Esquizofrenia e psicoses degenerativas de Kleist: Patogenia e Psicopatologia Diferenciais

 

(continuação da página anterior)

 

DINAMISMO PATOGÊNICO NAS PSICOSES DEGENERATIVAS

A intensa verificação dos quadros degenerativos ante a catamnese levou Kleist e colaboradores a alterar a posição e parcialmente a descrição das formas consideradas no quadro 4. Algumas formas, como a alucinose aguda persecutória e a hipocondria, sofreram remanejamento. Após descrição da psicose ansioso-estática de inspiração por Leonhard (18e), o fato de Neele não encontrar a alucinose persecutória no material catamnéstico fez com que se cancelasse a rubrica alucinose e fosse ela substituída pelo delírio ansioso-estático. Em nosso material clínico, entretanto (32e, g, h, 33), tal forma ocorre com satisfatória freqüência e de modo assaz característico para que a conservemos na classificação, apondo-lhe, porém, a designação ansioso-estática que é de fato pertinente. A hipocondria, que antes se considerava fase oposta à confabulose expansiva, passou a ser conhecida como dupla fase autônoma - agitação hipocondríaca e depressão hipocondríaca.

A semelhança clínica para com as formas endógenas correspondentes - o que lhes atesta o parentesco genético embora evocado por dinamismo diferente - é assinalada pela designação geral de cada grupo, como se vê no quadro 4. Há, porém, duas analogias a considerar: o comportamento genético das formas simples ou monofásicas em relação ao das formas bifásicas é perfeitamente comparável ao modo de se comportarem as esquizofrenias simples em cotejo com as formas combinadas e assistemáticas. Em ambos os termos de comparação cresce a carga genética à medida que a forma clínica se atenua. Outra analogia é que os quadros degenerativos de decurso por fases se comportaram em termos gerais, às formas esquizofrênicas  sistemáticas, do mesmo modo que as episódicas têm analogia com as formas assistemáticas da esquizofrenia.

Ademais, para acentuar a analogia, pode distinguir-se em cada ciclo das psicoses degenerativas o predomínio - patogenético, bem entendido - de um dos três setores da personalidade: afetivo, conativo ou intelectual. É o que fazemos no quadro 5, em que tais similitudes patogênicas se apresentam mais claras.

Como o característico fundamental, tanto das psicoses degenerativas que envolvem por surtos como das que decorrem por fases é a tendência latente, acreditamos poder denominá-las em conjunto diatéticas, dado que é esse também o sentido clássico atribuído à noção de diátese.

A semelhança fenomenológica entre ambos os grupos, encarando agora a esfera fundamentalmente atingida em cada caso e não o dinamismo patogênico apenas, é o que, a nosso ver, ocasiona os diagnósticos de esquizofrenia para os pacientes de psicoses diatéticas. O quadro 6 pretende acentuar esse aspecto, que julgamos deve imprescindivelmente estar presente ao psiquiatra prático.

 

 

CONFRONTO PATOGÊNICO

As formas esquizofrênicas cujo traço fundamental é dado pelo desmantelo afetivo - as da hebefrenia - não oferecem variedades assistemáticas. Algumas porém são mais características e mais uniformes pelo decurso e pelo quadro clínico: as do par pueril e depressivo. Nota-se que em ambos os casos é o sistema proposto à afetividade que está predominantemente atingida. Na forma apática os distúrbios se manifestam através do sistema conativo e, na autiata, mediante o intelectual em ambos os casos é profundo transtorno do interesse afetivo o que anula a iniciativa respectivamente para agir e para contatar mentalmente com o mundo exterior. Para compreender o porquê das formas clínicas não basta reconhecer simplesmente qual o sentido global - afetivo, psicomotor ou intelectual, - que preside a exteriorização clínica em causa, segundo o conteúdo do quadro 3. Este último permite, ao contrário, assinalar que ocorrem formas combinadas de esquizofrenia, o que o quadro 6 não comporta.

 

Quadro 5 – Dinamismo patogênico dominante nas várias psicoses endógenas diatéticas. Resumo baseado nas revisões de 1947 9p e de 1953 9r.

 

Já nas psicoses degenerativas marcadas pelo comprometimento da esfera as inter-relações são mais complexas. Comparáveis a hebefrenia pueril e à depressiva ocorrem a agitação e a depressão hipocondríacas. Os sintomas expansão e depressão, bem como o predomínio das sensações corporais em ambos os tipos de psicoses, induzem muitas vezes ao erro diagnóstico, quase sempre sentido de considerar esquizofrênico ao paciente de psicose diatética. Psicopatologicamente, porém, não é difícil a distinção, de vez que na hebefrenia as queixas somáticas se revestem de cunho de irrealidade e na euforia ou na depressão transparece o fenômeno da desagregação.  Mais comum, pelo tema prevalente de distúrbios somáticos, é a confusão da hipocondria com a domatopsicose e a autopsicose, progressivas, formas que se alinham entre as paranóides delirantes no quadro 3, mas cujo fundo afetivo é evidência pela situação no quadro 6, entre os distúrbios do sistema da afetividade. Justamente este entrelaçamento de sistemas dentro de esferas distintas é que caracteriza as formas diatéticas isoladas por Kleist. Com as modalidades apáticas e autista da hebefrenia são comparáveis - fenomenologicamente mas não é à luz da patogênese - as psicoses da motividade em fase acinética e a confusão mental estuporosa. Em ambos estes tipos mórbidos a participação da iniciativa, para agir e para falar, representa o traço patogênico comum. Entretanto o conteúdo psicopatológico - reconhecível quando o estímulo do examinador vence a sideração dos dinamismos conativos - exprime concordância com o estado de humor e não a falência do interesse afetivo como é este o caso na hebefrenia.

