Outras Escolas Psicodinâmicas

 

Franz Alexander

 

        Franz Alexander (1891-1964) foi um da segunda geração de psicanalistas. Ele nasceu em Budapeste, onde freqüentou sua escola de medicina, formando-se em 1912. Ele conduziu pesquisas sobre bacteriologia no Instituto para Patologia Experimental até a Primeira Guerra Mundial, quando ele praticou microbiologia clínica no front italiano, principalmente combatendo a malária. Após a guerra, ele se juntou ao departamento de psiquiatria na Escola de Medicina da Universidade de Budapeste como pesquisador do cérebro. Esta pesquisa levou a um encontro com o trabalho de Freud e em 1919 ele tornou-se o primeiro estudante no Instituto Psicanalítico de Berlin. Em 1930, tornou-se um professor visitante de psicanálise na Universidade de Chicago e em 1932 fundou o Chicago Psychoanalytic Institute. Estabeleceu o instituto independente das sociedades psicanalíticas, levando o instituto de Chicago a ser uma das mais criativas fontes de pensamento psicanalítico.

         Durante a mesma época, despertou seu interesse por doenças psicossomáticas, ajudando a fundar o jornal Psychossomatic Medicine. Um princípio orientador de seu trabalho foi tornar a psicanálise uma parte integral da medicina.

         Em 1946, Alexander tornou-se professor de psicanálise na University of Southern Califórnia, onde continou seu trabalho sobre medicina psicossomática e tornou-se interessado na ligação da teoria da aprendizagem à psicofisiologia do estresse e psicanálise.

        TEORIA DA PERSONALIDADE. Alexander não desenvolveu uma teoria abrangente única da personalidade. Sua contribuição foi sua aplicação do pensamento psicanalítico a processos patofísiológicos.Ele lançou os fundamentos para as áreas florescentes da medicina psicossomática, medicina comportamental e psicofisiologia. Ele criou a base para o modelo biopsicossocial e estudou a mente e o corpo em um momento em que a psiquiatria americana, apesar das idéias originais de Freud, tornara-se puramente psicológica em orientação. Ao estudar e tratar muitos pacientes com doenças físicas sérias, ele também foi forçado a considerar modificações criativas de técnicas terapêuticas.

         Alexander e seu grupo começaram estudando intensamente, através de entrevistas clínicas, pacientes que tiveram uma entre sete doenças que foram identificadas por clínicos gerais como regularmente apresentando fortes componentes psicológicos. Entre estes estudos clínicos surgiu a hipótese da especificidade. A hipótese da especificidade propôs que determinadas doenças são os produtos de interações complexas de predisposições constitucionais específicas, conflitos inconscientes específicos e tipos específicos de estressores que ativam tais conflitos. Alexander e seu grupo então testaram estas hipóteses em uma série de estudos clínicos de populações de pacientes. A variável independente foi geralmente a habilidade de clínicos experientes de prever a doença do paciente a partir de relatos de casos mascarados. No modelo que Alexander propôs, permanece a conceituação psicossomática fundamental; uma variedade de situações de doença é agora estudada controlando influências genéticas enquanto medindo e modificando o conflito intrapsíquico e estressores externos.

         Na área da psicoterapia, Alexander foi um dos muitos que buscou abreviar o processo analítico. Ele formulou a hipótese de que o insight intelectual não é o fator curativo central na terapia. Ao contrário, enfatizou o papel da experiência emocional corretiva. Esta ênfase o levou a experimentar com variações na técnica que podem facilitar tais experiências. Esta posição controversa rompeu suas relações com o movimento psicanalítico.

         TEORIA DA PSICOPATOLOGIA. As sete doenças que Alexander estudou foram úlcera péptica, colite ulcerativa, hipertensão essencial, artrite reumatóide, asma brônquica, neurodermatite e doença de Graves. Alexander e seu grupo identificaram o que eles acreditavam ser um único conflito central que, em interação com predisposições constitucionais e um estressor particular, ativa a doença.

        O conflito central identificado na úlcera péptica é hiperindependência como uma defesa contra necessidades de dependência inaceitáveis. O estressor que resulta em um ataque agudo é qualquer situação que exija que a pessoa afligida reconheça abertamente necessidades de dependência ou peça que elas sejam satisfeitas. Ordinariamente, tais pacientes utilizam dominação e controle para intimidar os outros a preencher suas necessidades de dependência. Alexander foi o primeiro a descrever o executivo de negócios little boy (menininho) propenso a úlceras pépticas. O fundamento foi lançado para as experiências com macacos executivos de John J. Brady. Este modelo de doença particular recebeu mais evidências confirmadoras do que quaisquer dos outros; em um estudo de alistados no exército, perfis psicológicos descritos por Alexander, em combinação com medições de pepsinogênio no soro, foram extraordinariamente exitosas em prever o desenvolvimento de úlceras duodenais.

         A teoria de Alexander da colite ulcerativa também implica em conflitos de dependência; no entanto, fúria por necessidades não satisfeitas é visto como a característica definidora. A fúria provoca culpa e a urgência de fazer restituição para o objeto da raiva através de presentes de realização e sucesso.

         O modelo aqui é claramente a criança raivosa buscando aplacar um progenitor através de desempenho. O evento precipitador para a reativação da doença é a percepção de que os esforços de aplacamento serão malsucedidos. Alexander alegou que a percepção resulta em excesso de atividade parassimpática conduzindo à diarréia. No próprio estudo de Alexander, internistas e psiquiatras hábeis revisaram descrições de casos nas quais cada paciente apresentava uma das sete doenças psicossomáticas identificadas e então previu qual doença cada paciente tinha; os médicos identificaram corretamente mais da metade dos pacientes com colite ulcerativa a partir apenas de sua dinâmica - um resultado bastante acima do acaso. No entanto, a maioria dos clínicos agora considera a formulação embasada em relações de objeto de Engel como mais acurada.

