. Os indivíduos com Transtorno Bipolar com freqüência têm sintomas definidos relacionados ao sono, dependendo da natureza do episódio atual. Durante Episódios Maníacos, os indivíduos experimentam hipossonia, embora raramente se queixem de sua incapacidade de dormir. Por outro lado, esses indivíduos podem ter um acentuado sofrimento por hipersonia, durante Episódios Depressivos Maiores. O sono dos indivíduos com Transtornos Psicóticos em geral piora consideravelmente no início do curso de uma exacerbação aguda, mas depois ocorre uma melhora com o esbatimento dos sintomas psicóticos.

Diagnóstico Diferencial
          A Insônia ou a Hipersonia Relacionada a Outro Transtorno Mental não devem ser diagnosticadas em qualquer indivíduo com um transtorno mental que também tenha sintomas relacionados ao sono. Um diagnóstico de Insônia ou Hipersonia Relacionada a Outro Transtorno Mental só deve ser feito quando os sintomas de sono são severos e representam um foco independente de atenção clínica. Nenhum diagnóstico independente de transtorno do sono é indicado para a maioria dos indivíduos com Transtorno Depressivo Maior que relatam dificuldades para conciliar ou manter o sono durante a noite. Entretanto, se a queixa principal do indivíduo é de distúrbio do sono ou se a insônia é desproporcional em relação aos demais sintomas, então pode ser indicado um diagnóstico adicional de Insônia Relacionada a Outro Transtorno Mental. A diferenciação entre Insônia Primária ou Hipersonia Primária e Insônia ou Hipersonia Relacionada a Outro Transtorno Mental pode ser especialmente difícil em indivíduos que apresentam tanto um distúrbio do sono clinicamente significativo quanto outros sintomas de um transtorno mental. O diagnóstico de Insônia ou Hipersonia Relacionada a Outro Transtorno Mental fundamenta-se em três julgamentos. Em primeiro lugar, a insônia ou hipersonia deve ser considerada atribuível ao transtorno mental (por ex., a insônia ou hipersonia ocorre exclusivamente durante o transtorno mental). Em segundo lugar, a insônia ou hipersonia deve ser a queixa predominante e ser suficientemente severa para indicar uma atenção clínica independente. Em terceiro lugar, a apresentação sintomática deve satisfazer todos os critérios para um outro transtorno mental. Um diagnóstico de Insônia Primária ou Hipersonia Primária aplica-se quando (como freqüentemente ocorre) a insônia ou a hipersonia é acompanhada de sintomas (por ex., ansiedade, humor deprimido) que não satisfazem os critérios para um transtorno mental específico. Um diagnóstico de Insônia Primária também se aplica a indivíduos com insônia crônica que posteriormente desenvolvem um Transtorno do Humor ou um Transtorno de Ansiedade. Se os sintomas de insônia ou hipersonia persistem muito depois que os demais sintomas do outro transtorno mental apresentaram remissão completa, o diagnóstico deve ser mudado de Insônia ou Hipersonia Relacionada a Outro Transtorno Mental para Insônia Primária ou Hipersonia Primária. O diagnóstico de Insônia ou Hipersonia Relacionada a Outro Transtorno Mental não é feito se a apresentação é melhor explicada por outro Transtorno do Sono (por ex., Narcolepsia, Transtorno do Sono Relacionado à Respiração ou Parassonia). A Insônia ou Hipersonia Relacionada a Outro Transtorno Mental deve ser diferenciada de um Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral. O diagnóstico é Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral quando o distúrbio do sono é considerado conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral específica (por ex., feocromocitoma, hipertiroidismo). Esta determinação fundamenta-se na história, achados laboratoriais ou exame físico, para uma discussão adicional). Um [566]Transtorno do Sono Induzido por Substância é distinguido da Insônia ou Hipersonia Relacionada a Outro Transtorno Mental pelo fato de que uma substância (isto é, droga de abuso, medicamento) supostamente está, em termos etiológicos, relacionada com o distúrbio do sono, para uma discussão adicional). Por exemplo, a insônia que ocorre apenas no contexto de pesado consumo de café seria diagnosticada como Transtorno do Sono Induzido por Cafeína, Tipo Insônia. Os Transtornos do Sono Relacionados a Outro Transtorno Mental devem ser diferenciados de padrões normais de sono, bem como de outros Transtornos do Sono. Embora queixas de insônia ou hipersonia ocasional sejam comuns na população geral, elas geralmente não são acompanhadas de outros sinais e sintomas de transtorno mental. Distúrbios temporários do sono são reações comuns a acontecimentos estressantes da vida e geralmente não indicam um diagnóstico. Um diagnóstico separado de Insônia ou Hipersonia Relacionada a Transtorno de Ajustamento deve ser considerado apenas quando o distúrbio no sono é particularmente severo e prolongado. Relacionado com a Classificação Internacional de Distúrbios do Sono A Classificação Internacional de Distúrbios do Sono (CIDS) inclui diagnósticos análogos para Transtornos do Sono Relacionados a Outro Transtorno Mental e relaciona especificamente Psicoses, Transtornos do Humor, Transtornos de Ansiedade, Transtorno de Pânico e Alcoolismo..

