ESQUIZOFRENIA

ENSINANDO E APRENDENDO SOBRE ESQUIZOFRENIA
Um programa educacional WPA-ABP


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

        O diagnóstico diferencial das doenças do espectro da esquizofrenia envolve fronteiras com distúrbios de humor e distúrbios de personalidade não psicóticos, bem como com distúrbios psicóticos provocados por substância e distúrbios psicóticos devidos a tratamento de doença.

         As fronteiras conceituais com distúrbios de humor e distúrbio esquizotípico foram discutidas acima. A distinção clínica entre esquizofrenia e um distúrbio de humor pode ser extremamente difícil, particularmente no período inicial da doença. Muitos jovens que experimentam sintomas de psicose reagem a sua experiência com sentimentos de medo, ansiedade e tristeza. Os sintomas de perda de energia e interesse podem ser atribuídos à avolição esquizofrênica e anedonia ou a uma síndrome afetiva. O tempo de aparecimento, o padrão e a severidade dos sintomas podem fornecer alguns indícios, bem como o nível de insight do paciente. Por exemplo, a pessoa que apresenta avolição e retraimento social na ausência de afeto doloroso intenso tende muito mais a apresentar esquizofrenia, enquanto a pessoa que demonstra afeto intacto e desperta empatia do entrevistador tende mais a apresentar um distúrbio de humor. Similarmente, sintomas como fala desorganizada podem ser observados tanto na mania como na esquizofrenia. Novamente, o tempo de aparecimento e o padrão dos sintomas auxiliará no diagnóstico diferencial. Em geral, se os sintomas positivos ou negativos da esquizofrenia persistem por um período de tempo significativo na ausência de anomalias de humor, o diagnóstico de esquizofrenia é muito mais provável. Às vezes uma observação longitudinal durante vários anos será necessária a fim de estabelecer um diagnóstico diferencial com segurança.

         Distúrbios psicóticos podem ser precipitados pelo uso de uma variedade de drogas como anfetaminas, marijuana ou alucinógenos. Se a psicose é claramente posterior ao uso de drogas (ex., ela começou logo após a droga ter sido usada ou desapareceu rapidamente após o uso da droga ter sido interrompido) então o diagnóstico diferencial é relativamente simples. Alguns pacientes que abusam de drogas e parecem apresentar uma condição psicótica aguda a princípio podem tornar-se cronicamente psicóticos; quando isso ocorre, especialmente se o paciente pode ser avaliado em um ambiente fechado onde ele não tem acesso ao abuso de drogas, então a probabilidade de que o paciente apresente esquizofrenia aumenta. Não há nenhuma diretriz firme quanto à duração exata do período livre de drogas, a fim de consolidar um diagnóstico; foram sugeridos períodos livres de droga variando de duas a seis semanas.

         Uma variedade de condições médicas podem também estar presentes com sintomas psicóticos. Algumas das mais comuns incluem epilepsia do lobo temporal, tumor, acidente vascular cerebral, trauma cerebral, distúrbios endócrinos/metabólicos, processos infecciosos (ex., paresia geral, AIDS), esclerose múltipla e doenças autoimunes. O diagnóstico diferencial geralmente depende de se obter um histórico cuidadoso e solicitar os testes laboratoriais apropriados. Em geral, uma apresentação atípica é o indicador mais provável de que a doença não está dentro do espectro da esquizofrenia. Exemplos incluem uma idade de início incomum (especialmente quando aliada a uma doença existente) ou um padrão incomum de sintomas (ex., alucinações visuais proeminentes na ausência de sintomas negativos).

AVALIACÃO PSICOSSOCIAL

        Analisar o funcionamento psicossocial é um dado importante para a avaliação de pacientes com esquizofrenia e condições de espectro semelhante. Informações sobre funcionamento psicossocial podem auxiliar tanto a formular um diagnóstico como a determinar um prognóstico. Ao avaliar o funcionamento psicossocial, o clínico deveria examinar os seguintes contextos: relacionamento com os pais, relacionamento com irmãos, relacionamento com colegas, adaptação sexual, história educacional, história de trabalho, interesses e atividades recreativas. Estes diversos aspectos do funcionamento psicossocial deveriam ser avaliados tanto antes do início dos sintomas (ou seja, avaliação pré-mórbida) como no exame atual.

