Aspectos da Propedêutica do Idoso

José Antônio Esper Curlatl

Yolanda Maria Garcia de Alencar

 

(continuação da página anterior)

 

PESO E ALTURA

Quando se determinam peso e altura de um doente idoso, é importante saber que a altura provavelmente é menor do que a que ele alcançou no final de sua fase de crescimento. A sua coluna vertebral sofre encurtamento por redução da altura das vértebras e dos discos intervertebrais e também aumento de todas as suas curvaturas, que se refletem sobre a altura do indivíduo, reduzindo-a. Esses fenômenos podem estar acentuados na presença de doenças, como por exemplo, osteoporose, com desabamentos flagrantes das vértebras ou processos degenerativos, com aumento marcado das curvaturas fisiológicas, havendo casos em que as últimas costelas praticamente tocam as cristas ilíacas.

A altura do idoso é uma medida que não deve ser negligenciada ou feita apenas uma vez, mas periodicamente repetida. Para contornar distorções na medida da altura, que prejudicam a noção de adequação do peso, tem sido proposta a medida da envergadura como mais fidedigna.

O peso corporal modifica-se ao longo dos anos como resultado de modificações às vezes opostas do peso dos diversos tecidos. Como já assinalado, reduz-se o peso dos músculos e ossos, aumenta a proporção de tecido adiposo, que sofre também uma redistribuição, passando a ser mais abundante na região abdominal.

Há um aumento ponderal até próximo dos 50 anos, para as mulheres, e 60 anos, para os homens, seguido de lento e gradual decréscimo. 

 

 

SINAIS VITAIS

Os sinais vitais também merecem atenção especial. A temperatura varia dentro da mesma faixa de normalidade do jovem, mas é importante saber que processos que em outra idade cursariam com aumento de temperatura podem não se comportar dessa maneira no idoso. De forma mais ou menos lógica, as hipotermias são mais freqüentes e continuam sendo situações de alto risco, se não até mais graves.

A freqüência cardíaca sofre um decréscimo sem fugir da faixa de normalidade, mas, de forma similar à temperatura, pode não ser detectada taquicardia em uma situação clínica na qual esta seria esperável, inclusive como mecanismo compensatório diante de uma mudança rápida de postura.

A pressão arterial deve ser tomada com cuidado e tendo em mente as diversas peculiaridades de seu comportamento no geronte. Este assunto é bastante importante e será detalhadamente discutido em capítulo pertinente, porém vale a pena frisar alguns aspectos: 1) há uma desproporção entre os níveis pressóricos sistólico e diastólico, que podem gerar sérias dúvidas e problemas na definição terapêutica; 2) a presença de hipotensão postural é freqüente, podendo influenciar de forma importante as condutas terapêuticas; 3) a presença do fenômeno do "buraco auscultatório" pode fazer com que uma pressão sistólica alterada passe despercebida; portanto, deve-se sempre usar a palpação do pulso distal ao manguito do aparelho para confirmar a pressão auscultada; 4) o enrijecimento das paredes arteriais pode causar a chamada "pseudo-hipertensão", com risco de que o paciente seja submetido a tratamento desnecessário; 5) fenômenos vasculares obstrutivos adquiridos são freqüentes nesta fase da vida; portanto, os níveis pressóricos dos dois membros superiores devem ser comparados.

Vale a pena assinalar mais uma vez o quanto é freqüente receber um paciente idoso em uso de vários medicamentos e que estes podem alterar os sinais vitais, como, por exemplos, os antitérmicos (queda da temperatura), os beta-bloqueadores (redução da freqüência cardíaca) ou anti-hipertensivos alfa-bloqueadores (hipotensão postural).

 

 

PELE

A pele também deve merecer atenção. O seu descoramento como sinal clínico de anemia pode ser difícil de avaliar, sendo as mucosas capazes de fornecer impressão fidedigna. A pele senil mostra efeitos combinados de ação ambiental, especialmente da radiação solar, e da ação do tempo de intensidade variável. Portadores de pele clara costumam ser mais afetados pelos dois fatores.

