296.89 Transtorno Bipolar II (Episódios Depressivos Maiores Recorrentes com Episódios Hipomaníacos)

Características diagnósticas

        A característica essencial do Transtorno Bipolar II é um curso clínico marcado pela ocorrência de um ou mais Episódios Depressivos Maiores (Critério A), acompanhados por pelo menos um Episódio Hipomaníaco (Critério B). Os Episódios Hipomaníacos não devem ser confundidos com os vários dias de eutimia que podem seguir-se à remissão de um Episódio Depressivo Maior. A presença de um Episódio Maníaco ou Episódio Misto exclui o diagnóstico de Transtorno Bipolar II (Critério C). Episódios de Transtorno do Humor Induzido por Substância (devido aos efeitos fisiológicos diretos de um medicamento, outros tratamentos somáticos para a depressão, drogas de abuso ou exposição a uma toxina) ou episódios de Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral não devem contar a favor de um Transtorno Bipolar II. Além disso, os episódios não devem ser mais bem explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estar sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação (Critério D). Os sintomas devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério E). Em alguns casos, os Episódios Hipomaníacos em si não causam prejuízo; no entanto, este pode decorrer dos Episódios Depressivos Maiores ou de um padrão crônico de episódios imprevisíveis de humor e de um funcionamento interpessoal ou ocupacional flutuante e inconfiável.

        Os indivíduos com Transtorno Bipolar II podem não ver os Episódios Hipomaníacos como patológicos embora outras pessoas possam sentir-se perturbadas pelo comportamento errático do indivíduo. Muitas vezes, particularmente quando em meio a um Episódio Depressão Maior, os indivíduos não se recordam dos períodos de hipomania se não forem lembrados por amigos íntimos ou parentes. As informações oferecidas por outras pessoas freqüentemente são fundamentais para o estabelecimento do diagnóstico de Transtorno Bipolar II.

Especificadores

        Os seguintes especificadores para o Transtorno Bipolar II podem ser usados para indicar a natureza do episódio atual ou, se os critérios não são atualmente satisfeitos para um Episódio Hipomaníaco ou Depressivo Maior, a natureza do episódio mais recente:

Hipomaníaco: o episódio atual (ou mais recente) é um Episódio Hipomaníaco.
Depressivo: o episódio atual (ou mais recente) é um Episódio Depressivo Maior.

        Se os critérios são atualmente satisfeitos para um Episódio Depressivo Maior, os seguintes especificadores podem ser usados para descrever a condição clínica e as características do episódio atual:
    
Leve, Moderado, Grave Sem Características Psicóticas, Grave Com Características Psicóticas, Em Remissão Parcial, Em Remissão Completa.
     Crônico.
     Com Características Catatônicas.
     Com Características Melancólicas.
     Com Características Atípicas.
     Com Início no Pós-Parto.

        Se os critérios não são atualmente satisfeitos para um Episódio Hipomaníaco ou Depressivo Maior, os seguintes especificadores podem ser usados para descrever a condição clínica do Transtorno Bipolar II e as características do Episódio Depressivo Maior mais recente (somente se este for o tipo mais recente de episódio de humor):
     Em Remissão Parcial, Em Remissão Completa.
     Crônico.
     Com Características Catatônicas.
     Com Características Melancólicas.
     Com Características Atípicas.
     Com Início no Pós-Parto.

        Os especificadores a seguir podem ser usados para indicar o padrão de freqüência dos episódios:

     Especificadores de Curso Longitudinal (Com ou Sem Recuperação Entre os Episódios).
     Com Padrão Sazonal
(aplica-se apenas ao padrão de Episódios Depressivos Maiores).
     Com Ciclagem Rápida.


Procedimentos de registro

        O código de diagnóstico para o Transtorno Bipolar II é 296.89; nenhum dos especificadores é codificável. Ao registrar o nome do diagnóstico, os termos devem ser relacionados na seguinte ordem: Transtorno Bipolar II, especificadores indicando o episódio atual ou mais recente (p. ex., Hipomaníaco, Depressivo), especificadores de gravidade que se aplicam ao Episódio Depressivo Maior atual (p. ex., Moderado), tantos especificadores quantos se aplicarem ao Episódio Depressivo Maior atual ou mais recente (p. ex., Com Características Melancólicas, Com Início no Pós-Parto), e tantos especificadores quantos se aplicarem ao curso dos episódios (p. ex., Com Padrão Sazonal); por exemplo, 296.89 Transtorno Bipolar II, Depressivo, Grave Sem Características Psicóticas, Com Características Melancólicas, Com Padrão Sazonal.

Características e transtornos associados

        Características descritivas e transtornos mentais associados. O suicídio consumado (geralmente durante Episódios Depressivos Maiores) é um risco significativo, ocorrendo em 10 a 15% das pessoas com Transtorno Bipolar II. Faltas, fracasso escolar, fracasso profissional ou divórcio podem estar associados com o Transtorno Bipolar II. Os transtornos mentais associados incluem Abuso ou Dependência de Substância, Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Transtorno de Pânico, Fobia Social e Transtorno da Personalidade Borderline.

