Curso de Extensão Universitária

Introdução à Psicoterapia

   

PELO

Prof. Dr. Aníbal Silveira («1902  V1979 )

Chefe de Clínica Psiquiátrica do Hospital de Juqueri, S. Paulo.

Docente-livre de Psiquiatria, Universidade de São Paulo  

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OBS - À exemplo das duas primeiras apostilas, esta também não sofreu nenhum processo de correção pelo autor, Prof. Aníbal Silveira. Confeccionada e distribuída apenas pala circulação interna no Pavilhão-Escola do Hospital do Juqueri.

 

 

REGRAS FUNDAMENTAIS DA PSICOTERAPIA – PRINCÍPIOS PARTICULARES – TÉCNICA DO APRENDIZADO

 

No tema de hoje vamos ver sumariamente as regras fundamentais da Psicoterapia e a técnica de aprendizado.

Queremos lembrar que estamos fazendo um curso apenas de revisão; um curso básico e geral que não corresponde à técnica propriamente. Tem o caráter de extensão universitária exatamente porque damos um apanhado geral das várias modalidades de Psicoterapia – pelo menos aquelas mais úteis e mais aplicáveis – e as normas que se aplicam a todas elas. Com isto terminamos hoje esta parte geral e vamos começar na seqüência, a revisão das técnicas.

Há umas tantas normas fundamentais e que se aplicam à qualquer tipo de psicoterapia. No aspecto prático devemos apenas focalizar alguns pontos dessas normas que depois serão discutidas, mais demoradamente, à propósito de cada técnica.

Em todos os tipos de psicoterapia há um ponto fundamental: a entrevista inicial. Não se pode começar uma psicoterapia, mesmo que o paciente seja encaminhado por um colega, com a indicação da psicoterapia, sem previamente avaliarmos a necessidade da mesma.

A entrevista inicial visa vários aspectos. O primeiro deles, dentro do que consideramos como técnica psiquiátrica, a anamnese. Aqui estudamos todos os elementos que participam dos traços, verificamos como sente a situação, os motivos que o encaminharam à psicoterapia. Mesmo que tenha sido encaminhado por outro colega, devemos saber o que o levou a consultar com esse colega e em que este se baseou ou o que explicou ao paciente para nos encaminhar. A entrevista inicial é uma função fundamental que abrange além desse aspecto fundamental, também o aspecto clínico. Naturalmente algumas técnicas excluem a possibilidade de exame clínico do paciente; assim a psicanálise é tomada como incompatível com o exame clínico. O exame neurológico, por exemplo, são condições de técnicas que segundo os analistas, impedem o contato mais impessoal do analista, torna-o quase igual para igual porque o fato de examinar o paciente, de auscultá-lo, de percuti-lo, de pesquisar os reflexos, tudo isto tira o prestígio da psicoterapia analítica. Sabemos que isto não é verdade e há analistas que fazem o exame completo do cliente, mesmo depois de encaminhado por outro colega. Nos casos em que não se faz o exame direto, é de boa norma encaminhar o paciente ao clínico geral que faça a revisão, ainda que sumária, porque embora não esteje em causa o exame neurológico, evitamos certas surpresas que aparecem às vezes. É o caso por exemplo de certos “tics” que são tidos como motivos para encaminhar um paciente à psicoterapia; pode não ser propriamente um “tic” mas uma forma frustra de coréia aguda ou pode ser uma alteração neurológica ligada a um processo localizatório cerebral que desencadeia a série de “tics”. Logo, dizer que o paciente que apresente esta alteração, está indicado a psicoterapia, não deve ser tomado assim ao pé da letra; é necessário sabermos o que se passa. Outras vezes os “tics”, assim chamados, são verdadeiras compulsões, gestos compulsivos, que temos que esclarecer, ou então são decorrências de alterações psicóticas, como temos visto freqüentemente aqui. O paciente apresenta uma série de distúrbios da motricidade aparentemente psicológicos, resultantes de problemas psiquiátricos e nesses casos não poderíamos pretender tratar este quadro psicótico, com psicoterapia.