Critérios Diagnósticos para F51.0 - 307.42 Insônia Relacionada a...
[Indicar o transtorno do Eixo I ou Eixo II]

A. A queixa predominante é de dificuldade para iniciar ou manter o sono, ou sono não reparador, por pelo menos 1 mês, associada com fadiga ou funcionamento prejudicado durante o dia.

B. O distúrbio do sono (ou seqüelas diurnas) causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

C. Considera-se que a insônia esteja relacionada a outro transtorno do Eixo I ou do Eixo II (por ex., Transtorno Depressivo Maior, Transtorno de Ansiedade Generalizada, Transtorno de Ajustamento com Ansiedade), mas é suficientemente severa para indicar uma atenção clínica independente.

D. O distúrbio não é melhor explicado por outro Transtorno do Sono (por ex., Narcolepsia, Transtorno do Sono Relacionado à Respiração, Parassonia).

E. O distúrbio não é decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral.

 

Critérios Diagnósticos para F51.1 - 307.44 Hipersonia Relacionada a...
[Indicar o transtorno do Eixo I ou Eixo II]

A. A queixa predominante é de sonolência excessiva por pelo menos 1 mês, evidenciada por episódios prolongados de sono ou episódios de sono diurno que ocorrem quase que diariamente.

B. A sonolência excessiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

C. Considera-se que a hipersonia esteja relacionada a outro transtorno do Eixo I ou do Eixo II (por ex., Transtorno Depressivo Maior, Transtorno Distímico), mas é suficientemente severa para indicar uma atenção clínica independente.

D. O distúrbio não é melhor explicado por outro Transtorno do Sono (por ex., Narcolepsia, Transtorno do Sono Relacionado à Respiração, Parassonia) ou por uma quantidade inadequada de sono.

E. O distúrbio não é decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral.

 

G47.x - 780.xx Transt. Sono Devido a Condição Médica Geral

     DSM.IV

Características Diagnósticas
          A característica essencial do Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral é um distúrbio proeminente no sono suficientemente severo para indicar uma atenção clínica independente (Critério A) e devido a uma condição médica geral. Os sintomas podem incluir insônia, hipersonia, uma Parassonia ou alguma combinação destas condições. Deve haver evidências a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais, de que o distúrbio do sono é conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral (Critério B). O distúrbio não é melhor explicado por outro transtorno mental, como Transtorno de Ajustamento, no qual o estressor é representado por uma condição médica geral grave (Critério C). O diagnóstico não é feito se o distúrbio do sono ocorre exclusivamente durante o curso de um delirium (Critério D). Por convenção, os distúrbios do sono decorrentes de um Transtorno do Sono Relacionado à Respiração (por ex., apnéia do sono) ou Narcolepsia não são incluídos nesta categoria (critério E). Os sintomas relacionados ao sono devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério F). Ao determinar se o distúrbio do sono se deve a uma condição médica geral, o clínico deve, em primeiro lugar, constatar a presença desta condição. Além disso, deve certificar-se de que o distúrbio do sono está etiologicamente relacionado à condição médica geral através de um mecanismo fisiológico. Uma avaliação atenta e abrangente de múltiplos fatores é necessária para este julgamento. Embora não existam diretrizes infalíveis para determinar o caráter etiológico do relacionamento entre a perturbação do sono e a condição médica geral, diversas considerações oferecem alguma orientação nesta área. Uma delas é a presença de uma associação temporal entre o início, a exacerbação ou remissão da condição médica geral e o distúrbio do sono. Uma segunda consideração é a presença de características atípicas de Transtornos primários do Sono (por ex., idade de início ou curso atípicos ou ausência de história familiar). Evidências da literatura sugerindo a possível existência de uma associação direta entre a condição médica geral em questão e o desenvolvimento de um distúrbio do sono podem oferecer um contexto útil na avaliação de determinada situação. Além disso, o clínico deve também julgar que o distúrbio não é melhor explicado por um Transtorno do Sono primário, um Transtorno do Sono Induzido por Substância, ou por outros transtornos mentais primários (por ex., Transtorno de Ajustamento). Esta determinação é explicada em maiores detalhes na seção "Transtornos Mentais Devido a uma Condição Médica Geral".