        Achados laboratoriais associados. Não parece haver qualquer aspecto laboratorial diagnóstico do Transtorno Bipolar II ou que distinga os Episódios Depressivos Maiores encontrados neste transtorno daqueles vistos no Transtorno Depressivo Maior e no Transtorno Bipolar I.

        Achados do exame físico e condições médicas gerais associadas. Se a idade de início do primeiro Episódio Hipomaníaco for após os 40 anos, deve-se levar em conta a possibilidade de que os sintomas sejam devidos a uma condição médica geral ou uso de substância. Hipotireoidismo ou evidências laboratoriais de hipofunção leve da tireóide presentes ou passadas podem estar associados à Ciclagem Rápida. Além disso, o hipertireoidismo pode precipitar ou piorar os sintomas hipomaníacos em indivíduos com um Transtorno de Humor preexistente. Entretanto, o hipertireoidismo em outros indivíduos tipicamente não causa sintomas hipomaníacos.

Características específicas do gênero

        O Transtorno Bipolar II pode ser mais comum em mulheres do que em homens. O gênero parece estar relacionado ao número e ao tipo de Episódios Hipomaníacos ou Depressivos Maiores. Em homens, o número de Episódios Hipomaníacos iguala ou excede o número de Episódios Depressivos Maiores, enquanto nas mulheres estes predominam. Além disso, a Ciclagem Rápida é mais comum nas mulheres do que nos homens. Algumas evidências sugerem que sintomas depressivos ou mistos durante Episódios Hipomaníacos também podem ser mais comuns em mulheres, embora nem todos os estudos concordem. Portanto, as mulheres podem ter um risco particular de sintomas de humor depressivos ou intercalados. As mulheres com Transtorno Bipolar II podem estar em risco aumentado para o desenvolvimento de episódios subseqüentes no período pós-parto imediato.

Prevalência

        Estudos comunitários sugerem uma prevalência do Transtorno Bipolar II durante a vida de aproximadamente 0,5%.

Curso

        Aproximadamente 60 a 70% dos Episódios Hipomaníacos no Transtorno Bipolar II ocorrem imediatamente antes ou após um Episódio Depressivo Maior. Os Episódios Hipomaníacos freqüentemente precedem ou se seguem aos Episódios Depressivos Maiores em um padrão característico para cada pessoa. O número de episódios durante a vida (tanto Hipomaníacos quanto Depressivos Maiores) tende a ser superior para Transtorno Bipolar II, em comparação com o Transtorno Depressivo Maior, Recorrente. O intervalo entre os episódios tende a diminuir com a idade. Aproximadamente 5 a 15% dos indivíduos com Transtorno Bipolar II têm múltiplos (quatro ou mais) episódios de humor (Hipomaníacos ou Depressivos Maiores) que ocorrem dentro de um mesmo ano. Se este padrão está presente, ele é anotado pelo especificador Com Ciclagem Rápida. Um padrão de ciclagem rápida está associado com um pior prognóstico.

        Embora a maioria dos indivíduos com Transtorno Bipolar II retorne a um nível plenamente funcional entre os episódios, aproximadamente 15% continuam apresentando humor instável e dificuldades interpessoais ou ocupacionais. Não ocorrem sintomas psicóticos nos Episódios Hipomaníacos, e estes parecem ser menos freqüentes nos Episódios Depressivos Maiores do Transtorno Bipolar II do que nos do Transtorno Bipolar I. Algumas evidências são consistentes com a noção de que alterações acentuadas no ciclo de sono/vigília, tais como as que ocorrem durante mudanças de fuso horário ou privação do sono, podem precipitar ou exacerbar Episódios Hipomaníacos ou Episódios Depressivos Maiores. Caso um Episódio Maníaco ou um Episódio Misto se desenvolvam no curso de um Transtorno Bipolar II, o diagnóstico é mudado para Transtorno Bipolar I. Em 5 anos, cerca de 5 a 15% dos indivíduos com Transtorno Bipolar II desenvolvem um Episódio Maníaco.

Padrão familial

        Alguns estudos indicam que os parentes biológicos em primeiro grau de indivíduos com Transtorno Bipolar II têm índices elevados de Transtorno Bipolar II, Transtorno Bipolar I e Transtorno Depressivo Maior, em comparação com a população em geral.

Diagnóstico diferencial

         Os episódios Hipomaníacos e Depressivos Maiores no Transtorno Bipolar II devem ser diferenciados de episódios de um Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral. O diagnóstico é de Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral para episódios considerados a conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral específica (p. ex., esclerose múltipla, acidente vascular cerebral, hipotireoidismo). Esta distinção fundamenta-se no histórico, nos achados laboratoriais ou no exame físico.