Assim a entrevista inicial apresenta várias finalidades. A primeira delas seria esclarecer o caso com o cliente verificando suas condições reais. Outra questão, também fundamental, decorrente da psicoterapia, é ver se realmente o paciente apresenta condições emocionais, de tensão ou outras que justifiquem a psicoterapia. Assim alguns analistas, dizem, não com ironia, mas com certo tom anedótico, que o ideal para a psicanálise é o paciente não Ter nenhum distúrbio psicológico pois assim seria, como eles dizem, a análise do normal. Isso realmente é uma brincadeira, mas na realidade se formos fazer psicoterapia desta ordem, em um paciente que não tenha nenhum distúrbio emocional e que apenas quer se submeter à psicoterapia para aprender, estaremos fazendo a psicoterapia que Freud chamava interminável. Isso, no nosso modo particular de ver, justifica o fato do analista passar vários anos em análise, mesmo depois de ser psicanalista autorizado e até mesmo, didata ou professor.

Não havendo nenhum problema a ser desmontado, esta desmontagem torna-se interminável e entra-se em pormenores cada vez mais insignificantes e disso nunca se sai, porque realmente nada há para se argumentar. Isto contrasta inteiramente com a finalidade da psicoterapia, pois esta dever esclarecer problemas emocionais que interfiram com o comportamento ou com a situação psicológica do examinando e que portanto determinam ou exigem uma remoção desses problemas. A psicoterapia vai portanto desfazer, por via emocional, uma série de problemas psicológicos não conscientes que só acertam na área emocional exatamente pelo contato afetivo interpessoal ou com o mundo exterior, os quais interferem e impedem que o paciente use de toda a sua capacidade, em qualquer atividade que tome. Se não for utilizada para desmontar emocionalmente esses problemas não se faz psicoterapia. Psicoterapia é, portanto, sinônimo de tratamento emocional, por via emocional.

Assim temos que esclarecer inicialmente na primeira entrevista as razões de ser, para fazermos psicoterapia. Alguns colegas fazem referências, exatamente das dificuldades de se fazer psicoterapia a quem dela não necessita. Nada progride claramente e não há nenhum ponto de referência para vermos se o tratamento está sendo eficiente ou não. Se se trata de um aprendizado para aplicar a psicoterapia, a questão é diferente. Neste caso haverá uma técnica especial na dependência de certos esclarecimentos de problemas emocionais que apresente, para que estes não interfiram na psicoterapia que irá fazer ou aplicar.

Outra questão é ver se há oportunidade para a psicoterapia, isto é, se esta é pertinente. Sabemos de uma série de condições que tornam inexeqüível uma psicoterapia mais profunda, como por exemplo, a idade do paciente. O paciente idoso, ainda que tenha problemas graves que interfiram com a sua capacidade de agir, não trará benefícios na psicoterapia porque seria necessário desmontar problemas emocionais e rever toda a sua maneira de viver e exigiria por parte dele, uma modificação em seu comportamento psicológico, não mais possível depois de uma certa idade. Portanto a idade do paciente é um elemento importante para esclarecer quanto à viabilidade ou não da psicoterapia. Neste aspecto particular de rever os próprios problemas. Isso não significa que o indivíduo não deva ser tratado, se for o caso, psicoterapicamente, mas então será uma psicoterapia de apoio. Neste caso vamos ver qual o método indicado, como num caso comum de revisão de problemas que o paciente apresente e que poderiam ser a causa da psicoterapia.

Outra questão que se refere também à exeqüibilidade, é o fato do local ou cidade onde resida, haver ou não psicoterapeuta. Esta é uma situação de difícil solução. Vemos às vezes, pessoas que têm necessidade urgente e imediata de uma psicoterapia, não poderem ser submetidas à tratamento pela ausência de psicoterapeuta no local e não haver possibilidade de virem fazê-la freqüentemente. Quando estudarmos as técnicas das análises especiais veremos como conciliar essa dificuldade. É possível fazer temporadas de meses, um ou mais meses, junto à um psicoterapeuta e depois voltar ao local de origem ou então medicar o paciente e fazer sessões mais espaçadas. Entretanto isso não pode ser dito assim como regra geral, mas conforme a psicoterapia é possível fazer esse arranjo.