         O relacionamento com familiares, como pais e irmãos, suprirá informações acerca de indicações iniciais de anomalias no desenvolvimento, estresses psicológicos que podem contribuir para o início dos sintomas e a disponibilidade de apoios sociais. Freqüentemente, é útil comparar a história social e de desenvolvimento do paciente com a dos seus irmãos, o que proporciona uma "amostra de comparação" social e educacionalmente equiparada. Os pais, muitas vezes, terão notado "leves" indicadores de anomalia. Por exemplo, o paciente pode ter sido mais tímido, apresentando atraso de desenvolvimento ou emocionalmente mais sensível. Às vezes, o início da esquizofrenia ocorrerá em um momento quando rupturas na estrutura familiar produzem stress, tais como quando os pais se separam ou divorciam. Às vezes, um dos pais terá sido indiferente ou rude; outras vezes, ao contrário, o paciente terá sido claramente indiferente ou impaciente em comparação com outros irmãos.

         Após a esquizofrenia tornar-se uma doença estabelecida, ela produz considerável stress nos familiares, incluindo pais e irmãos. Os pais podem apresentar dificuldades em aceitar as rupturas emocionais, sociais e cognitivas que estão ocorrendo em seu filho e eles próprios podem necessitar de considerável apoio psicológico. Observa-se que algumas famílias apresentam um estilo de lidar ou relacionar-se que pode levar a recaídas subseqüentes. Estas famílias, que apresentam uma elevada "emoção expressa", podem solicitar assistência para aprender novos meios de lidar com os sintomas do paciente e minimizar seu superenvolvimento e tendência a tecer comentários críticos. Viver com um irmão ou irmã psicótico também pode produzir stress considerável nos irmãos.

         Dependendo de todas as circunstâncias, o clínico precisará determinar se o paciente se beneficiará mais de viver em casa ou de modo independente. Algumas famílias convivem bem com pacientes esquizofrênicos, enquanto outras apresentam dificuldade considerável. Também parece haver algumas diferenças internacionais. Os pacientes esquizofrênicos apresentam um prognóstico melhor nos países em desenvolvimento, talvez em parte porque as estruturas familiares aceitam melhor os pacientes com doença mental grave.

         A avaliação psicossocial deve também avaliar o relacionamento com os colegas. No período pré-mórbido, o paciente pode ter se tornado perceptivelmente mais tímido ou deficiente em habilidades sociais e ter tido poucos amigos. Mesmo pacientes que tiveram bom relacionamento com os colegas antes do início da doença podem apresentar dificuldade em formar ou manter amizade após o início, já que os sintomas, muitas vezes, tornam o indivíduo desconfiado ou difícil de relacionar-se. Os pacientes esquizofrênicos podem responder, ao serem questionados, que têm alguns amigos. No entanto, uma indagação mais intensa poderá indicar que estes amigos, na verdade, são vistos muito raramente e que o relacionamento é bastante superficial.

         É comum que a adaptação sexual seja deficiente na esquizofrenia. De fato, muitos pacientes têm pouca ou nenhuma experiência sexual no transcorrer da vida e maioria dos pacientes com esquizofrenia não casa. Alguns pacientes apresentam um interesse limitado por sexo, enquanto outros apresentam um nível normal de interesse sexual. Ocasionalmente um paciente esquizofrênico desenvolverá relacionamento delirante com um "amante fantasiado" e, em casos extremos, o objeto de sua fantasia amorosa estará sob risco por parte do paciente. Os pacientes com esquizofrenia que apresentam uma síndrome em que predomine a desorganização podem comportar-se de modos que são considerados sexualmente inapropriados, por exemplo, masturbar-se em público.

