Transtorno do Humor Induzido por Substância

Características diagnósticas

        A característica essencial do transtorno do Humor Induzido por Substância é uma perturbação proeminente e persistente do humor (Critério A), considerada como decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (droga de abuso, medicamento, outros tratamentos somáticos para a depressão ou exposição a uma toxina) (Critério B). Dependendo da natureza da substância e do contexto no qual os sintomas ocorrem (i. é, durante intoxicação ou abstinência), a perturbação pode envolver humor depressivo ou acentuada diminuição do interesse ou prazer, ou humor eufórico, expansivo ou irritável. Embora o quadro clínico da perturbação do humor possa lembrar de um Episódio Depressivo Maior, Episódio Maníaco, Misto ou Hipomaníaco, não são satisfeitos todos os critérios para um desses episódios. O tipo de sintoma predominante pode ser indicado pelo uso de um dos seguintes subtipos: Com Características Depressivas, Com Características Maníacas, Com Características Mistas. A perturbação não deve ser mais bem explicada por um Transtorno de Humor não induzido por substância (Critério C). O diagnóstico não é feito se a perturbação do humor ocorre apenas durante o curso de um Delirium (Critério D). Os sintomas devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério E). Em alguns casos, o indivíduo pode ainda ser capaz de funcionar, mas apenas com grande esforço. Este diagnóstico deve ser feito em vez de um diagnóstico de Intoxicação com Substância ou Abstinência de Substância apenas quando os sintomas de humor excedem aqueles habitualmente associados com a síndrome de intoxicação ou abstinência e quando os sintomas de humor são suficientemente graves a ponto de indicar atenção clínica independente.

        Um Transtorno de Humor Induzido por Substância é diferenciado de um Transtorno de Humor primário mediante a consideração do início, do curso e de outros fatores. Para drogas de abuso, deve haver evidências de dependência, Abuso ou abstinência a partir do histórico, do exame físico ou de achados laboratoriais. Os Transtornos do Humor Induzidos por Substância surgem exclusivamente em associação com estados de intoxicação ou abstinência, enquanto os Transtornos do Humor primários podem preceder o início do uso da substância ou ocorrer durante períodos de abstinência prolongada. Uma vez que o estado de abstinência para algumas substâncias pode ser relativamente retardado, o início dos sintomas de humor pode ocorrer até 4 semanas após a cessação do uso de substância. Outro aspecto a considerar é a presença de características atípicas de Transtornos do Humor primários (p. ex., idade de início ou curso atípicos). Por exemplo, o início de um Episódio Maníaco após os 45 anos pode sugerir uma etiologia induzida por substância. Em contrapartida, os fatores que sugerem que os sintomas de humor são mais bem explicados por um transtorno do Humor primário incluem persistência dos sintomas de humor por um período substancial de tempo (i. é, cerca de 1 mês) após o término da Intoxicação com Substância ou Abstinência aguda; desenvolvimento de sintomas de humor substancialmente excedentes aos que seriam esperados, dado o tipo ou a quantidade da substância usada ou a duração do uso; ou um histórico de episódios primários recorrentes prévios de Transtorno do Humor.

        Alguns medicamentos (p. ex., estimulantes, L-dopa, antidepressivos) ou outros tratamentos somáticos para a depressão (p. ex., terapia eletroconvulsiva ou fototerapia) podem induzir perturbações do tipo maníaco. O julgamento clínico é essencial para determinar se o tratamento é o verdadeiro causador ou se o Transtorno do Humor primário teve seu início por acaso, enquanto a pessoa recebia o tratamento. Os sintomas maníacos que se desenvolvem enquanto a pessoa está tomando lítio, por exemplo, não são diagnosticados como Transtorno do Humor Induzido por Substância, porque o lítio não tende a induzir episódios do tipo maníaco. Por outro lado, um episódio depressivo que se desenvolveu dentro das primeiras semanas de tratamento com alfa-metildopa (um agente anti-hipertensivo) em uma pessoa sem histórico de Transtorno do Humor qualificar-se-ia para o diagnóstico de Transtorno do Humor Induzido por Alfa-metildopa, Com Características Depressivas. Em alguns casos, um problema previamente estabelecido (p. ex., Transtorno Depressivo Maior, Recorrente) pode recorrer enquanto a pessoa está coincidentemente tomando um medicamento capaz de causar sintomas depressivos (p. ex., L-dopa, anticoncepcionais). O clínico deve julgar se o medicamento é o causador, nesta situação particular. Para uma discussão mais detalhada sobre os Transtornos Relacionados a Substâncias.

Subtipos e especificadores

        Um dos seguintes subtipos pode ser usado para indicar o quadro sintomático predominante:

     Com Características Depressivas: se ocorrer predomínio de um humor depressivo.
      Com Características Maníacas: se ocorrer predomínio de um humor expansivo, eufórico ou irritável.
      Com Características Mistas: se há sintomas tanto de mania quanto de depressão, sem predomínio de nenhum deles.