Outra questão também importante é ver se as condições apresentadas pelo paciente têm certa analogia com algumas dificuldades do próprio terapeuta. Sabemos que alguns analistas, aliás de grande valor e eficiência, não só teóricos como práticos, apresentam problemas que limitam muito sua atividade em alguns aspectos. Esses problemas interferirão seguramente na análise ou na psicoterapia a ser feita por este profissional. Mas se ele conhecer a sua maneira de ser, souber das dificuldades que apresenta, poderá evitar clientes que tenham os mesmos tipos de problemas. Então não é totalmente impossível, como parece, que um profissional que tenha certos problemas psicológicos, trate psicologicamente clientes que necessitem de psicoterapia. O problema é saber até que ponto as dificuldades que o analista apresenta, podem interferir na eficiência da terapêutica. Então esta questão de compatibilidade de comportamento está na dependência do conhecimento que o profissional tenha de si próprio e daí a necessidade fundamental de quem vá fazer psicoterapia conhecer a si mesmo e se submeter à provas precisas que indiquem o  seu modo de ser e que faça uma verificação com um terceiro – neste caso o orientador e supervisor – que deve orientar a psicoterapia. Mas focalizaremos estes aspectos posteriormente.

O motivo da consulta inicial, como dissemos, deve ser esclarecido ao primeiro contato com o cliente. Esse pode variar de um cliente a outro. O paciente pode apresentar problemas difíceis de serem resolvidos, iniciados com um psicoterapeuta que não consegue às vezes dominar a situação e encaminha para outro psicoterapeuta. Este recebe o cliente que não obteve benefícios, por algum motivo particular, para recomeçar ou continuar a psicoterapia. Sabemos que continuar é impossível porque não se pode retornar o paciente ao ponto em que se encontrava com o outro psicoterapeuta e partir daí para ajustar os problemas. Nesse caso, deve-se fazer uma entrevista inicial, pois embora tenha sido encaminhado por outro colega, e com ele revisto um certo número de problemas e de certa maneira estudado psicologicamente, não se pode retornar à situação e começar a partir daí.

A entrevista, portanto, além da condição de se verificar as necessidades reais que apresente o cliente, tem dois aspectos fundamentais. Um deles é esclarecer as condições reais do examinando. Devemos fazer uma avaliação própria, deixando de lado o juízo que havia sido feito anteriormente, ainda que tenha sido comunicado de modo formal pelo colega e por nossa conta avaliarmos. Isso deve ser explicado ao cliente.

Além da entrevista que vai esclarecer esse aspecto, outra necessidade é usar a prova de Rorschach. Mas todos sabem que o Rorschach – isto é bom  frisar aos colegas, porque muitos estão preocupados, inclusive os psicólogos – não indica a psicoterapia especialmente. A psicoterapia não depende do Rorschach e não é necessário que se saiba o resultado da prova para iniciar a psicoterapia. Na realidade a prova vai permitir ao psicoterapeuta conhecer as peculiaridades (não evidentes na vida prática), muitas dificuldades que habitualmente não aparecem. O Rorschach não só revela essas dificuldades, como em que condições particulares essa pessoa agiria. Assim temos a oportunidade de conhecer os problemas em estado latente que podem ser desencadeados em certas condições. O Rorschach portanto, vai orientar alguns aspectos da psicoterapia, mas por si só não a indica nem a invalida. Talvez o Rorschach seja mais importante para o psicoterapeuta do que o para o próprio cliente, porque aquele tem necessidade de se conhecer, saber exatamente de que maneira age em circunstâncias especiais e como deve corrigir suas próprias dificuldades, se estas forem passíveis de tratamento em plano consciente.