         A história educacional dos pacientes com esquizofrenia pode ser bastante variável. Alguns pacientes apresentam desempenho educacional entre normal e superior até o início dos sintomas e declinam abruptamente depois disso, considerando-se incapazes de retornar à escola e apresentar desempenho a nível anterior. Outros pacientes continuam a apresentar bom desempenho, embora isso seja menos comum. Alguns pacientes apresentam indicadores iniciais de deficiência educacional, especialmente quando comparados com seus irmãos. Alguns pacientes são subjetivamente conscientes de uma deficiência em sua habilidade de pensar claramente e atingir o mesmo nível anterior de desempenho; quando isso ocorre, o paciente pode tornar-se bastante deprimido e encontrar-se sob alto risco de suicídio.

         A história de trabalho também tende a ser variável. A maioria dos pacientes com esquizofrenia não é capaz de trabalhar no mesmo nível de seus pais ou irmãos, o que leva a um fenômeno denominado “trajetória social descendente”. Ou seja, os pacientes com esquizofrenia apresentam um nível socioeconômico inferior ao dos seus pais, conforme medido por seu desempenho educacional e no trabalho. A história de trabalho, muitas vezes, indicará esta trajetória descendente, particularmente em pacientes que começaram em um nível de funcionamento relativamente elevado. O paciente pode ter sido capaz de manter um emprego durante alguns anos, mas pode tornar-se gradualmente incapacitado quando a doença persiste. Um subgrupo de pacientes, no entanto, é capaz de manter uma história de trabalho adequada.

         Atividades e interesses recreativos também deveriam ser avaliados durante o estudo clínico. Uma abordagem desta avaliação envolve fazer o paciente descrever um "dia típico" ou uma “tarde típica” ou “um fim de semana típico”. A descrição muitas vezes indicará que o paciente gasta muito tempo sentado sozinho e fazendo muito pouco. As atividades e interesses recreativos tendem a ser solitários e passivos, como assistir televisão. Na medida em que um nível elevado de atividades e interesses recreativos encontram-se presentes, o prognóstico é melhor.

AVALIACÃO LABORATORIAL

         Não há nenhum instrumento de avaliação laboratorial para esquizofrenia, como pode haver para outros distúrbios médicos como hipertensão ou dor no tórax. Dependendo da apresentação clínica, modo de início e história passada, o clínico pode selecionar uma variedade de testes laboratoriais a fim de auxiliar nas decisões de diagnóstico e tratamento. Alguns testes laboratoriais comumente usados incluem uma contagem sangüínea completa (CSC), exame de urina, avaliação da função endócrina, avaliação da função hepática, eletrencefalograma (EEG), Tomografia computadorizada (TC) ou por ressonância magnética (R.M.), testes neuropsicológicos e testes projetivos.

         Uma CSC e um exame de urina são comumente feitos na maioria dos pacientes quando são atendidos em um hospital. Estes são testes de triagem úteis para fornecer indícios quanto a se alguma doença não identificada pode estar produzindo os sintomas. Exemplos incluem um processo infeccioso, que poderia afetar a contagem de glóbulos brancos ou a taxa de sedimentação. Muitas vezes um subgrupo de pacientes esquizofrênicos crônicos desenvolve uma "síndrome de intoxicação por água", caracterizada por alta ingestão de líquidos e baixa gravidade da urina. A freqüência com a qual processos infecciosos podem ser observados variará amplamente dependendo da região. Por exemplo, pacientes em países em desenvolvimento podem apresentar um quadro psicótico secundário a um processo infeccioso endêmico, tal como toxoplasmose, enquanto estas síndromes são relativamente raras na Europa e nos Estados Unidos. Outros testes laboratoriais que podem ser úteis em um diagnóstico diferencial entre esquizofrenia e doenças do espectro e outras doenças incluem testes de sangue para avaliar a função endócrina e hepática, um EEG e técnicas de neuroimagem como TC ou R.M.. Estes testes podem ser úteis para identificar doenças como mixedema (ex., "myxedema madness"), síndromes devidas a tumores ou ferimentos na cabeça (ex., hematoma subdural), esclerose múltipla ou lesões de HIV ou sífilis.

