Psiquiatria Clínica

Apanhado Geral das Condições Mórbidas

(continuação da página anterior)

Algumas das reversíveis surgem esporadicamente, outras, por fases previsíveis. Então as reversíveis são divididas em: por surtos e por fases. Se não utilizarmos esse critério patogênico quanto ao quadro clínico, portanto, quanto á configuração de sintomas, nós não temos um ponto de apoio para fazer o prognóstico. Vemos, então, como é freqüente um paciente tomar o rumo esquizofrênico, porque apresenta uma doença reversível por surtos. Isso foi o primeiro embate na concepção clínica de Bleuler e de Kraepelin – um paciente que deveria ir ao estado demencial, mas o processo se detinha em uma certa fase da evolução – podendo deixar defeitos de personalidade ou, mesmo, regredindo completamente. Portanto, a “demência precoce” caracterizada pela fase demencial logo no início, já teve que ser distribuída em vários grupos, uns que chegavam à fase demencial e outros que não levavam à demenciação, porque o critério era apenas o da descrição clínica. Assim, os casos que, descritivamente, pareciam ser um surto esquizofrênico, na realidade eram um surto de uma psicose benigna reversível, mas que tem uma configuração clínica comparável à esquizofrenia, que é uma forma progressiva. Outras, como a p.m.d. surgem por fases, mas um grande número de quadros clínicos aparece por fases, no entanto, não são p.m.d.

O Surto é um processo que rompe sem qualquer relação direta com a configuração clínica pré-mórbida do paciente. O quadro então aparece bruscamente e depois desaparecendo, podendo mesmo não mais de repetir.

Já no caso das fases, elas de repetem e, de certa maneira, se pode prever o comportamento do paciente na fase psicótica comparando com o que ele era na fase pré-mórbida. Corresponde ao quadro homônimo, segundo Kleist.

Como os autores, em geral, não levaram em conta o aspecto genético, como fez Kleist, passaram a procurar explicações para os casos individuais. Surgiu, então, a noção de “surtos delirantes dos degenerados”, dada por Mangnam, no século passado – época em que se considerava doença mental como sintoma de degeneração. Lombroso utilizou isso na psiquiatria forense, na criminalística, e os autores, em geral, adotaram essa idéia na psiquiatria clínica. Então, as manifestações eram interpretadas como ativismo do indivíduo. Quando verificaram que o indivíduo podia ter manifestações dessa ordem e depois regredir completamente o quadro clínico, passaram a dar esse nome: “surtos delirantes dos degenerados” - seriam pacientes com tendência para a degeneração mas que não eram permanentemente anormais. Na realidade, esses surtos, não indicam tendência para a psicose crônica, no caso, para os degenerados, pelo contrário, pode ocorrer em indivíduos perfeitamente normais e que bruscamente tenha um surto dessa ordem, modificando sua maneira de trabalhar, de ligar-se com os demais e que mais tarde voltam desse surto sem deixar seqüela. Na concepção de Kleist, então, o surto é uma maneira de evolução do quadro clínico – que pode ser prevista, também, geneticamente.

Portanto, nosso modo de interpretar a doença mental está ligado à carga genética que traduz uma tendência maior ou menor concentrada mais numa família, ou diluída, para certos grupos de psicoses e que interferem no indivíduo em um estado mental, de duas maneiras: 1- dando o colorido geral do quadro clínico, a configuração que deu margem aos autores de considerarem o grupo das psicoses endógenas: P.M.D., ESQUIZOFRENIA, EPILEPSIA, e depois a OLIGOFRENIA, como condição permanente. Esses grupos decorrem da maneira como as diferentes esferas da personalidade são atingidas no processo, sem haver nenhuma causa tóxica ou infecciosa – mas como processo endógeno, autóctone. Outro aspecto, o segundo a ser considerado, seriam as áreas cerebrais envolvidas no processo, mas dinamicamente, e não por lesão e que, - então, se traduzem em um quadro clínico com configuração particular, conforme os sistemas cerebrais envolvidos no processo. Isso é a sua patogênese. Logo, temos a patogênese geral que corresponde aos dinamismos e à patogênese cerebral que dá o quadro clínico, ou melhor, os sintomas do quadro clínico.