Em relação ao cliente o Rorschach também é importante porque vamos Ter uma série de matizes, de modalidades psicológicas não evidentes na própria entrevista, mas esta é quem decide sobre a viabilidade e a necessidade da psicoterapia e não o Rorschach. Daí decorre a necessidade do psicoterapeuta conhecer o Rorschach porque deve ser ele o próprio aplicador. Isto é muito importante, em primeiro lugar porque vai ter uma noção exata de como o paciente se apresenta do ponto de vista mais profundo, psicologicamente falando. Além disso, pode apreciar, depois de algum tempo, se a psicoterapia está sendo eficiente ou não, isto é, se aquelas alterações apresentadas na prova inicial mantêm-se, decorrido algum tempo. E se na realidade a modificação no comportamento que apreciara, pela entrevista ou pelo comportamento, corresponde às modificações mais profundas reveladas pela prova de Rorschach. Então é necessário esclarecermos que o Rorschach é a técnica ideal para apreciar as condições do examinando, e indispensável sua feitura porque nos dá uma apreciação exata e precisa, muito melhor que a entrevista, mas não decide quanto à psicoterapia. Estas duas condições, por­tanto, estão ligadas com o primeiro contato com o cliente. Isto nos dará a seleção do método, pois a apreciação feita pela entrevista e completada com o resultado do Rorschach, nos orientará a maneira de conduzir a terapia e a que técnica devemos recorrer.

Outra condição comum a qualquer tipo de psicoterapia, é a confiança. O fato de haver ou não confiança vai influir no decurso da psicoterapia. O cliente pode não revelar inicialmente sua falta de confiança no terapeuta, mas este deve prever esta possibilidade e deixar margem para que o cliente exteriorize seus sentimentos neste sentido e externe o motivo ou os motivos pelos quais desconfia. Não me refiro a idoneidade, porque esta se acha subentendida, mas à técnica, à capacidade ou da proficiência ou do psicoterapeuta,

Se o cliente o procura espontaneamente está subentendida a confiança, já que, de alguma maneira obteve a informação que lhe dá confiança no terapeuta. Se for encaminhado por outro colega então, este problema de confiança passa para um segundo plano na opinião do cliente, mas mesmo assim o psicoterapeuta deve apurar isto precisamente.

Assim a condição fundamental e básica é esclarecer primeiramente, até que ponto na realidade o cliente confia, pois isto é importante para qualquer resultado terapêutico que se aplique e às vezes exige que o terapeuta modifique no decurso da terapia o modo de tratar o cliente e de encaminhar os problemas. Diante de uma dificuldade qualquer que apareça, não evidente à primeira entre­vista, durante a psicoterapia é indispensável que o terapeuta saiba manipulá-la corretamente. Geralmente, isto toma na psicanálise o nome de resistência, quer dizer, o paciente tem uma resistência que aparece no início e que mostra primeiramente uma dificuldade que não é propriamente do cliente, mas ligada ao terapeuta. Essa resistência veremos logo depois, é também uma questão de técnica e já envolve uma regra mais precisa, mais particularizada, da relação entre o terapeuta e o cliente. Mas é possível que isto apareça logo no início e deve-se nesse caso, ao invés de apelar para este recurso, que muitos analistas usam ao fazer ver ao cliente sua resistência ligada a problemas sérios, saber contornar as dificuldades e ver onde ela realmente está. Assim deve-se orientar a técnica de modo a evitar esse mal entendido, esse mal estar que realmente interfere muito com o decurso da psicoterapia. Mas qualquer que seja a técnica, ainda em termos gerais, é necessário uma combinação prévia e isto é fundamental. Isto se estabelece na entrevista, no caso particular da terapia individual como estamos lembrando agora, depois de o cliente firmar seu próprio conceito. Isto geralmente não se faz em uma única sessão; algumas vezes é necessário após a primeira entrevista, uma outra para aplicação da prova de Rorschach e uma terceira para se ter uma apreciação cor­reta. Esses passos devem ser esclarecidos ao cliente, já na primeira entrevista para não supor que o terapeuta está indeciso, ou que não saiba como agir ou ainda que vai consultar alguém. Nem sempre uma única entrevista permite um julgamento completo que autorize iniciar a psicoterapia.