         Uma variedade de indícios pode alertar o clínico para a necessidade de solicitar testes laboratoriais adicionais ou mais complexos. Tais indícios incluem a presença de confusão, um quadro clínico atípico ou um início atípico. Por exemplo, a idade mais típica para o início da esquizofrenia é no final da adolescência e no início da faixa etária dos 20. Um início fora desta faixa etária pode sugerir a presença de um processo fisiopatológico diferente da esquizofrenia, tal como ferimento na cabeça, infecção ou tumor. A necessidade de descartar outras síndromes "não esquizofrênicas" é intensificada quando há presença de confusão, visto que o sensorium é classicamente "claro" na esquizofrenia (embora alguns pacientes severamente psicóticos ou muito cronicamente doentes possam ficar confusos e apresentar desorientação ou deficiência de memória). Além disso, embora o quadro clínico da esquizofrenia possa ser bastante variável, alguns tipos de sintomas são muito menos comuns. Por exemplo, as alucinações são geralmente auditivas, embora possam ser visuais, táteis ou olfativas. Quanto mais as alucinações diferem da forma auditiva típica, mais provável que elas possam dever-se a alguma outra síndrome. Por exemplo, as alucinações visuais são mais características de intoxicação com drogas como os alucinógenos ou com delirium tremens em decorrência de abstenção de álcool. Alucinações olfativas podem sugerir uma síndrome como epilepsia de lóbulo temporal. A desorganização marcante da fala deveria alertar o clínico para considerar a possibilidade de afasia e descartar uma síndrome como derrame ou tumor. Imbecilidade e deficiência de afeto marcantes acompanhadas por desorganização da fala podem sugerir lesões de lóbulo frontal, por exemplo, tumores. Quaisquer dessas manifestações incomuns tornará mais necessários testes laboratoriais adicionais.

         Testes neuropsicológicos e projetivos podem também ser úteis para avaliar pacientes com esquizofrenia. Testes neuropsicológicos permitem ao clínico determinar o nível da função cognitiva do paciente e auxiliar no diagnóstico, determinando quando o nível de desempenho encontra-se abaixo do esperado para o nível educacional ou classe social da pessoa. Testes psicológicos mais detalhados podem ajudar a identificar áreas de função ou disfunção e podem auxiliar no planejamento da reabilitação. Testes projetivos podem ser úteis para determinar o grau de distúrbio de pensamento ou desorganização conceitual. Em particular, eles podem ser úteis para trazer à tona pensamento delirante ou desorganização no pensamento, não evidenciados em uma entrevista clínica normal.

CURSO E DESFECHO

        Pesquisas realizadas por investigadores que trabalharam com Bleuler, Huber e Ciompi apresentaram alguns dos principais estudos sobre desfecho de longa duração do curso da esquizofrenia. O trabalho de Bleuler e Ciompi examinou pacientes na Suíça, enquanto Huber estudou pacientes na Alemanha. No entanto, na década de 30, antes destes estudos, investigações sobre um grande número de pacientes que deixaram o hospital foram mencionados nos EUA por Malamud e Rupp e no Japão, por Hayashi. Há também estudos de acompanhamento nos quais pacientes com esquizofrenia foram comparados a pacientes com outros distúrbios (ex., distúrbios afetivos, distúrbios físicos, etc.) como um grupo de controle a fim de esclarecer o curso e o desfecho da esquizofrenia, tais como o estudo lowa 500. Desde o final da década de 70, estudos de acompanhamento foram conduzidos usando sujeitos selecionados de acordo com critérios diagnósticos operacionais, como o DSM-III.

         Uma das questões cruciais na descrição do curso e desfecho da esquizofrenia envolve determinar os efeitos do tratamento. Os "pais fundadores" basearam suas descrições na história natural do distúrbio. Isso, porém, certamente foi alterado pela disponibilidade de tratamentos como terapia eletroconvulsiva ou medicações neurolépticas. Diferentes estudos de desfechos foram conduzidos, os quais podem estar relacionados com a introdução de diversas técnicas de tratamento. Estes resultados são resumidos em termos de adaptação social e indicam que a introdução de terapia com drogas parece tê-la melhorado. A porcentagem de pacientes que se auto-mantêm total ou parcialmente aumentou regularmente, enquanto a porcentagem que requer hospitalização diminuiu sensivelmente, bem como a porcentagem de mortes.