Na concepção de Kleist é fácil considerar esses critérios, porque ele usou o critério de filiar os distúrbios mentais às manifestações normais correspondentes sendo, tanto uma como as outras, ligadas à estrutura cerebral.

Por isso, desde o início, ele chamou a Patologia Cerebral e a Fisiologia Cerebral reunindo os dois aspectos na técnica de estudar cada quadro clínico de por si. Para situar a teoria de Kleist no conceito geral de Psiquiatria, nós temos que estudar o precedente fundamental dele que foi por Wernicke. Carl Wernicke, que faleceu em 1905 em um acidente na floresta negra, tinha estabelecido as correlações entre as esferas e o quadro clínico. Isso foi retomado e ampliado por Kleist.

Wernicke filiava o quadro clínico à estrutura cerebral, dividia as esferas da personalidade em dois tipos: a AUTOPSIQUE e a ALOPSIQUE. Auto e Alo eram conceitos correntes na ocasião. Portanto, o indivíduo pode ter um processo mórbido qualquer, lesional, orgânico, dinâmico, funcional, que envolva essa esfera chamada alopsíquica, dando um colorido particular ao quadro clínico, com alucinações, com conceitos delirantes etc. Ou poderá atingir a esfera autopsíquica que vai interferir com a noção de si próprio, com a orientação quanto a si mesmo, quanto ao próprio corpo etc. Essas duas esferas de Wernicke explicavam os processos clínicos de toda a patologia mental. Ele talvez reformulasse sua teoria se continuasse vivo. E, na realidade, ele escolheu Kleist como seu seguidor, embora fosse um dos seus discípulos mais novos. Logo depois, Kleist, em 1908, retomou as psicoses descritivas por Wernicke como Psicose da motilidade – descrito com um processo característico que aparecia de um modo espetacular, caracterizado pela mobilização excessiva, mobilidade desordenada e que chama atenção imediatamente como se fosse uma mania por causa do deslocamento contínuo do indivíduo, da produção excessiva, no aspecto motor. Wernicke considerava como Psicose de Motilidade por se tratar de um aspecto  da autopsique, que seria a noção de si próprio, a euforia, bem-estar, que seria característico da mania, mas, na verdade, corresponde a um surto de excitação psíquica com euforia. Em 1911, Kleist estudou esse grupo da Psicose da Motilidade com um critério mais rigoroso: era necessário fazer uma distinção dos pacientes que estavam arrolados por Wernicke, como tendo Psicose da Motilidade. E Kleist verificou que alguns desses pacientes eram catatônicos de forma hipercinética e que depois iam para o estado demencial.