Outra questão é a previsão da duração da terapêutica. Devemos já no início, após termos uma idéia formada e precisa sobre a necessidade e o tipo de terapêutica a iniciar, fazer ver ao cliente que o tratamento deve durar no mínimo 6 meses, que em geral é um prazo muito otimista, a não ser em casos muito especiais onde está indicada a terapia abreviada de Alexander, ou se utilize da chama da hipno-análise ou hipnoterapia conjugada à psicoterapia comum. A não ser nesses casos, nunca esperamos que em seis meses o paciente fique livre dos problemas que apresenta. Se o caso for superficial o terapeuta corre o risco de estar revolvendo problemas que não interferem com a vida emocional do examinando, o que arrasta a psicoterapia em vez de se resolver em 6 meses realmente.

Alguns colegas têm sucesso extraordinário em 6 meses ou dentro desse prazo, mas a seleção que fazem é exatamente neste aspecto. Ao perceberem que o cliente não resolverá o problema que apresenta antes dos seis meses, não tomam para si a terapia. Selecionam previamente os casos que têm possibilidade de resolverem seus problemas dentro dos 6 meses aproximadamente. Mas este prazo repete, é uma previsão muito otimista e disto o cliente deve saber previamente.

Outra questão ligada também ao julgamento que se faz inicialmente, decorre da possibilidade de usar uma freqüência maior ou menor das sessões psicoterápicas. Na impossibilidade de uma freqüência maior semanalmente, o que é lícito fazer é aceitar apenas clientes, se for o caso, que necessitem de apenas uma sessão semanal e não mais que isto. Às vezes tornam-se necessárias duas sessões semanais, outras uma freqüência ainda maior. Nesse caso, se o psicoterapeuta não tem tempo suficiente para dedicar aos clientes, deve esclarecer este aspecto e encaminhá-los a outros terapeutas que tenham tempo disponível, porque o que deve orientar a terapêutica - isto é muito importante acentuar - não é a disponibilidade do terapeuta e sim a necessidade do cliente.

Se não podemos, pelo tempo que dispomos, fazer sessões mais freqüentes, isto deve ser explicado ao cliente e este deve ser encaminhado adequadamente. Mas às vezes é necessário no início, ainda que seja suficiente uma sessão semanal de terapia, fazer-se duas ou três sessões nas primeiras semanas e isso também deve ser explicado, porque não decorre da oportunidade, nem da disponibilidade de tempo do terapeuta, mas sim da tensão emocional do cliente. Se este se encontra extremamente tenso e não pode suportar esta tensão emocional durante esse intervalo, faz-se necessário um número maior de sessões semanais - duas a três - à título provisório até que ele possa retomar o curso normal e enfrentar os problemas emocionais com o tempo suficiente. Às vezes a tensão emocional é decorrente do primeiro contato com o terapeuta; o cliente não sabe o que vai encontrar pela frente, desconhece o tipo de terapeuta, embora tenha às vezes referências diretas ou indiretas, e isto cria por vezes uma tensão emocional muito grande no início da terapia. Mesmo para aqueles que procuram por conta própria a psicoterapia, esse contato inicial causa uma série de problemas emocionais, grandes tensões, que devem ser explicadas ao cliente como decorrência desta situação inicial diante do desconhecido e que isso se resolverá facilmente, já que não é decorrência da situação psicológica e sim da relação interpessoal.

O fundamento principal é o tipo de terapia a ser adotado e disto decorre a freqüência. Estamos supondo aqui, a psicoterapia de forma ativa, a psicoterapia breve inicialmente denominada por Alexander ou abreviada e que depois tomou o nome de psicoterapia ativa, à qual alguns colegas chamam psicoterapia orientada pela psicanálise. Não é a psicanálise, mas a psicoterapia que usa alguns critérios analíticos que se desenvolvem na posição frente a frente, em geral o paciente fica numa posição mais cômoda - sem a necessidade do divã. Essa psicoterapia permite que se façam sessões uma ou duas vezes por semana, conforme for o caso.  A freqüência vai depender do tipo de problema a ser resolvido ou que pelo menos se pretende resolver. Essa modificação inicial da freqüência deve ser explicada já no início ao cliente.