Subtipos
          Os subtipos relacionados abaixo podem ser usados para indicar a apresentação sintomática predominante. O quadro clínico do Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral específico pode assemelhar-se ao do Transtorno do Sono primário análogo. Entretanto, nem todos os critérios para o Transtorno do Sono primário análogo precisam ser satisfeitos para fazer um diagnóstico de Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral.
G47.0 - Tipo Insônia. Este subtipo refere-se a uma queixa caracterizada principalmente por dificuldade em conciliar ou manter o sono ou uma sensação de que o sono não é reparador.
G47.1 - Tipo Hipersonia. Este subtipo é usado quando a queixa predominante é de sono noturno excessivamente prolongado ou sonolência excessiva durante as horas de vigília.
G47.8 - Tipo Parassonia. Este subtipo refere-se a um distúrbio do sono caracterizado principalmente por eventos comportamentais anormais que ocorrem em associação com o sono ou transições do sono.
G47.8 - Tipo Misto. Este subtipo deve ser usado para designar um problema de sono devido a uma condição médica geral, caracterizado por múltiplos sintomas do sono, sem predomínio nítido de nenhum deles.

Procedimentos de Registro
          Ao registrar o diagnóstico de Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral, o clínico deve anotar, no Eixo I, a fenomenologia específica do distúrbio, incluindo o subtipo apropriado e a condição médica geral específica supostamente causadora do distúrbio (por ex., 780.52 Transtorno do Sono Devido à Tirotoxicose, Tipo Insônia). O código da CID-9-MC para a condição médica geral também deve ser anotado no Eixo III (por ex., 242.9 tirotoxicose) (ver Apêndice G, para uma lista de códigos diagnósticos selecionados da CID-9-MC para condições médicas gerais).

Características e Transtornos Associados
          Achados laboratoriais associados. Os achados laboratoriais são consistentes com a condição médica geral básica. Não existem achados polissonográficos específicos a todo o grupo de Transtornos do Sono Devido a uma Condição Médica Geral. A maioria das condições médicas gerais causa uma redução da duração total do sono, um aumento dos despertares, uma diminuição do sono de ondas lentas e (menos consistentemente) uma redução do sono REM ou da densidade REM. Algumas condições médicas produzem achados polissonográficos mais específicos. Por exemplo, os indivíduos com síndrome de fibromialgia apresentam queixas de sono não reparador e com freqüência têm um padrão distinto de atividade EEG alfa durante o sono NREM. As convulsões relacionadas ao sono resultam em descargas EEG específicas, consistentes com o tipo de crise subjacente.

Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas
          Os indivíduos com Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral têm, previsivelmente, os mesmos achados físicos típicos da condição médica geral básica. Os distúrbios do sono podem decorrer de uma variedade de condições médicas e neurológicas, incluindo (mas não se limitando a) doenças neurológicas degenerativas (por ex., doença de Parkinson, doença de Huntington), doença cerebrovascular (por ex., insônia após lesões vasculares do tronco cerebral superior), condições endócrinas (por ex., hipo e hipertiroidismo, hipo e hiperadrenocorticismo), infecções virais e bacterianas (por ex., hipersonia relacionada à encefalite viral), tosse relacionada a doenças pulmonares outras que não condições respiratórias relacionadas ao sono (por ex., bronquite crônica) e dor por doença músculo-esquelética (por ex., artrite reumatóide, fibromialgia).