        Um Transtorno do Humor Induzido por Substância é diferenciado de Episódios Hipomaníacos ou Episódios Depressivos Maiores que ocorrem no Transtorno Bipolar II pelo fato de que uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento ou exposição a uma toxina) está etiologicamente relacionada com a perturbação do humor. Sintomas como os que são vistos em um Episódio Hipomaníaco podem fazer parte da intoxicação ou abstinência de uma droga de abuso e devem ser diagnósticos como Transtorno do Humor Induzido por Substância (p. ex., um episódio do tipo depressivo maior ocorrendo apenas no contexto da abstinência de cocaína é diagnosticado como Transtorno do Humor Induzido por Cocaína, Com Características Depressivas, Com Início Durante a Abstinência). Sintomas como os que são vistos em um Episódio Hipomaníaco podem também ser precipitados pelo tratamento antidepressivo com medicamentos, terapia eletroconvulsiva ou fototerapia. Estes episódios devem ser diagnosticados como Transtorno do Humor Induzido por Substância (p. ex., Transtorno do Humor Induzido por Amitriptilina, Com Características Maníacas; Transtorno do Humor Induzido por Terapia Eletroconvulsiva, Com Características Maníacas) e não contam para um diagnóstico de Transtorno Bipolar II. Entretanto, quando o uso de uma substância ou medicamentos não explica completamente o episódio (p. ex., o episódio continua de forma autônoma por um período considerável após a substância ser descontinuada), o episódio conta para um diagnóstico de Transtorno Bipolar II.

        O Transtorno Bipolar II deve ser diferenciado de um Transtorno Depressivo Maior e Transtorno Distímico pelo histórico de pelo menos um Episódio Hipomaníaco durante a vida. Durante a entrevista, é importante dar atenção para a existência de uma história de hipomania eufórica ou disfórica para a definição do diagnóstico. O Transtorno Bipolar II é distinguido do Transtorno Bipolar I pela presença de um ou mais Episódios Maníacos ou Mistos neste último. Quando um indivíduo com diagnóstico anterior de Transtorno Bipolar II desenvolve um Episódio Maníaco ou Episódio Misto, o diagnóstico é alterado para Transtorno Bipolar I.

        No Transtorno Ciclotímico, existem numerosos períodos de sintomas hipomaníacos e numerosos períodos de sintomas depressivos que não satisfazem os critérios de sintomas e duração para um Episódio Depressivo Maior. O Transtorno Bipolar II é diferenciado do Transtorno Ciclotímico pela presença de um ou mais Episódios Depressivos Maiores. Se um Episódio Depressivo Maior ocorre após os 2 primeiros anos do Transtorno Ciclotímico, aplica-se o diagnóstico adicional de Transtorno Bipolar II.

        O Transtorno Bipolar II deve ser diferenciado de Transtornos Psicóticos (p. ex., Transtorno Esquizoafetivo, Esquizofrenia e Transtorno Delirante). A Esquizofrenia, o Transtorno Esquizoafetivo e o Transtorno Delirante caracterizam-se por períodos de sintomas psicóticos que ocorrem na ausência de sintomas de humor proeminentes. Outras considerações úteis incluem os sintomas que acompanham os transtornos, curso prévio e histórico familiar.


Critérios Diagnósticos para 296.89 Transtorno Bipolar II

A. Presença (ou histórico) de no mínimo um Episódio Depressivo Maior.

B. Presença (ou histórico) de um Episódio Hipomaníaco.

C. Jamais houve um Episódio Maníaco ou um Episódio Misto.

D. Os sintomas de humor nos Critérios A e B não são bem explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.

E. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

Especificar episódio atual ou mais recente:

Hipomaníaco: se atualmente (ou mais recentemente) em Episódio Hipomaníaco.
Depressivo: se atualmente (ou mais recentemente) em Episódio Depressivo Maior.

        Se os critérios são atualmente satisfeitos para um Episódio Depressivo Maior, especificar a condição clínica atual e/ou características:
     Leve, Moderado, Grave Sem Características Psicóticas/Grave Com Características Psicóticas.
     Crônico.
     Com Características Catatônicas.
     Com Características Melancólicas.
     Com Características Atípicas.
     Com Início no Pós-Parto.

        Se os critérios não são atualmente satisfeitos para um Episódio Hipomaníaco ou Depressivo Maior, especificar a condição clínica do Transtorno Bipolar II e/ou as características do Episódio Depressivo Maior mais recente (somente se este for o tipo mais recente de episódio de humor):
     Em Remissão Parcial, Em Remissão Completa.
     Crônico.
     Com Características Catatônicas.
     Com Características Melancólicas.
     Com Características Atípicas.
     Com Início no Pós-Parto.

Especificar:

Especificadores de Curso Longitudinal (Com ou Sem Recuperação Entre os Episódios).
Com Padrão Sazonal
(aplica-se apenas ao padrão de Episódios Depressivos Maiores).
Com Ciclagem Rápida.