Às vezes durante a terapia surgem problemas emocionais mais intensos decorrentes dos próprios problemas do cliente e isto pode levar o terapeuta a dar uma freqüência maior às sessões de três a quatro sessões semanais. Mas esta decisão, da qual o cliente deve estar prevenido, deve ser tomada pelo terapeuta e não ficar à mercê exclusivamente do cliente, pois se a cada tensão emocional maior o cliente recorrer ao terapeuta e novamente for modificado o número de sessões, perde-se a firmeza da orientação, que é fundamental, e perde-se também o prestígio junto ao cliente, porque o terapeuta está sendo manejado, manipula­do pelo cliente. Logo, é necessário ter muito cuidado se tiver que modificar de alguma maneira a combinação inicial quanto à freqüência das sessões.

Outra questão que deve ser combinada desde o início, é em relação aos honorários. Esta é uma questão que deve ser enfrentada inicialmente, pois às vezes causa dificuldades e o psicoterapeuta na ocasião de estabelecer a freqüência das sessões e a orientação, se não abordar com clareza também esse problema, fica envolvido numa série de dificuldades das quais será difícil sair. Logo no início é necessário esclarecer que a psicoterapia envolve um tempo definido, uma série de sessões consagradas ao cliente, e este, uma vez que, tem firmado esse compromisso, não pode assumir nenhuma outra atividade que interfira com o estabelecido. Com base neste aspecto deve-se esclarecer o honorário, pois este tema é realmente muito difícil de estabelecer, porque um ponto é a necessidade que o cliente tem da psicoterapia, que implica na freqüência e no tipo de psicoterapia, outro é a possibilidade que o mesmo tem de remunerar de forma adequada à terapia. Muitas vezes lhe é necessário usar o recurso do adiantamento, do empréstimo com outra pessoa para que possa custear o terapeuta, mas depois o próprio cliente deve resolver esta situação. Trata-se de uma dependência temporária para com alguém, uma terceira pessoa que não o terapeuta. E se não tivermos o cuidado de procurar esclarecer este aspecto, muitas vezes uma demanda pequena como esta, invalida o resultado terapêutico. Assim sendo, logo no início deve-se combinar os honorários, a freqüência do cliente à psicoterapia e o tipo de orientação a ser seguida.

É sabido que muitas vezes a manipulação dos problemas emocionais causa reação tal, que o indivíduo procura fugir da terapia, intencionalmente ou por subterfúgios, ainda que não os perceba, e deixa de comparecer às sessões. Neste caso ele deve também remunerar estas sessões, a não ser que houvesse uma prévia combinação. Pode-se prever que em certas ocasiões algumas dificuldades o impedirão de comparecer, e por se tratar de causas re­ais fazem com que ele não consiga manter o compromisso anterior. Isso deve ser revisto, ser objeto de discussão e depois disso se estabelecer as normas daí por diante. O cliente deve estar ciente que o terapeuta não pode assumir nenhum outro compromisso nesse horário. Esta questão deve ser analisada com o cliente no momento da entrevista inicial.

Outro assunto é a atitude que o cliente toma. Inicialmente pode ser de desconfiança, depois passar a ter confiança, e ao perceber resultados positivos entusiasma-se e naturalmente é levado a achar que isto se deve ao prestígio do terapeuta. Neste caso é necessário que o terapeuta não tome a mesma direção, é indispensável que reconheça que isto é efeito da manipulação dos problemas e faça sentir ao cliente que depende dele a melhora, o retrocesso ou mesmo o estacionamento da situação, e faça-o sentir também que são problemas de ordem emocional e não conscientes. E que o fato de aliviá-lo momentaneamente resulta neste entusiasmo deixando-o encantado com a terapia. Se não soubermos esclarecer logo de início, esse encantamento rapidamente passa para desencanto, complicando assim a terapia. Mesmo antes de qualquer manifestação nesse sentido, deve-se esclarecer que as melhoras obtidas são melhoras fundamen­talmente dele próprio, pois está removendo problemas, está afastando dificuldades que não sabia como enfrentar e, o fato de começar a enfrentá-las lhe dá confiança em si mesmo, e esta confiança reflete-se no andamento da psicoterapia. É necessário deixar claro quais são os fatores que estão causando esta situação.                                                        