Diagnóstico Diferencial
          O Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral deve ser diferenciado de perturbações esperadas nos padrões de sono, Transtornos primários do Sono, Transtornos do Sono Relacionados a Outro Transtorno Mental e Transtornos do Sono Induzidos por Substâncias. Muitos indivíduos experimentam uma perturbação do sono durante o curso de uma condição médica geral ou neurológica. Na maioria dos casos, essas queixas não merecem um diagnóstico adicional de Transtorno do Sono. Um diagnóstico de Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral deve ser reservado para os casos nos quais o distúrbio do sono é um aspecto clínico muito proeminente, sintomas atípicos estão presentes, ou o sintoma causa sofrimento ou prejuízo que exige tratamento para este o distúrbio. Os Transtornos do Sono Devido a uma Condição Médica Geral caracterizam-se por sintomas similares àqueles de Transtornos primários do Sono. O diagnóstico diferencial repousa não nos sintomas específicos, mas na presença ou ausência de uma condição médica considerada etiologicamente relacionada à queixa quanto ao sono. Nos casos específicos de Narcolepsia e Transtorno do Sono Relacionado à Respiração, presume-se que a etiologia básica do distúrbio do sono seja uma condição médica geral. Entretanto, nesses dois exemplos específicos, a condição médica geral não existe independentemente dos sintomas de sono, razão pela qual esses dois transtornos são incluídos na seção "Transtornos Primários do Sono". A diferenciação entre um Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral e um Transtorno do Sono Induzido por Substância pode ser muito difícil. Em muitos casos, os indivíduos com uma condição médica geral significativa freqüentemente tomam medicamentos para esta condição; esses medicamentos, por sua vez, podem causar sintomas relacionados ao sono. Por exemplo, um indivíduo pode ter uma perturbação do sono relacionada à asma. Entretanto, este indivíduo pode ser tratado com preparações de teofilina, que em alguns casos podem causar distúrbios do sono. A diferenciação entre um Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral e um Transtorno do Sono Induzido por Substância freqüentemente repousa na cronologia, resposta ao tratamento ou descontinuação de medicamentos e curso longitudinal. Em alguns casos, podem ser apropriados os diagnósticos concomitantes de Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral e Transtorno do Sono Induzido por Substância. Em casos nos quais existe a suspeita de que uma droga de abuso é a causa para o Transtorno do Sono, um exame de urina ou de sangue pode ajudar a diferenciar este problema de um Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral. Se o clínico não conseguir determinar se o distúrbio do sono é primário, relacionado a outro transtorno mental, devido a uma condição médica geral ou induzido por uma substância, então se aplica o diagnóstico de Dissonia ou Parassonia Sem Outra Especificação. Relacionamento com a Classificação Internacional de Distúrbios do Sono A Classificação Internacional de Distúrbios do Sono (CIDS) contém a seção geral "Transtornos Médico/Psiquiátricos do Sono". Diagnósticos específicos são apresentados para Transtornos do Sono associados com transtornos neurológicos (apresentando 7 exemplos). Embora apenas 14 transtornos médico/neurológicos sejam especificamente arrolados na CIDS, o clínico pode diagnosticar um Transtorno do Sono associado com qualquer outro transtorno médico simplesmente utilizando os códigos apropriados da CID-9-MC.

Critérios Diagnósticos para G47.x - 780.xx Transtorno do Sono Devido a...
[Indicar a Condição Médica Geral]

A. Um distúrbio proeminente do sono suficientemente severo para indicar uma atenção clínica independente.

B. Existem evidências, a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais, de que o distúrbio do sono é a conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral.

C. O distúrbio não é melhor explicado por outro transtorno mental (por ex., Transtorno de Ajustamento no qual o estressor é representado por uma doença médica grave).

D. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante o curso de um delirium.

E. O distúrbio não satisfaz os critérios para Transtorno do Sono Relacionado à Respiração ou Narcolepsia.

F. O distúrbio do sono causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

Especificar tipo:
.0 - .52 Tipo Insônia: se o distúrbio do sono predominante é insônia.
.1 - .54 Tipo Hipersonia: se o distúrbio do sono predominante é hipersonia.
.8 - .59 Tipo Parassonia: se o distúrbio do sono predominante é uma parassonia.
.8 - .59 Tipo Misto: se mais de um distúrbio do sono está presente, sem predomínio de nenhum deles.
Nota para a codificação: Incluir o nome da condição médica geral no Eixo I (por ex., 780.52 Transtorno Devido à Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, Tipo Insônia; codificar também a condição médica geral no Eixo III (ver Apêndice G para códigos).

 

Transtorno do Sono Induzido por Substância

    DSM.IV

 

Características Diagnósticas
          A característica essencial do Transtorno do Sono Induzido por Substância é um distúrbio do sono proeminente suficientemente severo para indicar uma atenção clínica independente (Critério A) e considerado decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (isto é, droga de abuso, medicamento ou exposição a uma toxina) (Critério B). Dependendo da substância envolvida, um dentre quatro tipos de distúrbio do sono pode ser anotado. Os Tipos Insônia e Hipersonia são os mais comuns, sendo o Tipo Parassonia visto com menor freqüência. Um Tipo Misto também pode ser anotado quando mais de um tipo de distúrbio do sono estiver presente, sem predomínio de nenhum deles. O distúrbio não deve ser melhor explicado por um transtorno mental (por ex., outro Transtorno do Sono) não induzido por substância (Critério C). O diagnóstico não é feito se o distúrbio do sono ocorre apenas durante o curso de um delirium (Critério D). Os sintomas devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério E). Este diagnóstico somente deve ser feito ao invés de um diagnóstico de Intoxicação com Substância ou Abstinência de Substância, quando os sintomas excedem aqueles habitualmente associados com a síndrome de intoxicação ou abstinência e quando os sintomas são suficientemente severos para indicarem uma atenção clínica independente. Um Transtorno do Sono Induzido por Substância é diferenciado de um Transtorno Primário do Sono e de uma Insônia ou Hipersonia Relacionada a Outro Transtorno Mental pela consideração do início e do curso. Para drogas de abuso, deve haver evidências de intoxicação ou abstinência, a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais. O Transtorno do Sono Induzido por Substância surge apenas em associação com estados de intoxicação ou abstinência, ao passo que os Transtornos primários do Sono podem preceder o início do uso da substância ou ocorrer durante períodos de abstinência prolongada. Uma vez que o estado de abstinência de algumas substâncias (por ex., alguns benzodiazepínicos) pode ser relativamente prolongado, o início do distúrbio do sono pode ocorrer até 4 semanas após a cessação do uso da substância. Outro aspecto a ser considerado é a presença de características atípicas de Transtornos primários do Sono (por ex., idade de início ou curso atípicos). Em contraste, os fatores que sugerem que o distúrbio do sono é melhor explicado por um Transtorno primário do Sono incluem persistência do distúrbio do sono por mais de 4 semanas após o término da intoxicação ou abstinência aguda; desenvolvimento de sintomas substancialmente excessivos aos que seriam esperados, tendo em vista o tipo, a quantidade ou a duração do uso da substância; ou uma história prévia de Transtorno primário do Sono.