Podem ocorrer várias alterações quanto à textura, elasticidade, espessura, resistência a atrito, pigmentação, secreção sebácea, conteúdo hídrico, presença de nervos, entre outras. Deve ser lembrada a atenção que deve ser dada a lesões suspeitas quanto ao seu caráter neoplásico. Em áreas expostas ao sol é freqüente que o idoso apresente tumores, como os carcinomas basocelular e espinocelular, de baixo grau de malignidade. Os melanomas, mais raros, não têm a mesma predileção por áreas castigadas pela radiação solar.

Durante o exame da pele pode-se avaliar o grau de higiene do paciente e, quando se trata de indivíduo dependente, da qualidade dos cuidados que recebe. Sinais de coçadura, antes de serem atribuídos a prurido senil, sugerem exame mais cuidadoso, tendo em mente, inclusive, o diagnóstico de escabiose. Em caso de pacientes acamados ou com qualquer grau de imobilidade deve-se inspecionar as eminências ósseas em busca de escaras de decúbito ou lesões por pressão que as antecedem. Pregas na pele devem ser revistas em busca de monilíase, freqüente em pele úmida e macerada. Quando o paciente é incontinente, a monília pode se assestar sobre uma área de dermatite amoniacal, contribuindo para agredir a pele na área perineal.

 

 

HIDRATAÇÃO

O estado de hidratação é de difícil determinação no geronte, pois o turgor da pele perde o valor devido às alterações senis desta, que fazem com que a elasticidade esteja extremamente reduzida; a língua e a mucosa oral estão habitualmente menos úmidas por diminuição natural da secreção salivar; a mucosa conjuntival pode estar menos brilhante pela redução do número de células caliciformes, responsáveis pela integridade do filme lacrimal. No entanto, estar ciente do estado de hidratação do organismo do geronte é extremamente importante porque ele é mais sujeito ao desequilíbrio hidrossalino, com risco maior de complicações.

 

 

CABEÇA

Ao examinar boca e orofaringe, não se deve esperar achados freqüentes de hiperemia ou hipertrofia de amígdalas. É importante observar as condições dos dentes, quando presentes, e o estado das gengivas, pois alterações das arcadas dentárias são extremamente freqüentes. Em caso de uso de próteses, nunca deve ser esquecido que sob elas podem estar ocultas lesões, até mesmo de natureza neoplásica.

 

 

PESCOÇO

O exame físico do pescoço, freqüentemente negligenciado no paciente idoso, deve ser alvo de exame cuidadoso. Assim, o hábito de palpar a glândula tiróide deve ser incluído na rotina habitual de propedêutica, sempre lembrando que elas muitas vezes têm seu acesso dificultado por mudanças anatômicas, tanto fisiológicas como determinadas por doenças. Durante a inspeção pode-se notar desde aumento do volume da glândula até uma cicatriz de tiroidectomia, com as suas possíveis conseqüências sobre a função tiroideana e paratiroideana. À palpação deve-se estar atento a elasticidade e principalmente à presença de nódulos e irregularidades. A conduta médica diante de tais achados é muito discutida na literatura, sendo que as tendências atualmente predominantes são abordadas em outro capítulo.

As estruturas vasculares merecem atenção especial nessa região. Os pulsos arteriais devem ser palpados (nunca simultaneamente), auscultados e comparados em busca de sinais, como frêmitos e sopros, indicativos de doença obstrutiva de vasos locais, embora possam, ser simples irradiação de fenômenos que estejam ocorrendo na valva aórtica ou na própria aorta.

As jugulares também merecem atenção. O fenômeno de estase, quando o tronco do paciente é colocado a 45º do plano horizontal, deve ser observado da mesma forma em qualquer idade, com a ressalva de que o espectro de diagnósticos diferenciais do idoso é diverso do adulto jovem.

A presença de nódulos e enfartamentos ganglionares, únicos e múltiplos, sempre alerta para a possível ocorrência de neoplasias em indivíduos dessa faixa etária, ainda que sejam estruturas isoladas, móveis e sem consistência endurecida. Nódulos neoplásicos de região cervical podem definir o estadiamento de um tumor já diagnosticado, mas podem constituir também um difícil problema diagnóstico, quando se confirma seu caráter maligno, sem que se possa definir qual foi o tumor primário que sofreu disseminação para esse local.