         Os estudos de desfecho devem, é claro, considerar não apenas níveis de adaptação social, incluindo relacionamentos pessoais e habilidade vocacional, mas também os níveis dos sintomas psiquiátricos clínicos. A Divisão de Saúde Mental da OMS realizou o "International Pilot Study of Schizophrenia" (IPSS). Usando o PSE (já descrito anteriormente), eles relataram o desfecho sintomático de dois anos e compararam o curso em países em desenvolvimento e desenvolvidos. De modo geral, o curso é melhor nos países em desenvolvimento. Em ambos casos, no entanto, o desfecho de dois anos relatado neste estudo indica que algum grau de remissão (conforme medido pela gravidade dos sintomas) ocorre em mais da metade dos pacientes estudados em um período de dois anos, embora muitos possam apresentar exacerbações psicóticas dentro deste período de tempo. O desfecho de longa duração, conforme avaliado por períodos de tempo mais longos e com base tanto em remissão social como sintomática, é provavelmente um pouco mais pobre. Nakane e colegas da Universidade de Nagasaki resumiram o padrão do curso clínico e o nível de adaptação social de pacientes esquizofrênicos incluídos em um estudo da OMS conduzido após o IPSS, durante dois, cinco e dez anos. O curso sintomático durante este período de tempo indica um desfecho a longo prazo relativamente fraco. No acompanhamento de 10 anos, apenas 4% dos pacientes encontravam-se em remissão completa, enquanto 25% encontravam-se em remissão de exacerbações psicóticas passadas, apresentando uma taxa geral de "boa recuperação" ao redor de 30%. Aproximadamente 20% mostraram-se cronicamente psicóticos durante o intervalo de 10 anos inteiro e o restante (aproximadamente 50%) apresentaram remissão incompleta. Usando o Disability Assessment Schedule (DAS), que também foi desenvolvido pela OMS, o curso de funcionamento social dos pacientes foi classificado em quatro níveis com base em sua condição durante 6 meses, antes da avaliação: "muito favorável”, "favorável", "desfavorável" e "muito desfavorável" e "hospitalizado". Eles foram então, agrupados em três grupos: um grupo com "bom desfecho", incluindo pacientes com funcionamento "muito favorável" e "favorável"; um, com "funcionamento pobre", incluindo os pacientes com funcionamento: "desfavorável" e "muito desfavorável"; e um, "hospitalizado". No acompanhamento de 10 anos, aproximadamente 30% dos pacientes estavam hospitalizados, enquanto aproximadamente 35% apresentavam um desfecho bom ou fraco. Estes resultados são bastante semelhantes à freqüentemente citada "regra dos terços": um terço dos pacientes permanece gravemente doente, um terço apresenta considerável melhora e um terço melhora, mas ainda apresenta prejuízo marcante.

         Houve muitas tentativas de identificar as características que facilitam prever desfecho de um dado paciente. A nível clínico, a pergunta mais comum entre os pacientes ou familiares é: "O que nós podemos esperar do futuro?" Indicadores prognósticos representam uma tentativa de desenvolver uma resposta racional para esta pergunta. Alguns dos fatores que mais favorecem a previsão de um desfecho fraco incluem sexo masculino, início insidioso, personalidade pré-mórbida fraca, isolamento social pré-mórbido, baixo desempenho educacional, baixa classe social familiar e sintomas negativos. No entanto, nenhum destes fatores pode ser considerado preditivo isoladamente para um prognóstico; em geral, quanto mais eles estão presentes, mais provável é que o curso será crônico.