Qualquer modificação que haja na técnica deve ser na mesma direção e já prevista inicialmente. Assim, não se pode passar um cliente de uma terapia individual para uma de grupo, a não ser que ele inicialmente saiba que a indicação seja para uma terapia de grupo e que esta, individual, subentende necessariamente, uma revisão de problemas não comuns aos outros participantes do grupo. Logo, deve primeiramente submeter-se a uma terapia individual para depois situar-se no grupo, se acreditarmos que realmente esta é a solução. Mas isto não deve aparecer como uma solução de última hora, como se estivéssemos apenas nos descartando do cliente, mas como algo previsível desde o início. Também mudar a técnica, passando de uma técnica ativa para uma de tipo analítica, seria contraproducente porque o cliente iria levar para a análise todos aqueles problemas que foram revistos - no caso mal revistos - na psicoterapia ativa. A modificação da técnica, quando houver, pois às vezes faz-se necessária, quanto à manipulação do tempo e quanto à profundidade, deve ser previsível e estabelecida desde o início.

Outras questões estão mais relacionadas com a própria técnica da terapia, entretanto, devemos lembrar uma série de condições importantes, já referidas de início e que são fundamentais. Assim, ninguém pode fazer psicoterapia sem supervisão, é fundamental que haja supervisão em qualquer ato terapêutico, principalmente em se tratando de psicoterapia. Essa técnica de supervisão varia conforme as circunstâncias, conforme a ocasião.

Falamos anteriormente que a maioria dos terapeutas tem um supervisor, pois é necessário que aprendam a técnica com alguém que a manipule corretamente para que não façam como um autodidata - o que é comum entre nós, quando não há outro recurso. É necessário sempre, uma supervisão e esta geralmente é feita de modo indireto; mesmo na análise a supervisão é dada indiretamente. O analista supervisor terá contato permanente com o psicoterapeuta, no caso o psicanalista, e este vai trazer um relato de tudo o que foi feito. Para isso é necessário que se registre em cada sessão aquilo que foi verbalizado, pois o analista deve levar ao terapeuta supervisor um relatório do que está acontecendo em cada sessão para ser orientado neste aspecto, quanto às dificuldades que tenham aparecido, quanto às falhas de técnica e quanto às necessidades de modificar esta relação com o cliente. Esta é a supervisão indireta que se faz habitualmente. Há outra maneira de se fazer esta supervisão, estabelecida por Rorgers principalmente, que é a de registrar a entrevista. Esta é uma questão muito séria porque envolve um problema de ética: saber se o cliente concorda ou não que a entrevista, que cada sessão terapêutica seja gravada. Isto é de importância capital, pois sabemos das circunstâncias especiais que levam um cliente a submeter-se à psicoterapia; que são de ordem íntima e que até mesmo pessoas da família desconhecem; por exemplo, no caso de casal, o outro cônjuge desconhece muitas vezes e em geral o próprio cliente não conhece. Nesse caso, registrar essa sessão de psicoterapia apresenta o risco de ficar com um problema que é muito íntimo e que ninguém deveria conhecer. No caso, o psicoterapeuta deve ter mais rigor que o confessor porque este recebe informações diretas da­quilo que todos conhecem, é um problema consciente que ele verbaliza, ao passo que na psicoterapia ele traz à tona, problemas não conscientes, às vezes graves. Logo, registrar a entrevista psicoterápica incorre no grande risco de preocupar o cliente; mas Rorgers diz que prefere isto e o faz ostensivamente. Entretanto devemos realmente exigir que os pacientes saibam que estão sendo registrados. Este registro não deve ser feito à revelia, mas de modo disfarça­do e não ostensivamente como Rorgers preconiza, colocando o cliente frente à frente e o gravador ao lado, registrando então não apenas o cliente como as intervenções que ele faz no caso.