         A hipótese de Alexander sobre hipertensão essencial focaliza sobre raiva inibida e suspeição em uma pessoa exteriormente anuente e cooperativa. Um paciente hipertenso freqüentemente passa por longos períodos com pressão sanguínea sob controle e então, de forma aparentemente inexplicável, experimenta elevações dramáticas na pressão sanguínea. Alexander atribuiu estes episódios a incidentes quando a raiva crônica é exacerbada e defesas intensas devem ser usadas, causando ativação e luta-fuga simpática crônica. Diversos estudos psicofisiológicos sugeriram que a idéia tem alguma precisão, pelo menos em termos de mudanças de curto prazo na pressão sanguínea de um subconjunto de pacientes hipertensos. Pacientes hipertensos lábeis parecem encaixar-se melhor no modelo.

         O conflito específico proposto para a artrite reumatóide postula conflitos sobre rebelião contra pais protetores. Uma formação de acordo na qual o conflito é descarregado através de atividade física, especialmente esportes, funciona por algum tempo, mas a raiva é eventualmente expressada em auto sacrifício destinado a controlar outros. Falhas do padrão resultam em tensão ambivalente aumentada, diretamente expressa por contrações musculares que conduzem à degeneração de articulações. Uma notável quantidade de evidências confirmadoras para esta constelação aparece em uma série de estudos de testagem psicológica; no entanto, pesquisas mais recentes falharam em reproduzir muitos destes resultados e implicaram em tópicos de estresse mais gerais, mudanças de vida e mecanismos psiconeuroimunológicos.

        Alexander propôs que a respiração ruidosa da asma bronquial representa um choro simbólico. O conflito específico, segundo ele, e o desejo por proteção versus o medo de envolvimento. Este conflito conduz à sensibilização a tópicos de separação, que se tornam os eventos que provocam o choro suprimido do ataque de asma. Em anos recentes, tornou-se claro que a população com asma é muito mais heterogênea tanto psicológica como fisiologicamente (em termos de vulnerabilidade a alérgenos) do que era reconhecido no tempo de Alexander. O papel de um ciclo vicioso fisiológico-psicológico no qual a asma estimula pânico, que, por sua vez, dispara respostas psicofisiológicas pulmonares patológicas tem sido um foco da pesquisa recente.

        Embora o papel dos conflitos na neurodermatite permaneça amplamente acepto por clínicos, o conflito específico proposto por Alexander, de que privação precoce conduz a desejos de proximidade que são opostos por um medo disso não é mais aceita. Finalmente, a doença de Graves não é mais amplamente aceita como uma doença psicossomática. A hipótese de Alexander foi de que responsabilidade prematura conduz a negação tipo mártir de dependência.

         TRATAMENTO. A hipótese da especificidade conduziu Alexander a focalizar seus esforços psicoterapêuticos de um modo que outros analistas de seu tempo não focalizaram.
Ele raciocinou que se pudesse ajudar os pacientes a resolver seus conflitos centrais sem necessariamente abordar outras partes da estrutura de personalidade, a doença médica melhoraria. De fato, ele publicou diversos estudos de caso sugerindo apenas este tipo de sucesso. Além disso, ele estava entre os primeiros a questionar o valor de insight intelectual como o agente curativo na psicoterapia. Ele propôs que uma experiência emocional corretiva é o agente central de mudança. Uma experiência emocional corretiva envolve desconfirmação dentro do relacionamento de transferência de suposições e projeções prévias.

         Alexander sentiu-se justificado em introduzir uma variedade de técnicas que inicialmente induziriam e intensificariam experiência emocional da transferência e, subseqüentemente, desafiar as suposições inconscientes subjacentes. Estas técnicas incluíram a manipulação da frequência e a duração das sessões, fazendo sugestões diretas sobre o estilo de vida do paciente, alteração autoconsciente do comportamento do terapeuta de acordo com o conflito do paciente e técnicas de terapia do comportamento. De muitos modos estas técnicas foram os aspectos mais controvertidos do trabalho de Alexander.

         Sérias questões sobre a validade das suas suposições e a ética de sua posição manipulativa foram levantadas. Ele estava impaciente com o processo lento e metódico de convencer seus colegas; sua energia intelectual levou-o a embarcar em experimentos sempre novos enquanto outros analistas estavam ainda lutando para digerir suas sugestões anteriores. Ainda assim, hoje, poucos discordam do conceito de que a aprendizagem emocional é pelo menos tão importante quanto o insight intelectual para o sucesso psicoterapêutico. Os esforços de Alexander para modificar e encurtar o processo analítico estão mais próximos da norma na prática psiquiátrica do que a análise clássica.

         Ironicamente, embora as inovações terapêuticas de Alexander pareçam prescientes hoje, sua hipótese de especificidade, que foi em seu tempo menos controvertida, parece simplista, ingênua e forçada. Ele não tinha disponível a percepção de quão complicadas as causas das doenças verdadeiramente o são. O modelo dominante então era o das doenças infecciosas - um organismo, uma doença. Além disso, a complexidade dos fenômenos sociais e estressores era desconhecida em sua época. Ainda assim ele foi um dos que primeiro postulou uma etiologia multicausal para doenças - um defeito constitucional específico, um conflito específico e um estressor específico. Ele foi também o primeiro a estudar interações mente-corpo de uma forma sistemática. Deste modo, o próprio Alexander lançou a base sobre a qual suas próprias formulações parecem limitadas hoje.