        O contexto de definição dos sintomas de humor pode ser indicado pelo uso de um dos seguintes especificadores:

     Com Início Durante a Intoxicação: são satisfeitos critérios para intoxicação com a substância e os sintomas se desenvolvem durante a síndrome de intoxicação.
     Com Início Durante a Abstinência: são satisfeitos os critérios para abstinência da substância e os sintomas se desenvolvem durante ou logo após uma síndrome de abstinência.

Procedimentos de registro

        O nome do Transtorno do Humor Induzido por Substância inclui a substância ou o tratamento somático específico (p. ex., cocaína, amitriptilina, terapia eletroconvulsiva) que presumivelmente está causando os sintomas de humor. O código diagnóstico é selecionado a partir da listagem de classes de substâncias oferecida no conjunto de critérios. Para substâncias que não se enquadram em qualquer uma das classes (p. ex., amitriptilina) e para outros tratamentos somáticos (p. ex., terapia eletroconvulsiva), o código para "Outra Substância" deve ser usado. Além disso, para medicamentos prescritos em doses terapêuticas, o medicamento específico pode ser indicado listando-se o Código E apropriado. O nome do transtorno (p. ex., Transtorno do Humor Induzido por Cocaína) é seguido pelo subtipo, indicando o quadro sintomático predominante, e pelo especificador, indicando o contexto no qual os sintomas se desenvolveram (p. ex., 292.84 Transtorno do Humor Induzido por Cocaína, Com Características Depressivas, Com Início Durante a Abstinência). Quando mais de uma substância presumivelmente exerce um papel significativo no desenvolvimento de sintomas de humor, cada uma deve ser listada em separado (p. ex., 292.84 Transtorno do Humor Induzido por Cocaína, Com Características Maníacas, Com Início Durante a Abstinência; 292.84 Transtorno do Humor Induzido por Fototerapia, Com Características Maníacas). Se uma substância é considerada como sendo o fator etiológico, mas se desconhece a substância ou classe de substâncias específica, pode-se usar a categoria 292.84 Transtorno do HUmor Induzido por Substância Desconhecida.

Substâncias específicas

        Os Transtornos do Humor podem ocorrer em associação com a intoxicação com as seguintes classes de substâncias: álcool; anfetamina e substâncias assemelhadas; cocaína; alucinógenos; inalantes; opióides; fenciclidina e substâncias assemelhadas; sedativos, hipnóticos e ansiolíticos; e outras substâncias ou substâncias desconhecidas. Os Transtornos do Humor podem ocorrer em associação com a abstinência das seguintes classes de substâncias: álcool; anfetamina e substâncias assemelhadas; cocaína; sedativos, hipnóticos e ansiolíticos; e outras substâncias ou substâncias desconhecidas.

        Alguns dos medicamentos que, conforme relatos, evocam sintomas de humor, incluem anestésicos anticolinérgicos, anticonvulsivantes, anti-hipertensivos, medicamentos antiparkinsonianos, medicamentos antiúlcera, medicamentos cardíacos, contraceptivos orais, medicamentos psicotrópicos (p. ex., antidepressivos, benzodiazepínicos, antipsicóticos, dissulfiram), relaxantes musculares, esteróides e sulfonamidas. Alguns medicamentos têm especial propensão a produzir características depressivas (p. ex., altas doses de reserpina, corticosteróides, esteróides anabólicos). Observe que esta não é uma lista exaustiva de possíveis medicamentos e que muitas medicações podem ocasionalmente produzir uma reação depressiva idiossincrásica. Metais pesados e toxinas (p. ex., substâncias voláteis, tais como gasolina e tintas, inseticidas organofosforados, gases nervosos, monóxido de carbono, dióxido de carbono) também podem causar sintomas de humor.

Diagnóstico diferencial

        Sintomas de humor habitualmente ocorrem na Intoxicação com Substância e Abstinência de Substância, e o diagnóstico de intoxicação ou abstinência com a substância específica em geral será suficiente para categorizar a apresentação sintomática. Um diagnóstico de Transtorno de Humor Induzido por Substância deve ser feito em vez de Intoxicação ou Abstinência de Substância apenas quando os sintomas de humor são considerados excedentes aos habitualmente associados com a síndrome de intoxicação ou abstinência e quando os sintomas de humor são suficientemente graves a ponto de indicar uma atenção clínica independente. O humor disfórico, por exemplo, é um aspecto característico da Abstinência de Cocaína. O Transtorno do Humor Induzido por Cocaína deve ser diagnosticado em vez de Abstinência de Cocaína apenas se a perturbação do humor é substancialmente mais intensa do que se esperaria habitualmente na Abstinência de Cocaína e se é suficientemente grave a ponto de ser um foco separado de atenção e tratamento.

        Se os sintomas de humor induzidos por substância ocorrem exclusivamente durante o curso de um delirium, os sintomas são considerados um aspecto do delirium e não são diagnosticados separadamente. Nas apresentações induzidas por substância com um misto de diferentes tipos de sintomas (p. ex., sintomas de humor, psicóticos e de ansiedade), o tipo específico de Transtorno Induzido por Substância a ser diagnosticado depende do tipo de sintomas predominantes no quadro clínico.