Traduzem dinamismo primariamente ligado à esfera da conação as formas diatéticas epileptóides (quadro 5) e as catatônicas (quadro 6). No primeiro grupo, os impulsos mórbidos periódicos representam o quadro mais característico da falência das forças conativas de contenção ou de inibição. Mesmo aqui, os dois tipos mórbidos que foram descritos divergem quanto ao dinamismo afetivo que ocasiona o transtorno da ação explícita : nos impulsos mórbidos da dipsomania são os estímulos vegetativos, profundos e hierarquicamente inferiores, que se acham em causa; nos da deambulação, ou poriomania, prevalece a liberação da vida de relação, sob forma de hiperatividade há maior analogia com a hipocondria, principalmente pelo alcance disfórico e pela autodepreciação que se exprimem pela  “Verstimmung” da psicopatologia alemã; na segunda os transtornos são mais próximos do estado crepuscular e da confusão agitada, com os quais se confundem no consenso do psiquiatra menos avisado. Vemos assim que mesmo na faixa mais expressiva das alterações conativas de tipo diatético intervêm acentuadamente os dinamismos afetivos e intelectuais. Estes últimos predominam mais nitidamente no estado crepuscular episódico, no qual, entretanto, a esfera conativa assume o papel fundamental: do mesmo passo que há queda da consciência, pela absorção extrema do dinamismo conativo, surge a agitação como fenômeno de libertação e em geral os efeitos agressivos no acesso crepuscular denunciam a predominância dos destrutivos. Já no episódio hípnico os distúrbios afetivos, também em nível instintivo, acarretam quebra violenta da vigília  com retratação completa para com os estímulos ambientes: interiorização intelectual rápida, sopor e sono paroxístico.

Aos distúrbios conativos que acabamos de referir não se superpõem de modo completo os da catatonia que a eles correspondem nos quadros 3 e 6. Realmente a troca de diagnóstico dos impulsos mórbidos periódicos e dos estados crepusculares se fazem mais com a excitação maníaca, do mesmo modo que os estados hípnicos não muito acentuados se confundem com a hebefrenia depressiva e com a confusão mental estuporosa. Todavia não é raro que os estados hípnicos frustos sejam tomados por catatonia negativista e que os estados crepusculares sejam incluídos na catatonia loquaz ou na categoria da esquizofrenia confusional. Isto acontece principalmente em relação à forma assistemática da esquizofrenia confusional por surtos (quadro 3), na qual a marca afetiva é dada pela periodicidade do quadro e pela quebra no nexo ideativo e no contato intelectual com o ambiente. No campo das formas catatônicas, quadros psicomotores ou conativos, as variedades sistemáticas se dividem em três grupos, segundo o quadro 6: a dupla negativista e procinética, que reflete o dinamismo afetivo primário, o grupo em que há falência, desvio ou repetição da atividade explícita - isto é, as formas acinética, paracinética e esteriotípica - e o par intelectual, mutista e loquaz. As duas primeiras formas traduzem, respectivamente, o oposicionismo sob forma primitiva de negação e ao contrário a subordinação expressiva, subserviente, ao estímulo externo: o doente aqui obedece imediatamente e como um eco, a todo estímulo que o atinja, seja na esfera motora, seja no plano intelectual, pelo que Kleist designara a forma como proséctica, nome que modificou para procinética por sugestão de Leonhard. Estas mesmas tendências opostas para o retraimento ou para a acessibilidade exagerada caracterizam no setor intelectual as variedades mutistas e loquaz.

O predomínio da inibição e da perseveração é evidente na catatonia acinética, o que atinge em plano profundo inclusive o sentido da musculação, donde o fenômeno da “flexibilidade cérea”; ao passo que há exagero de iniciativa, concomitante de refreamento, na forma paracinética; e equivalência entre ambas estas funções conativas na forma estereotípica. Tais variedades como no caso da hebefrenia, podem associar-se como resultado da fusão de sistemas cerebrais no processo mórbido. E aqui já aparecem formas assistemáticas: o fenômeno da iteração se agrava com dinamismos profundos relativos à regência patológica dos núcleos diencefálicos no caso da forma iterativa; e o processo se estende marcadamente ao sistema afetivo – em plano de atividade cíclica básica – no caso da forma iterativo-esteriotípica por surtos. Tais formas assistemáticas estabelecem paralelo com as modalidades diatéticas epileptóides, em que vários sistemas psíquicos se equivalem como substrato dos distúrbios, dentro da esfera da conação.

continua...