QUESTÕES TRANSCULTURAIS

        Há semelhanças e diferenças entre pacientes esquizofrênicos de origem de culturas diferentes. Estudos realizados em diversos países mostraram que sintomas da esquizofrenia são encontrados em todas as culturas e mais ou menos na mesma proporção. No entanto, o conteúdo dos sintomas pode variar consideravelmente. As semelhanças entre os pacientes esquizofrênicos de diversas culturas são representadas principalmente por sintomas negativos, especialmente deficiência cognitiva, mas também por distúrbios de pensamento. As diferenças podem ser observadas em idéias delirantes. Por exemplo, um paciente esquizofrênico de um país ocidental tende mais a apresentar delírios sobre raios laser ou bombas atômicas, enquanto um paciente de um país africano tomará os componentes de seus delírios de sua própria fonte cultural: feitiçaria, bruxaria, possessão.

         O número de episódios agudos observados nos países em desenvolvimento é notavelmente elevado, em comparação com os subdesenvolvidos. Estes episódios podem ser reativos ou secundários em relação a problemas orgânicos. Isso se deve, entre outras razões, à insuficiência de assistência médica nestes países, bem como à alta prevalência de doenças infecciosas e desnutrição, que podem provocar síndromes cerebrais orgânicas, sendo um importante diagnóstico diferencial da esquizofrenia.

         A diferença observada no curso e no desfecho da esquizofrenia em países desenvolvidos e em desenvolvimento já foi mencionada. Esse é um resultado paradoxal, já que os pacientes de países industrializados geralmente recebem mais ajuda técnica de profissionais de saúde mental do que os de países em desenvolvimento. Não obstante, tais constatações são provavelmente explicadas por uma variedade de diferenças culturais.

         A estrutura social tradicional de muitos países em desenvolvimento pode desempenhar um importante papel para produzir um melhor prognóstico. As grandes famílias proporcionam aos pacientes maior apoio social. Muitos dos pacientes esquizofrênicos que precisam de hospitalização em países em desenvolvimento são de fato tratados junto à sua família.

         A estrutura familiar também pode exercer um impacto negativo sobre o prognóstico. Por exemplo, a tolerância mostrada geralmente nas grandes famílias tradicionais pode ser uma desvantagem para os pacientes, quando a doença mental é negada ou não reconhecida. Acontece, às vezes, que um paciente esquizofrênico é visto por um psiquiatra pela primeira vez 10 a 20 anos após o início de sua doença; enquanto isso, a família consultou inúmeros curandeiros tradicionais.

         A situação no Japão também apresenta alguns paradoxos transculturais interessantes, visto ser este país o único no mundo que aumenta permanentemente seu número de leitos psiquiátricos e, ainda assim, também conta com estruturas familiares bastante tradicionais. Os aumentos em hospitalização são provavelmente explicados pelo fato de que os familiares estão muito ocupados em seu trabalho e não dispõem de tempo suficiente para cuidar de doentes, especialmente quando são crônicos. A elevada concentração populacional no Japão pode também tornar mais difícil para as famílias cuidar de pacientes psicóticos dentro do lar, pois o espaço para viver é relativamente pequeno e a população tende a concentrar-se nas áreas urbanas.

         Um outro aspecto que poderia explicar o melhor desfecho nos países em desenvolvimento é a pressão menos intensa sobre o paciente para ser eficiente em trabalhar, produzir e socializar. A sofisticação necessária para sobreviver em regiões urbanas é muito maior do que em cidades menores ou áreas rurais, criando uma desvantagem para o paciente esquizofrênico que sofre de distúrbios cognitivos.

         Finalmente, a imagem tradicional da doença mental pode também ser menos estigmatizada nos países em desenvolvimento, já que em muitas culturas ela é vista como uma ligação com o mundo sobrenatural ou às vezes até mesmo apresentando valor religioso.

         Nos países em desenvolvimento, a situação está mudando rapidamente, especialmente nas cidades. A solidariedade entre os membros das grandes famílias está decrescendo progressivamente e a tolerância em relação aos pacientes mentais provavelmente diminuirá no futuro. As instituições psiquiátricas portanto, terão que desempenhar um papel crescente a fim de compensar esta deficiência.