        O Transtorno de Humor Induzido por Substância é distinguido de um Transtorno do Humor primário pelo fato de que uma substância está supostamente relacionada de forma etiológica aos sintomas.

        Um Transtorno do Humor Induzido por Substância devido a um tratamento prescrito para um transtorno mental ou condição médica geral deve ter seu início enquanto a pessoa está recebendo o medicamento (p. ex., medicamento anti-hipertensivo) ou durante a abstinência, se existe uma síndrome de abstinência associada ao medicamento. Uma vez que o tratamento seja descontinuado, os sintomas de humor geralmente apresentam remissão dentro de dias a semanas (dependendo da meia-vida da substância e da presença de uma síndrome de abstinência). Se os sintomas persistem além de 4 semanas, outras causas de sintomas de humor devem ser consideradas.

        Uma vez que os indivíduos com condições médicas gerais freqüentemente tomam medicamentos para esses problemas, é preciso considerar a possibilidade de que os sintomas de humor sejam causados pelas conseqüências fisiológicas da condição médica geral, e não pelo medicamento, sendo que neste caso se aplica um diagnóstico de Transtorno de Humor Devido a uma Condição Médica Geral. A avaliação do histórico do paciente freqüentemente oferece a base primária para tal julgamento. Às vezes uma mudança no tratamento para condição médica geral (p. ex., substituição ou descontinuação do medicamento) pode ser necessária para determinar empiricamente se o medicamento é o agente causador. Se o clínico se assegurou de que a perturbação se deve tanto a uma condição médica geral quanto ao uso de uma substância, ambos os diagnósticos (i. é, Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral e Transtorno do Humor Induzido por Substância) podem ser dados. Quando existem evidências insuficientes para determinar se os sintomas de humor se devem a uma substância (inclusive medicamentos) ou a uma condição médica geral ou se são primários (i. é, não devidos a uma substância nem a uma condição médica geral), indicam-se os diagnósticos de Transtorno Depressivo Sem Outra Especificação ou Transtorno Bipolar Sem Outra Especificação.


Critérios Diagnósticos para Transtorno do Humor Induzido por Substância

A. Predomínio de uma perturbação proeminente e persistente do humor, caracterizada por um dos seguintes sintomas (ou ambos):
(1) humor depressivo ou diminuição acentuada do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades
(2) humor eufórico, expansivo ou irritável

B. Existem evidências, a partir do histórico, do exame físico ou de achados laboratoriais, de (1) ou (2):
(1) os sintomas no Critério A desenvolveram-se durante ou no período de um mês após a Intoxicação ou Abstinência de Substância
(2) o uso de um medicamento está etiologicamente relacionado com a perturbação

C. A perturbação não é mais bem explicada por um Transtorno do Humor não induzido por substância. As evidências de que os sintomas são mais bem explicados por um Transtorno do Humor não induzido por substância podem incluir as seguintes: os sintomas precedem o início do uso da substância (ou medicamento); os sintomas persistem por um período substancial (p. ex., cerca de 1 mês) após a cessação da abstinência aguda ou intoxicação grave ou excedem substancialmente o que seria de esperar, dado o tipo ou a quantidade de substância usada ou duração do uso; ou existem outras evidências sugerindo a existência de um Transtorno do Humor independente, não induzido por substância (p. ex., um histórico de Episódios Depressivos Maiores recorrentes).

D. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um delirium.

E. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

Nota: Este diagnóstico deve ser feito em vez de um diagnóstico de Intoxicação com Substância ou Abstinência de Substância apenas quando os sintomas de humor excedem aqueles habitualmente associados com a síndrome de intoxicação ou abstinência e quando são suficientemente graves a ponto de indicar atenção clínica independente.

Codificar Transtorno do Humor Induzido por [Substância Específica]:

     (291.89 Álcool; 292.84 Anfetamina [ou Substância Assemelhada]; 292.84 Cocaína; 292.84 Alucinógeno; 292.84 Inalante; 292.84 Opióide; 292.84 Fenciclidina [ou Substância Assemelhada]; 292.84 Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos; 292.84 Outra Substância [ou Substância Desconhecida].

Especificar tipo:

     Com Características Depressivas: se o humor predominante é depressivo.
     Com Características Maníacas: se o humor predominante expansivo, eufórico ou irritável.
     Com Características Mistas: se há sintomas tanto de mania quanto de depressão, sem predomínio de nenhum deles.

Especificar se:

     Com Início Durante a Intoxicação: são satisfeitos os critérios para Intoxicação com a substância e os sintomas se desenvolvem durante a síndrome de intoxicação.

     Com Início Durante a Abstinência: são satisfeitos os critérios para Abstinência da substância e os sintomas se desenvolvem durante ou logo após uma síndrome de abstinência.