Subtipos e Especificadores
          Os subtipos relacionados adiante podem ser usados para indicar a apresentação sintomática predominante. O quadro clínico de cada Transtorno do Sono Induzido por Substância específico pode assemelhar-se ao do Transtorno do Sono primário análogo. Entretanto, nem todos os critérios para o Transtorno do Sono primário análogo precisam ser satisfeitos, para fazer um diagnóstico de Transtorno do Sono Induzido por Substância. Tipo Insônia. Este subtipo refere-se a uma queixa relacionada ao sono caracterizada, principalmente, por uma dificuldade em conciliar ou manter o sono ou uma sensação de que o sono não é reparador.
Tipo Hipersonia. Este subtipo é usado quando a queixa predominante é de sono noturno excessivamente prolongado ou sonolência excessiva durante as horas de vigília.
Tipo Parassonia. Este subtipo refere-se a um distúrbio do sono caracterizado principalmente por eventos comportamentais anormais que ocorrem em associação com o sono ou transições sono-vigília.
Tipo Misto. Este subtipo deve ser usado para designar um problema de sono induzido por substância, caracterizado por múltiplos tipos de sintomas do sono, sem predomínio nítido de nenhum deles. O contexto de desenvolvimento dos sintomas do sono pode ser indicado pelo uso dos seguintes especificadores:
Com Início Durante Intoxicação. Este especificador deve ser usado se são satisfeitos os critérios para intoxicação com a substância e se os sintomas se desenvolvem durante a síndrome de intoxicação.
Com Início Durante Abstinência. Este especificador deve ser usado se são satisfeitos os critérios para abstinência da substância e se os sintomas se desenvolvem durante ou logo após uma síndrome de abstinência.

Procedimentos de Registro
          O nome do Transtorno do Sono Induzido por Substância inclui a substância específica (por ex., álcool, metilfenidato, tiroxina) presumivelmente causadora do distúrbio do sono. O código diagnóstico é selecionado a partir da lista de classes de substâncias oferecida no conjunto de critérios para Transtorno do Sono Induzido por Substância. Para substâncias que não se enquadram em qualquer uma das classes relacionadas (por ex., tiroxina), o código para "Outra Substância" deve ser usado. Além disso, para medicamentos prescritos em doses terapêuticas, o medicamento específico pode ser indicado listando-se o código E apropriado (ver Apêndice G). O nome do transtorno (por ex., Transtorno do Sono Induzido por Cafeína) é seguido pelo subtipo que indica a apresentação sintomática predominante e pelo especificador que indica o contexto no qual os sintomas se desenvolveram (por ex., 292.89 Transtorno do Sono Induzido por Cafeína, Tipo Insônia, Com Início Durante Intoxicação). Quando mais de uma substância supostamente exercem um papel significativo no desenvolvimento do distúrbio do sono, cada uma delas deve ser listada em separado (por ex., 292.89 Transtorno do Sono Induzido por Cocaína, Tipo Insônia, Com Início Durante Intoxicação; 291.8 Transtorno do Sono Induzido por Álcool, Tipo Insônia, Com Início Durante Abstinência). Se uma substância supostamente é o fator etiológico, mas a substância ou classe de substâncias específica é desconhecida, pode-se usar a categoria 292.89 Transtorno do Sono Induzido por Substância Desconhecida.