Desde o início, portanto Kleist, fez uma distinção daquilo que era realmente ligado com certo diagnóstico e o que aparenta ser visto, apenas, como descrição. Então, a primeira contribuição de Kleist para mostrar que era necessário fazer um desmembramento dos diferentes quadros clínicos e depois estendeu seus estudos aos pacientes que tinham sido estudados por Kraepelin e mais tarde por Bleuler, Kleist seguiu uma rota completamente diversa de ambos. Kraepelin filiou os diversos quadros clínicos a uma entidade única: esquizofrenia, p.m.d. e epilepsia e Bleuler fundiu todas essas e mais outras pelas descrições do quadro clínico em um grupo só que chamou de esquizofrenia. Ao passo que Kleist dissociou os vários quadros clínicos, acompanhando o paciente com catamnese e com a anamnese objetiva retrógrada e verificou que os pacientes formavam um grupo completamente heterogêneo, onde não era possível aplicar um conceito único. Isso foi característico do modo inicial de estudar, de Kleist. Em seguida, fez um estudo pela patogênese cerebral desses dois grupos de Wernicke – alopsique e autopsique – e verificou que também esses dois grupos deveriam ser desmembrados quanto à concepção de filiação dos quadros clínicos aos sistemas cerebrais. Ele mostrou que alopsique é uma esfera que envolve a parte afetiva, profunda, instintiva, a outra parte que corresponde à manifestação mais diferenciada do próprio indivíduo. Por outro lado, a alopsique subentende a ligação com o mundo exterior, em geral, no aspecto social tomado como relações interpessoais ou no aspecto mais abstrato como a filiação ao antepassado, à concepção religiosa. Então, é necessário distinguir as várias esferas. Kleist considerou na esfera autopsíquica – o que ele chamou de timopsique, que se refere mais à parte afetiva porque é a reação afetiva do indivíduo que é atingida de preferência – a parte que ele chamou de somatopsique – ligação com o próprio corpo do indivíduo e a autopsíquica propriamente, que se refere à própria identidade do indivíduo que toma contato com o próprio mundo em três níveis, integrando as reações afetivas da situação (timo), integrando aos dados proprioceptivos - noção de si próprio quanto ao aspecto somático (somato) e integrando a parte que lhe permite a identificação de si próprio no sentido abstrato – a noção de si mesmo (auto). Mas, o importante é que essas relações não são no sentido intelectual, cognitivo e sim no sentido afetivo. Portanto, todas elas têm em comum o contato que o indivíduo estabelece, a integração dos estímulos que ele estabelece no plano afetivo, sempre afetivo, embora ele se refira ou só aos impulsos e instintos, ou só ao seu corpo ou à noção subjetiva de si próprio.

Do mesmo modo a alopsíquica - tem uma parte que corresponde àquilo que vem do mundo exterior - alopsíquica propriamente dita, isto é, contato afetivo com o mundo que rodeia o indivíduo e que só pode dar através dos sentidos, dos órgãos sensoriais. Ou então, o indivíduo mantém um nível mais social, mais interpessoal, que Kleist chamou de cenopsique, ceno vem do grego coenos, ligação com os demais no plano geral, afetivo e, finalmente, o que ele chamou de holopsíquico num sentido global, num plano mais abstrato, religioso. Vejam que a distinção que Kleist fez das esferas foi mais completa e mais complexa que a de Wernicke. Além disso, Wernicke situava essas duas esferas em áreas específicas do cérebro e Kleist mostrou que isso não é possível, mas sim o dinamismo que permite o contato com o mundo exterior é o que constitui as esferas de Kleist. Assim, todas elas são reações afetivas, mas, na timopsique, o indivíduo reage intrinsecamente com a própria afetividade, quer no sistema de impulsos, quer quando sente realmente a realidade exterior de um modo afetivo. Na somatopsique ainda há um contato com o mundo exterior, mas no sentido de experimentar as próprias reações, enquanto que na autopsique o indivíduo tem a noção de si próprio. Ora, tanto a timo como a somato, em parte, integram impulsos que vêm da parte básica fundamental do indivíduo em sua evolução da personalidade, portanto, estão ligados às zonas mais profundas da personalidade. Não há uma relação topística com um aspecto ou outros, mas sim com os dinamismos; o que produz os dinamismos do timo são reações mais profundas que estão ligadas com o hipotálamo, com o tronco cerebral, com o sistema límbico – de qualquer maneira ligada a uma zona extensa do cérebro. A somato psique tem uma parte relacionada com as noções proprioceptivas do indivíduo e uma parte ligada ao tato e de contato com o mundo exterior através das impressões ou das reações musculares e envolve, portanto, uma zona que seria parietal parte exterior central na convexidade do cérebro, a autopsique envolve as mesmas zonas, somente a função é que é diferente de integrar todos aspectos a uma unidade subjetiva, portanto, com identidade de si próprio; agora as zonas da convexidade cerebral são as mesmas, quer na tomada de contato com o mundo exterior através das sensações, quer através da noção abstrata do mundo exterior.

continua...