Episódio Misto

Característica do episódio

        Um Episódio Misto caracteriza-se por um período de tempo (no mínimo 1 semana) durante o qual são satisfeitos os critérios tanto para Episódio Maníaco quanto para Episódio Depressivo Maior, quase todos os dias (Critério A). O indivíduo experimenta uma rápida alternância do humor (tristeza, irritabilidade, euforia), acompanhada dos sintomas de um Episódio Maníaco e de um Episódio Depressivo Maior. A apresentação sintomática freqüentemente envolve agitação, insônia, desregulação do apetite, características psicóticas e pensamento suicida. A perturbação deve ser suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou ocupacional ou de exigir a hospitalização, ou é marcada pela presença de características psicóticas (Critério B). A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento ou outro tratamento) ou de uma condição médica geral (p. ex., hipertireoidismo) (Critério C). Sintomas como os que são vistos em um Episódio Misto podem ser decorrentes dos efeitos diretos de medicamentos antidepressivos, terapia eletroconvulsiva, fototerapia ou medicamentos prescritos para outras condições médicas gerais (p. ex., corticosteróides). Essas apresentações não são consideradas Episódios Mistos e não contam para um diagnóstico de Transtorno Bipolar I. Se uma pessoa com Transtorno Depressivo Maior recorrente, por exemplo, desenvolve um quadro sintomático misto durante um tratamento com medicamentos antidepressivos, o diagnóstico do episódio é o Transtorno do Humor Induzido por Substância, Com Características Mistas, não se modificando o diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior para Transtorno Bipolar I. Algumas evidências sugerem a possível existência de uma “diátese” bipolar em indivíduos que desenvolvem episódios do tipo misto após o tratamento somático para a depressão. Esses indivíduos podem ter uma maior probabilidade de futuros Episódios Maníacos, Mistos ou Hipomaníacos não relacionados a substâncias ou tratamentos somáticos para a depressão. Esta consideração pode ser especialmente importante no caso de crianças e adolescentes.

Características e transtornos associados

        Características descritivas e transtornos mentais associados. As características associadas de um Episódio Misto são similares àquelas dos Episódios Maníacos e Episódio Depressivos Maiores. Os indivíduos podem apresentar pensamento ou comportamento desorganizado. Uma vez que os indivíduos com Episódios Mistos experimentam mais disforia do que aqueles com Episódios Maníacos, eles podem estar mais propensos a buscar auxílio.

        Achados laboratoriais associados. Os achados laboratoriais para o Episódio Misto não foram bem estudados, embora as atuais evidências surgiram achados fisiológicos e endócrinos similares aos encontrados em Episódios Depressivos Maiores Graves.

Características específicas de cultura, idade e gênero

        As considerações culturais sugeridas para Episódios Depressivos Maiores são relevantes também para os Episódios Mistos. Os Episódios Mistos parecem ser mais comuns em indivíduos mais jovens e naqueles com mais de 60 anos com Transtorno Bipolar, e talvez sejam mais comuns em homens do que em mulheres.

Curso

        Os Episódios Mistos podem evoluir a partir de um Episódio Maníaco ou de um Episódio Depressivo Maior ou podem surgir como algo novo. Por exemplo, o diagnóstico pode ser mudado de Transtorno Bipolar I, Episódio Mais Recente Maníaco, para Transtorno Bipolar I, Episódio Mais Recente Misto, no caso de um indivíduo com 3 semanas de sintomas maníacos seguidos por uma semana de sintomas tanto maníacos quanto depressivos. Os Episódios Mistos podem durar de semanas a alguns meses, apresentando remissão para um período com poucos ou nenhum sintoma ou evoluindo para um Episódio Depressivo Maior. Mais raramente, um Episódio Misto evolui para um Episódio Maníaco.

Diagnóstico diferencial

        Um Episódio Misto deve ser diferenciado de um Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral. O diagnóstico é de Transtorno do Humor a uma Condição Médica Geral se a perturbação do humor é considerada conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral específica (p. ex., esclerose múltipla, tumor cerebral, síndrome de Cushing). Esta determinação é fundamentada no histórico, nos achados laboratoriais ou no exame físico. Se o clínico julgar que os sintomas mistos (maníacos e depressivos) não são a conseqüência fisiológica direta da condição médica geral, então se registra o Transtorno do Humor primário no Eixo I (p. ex., Transtorno Bipolar I) e a condição médica geral no Eixo III (p. ex., infarto do miocárdio).

        Um Transtorno do Humor Induzido por Substância é diferenciado de um Episódio Misto pelo fato de que uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento ou exposição a uma toxina) está supostamente relacionada, em termos etiológicos, com a perturbação do humor. Sintomas como os que são vistos em um Episódio Misto podem ser precipitados pelo uso de uma droga de abuso (p. ex., os sintomas mistos, maníacos e depressivos, que ocorrem apenas no contexto da intoxicação com cocaína, seriam diagnosticados como Transtorno do Humor Induzido por Cocaína, Com Características Mistas, Com Início Durante a Intoxicação). Sintomas como os que são vistos em um Episódio Misto também podem ser precipitados por um tratamento antidepressivo tal como medicamentos, terapia eletroconvulsiva ou fototerapia. Estes episódios também são diagnosticados como Transtorno do Humor Induzido por Substância (p. ex., Transtorno do Humor Induzido por Amitriptilina, com Características Mistas; Transtorno do Humor Induzido por Terapia Eletroconvulsiva, com Características Mistas). No entanto, o julgamento clínico é essencial para determinar se o tratamento é realmente o causador ou se um Episódio Misto primário coincidentemente teve seu início enquanto a pessoa estava recebendo o tratamento.

        Episódios Depressivos Maiores com humor irritável proeminente e Episódios Maníacos com humor irritável proeminente podem ser difíceis de diferenciar de Episódios Mistos. Esta determinação exige uma atenta avaliação clínica da presença simultânea dos sintomas característicos tanto de um Episódio Maníaco quanto de um Episódio Depressivo Maior completos (exceto pela duração).

        O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade e o Episódio Misto são ambos caracterizados por atividade excessiva, comportamento impulsivo, fraco julgamento e negação dos problemas. O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade é diferenciado de um Episódio Misto por sua idade caracteristicamente precoce de início (i. e, antes dos 7 anos), curso crônico em vez de episódico, ausência de inícios e remissões relativamente claros e ausência de um humor anormalmente expansivo ou elevado ou de características psicóticas. As crianças com Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade também apresentam, ocasionalmente, sintomas depressivos tais como baixa auto-estima e tolerância à frustração. Caso se satisfaçam os critérios para ambos, o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade pode ser diagnosticado, além do Transtorno de Humor.

Critérios para Episódio Misto

A. Satisfazem-se os critérios tanto para Episódio Maníaco quanto para Episódio Depressivo Maior (exceto pela duração), quase todos os dias, durante um período mínimo de 1 semana.

B. A perturbação do humor é suficientemente grave a ponto de causar acentuado prejuízo no funcionamento ocupacional, em atividades sociais costumeiras ou relacionamentos com terceiros ou de exigir a hospitalização para prevenir danos ao indivíduo e a terceiros, ou existem características psicóticas.

C. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p.ex., droga de abuso, medicamento ou outro tratamento) ou de uma condição médica geral (p. ex., hipertireoidismo).

     Nota: Episódios do tipo misto causados por um tratamento antidepressivo somático (p. ex., medicamento, terapia eletroconvulsiva, fototerapia) não devem contar para um diagnóstico de Transtorno Bipolar I.