Substâncias Específicas
          O Transtorno do Sono Induzido por Substâncias ocorre com maior freqüência durante a intoxicação com as seguintes classes de substâncias: álcool; anfetaminas e substâncias correlatas; cafeína; cocaína; opióides; sedativos, hipnóticos e ansiolíticos. Distúrbios do sono também são vistos, com menor freqüência, com o uso de outros tipos de substâncias. O Transtorno do Sono Induzido por Substância também pode ocorrer em associação com a abstinência das seguintes classes de substâncias: álcool; anfetamina e estimulantes correlatos; cocaína; opióides; sedativos, hipnóticos e ansiolíticos. Cada um dos Transtornos do Sono Induzidos por Substância produz padrões de EEG do sono associados com o transtorno, que, no entanto, não podem ser considerados diagnósticos deste. O perfil de EEG do sono para cada substância está relacionado, além disso, ao estágio do uso, quer se trate de intoxicação, uso crônico ou abstinência após a descontinuação da substância.
Álcool. O Transtorno do Sono Induzido por Álcool tipicamente ocorre no Tipo Insônia. Durante a intoxicação aguda, o álcool tipicamente produz um efeito sedativo imediato, com maior sonolência e redução da vigília por 3-4 horas. Isso se acompanha de um aumento do sono NREM e de uma redução do sono REM, dos estágios 3 e 4 durante estudos de EEG. Após esses efeitos iniciais, o indivíduo apresenta maior vigília, sono inquieto e, freqüentemente, sonhos vívidos e carregados de ansiedade pelo período restante de sono. Os estudos de EEG de sono mostram que, na segunda metade do sono, após a ingestão de álcool, há uma redução dos estágios 3 e 4 do sono, maior vigília e aumento do sono REM. O álcool pode agravar um Transtorno do Sono Relacionado à Respiração pelo aumento do número de eventos de apnéia obstrutiva. Com a continuidade do uso habitual, o álcool continua mostrando um efeito sedativo de curta duração por algumas horas, seguido de uma perturbação da continuidade do sono por algumas horas. Durante a Abstinência de Álcool, o sono é amplamente perturbado. O indivíduo tem tipicamente uma extrema perturbação da continuidade do sono, acompanhada de um aumento da quantidade e intensidade do sono REM. Isso freqüentemente se acompanha de um aumento de sonhos vívidos e, no exemplo mais extremo, constitui parte do Delirium por Abstinência de Álcool. Após a abstinência aguda, os indivíduos que fizeram uso de álcool de um modo crônico podem continuar queixando-se de um sono leve e fragmentado, por semanas ou até por anos. Os estudos de EEG do sono, nesses casos, confirmam um déficit persistente no sono de ondas lentas e um distúrbio persistente na continuidade do sono.
Anfetaminas e estimulantes correlatos. O Transtorno do Sono Induzido por Anfetamina é caracterizado por insônia durante a intoxicação e por hipersonia durante a abstinência. Durante o período de intoxicação aguda, a anfetamina reduz a quantidade total de sono, aumenta as perturbações na latência e continuidade do sono, aumenta os movimentos corporais e diminui o sono REM. O sono de ondas lentas tende a ser reduzido. Durante a abstinência do uso crônico de anfetaminas, os indivíduos tipicamente experimentam hipersonia, com duração prolongada do sono noturno e sonolência excessiva durante o dia. O sono REM e o de ondas lentas podem apresentar um rebote para valores acima dos basais. Os Testes Múltiplos de Latência do Sono (MSLTs) podem demonstrar um aumento da sonolência diurna também durante a fase de abstinência.
Cafeína. O Transtorno do Sono Induzido por Cafeína tipicamente produz insônia, embora alguns indivíduos apresentem queixas de hipersonia e sonolência diurna relacionadas à abstinência. A cafeína exerce um efeito dose-dependente, com doses maiores provocando vigília e diminuição na continuidade do sono. A polissonografia pode mostrar uma latência de sono prolongada, maior vigília e diminuição do sono de ondas lentas. Não há descrições de efeitos consistentes sobre o sono REM. A abstinência abrupta do uso crônico de cafeína pode produzir hipersonia. Alguns indivíduos podem também experimentar hipersonia entre doses diurnas de cafeína, à medida que decresce o efeito estimulante imediato.
Cocaína. Como ocorre com outros estimulantes, a cocaína tipicamente produz insônia durante a intoxicação aguda e hipersonia durante a abstinência. Durante a intoxicação aguda, a quantidade total de sono pode ser drasticamente reduzida, com breves surtos de sono muito perturbado. Por outro lado, a abstinência após uma farra de cocaína em geral está associada com um sono de duração extremamente prolongada.
Opióides. Durante o uso agudo a curto prazo, os opióides tipicamente produzem um aumento na sonolência e na profundidade subjetiva do sono. O sono REM é tipicamente reduzido pela administração aguda de opióides, com pouca alteração geral na vigília e no tempo total de sono. Com a administração continuada, a maioria dos indivíduos adquire tolerância aos efeitos sedativos dos opióides e pode começar a apresentar queixas de insônia. Esta se reflete por maior vigília e tempo diminuído de sono em estudos polissonográficos. A abstinência de opióides é tipicamente acompanhada por queixas de hipersonia, embora poucos estudos objetivos tenham documentado este achado.
Sedativos, hipnóticos e ansiolíticos. As drogas desta classe (por ex., barbitúricos, benzodiazepínicos, meprobamato, glutetimida e metiprilon) têm efeitos similares, mas não idênticos, sobre o sono. As diferenças na duração da ação e meia-vida podem afetar as queixas quanto ao sono e as medições objetivas deste. Em geral, os barbitúricos e as drogas não-barbitúricas e não-benzodiazepínicas mais antigas produzem tolerância, dependência e severa abstinência mais consistentemente, mas esses fenômenos podem ser notados também com benzodiazepínicos. Durante a intoxicação aguda, as drogas sedativo-hipnóticas produzem o aumento esperado na sonolência e diminuição do estado de alerta. Os estudos polissonográficos confirmam esses efeitos subjetivos durante a administração aguda, bem como uma diminuição do sono REM e um aumento da atividade de fusos de sono. O uso crônico (particularmente de barbitúricos e de drogas mais antigas não-barbitúricas e não-benzodiazepínicas) pode causar tolerância, com o resultante retorno da insônia. Se o indivíduo, então, aumenta a dose, pode ocorrer hipersonia diurna. As drogas sedativo-hipnóticas podem agravar um Transtorno do Sono Relacionado à Respiração, mediante um aumento na freqüência e gravidade dos eventos de apnéia obstrutiva do sono. A descontinuação abrupta do uso de sedativo-hipnóticos pode provocar insônia por abstinência. Além de menor duração do sono, a abstinência pode produzir maior ansiedade, tremores e ataxia. Os barbitúricos e as drogas não-barbitúricas e não-benzodiazepínicas mais antigas também estão associadas com uma alta incidência de convulsões por abstinência, que são observadas com uma freqüência muito menor com os benzodiazepínicos. Tipicamente, as drogas sedativo-hipnóticas de curta ação estão mais propensas a produzir queixas de insônia por abstinência, enquanto aquelas de ação mais prolongada estão associadas, mais freqüentemente, com hipersonia diurna durante o uso ativo. Entretanto, qualquer sedativo-hipnótico é capaz de causar sedação diurna ou insônia por abstinência. A abstinência de agentes sedativo-hipnóticos pode ser confirmada por estudos polissonográficos, que mostram um sono de duração reduzida, maior perturbação do sono e "rebote" do sono REM.
Outras substâncias. Outras substâncias podem produzir distúrbios do sono. Exemplos comuns incluem medicamentos que afetam os sistemas nervoso central ou autônomo (incluindo agonistas e antagonistas adrenérgicos, agonistas e antagonistas dopamínicos, agonistas e antagonistas colinérgicos, agonistas e antagonistas serotonérgicos, anti-histamínicos e corticosteróides). Clinicamente, esses medicamentos são prescritos para o controle da hipertensão e de arritmias cardíacas, doença pulmonar obstrutiva, problemas de motilidade gastrintestinal ou processos inflamatórios.