A gravação será submetida à apreciação do supervisor; logo se o terapeuta tem como norma gravar, o supervisor terá também como norma utilizar a gravação e discutir com o terapeuta. Mas isto é uma técnica discutível. O mais importante, no caso, seria registrar apenas um relato, que sirva para orientar o terapeuta porque sem isso ele não pode progredir na terapia e estará sempre à mercê da improvisação ou da reconstituição de memória o que é pior ainda, Ê necessário reconstituir depois de cada sessão o que se passou na mesma. Freqüentemente, na sessão seguinte; deve ser revisto com o cliente o que foi registrado, porque muitas vezes este registro não é fiel e muitas vezes registra-se o que está em seu pensamento - do terapeuta - e não o que o cliente realmente verbalizou. É indispensável esta verificação indireta para corrigir possíveis falhas no registro dos dados.

Outra técnica usada, desde o início do século, quando foi estabelecido o sistema de visão unidirecional para observar crianças, em grupos ou sozinhas, foi esta da visão unidirecional em psicoterapia. Alguns analistas usam esse sistema na supervisão. O terapeuta analítico ou o comum faz a psicoterapia e o grupo observa atrás do vidro unidirecional o que se passa.

Isso consideramos uma infração muito grave de ética, porque o que o indivíduo diz na psicoterapia, mormente analítica, são coisas extremamente íntimas e só quem deve tomar conhecimento é o analista ou o terapeuta e ninguém mais. Portanto o terapeuta que faz à supervisão é um indivíduo que está tomando conhecimento de outro para beneficiá-lo; o que ele sabe ó o que o psicoterapeuta sabe. É um conhecimento à dois, mas em grupo ou seja várias pessoas acompanharem o que o cliente está dizendo intimamente, é muito grave. Achamos que este tipo de psicoterapia é inteiramente inadequado.

Outra solução, surgida há alguns anos nos E.U.A. e principal­mente em algumas clínicas na Alemanha, é a utilização do circuito fechado de TV. Esta é uma técnica correta e indicada porque é feita individualmente. Neste caso o terapeuta vai ter uma supervisão direta, quer dizer, ele vai ver como está agindo, devendo pois a entrevista ser gravada e filmada como aprendizado em psicoterapia. Quem vai tomar conhecimento do que ouviu e do que fez é o supervisor, não deve ser o grupo que vá beneficiar-se desta supervisão.

Então, a supervisão necessariamente, na nossa opinião, deve ser feita um a um, individualmente. Neste caso o que o cliente confia ao terapeuta continua sendo segredo; o supervisor necessariamente toma conhecimento, porque está supervisionando; mas neste caso ele é apenas uma ectensão do terapeuta. É o próprio terapeuta projetando eu outra pessoa, no caso, aquele que dá a orientação mais direta. Nesse caso não há infração da ética.

Sem esse cuidado de supervisão a psicoterapia fica muito variada e sujeita a incorreções e portanto a distorções, as vezes graves para o cliente. A utilização do circuito fechado de TV resolve o problema da psicoterapia e da técnica psicoterápica, possibilitando a supervisão que é indispensável.

Uma terapia, como aprendizado, é necessária ser individual, como também, limitados o número de pessoas que participam desse trabalho. É necessária também uma supervisão um a um porque do contrário nada se faz de útil e nada oferece de importante para o terapeuta em formação.

Naturalmente fizemos aqui um apanhado geral, o que não tem nenhuma eficiência quanto a técnica, pois não é função deste curso atual trazer tal problema à tona, apenas o que é possível, o que deve e o que achamos que possa ser feito, Trata-se tão somente de uma revisão de ordem muito genérica, como já frisamos desde o início do curso.