Diagnóstico Diferencial
          Distúrbios do sono são encontrados habitualmente no contexto de Intoxicação com Substância ou Abstinência de Substância. Um diagnóstico de Transtorno do Sono Induzido por Substância somente deve ser feito, ao invés de um diagnóstico de Intoxicação com Substância ou Abstinência de Substância, quando o distúrbio do sono é considerado excessivo àquele habitualmente associado com a síndrome de intoxicação ou abstinência e quando o distúrbio é suficientemente severo para indicar uma atenção clínica independente. A insônia, por exemplo, é um aspecto característico da Abstinência de Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos. Um diagnóstico de Transtorno do Sono Induzido por Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos deve ser feito, ao invés de Abstinência de Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos, somente se a insônia é mais severa do que aquela habitualmente encontrada na Abstinência de Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos e se exige atenção e tratamento independentes. Se o distúrbio do sono induzido por substância ocorre exclusivamente durante o curso de um delirium, ele é considerado um aspecto associado do delirium, não sendo diagnosticado separadamente. Nas apresentações induzidas por substâncias que contêm um misto de diferentes tipos de sintomas (por ex., do sono, de humor e de ansiedade), o tipo específico de Transtorno do Sono Induzido por Substância a ser diagnosticado depende do tipo de sintomas predominantes no quadro clínico. Um Transtorno do Sono Induzido por Substância distingue-se de um Transtorno primário do Sono e da Insônia ou Hipersonia Relacionada a Outro Transtorno Mental porque se supõe que uma substância está etiologicamente relacionada aos sintomas. Um Transtorno do Sono Induzido por Substância devido a um tratamento prescrito para um transtorno mental ou uma condição médica geral deve ter seu início enquanto a pessoa está tomando o medicamento (ou durante a abstinência, se existir uma síndrome de abstinência associada com o medicamento). Uma vez que o tratamento seja descontinuado, o distúrbio do sono geralmente apresenta remissão em questão de dias ou semanas (dependendo da meia-vida da substância e da presença de uma síndrome de abstinência). Se os sintomas persistem além de 4 semanas, outras causas para o distúrbio do sono devem ser consideradas. Não raro, os indivíduos com um Transtorno do Sono primário usam medicamentos ou drogas de abuso para o alívio de seus sintomas. Se o clínico considera que a substância está desempenhando um papel significativo na exacerbação do distúrbio do sono, um diagnóstico adicional de Transtorno do Sono Induzido por Substância pode ser indicado. Um Transtorno do Sono Induzido por Substância e um Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral também podem ser difíceis de distinguir. Ambos podem produzir sintomas similares de insônia, hipersonia ou (mais raramente) Parassonia. Além disso, muitos indivíduos com uma condição médica geral que causa uma queixa de sono são tratados com medicamentos que podem também causar distúrbios do sono. A cronologia dos sintomas é o fator mais importante na distinção entre essas duas causas de distúrbios do sono. Por exemplo, um distúrbio do sono que claramente precedeu o uso de algum medicamento para o tratamento de uma condição médica geral sugere um diagnóstico de Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral. Por outro lado, os sintomas do sono que só aparecem depois da instituição de um determinado medicamento ou substância sugerem um Transtorno do Sono Induzido por Substância. Da mesma forma, um distúrbio do sono que aparece durante o tratamento de uma condição médica geral, mas melhora após a descontinuação do medicamento, sugere um diagnóstico de Transtorno do Sono Induzido por Substância. Se o clínico determinar que o distúrbio se deve tanto a uma condição médica geral quanto ao uso de uma substância, aplicam-se ambos os diagnósticos (isto é, Transtorno do Sono Induzido por Substância e Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral). Quando existem evidências insuficientes para determinar se o distúrbio do sono é devido a uma substância (inclusive um medicamento), a uma condição médica geral ou se é primário (isto é, não se deve a uma substância ou a uma condição médica geral), indicam-se os diagnósticos de Parassonia Sem Outra Especificação ou Dissonia Sem Outra Especificação.

Critérios Diagnósticos para Transtorno do Sono Induzido por Substância

A. Um distúrbio proeminente do sono suficientemente severo para indicar uma atenção clínica independente.

B. Existem evidências, a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais, de (1) ou (2):
(1) os sintomas no Critério A desenvolveram-se durante, ou em 1 mês após, a Intoxicação com Substância ou a Abstinência de Substância
(2) o uso de medicação está etiologicamente relacionado com o distúrbio do sono.

C. O distúrbio no sono não é melhor explicado por um Transtorno do Sono não induzido por substância. As evidências de que os sintomas são melhor explicados por um Transtorno do Sono não induzido por substância poderiam incluir as seguintes: os sintomas precedem o início do uso da substância (ou medicamento); os sintomas persistem por um período substancial de tempo (por ex., cerca de 1 mês) após a cessação da abstinência aguda ou intoxicação severa, ou excedem substancialmente os que seriam esperados, tendo em vista o tipo, a quantidade de substância usada ou a duração de seu uso; ou existem outras evidências que sugerem a existência de um Transtorno do Sono independente, não induzido por substância (por ex., uma história de episódios recorrentes não relacionados a substâncias).

D. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante o curso de um delirium.

E. O distúrbio do sono causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. Nota: Este diagnóstico somente deve ser feito ao invés de um diagnóstico de Intoxicação com Substância ou Abstinência de Substância quando os sintomas de sono excedem os habitualmente associados com a síndrome de intoxicação ou de abstinência e quando os sintomas são suficientemente severos para indicarem uma atenção clínica independente.

Codificar Transtorno do Sono Induzido por [Substância Específica]:
(F10.8 - 291.8 Álcool,
F15.8 - 292.89 Anfetamina;
F15.8 - 292.89 Cafeína;
F14.8 - 292.89 Cocaína;
F11.8 - 292.89 Opióide;
F13.8 - 292.89 Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos;
F19.08 - 282.89 Outra Substância [ou Substância Desconhecida])

Especificar tipo:
Tipo Insônia: se o distúrbio predominante do sono é insônia.
Tipo Hipersonia: se o distúrbio predominante do sono é hipersonia.
Tipo Parassonia: se o distúrbio predominante do sono é uma parassonia.
Tipo Misto: se mais de um distúrbio do sono está presente, sem predomínio de nenhum deles.

Especificar se (ver tabela à p. 173, para aplicabilidade por substância):
Com Início Durante Intoxicação: se são satisfeitos os critérios para Intoxicação com a substância e se os sintomas se desenvolvem durante a síndrome de intoxicação. Com Início Durante Abstinência: se são satisfeitos os critérios para Abstinência da substância e se os sintomas se desenvolvem durante, ou logo após, uma síndrome de abstinência.


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